Результаты эндопротезирования голеностопного сустава третьим поколением моделей эндопротезов

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ТРЕТЬИМ ПОКОЛЕНИЕМ МОДЕЛЕЙ ЭНДОПРОТЕЗОВ

Михайлов К.С., Булатов А.А., Плиев Д.Г.,

Сорокин Е.П., Гуацаев М.С., К.С. Михайловa,

А.А. Булатов, Д.Г. Плиев, Е.П. Сорокин, М.С. Гуацаев

Санкт-Петербург

Резюме

Цель исследования: Провести анализ ближайших и отдаленных результатов операций эндопротезирования голеностопного сустава.?Материал и методы: Проведен анализ результатов лечения у 71 пациента, перенесших операции эндопротезирования ГС, в период с 2003 по 2014 год, которые были разделены на две клинические группы.?Результаты: Признаков нестабильности компонентов эндопротезов не наблюдалось ни у одного из 31 больного на протяжении первого года наблюдения. Однако через два года после операции у 6 (19,4%) пациентов появились признаки асептической нестабильности различных компонентов эндопротезов.?В ходе изучения отдаленных результатов эндопротезирования ГС у 16 (40%) обследованных больных были отмечены рентгенологические признаки асептической нестабильности компонентов установленных эндопротезов.?Выводы: Операции эндопротезирования ГС при отсутствии неудовлетворительных исходов обеспечивают хорошие или удовлетворительные результаты лечения у подавляющего большинства обследованных больных: 100% по ВАШ и 96% по шкале AOFAS - через 2 года; 100% по обеим шкалам - через 3 года; 92,3% - через 5 лет и 85,7% - через 7 лет после проведенного оперативного лечения. При этом динамика различных изученных показателей была в целом сходной, но имела и некоторые различия.

ключевые слова нет: голеностопный сустав, деформирующий артроз голеностопного сустава, эндопротезирование ГС, факторы риска неудовлетворительных исходов лечения.

Summary

THE RESULTS OF ANKLE JOINT ARTHROPLASTY WITH THIRD GENERATION MODELS PROTHESIS

Mikhaylov K.S.A, Bulatov A.A., Pliev D.G., Sorokin E.P., Guatsaev M.S.

Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics

e purpose: e aim of this study was to make a comparison in patients who undergo ankle arthroplasty in short and long term follow up period.?Material and methods: We evaluated the e ciency of ankle joint replacement (71 patients). All patients were divided into 2 groups - prospective (6, 12 and 24 months) and retrospective (3, 5, 7 and 10 years). e results were evaluated with the help of a visual analogue scale (VAS) and the 100-point AOFAS scale; we also performed x-ray examinations. e longest follow-up period was 10 years.?Results: ere were no signs of instability of the endoprosthesis components in any of the 31 patient during the rst year of follow up. However, two years a er surgery in 6 (19,4%) patients showed signs of aseptic instability of the various components of the implants. Also we identi ed a signi cant risk factor for the most frequent complication, which was aseptic instability of the implant components.?Conclusion: TAR in the absence of unsatisfactory results provide good or satisfactory results of treatment in the vast majority of patients: 100% for VAS and 96% on a scale of AOFAS - 2 years; 100% on both scales - 3 years; 92,3% a er 5 years and 85.7 percent - 7 years a er operative treatment. e dynamics of the di erent studied parameters were generally similar but had some di erences.

key words: ankle joint, arthrosis of the ankle joint, ankle arthroplasty, risk factors.

Введение

В настоящее время особое внимание уделяется хирургическому лечению пациентов с деформирующим артрозом ГС различной этиологии [1,2,3,4]. Такое внимание определяется, прежде всего, высокой частотой встречаемости указанной патологии, которой страдает примерно один из 500 человек взрослого населения, болевым синдромом, значительными функциональными нарушениями, а также результатами лечения, далеко не всегда удовлетворяющими прооперированных пациентов [5,6,7].

У больных с указанной патологией применяются операции двух основных типов - артродезирование ГС, остающееся «золотым стандартом» хирургического лечения этой категории пациентов, как в нашей стране, так и во всем мире [8,9,10,3]. Вторым быстро развивающимся методом стало эндопротезирование голеностопного сустава [2,11,12].

