Апостематозный пиелонефрит и карбункул почки: клиника, диагностика, лечение

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Под пиелонефритом понимают инфекционно-воспалительный неспецифический процесс в интерстициальной ткани и канальцах почки, одновременно или последовательно поражающий паренхиму и лоханку почки [1].

Выделяют острый и хронический пиелонефрит. В свою очередь острый делится на серозный, гнойный и некротический папиллит. К гнойным формам острого пиелонефрита относится: апостематозный пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки. Вторичный пиелонефрит развивается на фоне предшествующего органического или функционального нарушения уродинамики. Для первичного пиелонефрита характерно первичное инфицирование мочевыводящей системы.

Острый пиелонефрит встречается в любом возрасте и составляет 14% от всех болезней почек, при этом гнойные его формы встречаются более чем у 30% данных больных, летальность достигает 28% [2]. Финансирование на лечение инфекций мочевыводящих путей в США составляют 1,6 млрд долларов [3].

Пиелонефрит могут вызывать различные виды бактерий, микоплазмы, вирусы, грибы. Наиболее значимыми возбудителями острого пиелонефрита являются: E. coli, Proteusspp., P. aeruginosa, Enterobacterspp., Staphylococcusspp., Enterococcusfaecalis [4]. В настоящее время отмечено снижение частоты обнаружения E. coli, особенно у мужчин, пациентов с мочевыми катетерами. Возрастает частота выделения P. aeruginosaи Proteusspp. [5].

Апостематозный пиелонефрит обусловлен распространением воспалительного процесса по перивенозной ткани из глубины почечной паренхимы на поверхность почки по ходу звездчатых иен. Именно это и объясняет появление апостем на поверхности почки, которые просвечивают через ее фиброзную капсулу. Часто данная форма гнойного пиелонефрита наблюдается при обструктивной природе заболевания, когда распространению инфекции способствуют пиеловенозные рефлюксы. Карбункул почки возникает в результате миграции микробного эмбола в конечный артериальный сосуд, что приводит к ишемии и некрозу определенного участка коркового слоя почки. Карбункул может стать итогом слияния апостем или возникнуть по причине сдавления артериального ствола воспалительным инфильтратом [6].

Результатом гнойного расплавления очага деструкции с параллельным образованием пиогенной капсулы является формирование абсцесса почки. Нередко развитию абсцесса почки метастатического характера предшествуют гнойные заболевания различных локализаций (тонзиллит, отит, пневмония, аппендицит, остеомиелит, мастит, фурункулез, инфицированные раны, колит и др.). Прорыв абсцесса через фиброзную капсулу почки приводит к формированию паранефрита [7].

Клиническая картина апостематозного пиелонефрита характеризуется определённой последовательностью симптомов: лихорадка, явление тяжелейшей интоксикации, интенсивные приступообразные боли в пояснице, озноб. Позднее отмечается снижение температуры тела, обильное потоотделение и ослабление болей в поясничной области. Затем симптомы повторяются: лихорадка- боль в поясничной области-озноб-уменьшение температуры-потоотделение- ослабление боли. Такое течение заболевания связано с тем, что продукты воспалительного процесса периодически попадают в кровеносное русло и вызывают такую бурную реакцию организма. Всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит рекомендуется сбор сведений о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов. У беременных рекомендуется выяснять срок беременности и особенности её течения [8]. пиелонефрит почка воспалительный

Основные признаки карбункула почки - резкая общая слабость, бледность кожных покровов, высокая температура тела гектического характера с потрясающим ознобом и проливными потами, олигурия, снижение артериального давления.

Диагностика

К методам диагностики острого пиелонфрита относятся: лабораторные методы исследования, УЗИ почек, обозная рентгенография органов брюшной полости, экскреторная урография, ретроградная пиелография, сканирование почек.

В общем анализе мочи наблюдается лейкоцитурия, возможна протеинурия и микрогематурия различной степени выраженности, бактериурия. Для выявления возбудителя заболевания проводится микробиологическое исследование мочи. В общем анализе крови обращают внимание на нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ [3].

