Клинико-патогенетические особенности течения язвенной болезни при сопутствующем дуоденостазе

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Заболеваемость язвенной болезнью (ЯБ) все еще остается высокой, являясь одной из основных причин временной нетрудоспособности и инвалидности среди лиц, страдающих заболеванием органов пищеварения. Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости язвенной болезнью, отмечаемое отечественными и зарубежными авторами, уменьшение частоты осложнений не наблюдается [1, 2]. Возможно, это связано с тем, что при обследовании пациентов не обращается должного внимания на факторы, способствующие развитию ЯБ, и не учитываются все патогенетические механизмы при организации лечебно-профилактических мероприятий.

В патогенезе патологии органов гастро-холедо-хопанкреатической зоны важное значение имеет функциональное состояния двенадцатиперстной кишки (ДПК) [3]. Помимо важной эндокринной функции, ДПК координирует функции внешней, внутренней секреции поджелудочной железы и желчевыделительного аппарата, регулирует секреторную и моторную функции желудка [4]. В настоящее время в повседневной клинической практике в обследовании пациентов с ЯБ не изучается состояние двигательной функции гастродуоденальной зоны, что связано с ограниченностью методических подходов в ее исследовании. В начальных стадиях функциональные расстройства ДПК трудно диагностировать из-за отсутствия патогномоничных клинических симптомов.

Целью исследования явилось изучение особенностей течения язвенной болезни в сочетании с дуоденостазом по данным клинических, электрофизиологических и морфологических исследований.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 169 пациентов с ЯБ ДПК, из них были сформированы 2 группы: группу наблюдения составили 107 пациентов с ЯБ ДПК с сопутствующим дуоденостазом (ДС), в группу сравнения вошли 62 пациента с ЯБ ДПК без сопутствующего ДС. Контрольную группу (к) составили 30 здоровых лиц (средний возраст 40,5±13,47 года, 10 (33,3%) женщин, 20 (66,7%) мужчин).

В группе наблюдения (1) средний возраст пациентов составил 37,1±13,8 года (52 (48,2%) женщины, 55 (51,8%) мужчин), в группе сравнения (2) -- 40,3±14,5 года (24 (38,4%) женщины и 38 (61,6%) мужчин). Все пациенты в трех группах сопоставимы по возрасту (р1-2=0,104, р1-к=0,198, р2-к=0,889) и по полу (ч2=3,34, р1-2=0,067, ч2=2,59, р1-к=0,114, ч2=0,16, р2-к=0,687).

В верификации ЯБ и ДС использованы результаты клинических, лабораторно-инструментальных исследований. Основные диагностические эндоскопические критерии ДС: наличие желчи в желудке натощак, постоянный дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), эктазированная и заполненная желчью ДПК, зияние привратника, желто-зеленый цвет слизистого «озерца», желтое окрашивание желудочной слизи с утолщением складок желудка, петехий, эритемы и увеличенного объема желудочного содержимого [5]. Диагнозы устанавливались в соответствии с рекомендациями Российской Гастроэнтерологической Ассоциации Министерства здравоохранения Российской Федерации [6].

Для изучения секреторной функции желудка и ДПК использовался прибор «Гастроскан-5М» («Исток-Система», Фрязино), позволяющий изучить базальный уровень кислотности в антральном, кардиальном отделах и теле желудка [7].

Для оценки слизеобразующей функции определялся уровень сиаловых кислот в субмукозном слое желудка с использованием «Сиало-Теста» (НПЦ «Эко-Сервис», Санкт-Петербург) [8]. Для диагностики инфекции Helicobacter pylori (НР) использовались: гистологический метод (с окраской по Романовскому -- Гимзе), уреазный тест («ХЕЛПИЛ тест», «Ассоциация Медицины и Аналитики», г. Санкт-Петербург), иммуноферментный анализ (ИФА, «ХеликоБест -- антитела», Закрытое Акционерное Общество (ЗАО) «ВЕКТОР-БЕСТ», Новосибирск) и полимеразная цепная реакция (ПЦР) («ХЕЛИКОПОЛ», «Литех», Москва) [9].

Для определения полостного давления желудка и ДПК использовался аппарат Вальдмана [10]. С помощью коэффициента отношения интрадуоденального давления к интрагастральному оценивали замыкательную функцию привратника [11].

