Клиническое наблюдение пациентки с множественными эрозиями пищевода и очагами кислотопродуцирующей желудочной гетеротопии в верхне-, средне- и нижнегрудном отделах пищевода, обсемененными H. pylori, в сочетании с H. pylori-ассоциированным гастритом

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Желудочная гетеротопия в пищеводе может быть представлена как единичным, так и множественными очагами цилиндрического эпителия слизистой оболочки (СО) желудка, чаще протекает бессимптомно [1]. Типичным местом локализации гетеротопии в пищеводе является проксимальный отдел, однако в некоторых случаях участки гетеротопии могут располагаться в средне- и нижнегрудном отделах, осложняться множественными эрозиями на фоне продукции соляной кислоты, вызывая у пациентов изжогу. В таких случаях требуется проведение дифференциальной диагностики с эрозивной формой рефлюксной болезни, осложненной пищеводом Барретта, который характеризуется замещением плоского эпителия в дистальном отделе пищевода на цилиндрический кишечный [2]. В статье представлено клиническое наблюдение множественной очаговой кислотопродуцирующей желудочной гетеротопии, локализованной по всей длине пищевода, обсемененной Helicobacter pylori и осложненной множественными эрозиями пищевода в сочетании с хроническим неатрофическим H. pylori-положительным гастритом.

Пациентка С., 37 лет, обратилась в Клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко с жалобами на чувство «жжения» за грудиной.

Из анамнеза известно, что в 2015 г. пациентка впервые отметила появление эпизодов изжоги. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала антациды по требованию. В январе 2017 г. пациентка обратилась в городскую поликлинику, где при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) были выявлены гиперемия СО пищевода, единичные эрозии, локализованные по всей длине пищевода. По результатам исследования ей был поставлен диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), эрозивный эзофагит. Пациентка получала терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) с положительным эффектом, однако незамедлительно после отмены препарата отмечался рецидив симптомов. В декабре 2017 г. с целью установления причины возникновения симптомов в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена дважды было выполнено комплексное эндоскопическое исследование с использованием узкоспектральной эндоскопии высокого разрешения с близким фокусом (NBI Near Focus). По результатам исследования в пищеводе на уровне 26; 30; 33,5; 34,5; 36 и 37,5 см от резцов выявлены множественные очаги желудочной гетеротопии, расположенные по длиннику, размерами от 0,1 до 0,5 см, овоидной формы. Анатомический кардиоэзофагеальный переход был определен на 41 см от резцов. При просмотре участков гетеротопии в режиме NBI Near Focus: ямочный рисунок в них регулярный - овальная и церебральная архитектоника ямок, характеризующая оксинтокардиальный тип СО (биопсия № 1). На уровне очагов гетеротопии, в непосредственной близости от них, определяются множественные звездчатой формы эрозии (следствие смыкания стенок) до 0,3 см, окруженные СО с расширенными капиллярами (тип II, согласно классификации H.Inoue, что характеризует воспалительные изменения). В желудке обнаружено небольшое количество слизи, стенки желудка эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая, с расширением желудочных полей и углублением борозд (биопсия № 2). Луковица 12-перстной кишки и постбульбарные отделы интактны. По результатам морфологического исследования биоптата очага желудочной гетеротопии выявлены множественные кислотопродуцирующие участки желудочного эпителия в верхне-, средне- и нижнегрудном отделах пищевода, обсемененные H. pylori (рис. 1). В соответствии с данными морфологического исследования желудка (биопсия № 2) выявлены хронический активный поверхностный гастрит тела желудка и хронический активный неатрофический гастрит антрального отдела желудка с формированием лимфоидных фолликулов, H. pylori-положительный. Таким образом, у больной выявлены множественные кислотопродуцирующие очаги гетеротопии желудочного эпителия в верхне-, средне- и нижнегрудном отделах пищевода, обсемененные H. pylori, осложненные множественными эрозиями пищевода в сочетании с хроническим неатрофическим гастритом, H. pylori-положительным.

