Синдром Криглера-Найяра. Разбор клинического случая

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра инфекционных болезней

Северный Государственный Медицинский Университет

Синдром Криглера-Найяра. Разбор клинического случая

Syndrome Crigler-Najjar. A case report

Поздеева Мария Анатольевна

Кандидат медицинских наук

Беляева Яна Евгеньевна

Киркина Анастасия Алексеевна

Пономарев Антон Евгеньевич

студенты лечебного факультета

АНОТАЦИЯ

В статье дается краткое описание синдрома Криглера-Найяра, его распространенность, патогенез и клинические проявления. Представлено описание клинического случая пациента с данным синдромом. Акцент сделан на дифференциальный диагноз синдрома Криглера-Найяра с острыми вирусными гепатитами и синдромом Жильбера. Описаны основные диагностические критерии постановки синдрома Криглера-Найяра. Представлено краткое лечение пациентов с данным синдромом.

Ключевые слова: синдром Криглера-Найяра, распространенность синдрома Криглера-Найра, синдром Жильбера, дифференциальная диагностика синдрома Криглера-Найяра с вирусными гепатитами

ABSTRACT

The article presents a brief description of the syndrome of Crigler-Najjar, its prevalence, pathogenesis and clinical manifestations. The description of the clinical case of the patient with this syndrome is presented. Emphasis is placed on the differential diagnosis of Crigler-Najjar syndrome with acute viral hepatitis and Gilbert's syndrome. Attention is paid to the differential diagnosis of Crigler-Nayar syndrome with acute viral hepatitis and Gilbert syndrome. Describes the main diagnostic criteria for the staging of the Crigler-Najjar syndrome. To presented the brief treatment of patients with this syndrome.

Keywords: Crigler-Najjar syndrome, the prevalence of the Crigler-Najjar syndrome, Gilbert's syndrome, the differential diagnosis of Crigler-Najjar syndrome with viral hepatitis

Синдром Криглера-Найяра - редкое генетическое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу наследования (рисунок1), распространенное по всему миру. Впервые описано в 1952 году американскими педиатрами - Джоном Криглером и Виктором Найяром. На 2016 год известно порядка 90 случаев заболевания. Частота по всему миру составляет 1:1000000 новорожденных. Половое распределение больных синдромом Криглера-Найяра не имеет особенностей, заболевание с одинаковой частотой поражает как мальчиков, так и девочек. [2] Генетическим субстратом синдрома Криглера-Найяра являются мутации гена UGT1A1, кодирующего фермент уридиндифосфатглюкуронилтрансферазу (УДФГТ) печени. Результатом мутаций является полное отсутствие фермента (синдром I типа) или снижение его активности (синдром II типа), из-за чего нарушается процесс связывания билирубина с глюкуроновой кислотой. Проявляется гипербилирубинемией за счет неконъюгированного билирубина.[6] Диагностика синдрома Криглера-Найяра производится посредством биохимических проб и определения уровня неконъюгированного билирубина в плазме крови, а также молекулярно-генетическими методиками.[2] Синдром I типа манифестирует в первые часы жизни новорожденного, прогноз плохой, больные не доживают до 18 лет, синдром II типа манифестирует в первые месяцы жизни, прогноз более благоприятный, но зависит от начала лечения и осложнений.[1]

Рис. 1. Схема наследования синдрома Криглера-Найяра.

синдром криглер найяр

Клинический случай. Пациент К.А.И. 17 лет 6 месяцев находился с 24 марта 2015 года по 6 апреля 2015 года в детском боксированном инфекционном отделении с диагнозом - синдром Криглера-Найяра II типа.

Пациент - уроженец города Архангельск, учащийся 11 класса. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В раннем детстве переболел ветряной оспой, отмечает, что часто болел острыми респираторными заболеваниями, бронхитами. В 2010 году пациенту установлен диагноз «Дискинезия желчевыводящих путей», заподозрен синдром Жильбера. Настоящее ухудшение состояния отмечал в течение двух недель - с 10 марта 2015 года. Пациент обратился к врачу педиатру-участковому в поликлинику по месту жительства с жалобами на снижение аппетита, тошноту, желтушность кожи и склер. Из анамнеза известно, что желтушность склер и кожи появилась в 2010 году, тогда пациент обратился на прием к участковому педиатру, появление желтушности и повышение билирубина без подтверждения лабораторных указаний на вирусный гепатит было расценено как синдром Жильбера. С приема врача педиатра отправлен на госпитализацию. На приемном покое осмотрен врачом-инфекционистом. Объективно состояние средней степени тяжести, кожа желтушного цвета, умеренной влажности, тургор кожи сохранен. Отмечается краевая иктеричность склер. Дыхание везикулярное, одышки нет, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При глубокой пальпации умеренно болезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не увеличена. Дефекация не нарушена, кал обычного цвета. Мочеиспускание свободное, не учащенное. Моча обычного цвета, не темнеет.