Необходимо отметить, что если для артродезирования ГС факторы риска послеоперационных осложнений и показания к выбору этого метода хирургического лечения уже разработаны и проверены клинической практикой на протяжении длительного времени, то для эндопротезирования ГС они находятся еще в стадии разработки.

Актуальным является анализ ближайших и отдаленных результатов операций эндопротезирования голеностопного сустава. Цель исследования: провести анализ ближайших и отдаленных результатов операций эндопротезирования ГС третьим поколением моделей эндопротезов.

Материалы и методы

В исследование включен 71 пациент, перенесших операции эндопротезирования ГС, в период с 2003 по 2014 год. Обследование проводили в сроки до двух лет после операций (31 пациент) проспективная группа, а также отдаленные исходы, изученные через 3, 5, 7 и 10 лет (40 пациентов) ретроспективная группа. Прежде всего, оценивали стабильность установленных имплантатов на основании рентгенологических и клинических критериев. Затем выделяли подгруппу пациентов без признаков асептического расшатывания эндопротезов и оценивали в ней ближайшие исходы лечения в динамике, сравнивая их с данными, полученными у пациентов с пораженными суставами до операции. Исходы лечения больных с развившейся нестабильностью компонентов эндопротезов оценивали отдельно и выявляли у них факторы риска указанного патологического состояния.

Всем пациентам проводили рентгенологическое обследование, включавшее рентгенографию стоп в двух проекциях, анкетирование по шкалам ВАШ и AOFAS.

Рентгенологическое обследование, проведенное до оперативного лечения, показало, что большинство пациентов имели поздние стадии деформирующего артроза ГС по классификации J.H. Kellgren с соавторами (1957) [13] (табл. 1).

артроз эндопротезирование голеностопный сустав

Результаты

Признаков нестабильности компонентов эндопротезов не наблюдалось ни у одного из 31 прооперированного больного на протяжении первого года наблюдения.

Однако через два года после операции у 6 (19,4%) пациентов появились признаки асептической нестабильности различных компонентов эндопротезов. Соответствующие рентгенологические признаки включали: появление рентгенопрозрачных линий и зоны перегрузочного склероза на границе кость-имплантат, а также кистовидную перестройку костной ткани вокруг имплантированных конструкций (рис. 1).

Клинико-функциональные показатели были изучены у пациентов без осложнений в сроки через 6, 12 и 24 месяца после операций. Средние значения суммированы в таблице 2.

Проведенные обследования больных показали, что уже через 6 месяцев после операций выраженность болевого синдрома достоверно (Р<0,05) снижалась в среднем более чем на 6 баллов по визуально-аналоговой шкале. В дальнейшем - через 12 и 24 месяца после оперативного лечения средние значения этого показателя постепенно снижались с 2,2±0,2 до 1,8±0,2 балла. Похожую динамику продемонстрировали показатели по шкале AOFAS. К полугодовому сроку функциональные возможности прооперированных ГС достоверно (Р<0,01) увеличивались более чем в три раза (с 25,0±2,0 до 79±3,7 баллов). Далее к двухлетнему сроку значения этого показателя существенно не изменялись.

Помимо этого, нами была проведена качественная оценка результатов хирургического лечения 25 пациентов без осложнений через два года после операций эндопротезирования ГС с использованием известных оценочных критериев - шкал ВАШ и AOFAS

Следует отметить, что результаты качественной оценки по обеим использованным шкалам почти совпали. У подавляющего большинства пациентов через два года после операций были получены хорошие (56-60%) или удовлетворительные (40%) исходы лечения. Достоверно снизилась выраженность болевого синдрома и существенно повысились функциональные возможности прооперированных суставов.

Хороший клинический результат, полученный в проспективной группе через два года после эндопротезирования ГС, иллюстрирует клиническое наблюдение (рисунок 2-3).

Функция левого ГС восстановилась через два года почти в полном объеме (рис. 3.)