УЗИ признаки апостематозного пиелонефрита - почка увеличена в размерах, контур ровный, паренхима равномерно утолщена, ореол разряжения вокруг почки, ограничение или отсутствие подвижности. Снижение кровообращения коркового слоя почки, его неравномерность.

Карбункул почки на УЗИ характеризуется следующими признаками: деформация контура почки, очаговое утолщение паренхимы, неоднородность ее. Отсутствие подвижности почки. При цветовом допплеровском картировании- снижение кровообращения или бессосудистая зона с усилением кровотока вокруг. По данным некоторых авторов у больных с карбункулами посек в 30,7 % случаев наблюдалось неровность и выбухание наружного контура почки [9]. Карбункул почки следует дифференцировать с почечным инфарктом, абсцессом и злокачественными опухолями.

Консервативное лечение

Больному проводят интенсивную антибактериальную терапию, назначая антибиотики широкого спектра действия сульфаниламиды, нитрофураны. Адекватно подобрать антибактериальную терапию возможно только после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. По получению бактериологического анализа необходимо скорректировать лечение. При маловирулентной инфекции развитие гнойного процесса в почке может остановиться. По данным одного ретроспективного анализа 249 пациентов приблизительно 50% инфекций вызванных Е.соН были устойчивы к ампициллину. Устойчивость к цефалоспоринам первого и третьего поколений составляла <5%. Автор отмечает, что устойчивость к цефалоспоринам 3 поколения возросла за последнее десятилетие и чаще встречается у пожилых людей [11].

При карбункуле почки показаниями для консервативного лечения являлись: единичный карбункул до 10-15 мм в диаметре, отсутствие распространенности гнойного процесса за пределы капсулы почки, отсутствие гнойно-септического состояния (бактериотоксического шока), отсутствие выраженных сопутствующих заболеваний, отягощающих состояние больного.

Консервативное лечение основывается на следующих принципах: эмпирический выбор антибактериальных препаратов, ступенчатый вид их применения (внутривенное введение с последующим внутримышечным и далее пероральным приемом), дальнейшее лечение проводится с учетом чувствительности антибактериальных препаратов к бактериальной флоре в комплексе с инфузионнойдезинтоксикационной терапией. Период интенсивной консервативной терапии составляет 10-12 дней. Критерием эффективности терапии станет: уменьшение интенсивности жалоб в течение первых 2 суток, снижение лейкоцитоза крови, уменьшение и нормализация температуры тела, уменьшение толщины паренхиматозного слоя и размеров очага деструкции, появление на их месте фиброзно-склеротических изменений при скрининговом УЗИ и УЗДГ. В случае если консервативная терапия малоэффективна, то показано оперативное вмешательство[17].

Хирургическое лечение

Пиелонефрит в стадии гнойного воспаления рассматривают как показание для оперативного вмешательства, за исключением случаев, когда содержимое гнойной капсулы прорывается в почечную лоханку, что провоцирует выход гноя наружу с мочой через мочевыводящие пути [1, 10, 15].

Цель операции -- остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевыводящим путям в том случае, если он оказывается нарушенным.

При апостематозном пиелонефрите почка подвергается люмботомии, затем проводится ее декапсуляция, это делается с целью осмотра гнойных полостей, а также для снижения внутрипочечного давления и улучшения крово- и лимфообащения в почках [13,14]. В дальнейшем происходит иссечение абсцессов, очищение и дезинфекция антисептическими средствами с захватом окружающих тканей. Следующим этапом происходит установка дренажа в полость и забрюшинное пространство с целью удаления гнойного содержимого, которое скапливается в процессе заживления. Образцы гноя отправляют на исследования с целью проверки на резистентность к бактерицидным препаратам и, таким образом подбирают наиболее эффективный для лечения антибиотик [13]. Забрюшинное пространство осушается и при нарушенном пассаже моча выделяется для свободного оттока путем проведения нефростомии. Почечный дренаж сохраняется до восстановления проходимости мочевыводящих путей, устранения острого воспалительного процесса и нормализации функции почек [17]. При двустороннем тяжелом процессе дренаж почки является обязательным. В послеоперационном периоде проводится антибактериальная и детоксикационная терапия, коррекция общих нарушений. После исчезновения острого воспаления лечение апостематозного пиелонефрита проводится по схеме, применяемой при хроническом пиелонефрите [1, 12, 13].