Рис. 1. Эзофагогастродуоденоскопия с использованием узкоспектральной эндоскопии с близким фокусом с биопсией и морфологическое исследование пищевода до лечения. A: осмотр в белом свете c высоким разрешением (WLI-HD). Б-Г: узкоспектральная эндоскопия с близким фокусом (NBI Near Focus): 1 - очаги желудочной гетеротопии, 2 - эрозии. Д: граница перехода многослойного плоского эпителия пищевода в цилиндрический желудочный эпителий (1). Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой с наличием в инфильтрате сегментоядерных лейкоцитов, проникающих в клетки эпителия в зоне ямок. Е-Ж: строение желез соответствует железам тела желудка (кислотопродуцирующие железы). В составе желез обнаруживается большое количество париетальных клеток (2). З: локализация H. pylori в участках желудочной гетеротопии в пищеводе (иммуногистохимическое окрашивание с поликлональными антителами к H. pylori (Dako)) (3)

Далее пациентка была направлена в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко для проведения рН-импедансометрии и манометрии высокого разрешения. Объективные данные: состояние удовлетворительное, индекс массы тела 26 кг/м2, по результатам физикального обследования и лабораторных данных нарушений со стороны органов и систем выявлено не было. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощены.

Больной была проведена манометрия высокого разрешения: уровень нижнего пищеводного сфинктера (НПС) определялся на расстоянии 40 см от крыла носа, перистальтика пищевода и давление НПС в норме. Для исключения патологических рефлюксов в пищевод пациентке была выполнена рН-импедансометрия. С этой целью нами совместно с разработчиками ЗАО НПП "Исток-Система" (г. Фрязино) была создана новая уникальная конструкция зонда с учетом расположения в пищеводе рН-датчиков на уровне 5 и 9 см выше края НПС и 7 измерительными импедансными сегментами на расстоянии 2 см друг от друга. Наличие проксимального рН-датчика в пищеводе в комбинации с Z-датчиками обуславливает диагностическую ценность исследования в отношении исключения высоких гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) (рис. 2).

желудочный гетеротопия пищевод

Рис. 2. Специально сконструированный рН-импедансометрический зонд. A: схема специально сконструированного рН-импедансометрического зонда; Б: схема локализации очагов гетеротопии, эрозий и датчиков зонда в пищеводе.

По данным 24-часовой рН-метрии пищевода (датчик 2, установленный на 5 см выше НПС): индекс DeMeester составил 2,1, % времени с pH <4 - 1%, количество эпизодов кислых ГЭР - 14; по данным датчика 3, установленного на 9 см выше НПС: эпизоды ГЭР отсутствовали. Согласно результатам 24-часовой импедансометрии, зарегистрировано 36 жидких и 10 смешанных рефлюксов. Среди них высоких рефлюксов (достигающих уровня 18 см над краем НПС) не обнаружено. В желудке регистрировался нормальный уровень пристеночной концентрации ионов Н+.

На основании проведенных исследований был установлен клинический диагноз: множественные очаги гетеротопии желудочного эпителия в пищеводе, H. pylori-положительные, множественные эрозии пищевода вторичного генеза. Хронический неатрофический гастрит, H. pylori-положительный.

Пациентке проведена эрадикационная терапия в течение 14 дней: кларитромицин 500 мг 2 р/сут, амоксицилин 1000 мг 2 р/сут, эзомепразол 40 мг 2 р/сут. Далее продолжен курс ИПП на срок до 8 недель в дозе 40 мг/сут. Через четыре недели после окончания приема ИПП с целью контроля эффективности эрадикационной терапии выполнен 13С-мочевинный дыхательный тест, по данным которого уреазная активность не выявлена. При контрольном эндоскопическом исследовании через шесть месяцев после проведенного лечения эрозии не выявлялись (рис. 3), а при осмотре пациентка жалоб не предъявляла.