В ходе изучения отдаленных результатов эндопротезирования ГС - у 16 (40%) обследованных больных были отмечены рентгенологические признаки асептической нестабильности компонентов установленных эндопротезов, оказывавшие существенное влияние на выраженность болевого синдрома и функциональные возможности оперированных конечностей. Поэтому все больные были разделены на две подгруппы: без указанного осложнения (24 человека) и с признаками его наличия (16 человек). Следует особо отметить, что доля пациентов с неудовлетворительными исходами оказалась столь высокой (40%) потому, что они целенаправленно обращались в учреждение, где им были выполнены операции эндопротезирования ГС. Больные же с хорошими исходами лечения отказывались пройти обследование в отдаленном периоде после операций. Поэтому реальная доля рассматриваемых неудовлетворительных результатов могла быть существенно меньше.

В результате рентгеновского обследования выявлены признаки нестабильности (рис. 4 а, б).

Через 5 лет после эндопротезирования ГС было осмотрено 23 пациента и выявлено 10 (43,5%) случаев нестабильности имплантатов. Была диагностирована асептическая нестабильность обоих компонентов эндопротезов (рис. 5).

В ходе анализа результатов оперативного лечения через 7 лет после эндопротезирования ГС было осмотрено 8 больных, прооперированных в 2005 - 2008 годах. У одного из них (12,5%) с установленным эндопротезом Star (Waldemar Link) была выявлена асептическая нестабильность обоих компонентов эндопротеза. Однако следует отметить, что у 13 (56,5%) из 23 пациентов, обследованных через 5 лет, а также у 7 больных, осмотренных через 7 лет после операций, на изученных рентгенограммах определялась хорошая вторичная фиксация компонентов установленных эндопротезов без наличия признаков их расшатывания и нестабильности (рис. 6), а также отсутствие соответствующих жалоб.

Через 10 лет после эндопротезирования ГС были обследованы трое больных, прооперированных в период с 2003 по 2005 год. У двоих из них выявлена небольшая угловая миграция большеберцового компонента установленных конструкций эндопротеза Star (W. Link) без признаков прогрессирования (рис. 7).

Несмотря на наличие мелкоочаговой кистовидной перестройки костной ткани вокруг имплантатов, положение компонентов эндопротезов оставалось правильным и стабильным. При этом у всех пациентов клинико-функциональные показатели прооперированных суставов к обсуждаемому сроку были расценены хорошие или удовлетворительные.

Следует также отметить, что у большинства обследованных пациентов (у 24 из 40 или в 60% наблюдений) не было выявлено признаков патологических изменений костной ткани и признаков нестабильности установленных конструкций в сроки от 3 до 10 лет после выполненных операций. Полученные рентгенологические данные дополняют результаты наших клинико-функциональных исследований, которые представлены далее.

При оценке изученных клинико-функциональных показателей в отдаленном периоде после операций эндопротезирования ГС было установлено, что значения визуальной аналоговой шкалы боли при первом контрольном осмотре значительно ниже по сравнению с дооперационным их уровнем. Так, через 3 года после операции среднее значение по ВАШ соответствовало 2,2±0,3 баллам (табл. 3). При наблюдении через 5 лет значения по этой шкале составило 2,4±0,4 балла, а через 7 лет возросло до 2,6±0,5 баллов.

Сходную тенденцию мы наблюдали в отношении балльного показателя по шкале AOFAS. Через 3 года после операции его среднее значение соответствовало 79±3,5 баллам, при наблюдении через 5 лет - 76±3,2 баллам, а через 7 лет это значение составило 73±3,32 баллов.

Таким образом, было установлено, что в период от 3 до 10 лет после операций наблюдается равномерное, но небольшое увеличение выраженности болевого синдрома по ВАШ и умеренное (на 7,6%) уменьшение балльного показателя по шкале AOFAS.

Проведенный анализ изменений функционального состояния прооперированных ГС в сроки от 3 до 10 лет после оперативного лечения показал у пациентов без неудовлетворительных исходов в среднем хорошие балльные показатели по шкалам ВАШ и AOFAS. Через 5 лет у 76,9% больных среднее значение по ВАШ составило 2,4±0,4 баллов, а по шкале AOFAS - 76±3,2 баллов, что соответствует оценочной категории «хорошо».

При этом оба этих показателя отличались в лучшую сторону более чем в три раза по сравнению с соответствующими дооперационными значениями.