Оценка моторной функции желудка и ДПК проводилась с использованием гастроэнтеромонитора ГЭМ-01 «Гастроскан-ГЭМ» («Исток-Система», Фрязино). Полученные электрогастроэнтерограммы определяли тип кривой электрической активности: нормокинетический, гиперкинетический, гипокинетический. При этом учитывались следующие параметры: Pi, Pi/Ps (%), Pi/P(i+1), коэффициент ритмичности, где Pi -- электрическая активность каждого органа желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), параметр (Pi/Ps) -- процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр, параметр (Pi/Pi+1) -- отношение электрической активности вышележащего органа к нижележащему, К ritm -- коэффициент ритмичности, который равен отношению длины огибающей спектра обследуемого отдела к ширине его спектрального участка. Все показатели исследовались натощак и постпрандиально. В норме постпрандиально происходит увеличение электрической активности желудка в 1,5 раза, длительностью не менее 5-7 минут, с 10-14 по 16-22 минуту исследования. Реакция ДПК при пищевой стимуляции происходит с 14-16 минуты [12].

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением Exсel®2016, IBM SPSS v. 17.0. Определение объема выборки проводилось с уровнем статистической мощности исследования р=0,80 IBM SPSS. Нормальность распределения признаков определялась критерием Колмогорова-Смирнова. При отличии распределения от нормального данные представлены в виде медианы (Me) и ИКР. При нормальном распределении данные представлены в виде средней арифметической (М), стандартного отклонения (у). Оценку статистической достоверности различий (р) проводили, используя для количественных признаков критерий Манна-Уитни (U); для качественных признаков -- непараметрический критерий Хи-квадрат Пирсона (ч2), при количестве ожидаемых наблюдения до 5 использовался Хи-квадрат с поправкой Йейтса. Различия считались достоверными при уровне значимости р <0,05.

Обследование больных проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно приказу № 3909н Минздравсоцразвития РФ от 23 апреля 2012 г. (зарегистрирован Минюстом РФ 5 мая 2012 г. под № 240821) с соблюдением этических принципов.

Результаты

У пациентов с ЯБ и сопутствующим ДС продолжительность язвенного анамнеза была больше (10,2±1,2 года), чем при ЯБ без сопутствующего ДС (9,6±1,3 года) (р=0,041). У 104 (97,2%) пациентов группы наблюдения обострения ЯБ не имели сезонного характера, 61 (98,3%) пациентов группы сравнения отмечали весенне-осеннее обострения (ч2 = 27,9, р=0,008). Пациенты с ЯБ и ДС чаще страдали вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем) и имели наследственную отягощенность по сравнению с больными с ЯБ без ДС (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристики пациентов

Примечание к таблице 1: ДПК -- двенадцатиперстная кишка, ЯБ -- язвенная болезнь, ДС -- дуоденостаз. ч2 -- критерий Пирсона, р -- достоверность, n -- число больных

При составлении социального портрета выявлено, что большинство пациентов группы наблюдения (81 (73,9%)) являются служащими и ведут малоподвижный образ жизни, и только 26 (26,1%) пациентов -- рабочие. В группе сравнения 44 (70,7%) пациента имели рабочие специальности (ч2 =28,5, р=0,0021). Осложнения ЯБ (кровотечение, перфорация) за десятилетний период выявлены у 33 (30,8%) пациентов с ЯБ и сопутствующим ДС, у 4 (6,4%) пациентов с ЯБ без сопутствующего ДС (ч2 =20,9, р=0,017).

В группе наблюдения боль была постоянная у 40 (37,2%) пациентов в отличии от группы сравнения 8 (12,9%) (ч2=5,15, р=0,023), наиболее часто локализуясь в эпигастральной области 48 (44,9%) (ч2=20,63, р <0,001) (табл. 2). В группе наблюдения 61 (57%) пациент отмечал отрыжку горечью, в группе сравнения -- 1 (2%) (ч2=51,8, р=0,001) (табл. 3).

Чувство горечи во рту предъявляли в группе наблюдения 83 (77,6%) пациента против группы сравнения у 8 (12,9%) пациентов (ч2=66,53, р <0,001). Изжога наблюдалась у 86 (80,4%) пациентов с ЯБ ДПК с сопутствующим ДС, что достоверно чаще, чем при ЯБ ДПК без ДС (23; 37,0%) (ч2=20,2, р<0,001).