Рис. 3. Эзофагогастродуоденоскопия с использованием узкоспектральной эндоскопии высокого разрешения с биопсией через 6 месяцев после терапии ИПП (40 мг/сут): эпителизация всех эрозий (2) за счет ингибирования протонной помпы париетальных клеток в зонах гетеротопии (1)

Обсуждение

В настоящее время существует ряд предположений о происхождении желудочной гетеротопии в пищеводе, однако общепризнанной в литературе считается теория о врожденной патологии, согласно которой желудочная гетеротопия является следствием незавершенной трансформации цилиндрического эпителия в плоский. На 11-й неделе эмбриогенеза плоский эпителий замещает цилиндрический, начиная с середины пищевода, распространяясь затем в проксимальном и дистальном направлении, что объясняет возможность локализации очагов гетеротопии в его верхних, средних и нижних отделах [1, 3]. По имеющимся данным, распространенность среди взрослого населения желудочной гетеротопии в пищеводе с проксимальной локализацией составляет от 0,1% до 14,5% [4-6]. Статистические данные о частоте желудочной гетеротопии в дистальном отделе пищевода в литературе не представлены.

Согласно данным проведенных исследований, наиболее распространенным гистологическим подтипом желудочной гетеротопии в пищеводе является слизистая фундального отдела желудка, париетальные клетки которой синтезируют и выделяют соляную кислоту, что приводит к образованию эрозий и язв на прилегающих к гетеротопии участках [7-10]. По результатам манометрии высокого разрешения и 24-часовой рН-импедансометрии пищевода наличие диагноза ГЭРБ у пациентки не подтвердилось. Таким образом, наиболее вероятно, что формирование эрозий произошло вследствие воздействия на слизистую оболочку пищевода соляной кислотой, вырабатываемой париетальными клетками, которые, согласно результатам морфологического исследования, располагались в очагах гетеротопии.

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно и является случайной находкой, проведение лечения не требуется. Однако у некоторых пациентов наблюдаются жалобы на одинофагию, дисфагию, жжение за грудиной и ларинготрахеальные симптомы, что существенно снижает уровень качества жизни, а также служит причиной обращения за медицинской помощью [1, 5, 11].

Чаще всего наличие участков цилиндрического эпителия в дистальном отделе пищевода ассоциировано с пищеводом Барретта, который характеризуется замещением плоского эпителия в дистальном отделе пищевода на цилиндрический кишечный и значительно увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода [2]. В случае расположения очагов желудочной гетеротопии, также характеризующихся наличием участков цилиндрического эпителия, в нижнем отделе пищевода требуется проведение дифференциальной диагностики с пищеводом Барретта. Пищевод Барретта представляет собой осложнение ГЭРБ, характеризуется как приобретенное метапластическое изменение и визуализируется как непрерывное распространение цилиндрического эпителия СО желудка с кишечной метаплазией от кардиоэзофагеального перехода по типу «языков пламени» длиной более 1 см [2, 12]. В свою очередь, очаги желудочной гетеротопии в пищеводе представляют собой врожденный дефект СО, основным местом локализации очагов в пищеводе является проксимальный отдел, реже - дистальный [1, 3-6]. При локализации в дистальном отделе очаги гетеротопии четко отделены от СО желудка участками плоского неороговевающего эпителия, при гистопатологическом исследовании не выявляется наличие кишечной метаплазии, что является основным критерием при подтверждении диагноза пищевод Барретта [12]. Кроме того, в биоптатах метаплазированного участка пищевода Барретта H. pylori определяется редко, а в биоптатах гетеротопии частота контаминации достигает 73% [13].

В представленном клиническом случае у пациентки при проведении эндоскопического исследования визуализировались четко отграниченные очаги цилиндрического эпителия на всем протяжении пищевода, при проведении гистопатологического исследования выявлены множественные кислотопродуцирующие очаги гетеротопии желудочного эпителия, при проведении рН-импедансометрии и манометрии пищевода высокого разрешения диагноз ГЭРБ не подтвержден, а обнаруженные эрозии пищевода являются следствием воздействия на СО пищевода кислотой, вырабатываемой париетальными клетками в участках гетеротопии. Таким образом, на основании результатов проведенных исследований диагноз эрозивной формы ГЭРБ, осложненной пищеводом Барретта, исключается.