Обсуждение полученных результатов

Операции эндопротезирования ГС при отсутствии неудовлетворительных результатов обеспечивают хорошие или удовлетворительные результаты у подавляющего большинства обследованных больных: 100% по ВАШ и 96% по шкале AOFAS - через 2 года; 100% по обеим шкалам - через 3 года; 92,3% - через 5 лет и 85,7% - через 7 лет. При этом динамика различных изученных показателей была в целом сходной, но имела и некоторые различия.

В частности, выраженность болевого синдрома в области прооперированного сустава, оцененная по ВАШ, была минимальной через 2 года после операций и постепенно возрастала в дальнейшем, достигая максимума к десятилетнему сроку наблюдения. Функциональные возможности ГС, определявшиеся по шкале AOFAS, достигали максимальных средних значений в баллах уже через 6 месяцев после оперативного лечения, сохранялись на этом уровне до трехлетнего срока, а затем постепенно снижались на протяжении последующих 7 лет. Амплитуда движений в ГС (сгибание/разгибание) возрастала после эндопротезирования в среднем только на 40 и достигала максимальных средних значений, соответствующих примерно 75% от нормы, через 6 месяцев.

Однако, следует особо отметить, что у обследованных пациентов, без признаков асептической нестабильности установленных эндопротезов ГС, средние значения изученных показателей (за исключением амплитуды движений) через 10 лет после выполненных операций были достоверно лучше (Р<0,05) дооперационных значений.

Приведенные выше результаты наших исследований в целом совпадают с аналогичными данными специальной научной литературы. В частности, известно, что анализ исходов применения эндопротеза ГС Hintegra (NewDeal) в сроки от одного года до 5 лет показал рост показателя по шкале AOFAS в среднем с 40,3 до 85,0 баллов [14]. В другой публикации приведены результаты применения эндопротеза Mobility (De Puy) у 233 пациентов в средние сроки наблюдения 32,8 месяца [15]. При этом было отмечено, что функция суставов после установки указанного эндопротеза улучшилась по шкале AOFAS в среднем с 48,2 до 84,1 балла, а болевой синдром по ВАШ регрессировал в среднем с 7,7 до 1,7 баллов. Однако объем движений в прооперированных ГС улучшился в среднем лишь на 2,1° (с 19,8° до 21,9°), что вполне согласуется с полученными нами данными.

Проведенные исследования показали, что асептическая нестабильность различных компонентов эндопротезов ГС является частым неудовлетворительным исходом проведенных операций [16]. В частности, оно встретилось у 6 (19,4%) из 31 пациента проспективной группы к двухлетнему сроку наблюдения после выполненных операций. При этом следует отметить, что в 5 (83,3%) из 6 таких случаев указанная патология наблюдалась у больных в возрасте от 40 до 54 лет, имевших в анамнезе переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости, лодыжек или таранной кости, а также высокие функциональные нагрузки на ГС.

Полученные нами сведения в целом совпадали с таковыми, приведенными другими исследователями. Так, по данным различных зарубежных авторов, доля пациентов с асептической нестабильностью компонентов эндопротезов ГС варьирует от 3% до 13,7% в первые 5 лет после выполненных операций [17,18] и от 16% до 32% - в сроки от 5 до 10 лет после такого оперативного лечения [19,18].

Необходимо отметить, что при наличии рентгенологических признаков возникновения асептической нестабильности эндопротезов ГС снижение функциональных возможностей прооперированных суставов (по шкале AOFAS), а также нарастание интенсивности болевого синдрома (по визуально-аналоговой шкале) имеют значительные индивидуальные различия. Поэтому пациенты с асептической нестабильностью не всегда соглашались на проведение повторной операции, предполагавшей удаление имплантатов и артродезирование ГС. Такие ревизионные операции были проведены только у одного (16,7%) из 6 пациентов проспективной группы и у 7 (43,8%) из 16 больных ретроспективной группы. Большинство пациентов с асептической нестабильностью компонентов установленных эндопротезов предпочли сохранение установленных имплантатов.

Описанные выше факты свидетельствуют о том, что рентгенологические признаки нестабильности компонентов ГС далеко не всегда имеют выраженные клинические проявления. На наш взгляд, указанная особенность объясняет большой разброс в цифрах обсуждаемых неудовлетворительных результатов, имеющийся в публикациях различных авторов. Следует также отметить, что в работе учитывались именно рентгенологические признаки асептической нестабильности установленных имплантатов, что и определило достаточно высокие процентные доли пациентов с такими отрицательными результатами.