Симптоматика у нашего больного напоминает картину острого вирусного гепатита. Для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза были назначены следующие дополнительные методы исследования: RW от 24.03.2015: отрицательно. Кровь на сахар от 24.03.2015: 5,25 ммоль/л. ОАК от 24.03.2015: лейкоциты 4,7х10 9/л, лимфоциты 32%, сегментоядерные 58%, эозинофилы 2%, моноциты 8%, гемоглобин 155 г/л, эритроциты 4,75х10 12/л, гематокрит 41,0%, тромбоциты 204х10 9/л, СОЭ 5 мм/час. Биохимия от 24.03.2015: АСТ 25,43 ед/л, АЛТ 9,43 ед/л, амилаза 104,35 ед/л, мочевина 6,80 ммоль/л, общий билирубин 67,50 мкмоль/л (повышение за счет непрямого билирубина), общий белок 70,30 г/л, общий холестерин 3,89 ммоль/л. ИФА от 01.04. 2015: Ат к HCV, IgG+IgM не обнаружены (0,02), HBs-антиген не обнаружен (0,06). ИФА от 01.04.2015: антинуклеарные Ат не обнаружены (0,45), антимитохондриальные АТ - 0,85 МЕ/мл (норма - 0-10,0). По лабораторным показателям мы видим, что поражения печеночной ткани нет, АСТ и АЛТ в пределах нормы, антитела к вирусному гепатиту В и С не обнаружены. Антимитохондриальные антитела (AMA) присутствуют в более чем в 90% случаев при первичном билиарном циррозе, в 3-11% случаев у пациентов с хроническим активным гепатитом и не встречаются у пациентов при внепеченочной билиарной обструкции и при иных заболеваниях печени.[3] Для исключения поражения печеночной ткани пациенту выполнено ультразвуковое исследование билиарного тракта - печень увеличена, край печени закруглен, структура ткани печени однородная, не уплотнена, сосудистый рисунок сохранен, желчный пузырь без деформации, просвет гомогенный. Исходя из лабораторной и инструментальной диагностики, можно исключить острый вирусный гепатит. Необходима дифференциальная диагностика синдрома Жильбера и синдрома Криглера-Найяра. При синдроме Жильбера симптоматика непостоянна, когда при синдроме Криглера-Найяра клинические проявления в большей или меньшей степени сохраняются постоянно. [4] Данный пациент отмечает, что желтушность кожи и склер наблюдает постоянно, начиная с 2010 года. Для дифференциальной диагностики пациенту проведена проба с фенобарбиталом - после приема фенобарбитала уровень билирубина в сыворотке крови несколько снизился. (Биохимия от 01.04.2015: АСТ 29,67 ед/л, АЛТ 10,30 ед/л, ГГТ 13,91 ед/л, общий билирубин 55,00 мкмоль/л). При синдроме Жильбера отмечается значительное снижение неконъюгированного билирубина в сыворотке крови после пятидневного приема фенобарбитала за счет активизации выработки фермента УДФГТ, при синдроме Криглера-Найяра этого не происходит (при I типе) или отмечается незначительное снижение билирубина (при II типе). [4] Это связано с тем, что при синдроме Криглера-Найяра фермент УДФГТ отсутствует или его крайне мало, а при синдроме Жильбера снижается не количество фермента УДФГТ, а его активность. Соответственно, можно сделать вывод, что у пациента врожденное генетическое заболевание - синдром Криглера-Найяра II типа.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика синдрома Криглера-Найяра с вирусными гепатитами и синдромом Жильбера.

Пациенту было назначено лечение фенобарбиталом внутрь из расчета 3 мг/кг/сут, фототерапия. Эффект от лечения стал заметен через 2 недели, уровень билирубина в сыворотке крови снизился до 40 мкмоль/л. Пациент выписан на амбулаторное лечение. Терапия проводится в течение нескольких месяцев и даже лет до достижения нормального уровня билирубина в сыворотке крови.

Дифференциальная диагностика при синдроме Криглера-Найяра играет очень важную роль, так как этот синдром крайне опасен развитием печеночной энцефалопатии, печеночной комы и летального исхода. Без лабораторных исследований отличить острый вирусный гепатит от синдрома Криглера-Найяра достаточно сложно, особенно у новорожденных. Необходимо помнить, что острые вирусные гепатиты у детей до года редкость, только если инфекция не передана от матери внутриутробно. [5] Из анамнеза следует уточнить длительность и выраженность симптомов, возможные похожие проявления в прошлом, чем провоцируется очередное обострение заболевания. Окончательный диагноз устанавливается по наличию мутации в гене UGT1A1. Лечение при остром вирусном гепатите и при синдроме Криглера-Найяра значительно отличается. Больным с синдромом Криглера-Найяра, в отличие от больных с вирусным гепатитом, необходимо длительно получать терапию препаратами, стимулирующими синтез фермента УДФГТ. Таким образом, необходимо своевременно поставить диагноз для назначения корректного лечения пациентам с синдромом Криглера-Найяра.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алгоритм диагностики и лечения пролонгированной желтухи у детей первых месяцев жизни / Е.В. Волянюк // Вестник современной клинической медицины. -- 2016. -- Т. 9, вып. 2. -- С.42--46.

2. Большая иллюстрированная медицинская энциклопедия в двух томах. Том I (А-Л). - Москва: Издательство «Э», 2016. - 688 с.

3. Вариантные формы аутоиммунных заболеваний печени /Бурневич Э.З., Арион Е.А.// Журнал «Фарматека» №2 - 2009

4. Синдром Жильбера. Исследование полиморфизма rs8175347 в гене UGT1A1, (ТА) 5/6/7/8. / Окунева Е.Г.

5. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям, больным вирусным гепатитом С. 2015 г.

6. Синдром желтухи в клинической практике / Н.Б. Губергриц, Н.С. Кабанец, П.Г. Фоменко.// Журнал «Здоровье Украины» №12 - 2014 г., стр. 30-34.

Размещено на Allbest.ru