По данным некоторых исследований, от 5,3 до 73% случаев в очагах гетеротопии наблюдается колонизация H. pylori - патогенного микроорганизма, ассоциированного с хроническим воспалительным процессом [6, 13-15]. В соответствии с исследованием Alagozly et al., обсеменение может происходить во время приема пищи, что позволяет очагам гетеротопии проксимальной локализации служить резервуаром инфекции, также существует предположение, что присутствие H. pylori может играть определенную роль в развитии очагов желудочной гетеротопии [14]. Однако, согласно результатам исследования Gutierrez et al., единственным значимым предиктором обсемененности очагов гетеротопии в пищеводе является плотность контаминации H. pylori в желудке [ОШ 2,28; 95% ДИ 1,07-4,89], в этом случае наиболее вероятно, что инфицирование происходит во время эпизодов ГЭР [13]. В исследовании Borhan-Manesh et al. было выявлено, что у 35% пациентов с подтвержденным H. pylori в очагах гетеротопии наблюдалась контаминация H. pylori СО желудка и ни в одном из случаев у пациентов с отрицательными результатами теста на H. pylori в желудке не наблюдалось обсеменение очагов гетеротопии в пищеводе [15]. Таким образом, по мнению авторов, инфицирование очагов желудочной гетеротопии в пищеводе H. pylori возможно только при условии контаминации СО желудка, а более низкий уровень колонизации очагов гетеротопии обусловлен менее благоприятной средой обитания вследствие небольших размеров участков желудочного эпителия [13, 15]. Также, согласно данным исследований Borhan-Manesh et al. и Peitz et al., не обнаружено статистически значимой корреляционной связи между инфицированием H. pylori и развитием острого или хронического воспаления в очагах гетеротопии, следовательно, микроорганизм в большей степени является колонизирующим, а не воспалительным агентом [6, 15]. В представленном клиническом случае, основываясь на результатах ЭГДС и pH-импедансометрии (бледно-розовая слизистая по всей длине пищевода, соответствующие норме значения индекса DeMeester (2,1) и % времени с pH <4 (1%), отсутствие патологического количества ГЭР и высоких рефлюксов), более вероятным механизмом можно считать обсеменение очагов гетеротопии во время еды.

Нами не были найдены какие-либо исследования о влиянии эрадикационной терапии H. pylori на персистенцию бактерий в очагах гетеротопии, однако в представленном клиническом случае полной ремиссии заболевания удалось достичь только после полного курса эрадикационной терапии с последующим курсовым приемом ИПП. Таким образом, можно предположить, что достижению ремиссии у данной группы пациентов способствует элиминация H. pylori как в очагах желудочной гетеротопии в пищеводе, так и в антральном отделе желудка.

Нами представлен клинический случай множественной очаговой желудочной гетеротопии с локализацией в верхне-, средне- и нижнегрудном отделах пищевода, обсемененной H. pylori и осложненной множественными эрозиями пищевода, в сочетании с хроническим поверхностным гастритом, H. pylori-положительным. Результаты ЭГДС в режиме NBI Near Focus, рН-импедансометрии, манометрии пищевода высокого разрешения исключают у нашей пациентки диагноз ГЭРБ, следовательно, эрозии в пищеводе и рефлюкс-подобные симптомы обусловлены кислотопродукцией из очагов желудочной гетеротопии. Ремиссия достигнута только после проведения полного курса эрадикационной терапии и курсового лечения ИПП, что указывает на влияние персистенции бактерии H. pylori в очагах гетеротопии в пищеводе на клиническое течение и прогноз заболевания у этой группы пациентов.

Литература

1. Von Rahden BH, Stein HJ, Becker K, Liebermann-Meffert D, Siewert JR. Heterotopic gastric mucosa of the esophagus: literature-review and proposal of a clinicopathologic classification. Am J Gastroenterol. 2004 Mar;99(3):543-51. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2004.04082.x

2. Ivashkin VT, Mayev IV, Trukhmanov AS, et al. Diagnostics and treatment of gastroesophageal reflux disease: clinical guidelines of the Russian gastroenterological association. Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol. 2017;27(4):75-95.

