Острый инфаркт миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Острый инфаркт миокарда

На момент курации предъявляет жалобы: на легкое головокружение и слабую одышку при минимальной физической нагрузке (встав с кровати и дойдя до туалета начинает испытывать одышку).

Анамнез заболевания: Считает себя больной с 30 лет, когда начались перепады давления. Было подобрано лечение и давление выше 140/90 поднималось крайне редко. В кардиологическое отделение никогда не поступала. В последний месяц были подъемы давления до 180/100, купировала дома самостоятельно. 22.02.2020 начала впервые испытывать боли жгучего характера в груди, повышение пульса до 110 ударов в минуту. 24.02.2020 Утром значительно усилились. Ранее подобного состояния никогда не было, и пациентка его ни с чем не связывает. Пациентка самостоятельно вызвала скорую помощь, медработник провел осмотр, пропальпировал грудную клетку, после чего посоветовал воспользоваться обезболивающими таблетками и мазью. Пациентка последовала рекомендациям, но улучшение не наступило. Пациентка позвонила дочери, которая повторно вызвала ей скорую. Медработник второй скорой помощи сняла ЭКГ и поставила капельницу и экстренно госпитализировала в кардиологическое отделение, со слов пациентки давление на тот момент было 140/80. В отделении ей повторно сняли ЭКГ и экстренно договорились о стентировании в «Мешалкино». Два стенда установили в этот же день в клинике «Мешалкино» (24.02.2020). Для дальнейшего обследования и подбора терапии была направлена в кардиологическое отделение города Бердск.

Анамнез жизни: На пенсию вышла в 65 лет, до этого работала инженером-конструктором, преподавателем циркового творчества (последние 10 лет). Ведет активный образ жизнь, есть дача. Проживает на 2 этаже с семьей (дочь, зять и внучка), ежедневно ходит пешком по 40 минут 3 раза в день когда выгуливает двух собак.

Вредные привычки отрицает.

Диету не соблюдает. Потребляет около 2литров воды в сутки. Утверждает что мочеиспускание безболезненное 4-5 раз в день. Со слов пациентки стул 1 раз в день, но когда ложится в отделения испытывает психологический дискомфорт в следствии с которым бывает задержка стула, в подобных случаях принимает Синаде.

Гипертоническая болезнь с 30 лет, ведет дневник давления и придерживается назначаемого врачом лечения, утверждает что на фоне терапии давление выше 140/80 все эти годы не поднималось.

Сахарный диабет второго типа Принимает: джардис и субета, а так же кумулин утром и вечером, данное лечение ей назначали в декабре 2019 года когда она лежала в отделении по поводу сахарного диабета.

Онкология 2014 год - удалили молочную железу, стоит на учете с которого должны снять в апреле этого года.

Варикозное расширение вен нижних конечностей, с 35 лет.

Аллергический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез: Гипертоническая болезнь и сахарный диабет у покойных родителей.

В ходе опроса пациентка призналась что после выписки из отделение в декабре 2019 года сама корректировала назначенное ранее врачом лечение. (Лозартан, метопролол, кардиомагнил, амлодипин,)

Объективное обследование 28.02.2020:

Сознание ясное, пациент настроен на выздоровление. Рост 157 вес 65,5кг ИМТ 26,6 (избыточная масса тела). Кожные покровы бледные, сухие. Лимфатические узлы не увеличены, слизистые ротовой полости чистые, розового цвета, язык немного обложен белым налетом. Зубы желтоватого оттенка, имеются кариозные зубы. Отеков нет. На ногах видны варикозные вены.

ССС: Акцент второго тона над аортой, шумов нет, верхушечный толчок усилен, АД135/75, чсс72, пульс 70 - аритмичен/наполненый. Перкуторно - увеличение грацины относительной тупости слева.

Дыхательная система: Форма грудной клетки - гиперстеническая. Тип дыхания - смешанный.. ЧДД 19 в покое, после того как пациентка прошлась увеличилось до 20 в минуту. Движение грудной клетки симметричное, правая половина грудной клетки не отстает от левой. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Аускультация легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - легочной ясный звук. инфаркт миокард сердечный

Живот при пальпации безболезненный, мягкий, не вздутый. Печень увеличена на 1,5 см.

Диагноз: I21.9 ИБС; Острый инфаркт миокарда от 22.02.2020 (гипертрофия левого желудочка?); I11.0 Гипертоническая болезнь с приемущественным поражением сердца с сердечной недостаточностью стадия 3 АГ3, риск 4; I49.9 Нарушение сердечного ритма. Е11 Сахарный диабет 2 типа; Состояние после мастэктомии справа от 2014г.

Действия на вызове:

Неотложные мероприятия должны быть направлены на купирование болевого синдрома, ограничение размеров некроза, лечение и профилактику его осложнений.

Катетеризация вены;

Ацетилсалициловая кислота 160-325 мг или клопидогрель;

Купирование болевого синдрома

Наркотический анальгетик -- морфин в/в: 10 мг (1 мл 1 % раствора) развести в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, вводить медленно по 3-5 мг с 5 минутным интервалами до полного устранения болевого синдрома или промедол (1 мл 2%);

При наличии ЭКГ изменений -- нестойкий подъем/депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т) показано внутривенное введение гепарина болюсом 60-80 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД), далее (в первые стуки) в/в инфузия по 12-18 ЕД/кг/час (но не более 1000 ЕД/час), позднее гепарин назначают по 5000 ЕД 4 р/д в подкожную область живота под контролем АЧТВ (1,5-2,5 раза выше нормы) с постепенной отменой.

Экстренная госпитализация в кардиологическое отделение лежа на носилках с приподнятым головным концом. Контроль артериального давления, пульса, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений и сатурации во время госпитализации. ;

Назначение:

ОАК; БАК: холестерин, глюкоза, глекированый гемоглобин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, общий белок; Динамическое наблюдения уровня глюкозы крови; ОАМ; ЭКГ; Эхокардиография; Рентген; Суточная моча на сахар; Моча по Нечипоренко; УЗИ вен нижних конечностей;

Дневник давления; Контроль диуреза;

Размещено на Allbest.ru