Особое внимание в нашем исследовании было уделено определению факторов риска развития асептической нестабильности эндопротезов ГС. В качестве таких факторов были определены: молодой (до 55 лет) возраст пациентов и связанные с ним высокие функциональные нагрузки на прооперированные суставы, а также деформации большеберцовой и таранной костей, формирующих суставные поверхности ГС, возникшие в результате предшествующих травм. Однако проведенный анализ показал, что фактором риска развития этого состояния является не столько наличие в анамнезе травм ГС, сколько имеющиеся деформации большеберцовой и таранной костей.

Следует особо отметить, что в специальной литературе имеются публикации, указывающие на прямую связь между развитием асептического расшатывания эндопротезов ГС и такими причинами, как выраженные деформации суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей [20,3,21], а также молодой возраст и высокая физическая активность пациентов, определяющие повышенные функциональные нагрузки на прооперированные суставы [22,23,24].

Список литературы

1. Емельянов В.Г. Компрессионный артродез голеностопного сустава / В.Г. Емельянов, А.В. Стоянов, А.Г. Денисов [и др.] // xIII научнопрактическая конференция SICOT: тез. докл. СПб., 2002. С. 46. [Emel'yanov, V.G. Kompressionnyi artrodez golenostopnogo sustava / V.G. emel'yanov A.V. Stoyanov, A.G. Denisov [i dr.] // xIII nauchnoprakticheskaya konferentsiya SICOT: tez. dokl. SPb., 2002. P. 46. In Russ]

2. Корышков Н.А. Обезболивание при операциях на стопе и голеностопном суставе (обзор литературы) / Н.А. Корышков [и др.] // Травматология и ортопедия России. 2012. No 3. С.118-126. [Koryshkov N.A. Obezbolivanie pri operatsiyakh na stope i golenostopnom sustave (obzor literatury) / N.A. Koryshkov [i dr.] // Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2012. No 3. P.118-126. In Russ]

3. Weatherall J.M. Post-traumatic ankle arthritis / J.M. Weatherall, K. Mroczek, T. McLaurin [et al.] // Bull. Hosp. Jt. 2013. Vol. 71, N 1. P. 104-112.?

4. Stapleton J.J. Supramalleolar osteotomy and ankle arthrodiastasis for juvenile posttraumaticankle arthritis / J.J. Stapleton, T. Zgonis // Clin. Podiatr. Med. Surg. 2014. Vol. 31, N 4. P. 597-601. DOI: 10.1016/j. cpm.2014.08.001

5. Valderrabano V. etiology of ankle osteoarthritis / V. Valderrabano M. Horisberger, I. Russell [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. Vol. 467, N 7. P. 1800-1806.?

6. Valderrabano V. Mobileand xed-bearing total ankle prostheses: is there really a di erence? / V. Valderrabano, G.I. Pagenstert, A.M. Mьller [et al.] // Foot Ankle Clin. 2012. Vol. 17, N 4. P. 565-585. DOI: 10.1016/j.fcl.2012.08.005

7. Barg A. Treatment of the arthritic valgus ankle / A. Barg G.I. Pagenstert, A.G. Leumann [et al.] // Foot Ankle Clin. 2012. Vol. 17, N 4. P. 647-663. DOI: 10.1016/j.fcl.2012.08.007?

8. Haddad S.L. Intermediate and long-term outcomes of total ankle arthroplasty and ankle arthrodesis. A systematic review of the literature / S.L. Haddad, J.C. Coetzee, R. estok [et al.] // J. Bone Joint Surg. 2007. Vol. 89-A, N 9. P. 1899-1905. DOI: 10.2106/JBJS.F.01149

9. van den Heuvel A. Total ankle replacement. Design evolution and results / A. van den Heuvel, S. Van Bouwel, G. Dereymaeker // Acta Orthop. Belg. 2010. Vol. 76, N 2. P. 150-161.

10. Hintermann B. Conversion of painful ankle arthrodesis to total ankle arthroplasty. Surgical technique / B. Hintermann, A. Barg, M. Knupp, V. Valderrabano // J. Bone Joint Surg. Am. 2010. Vol. 92. P. 55-66. DOI: 10.2106/JBJS.I.01301 ?