Таблица 2. Характеристика болевого синдрома у пациентов ЯБ ДПК

Примечание к таблице 2: ДПК -- двенадцатиперстная кишка, ЯБ -- язвенная болезнь, ДС -- дуоденостаз, ч2 -- критерия Пирсона, р -- достоверность, n -- число больных

Таблица 3. Характеристика диспепсического синдрома у пациентов ЯБ ДПК

Примечание к таблице 3: ДПК -- двенадцатиперстная кишка, Ж -- желудок, ЯБ -- язвенная болезнь, ДС -- дуоденостаз, ч2 -- критерия Пирсона, р -- достоверность, n -- число больных

Астенический синдром в виде общей слабости, раздражительности, апатии, инсомнии в группе наблюдения встречался у 44 (40,8%) пациентов. В группе сравнения астенический синдром наблюдался реже (17 (27,1%) пациентов) (ч2=34,2, р <0,001).

По данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) в группе наблюдения у 95 (88,7%) пациентов язвы локализовывались в луковице ДПК, без значимой разницы с группой сравнения. Средний размер язвенного дефекта в группе наблюдения был меньше, чем в группе сравнения (0,56±0,23 и 0,81±0,31 см соотв., р=0,001). У 73 (68,2%) пациентов с ЯБ с ДС в луковице ДПК наблю дались «целующиеся язвы». У 15 (24,2%) пациентов группы сравнения язвы были округлыми, у 30 (47,6%) -- «кратерообразными», у 17 (28,2%) -- имели неправильную форму. У пациентов группы наблюдения чаще отмечались эрозивно-язвенное поражения слизистой, чем в группе сравнения (86 (81,2%) и 23 (37,8%) пациентов соотв., ч2 =33,4, р <0,001) (рис. 1). При ЯБ с сопутствующим ДС язвы имели небольшой диаметр, но глубокое дно, по сравнению с группой сравнения, у которой обычно наблюдались единичные, более крупные язвы.

Рисунок 1. Сочетание язвы с эрозиями. р -- достоверность различия между группами согласно критерию Хи-квадрат Пирсона (ч2) (р <0,05). ДПК -- двенадцатиперстная кишка, ЯБ -- язвенная болезнь, ДС -- дуоденостаз

По данным гистологического анализа биопсийного материала у пациентов с ЯБ с ДС выявлены атрофия у 45 (42,0%) пациентов, желудочная метаплазия -- у 6 (5,6%) пациентов. В группе сравнения отмечена атрофия у 12 (19,3%) пациентов (ч2=35,5, р <0,001), метаплазия не обнаружена.

Анализ показателей полостной манометрии выявил достоверное повышение интрагастрального давления в группе наблюдения до 119 (ИКР:114-126) мм вод.ст. и интрадуоденального давления до 168 (ИКР:165-172) мм вод.ст. соответственно в сравнении с контрольной группой (70 (ИКР:57-74,8) и 116 (ИКР:111,9-124), р=0,001). Коэффициент отношения интрадуоденального давления к интрагастральному, отражающий замыкательную функцию привратника, при ЯБ с сопутствующим ДС был значимо снижен по сравнению с контрольной группой: 1,26 (ИКР:1,19-1,32) и 1,7 (ИКР:1,0-2,4) соотв., р=0,0025. В группе пациентов с ЯБ ДПК без ДС по сравнению с контрольной группой изменений не отмечено (р=0,9).

В группе наблюдения коэффициент Pi/ Ps (желудок) постпрандиально увеличился в 3,5 раза (табл. 4). Коэффициент ритмичности ДПК после пищевой стимуляции достоверно снизился в 2,9 раз по сравнению с контрольной группой (0,3±0,01 и 0,87±0,05, соотв., р <0,001), что указывает на гипокинетический тип кривой электрической активности ДПК. В группе сравнения координированность работы желудка и ДПК была сохранена (Pi/P(i+1) -- 11,2±0,9) и соответствует постпрандиально нормокинетическому типу (табл. 5).

Таблица 4. Показатели электрической активности желудка и ДПК у пациентов с ЯБ ДПК и ДС

Примечание к таблице 4: признаки подчиняются закону нормального распределения (согласно критерию Колмогорова-Смирнова), представлены как М -- средняя арифметическая, у -- стандартное отклонение), р -- значение достоверности различий между соответствующей и контрольной группами пациентов (согласно Т- критерию Стьюдента)

ДПК -- двенадцатиперстная кишка, Ж -- желудок, ЯБ -- язвенная болезнь, ДС -- дуоденостаз, n -- число больных

Таблица 5. Показатели электрической активности желудка и ДПК у пациентов с ЯБ ДПК без ДС