Хирургическое лечение карбункула почки схоже с апостематозным пиелонефритом. При данном заболевании также показано оперативное лечение. Начинается люмботомия, декапсуляция и осмотр почки. Операция зависит от характера патологических изменений, общего состояния пациента и функции противоположной почки. После обнаружения зоны карбункула последний крестообразно рассекают до здоровой ткани почки. В случаях разрушения большой части почки вскрывают почечную лоханку и устанавливают нефростомический дренаж. При карбункуле почки и апостематозном пиелонефрите нефростомию используют только при наличии окклюзии мочеточников и нарушении пассажа мочи [14,15,16].

Список литературы

1. Урология: учебник / под ред. Н.А. Лопаткина. - 6-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 520 с

2. Крылова О.В. Лечение больных с острым гнойным пиелонефритом в условиях урологического отделения ГКБ №1 г. Энгельса / О.В. Крылова // Bulletin of Medical Internet Conferences. - 2017. - №7. - С.1250.

3. Бешлиев Д.А. Диагностика и лечение острого пиелонефрита / Д.А. Бешлиев, Л.А. Ходырева // Трудный пациент. - 2007. - №12-13. - С.5-8.

4. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., Нефедова Л.А. Этиологическая структура и лечение инфекционно-воспалительных осложнений в урологической практике // Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. - Киров, 2000. - С. 5-29

5. Naber K.G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. - Adv. Clin. Exp.Med. - 1998. - Vol. 7. - P. 41-46.

6. Белый Лев Евгеньевич Неотложная урология. Руководство для врачей / Белый Лев Евгеньевич. - М.: Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2011. - 335 c.

7. Урология: учебник / под ред. С.П. Пасечникова. - 2-е изд., перераб. и доп. - Винница : Нова Книга,, 2015. - 456 с

8. Piccoli G.B., ConsiglioV, Colla L, et al. Antibiotic treatment for acute uncomplicated or primary pyelonephritis: a systematic, semantic revision. Int. J. Antimicrob. Agents. - 2006. - Vol.28. - P.49-63.

9. Игнашин Н.С., Сафаров Р.М., Петров Д.А., Виноградов Э.В. Ультразвуковые методы в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита. - В кн.: Актуальные вопросы урологии: Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 100-летию клиники им. А.В. Вишневского. - Казань, 17 ноября 2000 г. - Казань: Медицина, 2000. - С.122-124.

10. Григорьев Н.А. Острый пиелонефрит / Н.А. Григорьев, А.В. Зайцев, Р.Р. Харчилава. -- Москва: 2017. --24с.

11. Prabhu A, Taylor P, Konecny P et al. Pyelonephritis: what are the present day causative organisms and antibiotic susceptibilities? Nephrology 2013; №18:463-467

12. Урология по Дональду Смиту. Под ред. Э.Танахо, Дж.Маканинча. Пер.с англ. -- Москва:2005. --819с.

13. Охотников А.И. Ультразвуковая диагностика серозного и гнойных форм острого пиелонефита / А.И. Охотников, Е.А. Шумакова, А.А. Озеров, С.В Чаплыгина, А.А Крюков. --Курск: 2011. -- 34с.

14. Есилевский Ю.М. Патогенез пиелонефрита. --М.: 2007. - 368 с.

15. Clinical Manifestations of Carbuncle kidney. - 2010. [Электронный ресурс] URL: https://iliveok.com/health/carbunde-kidney_75940i15945.html (Дата обращения: 25.11.2019).

16. Clinical Manifestations of apostematous pyelonephritis- 2010. [Электронный ресурс] URL: https://iliveok.com/health/apostematous-pyelonephritis_75958i15945.html (Дата обращения: 27.11.2019).

17. Дубский С.А. Консервативное лечение гнойно-деструктивных форм острого неосложненного пиелонефрита / С.А. Дубский, С.Т. Тимошин, М.И. Петричко // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - С. 82-84.

Размещено на Allbest.ru