11. Abicht B.P. e INBONe II Total Ankle System / B.P. Abicht, T.S. Roukis // Clin. Podiatr. Med. Surg. 2013. Vol. 30. P. 47-68. DOI: 10.1016/ j.cpm.2012.08.006 ?

12. Rush S.M. Salto Talaris xed-bearing total ankle replacement system / S.M. Rush, N. Todd // Clin. Podiatr. Med. Surg. 2013. Vol. 30. P. 69-80. DOI: 10.1016/j.cpm.2012.09.002 ?

13. Kellgren J.H. Radiological assessment of osteoarthrosis / J.H. Kellgren, J.S. Lawrence // Ann. Rheum. Dis. 1957. Vol. 16, N 4. P. 494-502. ?

14. Hintermann B. e HINTeGRA ankle: shortand mid-term results / B. Hintermann, V. Valderrabano, M. Knupp, M. Horisberger // Orthopade. 2006. Bd. 35, H. 5. S. 533-545. DOI: 10.1007/s00132-006-0941-y ?

15. Rippstein P.F. Total ankle replacement with use of a new three-component implant / P.F. Rippstein, M. Huber, J.C. Coetzee, F.D Naal. // J. Bone Joint Surg. 2011. Vol. 93-A, N 15. P. 1426-1435. DOI: 10.2106/ JBJS.J.00913 ?

16. Schipper ON, Haddad SL, Pytel P, Zhou Y. Histological Analysis of early Osteolysis in Total Ankle Arthroplasty. Foot Ankle Int. 2017 Apr;38(4):351-359. doi: 10.1177/1071100716682333. epub 2016 Dec 1. PubMed PMID: 28367690. ?

17. Anderson T. Uncemented STAR total ankle prostheses. ree to eightyear follow-up of y-one consecutive ankles / T. Anderson, F. Montgomery, Е. Carlsson // J. Bone Joint Surg. 2003. Vol. 85-A. P. 1321-1329. ?

18. Barg A. HINTeGRA total ankle replacement: survivorship analysis in 684 patients / A. Barg, L. Zwicky, M. Knupp [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. 2013. Vol. 95, N 13. P.1175-1183. DOI: 10.2106/JBJS.L.01234

19. Preyssas P. Total ankle arthroplasty - three-component total ankle arthroplasty in western France: a radiographic study / P. Preyssas, Й. Toullec, M. Henry [et al.] // Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2012. Vol. 98. S. 31-40. DOI: 10.1016/j.otsr.2012.04.005 ?

20. Wood P.L. Total ankle replacement: the results of 100 Mobility total ankle replacements / P.L. Wood, M.T. Karski, P. Watmough // J. Bone Joint Surg. 2010. Vol. 92-B, N 7. P. 958-962. DOI: 10.1302/ 0301-620x.92B7.23852 ?

21. Schuberth JM, Christensen JC, Seidenstricker CL. Total Ankle Replacement with Severe Valgus Deformity: Technique and Surgical Strategy. J Foot Ankle Surg. 2017 Mar 3. pii: S1067-2516(17)30030-3. doi: 10.1053/ j.jfas.2017.01.030. [epub ahead of print] PubMed PMID: 28268144. ?

22. Lagaay PM, Schuberth JM. Analysis of ankle range of motion and functional outcome following total ankle arthoplasty. J Foot Ankle Surg. 2010 Mar-Apr;49(2):147-51. doi: 10.1053/j.jfas.2009.12.010. PubMed PMID: 20188281. ?

23. Gougoulias N, Ma ulli N. History of total ankle replacement. Clin Podiatr Med Surg. 2013 Jan;30(1):1-20. doi: 10.1016/j.cpm.2012.08.005. epub 2012 Oct 6. PubMed PMID: 23164436. ?

24. Winters B.S. e use of allogra in joint-preserving surgery for ankle osteochondral lesions and osteoarthritis / B.S. Winters, S.M. Raikin // Foot Ankle Clin. 2013. Vol. 18, N 3. P. 529-542. DOI: 10.1016/ j.fcl.2013.06.011 ?

Размещено на Allbest.ru