Примечание к таблице 5: признаки подчиняются закону нормального распределения (согласно критерию Колмогорова-Смирнова), представлены как М -- средняя арифметическая, у -- стандартное отклонение), р -- значение достоверности различий между соответствующей и контрольной группами пациентов (согласно Т- критерию Стьюдента)

ДПК -- двенадцатиперстная кишка, Ж -- желудок, ЯБ -- язвенная болезнь, ДС -- дуоденостаз, n -- число больных

При эндоскопической рН-метрии при ЯБ с ДС интрагастральное рН было статистически выше, чем у здоровых лиц (5,55±1,31 и 4,7±0,4 соотв., р <0,001), а в ДПК -- ниже контроля (4,5±0,99 и 6,5±0,28 соотв., р <0,001), что по-видимому, связано с нарушением замыкательной функции привратника (рис. 2).

Рисунок 2. Уровни pH в антральном отделе желудка и луковице ДПК. Р -- достоверность различий между группами согласно коэффициенту Стьюдента (Т) (р <0,05).

ЯБ -- язвенная болезнь, ДС -- дуоденостаз, ДПК -- двенадцатиперстная кишка, n -- число больных

По сравнению с контрольной группой в группе сравнения у пациентов отмечалось выраженное снижение рН желудка (4,7±0,4 и 1,1±0,23 соотв., р <0,001), что, естественно, вызвано увеличением кислотопродуцирующей функцией желудка и закислением рН дуоденальной среды (6,5±0,28 и 4,39±0,43 соотв., р <0,001).

В группе наблюдения пациентов, инфицированных НР, было меньше, чем в группе сравнения: 77 (71,9%) и 57 (91,9%) пациентов соотв., ч2=10,0, р <0,001. Содержание сиаловых кислот у пациентов группы наблюдения было достоверно выше, чем в группе сравнения (4,1 (ИКР:3,9-4,3) и 3,1 (ИКР:2,9;3,3) ммоль/л соотв., р <0,001) и в контрольной группе (4,1 (ИКР:3,9-4,3) и 2,3 (ИКР:1,6;2,7) ммоль/л соотв., р <0,001).

Обсуждение

При ЯБ с сопутствующим ДС сохраняются основные типичные клинические симптомы, характерные для ЯБ, хотя выявлены и некоторые особенности клинического течения заболевания. Так, коморбидные пациенты отмечают преобладание диспепсических симптомов над менее интенсивным эпигастральным болевым синдром, чем в группе сравнения. ДС может длительно протекать бессимптомно [13, 14], но в сочетании с ЯБ изменение двигательной и эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны в большей степени проявляются диспепсическими симптомами. Гастростаз, который наблюдается в той или иной степени при ДС, проявляется «желудочными болями».

Преобладание астенического синдрома, проявляющегося апатией, повышенной раздражительностью и быстрой утомляемостью, у пациентов с ЯБ группы наблюдения объясняется хронической интоксикацией застойным содержимым в ДПК и дуоденальной гормональной недостаточностью [15].

Проведенные исследования у пациентов с ЯБ и сопутствующим ДС показали значительные нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК. Повышение у пациентов с ЯБ ДПК и сопутствующим ДС индекса Pi/P (i+1) постпрандиально указывает на дискоординацию моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны за счет снижение отношения мощности электрической активности между желудком и ДПК, что не создает необходимый градиент давления [16]. На разнонаправленность работы желудка и ДПК также указывает изменение коэффициентов ритмичности.

Предиктором хронического атрофического дуоденита является длительный стаз инфицированного содержимого в ДПК [17]. При ДС дуоденогастральный рефлюкс вызывает повреждение слизистой оболочки желудка желчными кислотами и лизолецитином, приводящее, по нашим данным, к развитию кишечной метаплазии [18]. Завершением порочного круга избыточного закисления ДПК, вызванного снижением замыкательной функции привратника (гиперсекреторное, билиарное, панкреатическое, энтеральное, смешанное) является прогрессирование ЯБ. ДС при ЯБ оказывает неблагоприятное влияние на протективные свойства слизистого барьера гастродуоденальной зоны [19], подтвержденного в нашем исследовании увеличением содержания общих сиаловых кислот в слизи, являющихся индикаторами процесса протеолиза.

При ЯБ ДПК в сочетании с ДС снижается этиологическая роль НР. В нашей работе показано, что при ДС возникают новые патогенетические механизмы, способствующие образованию дуоденальных язв, сопровождающимися частыми обострениями и осложнениями.