3. Maconi G, Pace F, Vago L, Carsana L, Bargiggia S, Bianchi Porro G. Prevalence and clinical features of heterotopic gastric mucosa in the upper oesophagus (inlet patch). Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000 Jul;12(7):745-9. DOI: 10.1097/00042737- 200012070-00005

4. Neumann WL, Lujбn GM, Genta RM. Gastric heterotopia in the proximal oesophagus (“inlet patch”): Association with adenocarcinomas arising in Barrett mucosa. Dig Liver Dis. 2012 Apr;44(4):292-6. DOI: 10.1016/j.dld.2011.11.008

5. Akbayir N, Alkim C, Erdem L, Sцkmen HM, Sungun A, Baєak T, et al. Heterotopic gastric mucosa in the cervical esophagus (inlet patch): endoscopic prevalence, histological and clinical characteristics. J Gastroenterol Hepatol. 2004 Aug; 19(8):891-6. DOI: 10.1111/j.1440-1746.2004.03474.x

6. Peitz U, Vieth M, Evert M, Arand J, Roessner A, Malfertheiner P. The prevalence of gastric heterotopia of the proximal esophagus is underestimated, but preneoplasia is rare - correlation with Barrett's esophagus. BMC Gastroenterol. 2017 Jul 12;17(1):87. DOI: 10.1186/s12876-017-0644-3

7. Tang P, McKinley MJ, Sporrer M, Kahn E. Inlet patch: prevalence, histologic type, and association with esophagitis, Barrett esophagus, and antritis. Arch Pathol Lab Med. 2004 Apr;128(4):444-7.

8. Korkut E, Bektaє M, Alkan M, Ustьn Y, Meco C, Ozden A, Soykan I. Esophageal motility and 24-h pH profiles of patients with heterotopic gastric mucosa in the cervical esophagus. Eur J Intern Med. 2010 Feb;21(1):21-4. DOI: 10.1016/j.ejim.2009.10.009.

9. Baudet JS, Alarcуn-Fernбndez O, Sбnchez Del Rнo A, Aguirre-Jaime A, Leуn- Gуmez N. Heterotopic gastric mucosa: a significant clinical entity. Scand J Gastroenterol. 2006 Dec;41(12):1398-404. DOI: 10.1080/00365520600763094

10. Galan AR, Katzka DA, Castell DO. Acid secretion from an esophageal inlet patch demonstrated by ambulatory pH monitoring. Gastroenterology. 1998 Dec; 115(6):1574-6. DOI: 10.1016/s0016-5085(98)70038-1

11. Chong VH: Clinical significance of heterotopic gastric mucosal patch of the proximal esophagus. World J Gastroenterol. 2013;19:331-8.

12. Mungan Z. Is it Barrett's esophagus or gastric heterotopia? Case Rep Gastroenterol. 2014 Oct 3;8(3):282-5. DOI: 10.1159/000368301

13. Gutierrez O, Akamatsu T, Cardona H, Graham DY, El-Zimaity HM. Helicobacter pylori and hetertopic gastric mucosa in the upper esophagus (the inlet patch). Am J Gastroenterol. 2003 Jun;98(6):1266-70. DOI: 10.1111/j.1572-0241. 2003.07488.x

14. Alagozlu H, Simsek Z, Unal S, Cindoruk M, Dumlu S, Dursun A. Is there an association between Helicobacter pylori in the inlet patch and globus sensation? World J Gastroenterol. 2010 Jan 7;16(1):42-7. DOI: 10.3748/wjg.v16.i1.42

15. Borhan-Manesh F, Farnum JB. Study of Helicobacter pylori colonization of patches of heterotopic gastric mucosa (HGM) at the upper esophagus. Dig Dis Sci. 1993 Jan;38(1):142-6. DOI: 10.1007/bf01296787

Размещено на Allbest.ru