Выводы

1. Дуоденостаз существенно усугубляет течение язвенной болезни, воздействуя на основные этиопатогенетические звенья ульцерогенеза.

2. Для язвенной болезни в сочетании с дуоденостазом характерно эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, являющегося эквивалентом глубокого патологического процесса в гастродуоденальной зоне.

3. Сопутствующий дуоденостаз является важным фактором, увеличивающим частоту осложнений язвенной болезни.

Список литературы

язвенный болевой синдром

1. Шептулин А.А. Язвенная болезнь: шагаем в ногу со временем. Крымский терапевтический журнал. 2015; 1: 5-10.

2. Суковатых Б.С., Гуреев И.И., Новомлинец Ю.П. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2017; 3: 30-6. doi: 10.21626/vestnik/2017-3/05.

3. Boichuk V. The role of pepsinogenes and some intestinal hormones in pathogenesis of duodenogastral reflux. Eureka: health sciences. 2018; 1: 3-8. doi:10.21303 / 2504-5679. 2018. 00538.

4. Маев И.В., Геленченко Ю.С., Андреев Д.Н. и др. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс: клиническое значение и подходы к терапии. Consilium Medicum. 2014; 16(8): 5-8.

5. Самигуллин М.Ф., Муравьев В.Ю., Иванов А.И. Эндоскопическая диагностика моторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Медицинский альманах. 2008; 2: 33-4.

6. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Маев И.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016; 26(6): 40-54. doi:10.22416/1382-4376-2016-26-6-40-54.

7. Михеев А.Г., Ракитин Б.В., Трифонов М.М., Щукин С.И. Современное состояние рН-метрии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Медико-технические технологии на страже здоровья («МЕДТЕХ-2016»). 2016; 175-8.

8. Меньшиков В.В., Долгов В.В. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство в 2 томах. М., Гэотар-Медиа. 2013; 808 с.

9. Бунова С.С., Рыбкина Л.Б., Бакалов И.А. и др. Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori: современное состояние вопроса. Молодой ученый. 2012; 12: 540-3.

10. Вахрушев Я.М., Бусыгина М.С., Афанасьева Т.С. Клинико-патогенетический анализ течения язвенной болезни желудка при сопутствующей хронической дуоденальной недостаточности. Вятский медицинский вестник. 2018; 1(57): 4-9.

11. Вахрушев Я.М., Бусыгина М.С. Особенности клинического течения язвенной болезни с сопутствующей дуоденальной недостаточностью. Архивъ внутренней медицины. 2016; 6(4): 30-6. doi:10.20514/2226-6704-2016-6-4-30-35.

12. Смирнова Г.О., Силуянов С.В., Ступин В.А. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике: Пособие для врачей. M., РНИМУ им. Н.И. Пирогова. 2009; 19 с.

13. Михайлусов С.В., Барт Б.Я., Михайлусова М.П. Дуоденогастральный рефлюкс: особенности клинического течения. Вестник ДГМА. 2018; 1(26): 32-9.

14. Лапина Т.Л., Картавенко И.М., Ивашкин В.Т. Патогенетическое и терапевтическое значение желчных кислот при рефлюкс-гастрите. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015; 25(1): 86-93.

15. Chung C.S., Chiang T.H., Lee Y.C. A systematic approach for the diagnosis and treatment of idiopathic peptic ulcers. Korean J Intern Med. 2015; 30(5): 559-70. doi:10.3904/kjim.2015.30.5.559.

16. Леушина Е.А., Чичерина Е.Н. Современное представление о моторно-эвакуаторных нарушениях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (обзор литературы). Лечащий врач. 2015; 8: 4-9.

17. Мазуренко Н.Н., Заблодский А.Н., Товсташов А.Л. Дуоденогастральный рефлюкс и Helicobacter pylori: морфологическая оценка у детей. Доказательная гастроэнтерология. 2016; 5(3); 3-9. doi: 10.17116/dokgastro2016533-9.

18. Степанов Ю.М., Коваленко О.М., Ошмянская Н.Ю. Значение кишечной метаплазии и дисплазии в морфологической диагностике больных хроническим рефлюкс-гастритом. Гастроэнтерология. 2017; 51(1): 1-7. doi: 10.22141/2308-2097.51.1.2017.97865.

19. Аруин Л.И. Качество заживления гастродуоденальных язв: функциональная морфология, роль методов патогенетической терапии. Сучасна гастроентерологiя. 2015; 5(73): 92-103.

Размещено на Allbest.ru