Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Диагностика бронхиальной астмы у детей

Введение

бронхиальный астма клинический ребенок

Бронхиальная астма - аллергическая болезнь, характеризующаяся повторными приступами экспираторной одышки в связи с нарушением бронхиальной проходимости. Повсеместно, особенно в индустриально развитых странах, наблюдается значительный рост заболеваний дыхательной системы, которые вышли уже на третье-четвертое место среди причин смертности населения. Большинство детей (75-80%) заболевают астмой в раннем и дошкольном возрасте. Чаще болеют мальчики. Частота заболевания в разных городах составляет 0,3-1% детского населения. Такой подъем заболеваемости связан в первую очередь с постоянно увеличивающийся загрязненностью окружающего воздуха, курением, растущей аллергизацией населения (прежде всего за счет продукции бытовой химии). Бронхиальная астма - актуальная проблема педиатрии и клинической медицины в целом. Заболевание, начавшись у детей, часто продолжается в зрелом возрасте. Бронхиальная астма у детей приводит к снижению качества жизни, может явиться причиной инвалидности, а иногда и драматических исходов. Знание клиники, методов диагностики позволяет своевременно выявлять случаи бронхиальной астмы и избежать осложнений и ранней инвалидизации.

Цель работы: изучить работы диагностики бронхиальной астмы у детей.

Задачи:

1) изучить этиологию, патогенез, классификацию.

2) структурировать особенности клиники бронхиальной астмы у детей.

3) изучить современные методы диагностики бронхиальной астмы;

Объект исследования: диагностика бронхиальной астмы.

Предмет исследования: диагностика бронхиальной астмы у детей.

Методы исследования: общетеоретический, статистический, аналитический.

1. Понятие и этиология бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) - это хроническое аллергическое воспалительное заболевание бронхов, характеризующаяся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции.

Особенности течение БА на современном этапе.

1) Резкий рост заболеваемости

2) Омоложение болезни; отмечается даже у детей первого года жизни. При этом БА у детей раннего возраста в силу их АФО имеет своеобразную клиническую картину и представляет значительные трудности как для диагностики, так и для терапии.

3) Эффект от лечения.

БА - это хроническое воспаление дыхательных путей, имеются периоды обострений и ремиссий, воспаление дыхательных путей постоянно, т.е. оно присутствует даже тогда, когда наступает ремиссия. Оно не бактериальное, очень стойкое и является основой изменений в бронхах.

Предрасположенность: отмечается генетически обусловленная ответная реакция в виде бронхоспазма на внешние раздражители.

Появлению приступов бронхиальной астмы у 70-95% детей предшествуют рецидивирующие инфекции органов дыхания, которые, поражая стенки бронхов, нарушают их барьерную функцию и приводят к формированию в легких locus minoris resistentiae, облегчают проникновение аллергенов через измененный эпителиальный покров бронхов.

Аллергенами при бронхиальной астме могут быть самые различные, чаще всего, экзогенные вещества (экзоаллергены). При аллергологическом обследовании большого числа детей, больных бронхиальной астмой, обнаружено, что из небактериальных экзоаллергенов чаще всего этиологическими факторами были домашняя пыль, пыльца растений, эпидермальные (перхоть и шерсть животных), пищевые и лекарственные аллергены, а из бактериальных - антигены микробов - сапрофитов дыхательных путей (чаще всего нейссерий, реже стафилококков и др.).

Установлено, что в большинстве случаев аллергеном, содержащимся в домашней пыли и обусловившим приступ астмы, являются клещи Dermatophaqoides pteronissimus и их зародыши, антигены тараканов. Из пищевых аллергенов наиболее частыми являются коровье молоко, рыбы, цитрусовые, клубника, шоколад. Из медикаментов аллергические реакции у больных бронхиальной астмой чаще всего вызывают пенициллин, ацетилсалицилоая кислота, витамин D1.

Как правило, у больных бронхиальной астмой имеется не моновалентная, а поливалентная аллергия, т.е. при обследовании у них развиваются аллергические реакции не с одним, а с несколькими антигенами.

На первом году жизни аллергены, обычно, поступают к ребенку через желудочно-кишечный тракт (вследствие повышенной его проницаемости) и являются пищевыми, позже аллергены проникают как через кишечник, так и аэрозольно и могут быть пищевыми, бактериальными, пылевыми, пыльцевыми, эпидермальными. У школьников доминирует аэрозольный путь проникновения аллергена.

2. Патогенез

У разных больных патогенез бронхиальной астмы гетерогенен. У детей, как правило, бронхиальная астма атопическая. Атопия - общее название аллергических болезней, в развитии которых значительная роль принадлежит наследственной предрасположенности к сенсибилизации, а в патогенезе - реакциям гиперчувствительности немедленного типа. Классификация Джелла и Кумбса выделяет 4 основных типа гиперчувствительности в зависимости от преобладающих механизмов, участвующих в их реализации.

Как правило, это I тип реакций гиперчувствительности немедленного типа по классификации Джелла и Кумбса - анафилактический. В реализации реакции этого типа основную роль играют реагины, которые идентифицированы как иммуноглобулина Е. Уровень иммуноглобулина Е в сыворотке крови большинство людей, предрасположенных к анафилактическим реакциям, в том числе и у большинства больных с атопической астмой, в 5-15 раз более выше, чем у здоровых лиц, не имеющих этой предрасположенности. При этом у части этих лиц высокий уровень иммуноглобулина Е обусловлен недостаточностью активности Т - лимфоцитов супрессоров.

Обращаем внимание на то, что инфекция, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта являются модифицирующими течение болезни факторами, усиливающими патологический процесс на всех этапах за счет неспецифических влияний. Инфекционные заболевания легких способствую проявлению предрасположенности (атопического диатеза, особенностей рецепторного аппарата бронхов и др.) именно в виде астмы. Вместе с тем к бронхиальной астме, вероятно, может привести и формирование инфекционной аллергии, протекающей либо по III типу аллергических реакций немедленной гиперчувствительности, согласно классификации Джелла-Кумбса (реакции Артюса), либо по типу замедленной гиперчувствительности. У разных больных в патогенезе астмы удельный вес аллергических реакций немедленного и замедленного типа различен, что в значительной мере определяет особенности течения заболевания и разный эффект проводимой терапии.

При приступе бронхиальной астмы в результате наступает нарушение бронхиальной проходимости вследствие: 1) бронхоспазма, 2) отека слизистой оболочки бронха, 3) гиперсекреция и гиперкремия (вязкая мокрота) с образованием слизистых пробок, 4) нарушение структуры бронхиальной стенки. Однако это не единственный патогенетический механизм приступа астмы. В момент приступа астмы увеличивается эластическое сопротивление легких (фиброзирование, эмфизема легких, застой крови и другие причины), понижается усвоение кислорода и выделение углекислого газа в результате нарушения диффузии газов и перфузии.

При бронхиальной астме, особенно в момент приступа, значительно нарушается функция внешнего дыхания: снижается глубина дыхания, уменьшается жизненная емкость легких, предел и резерв дыхания, увеличивается остаточный объем легких, что приводит к гипоксемии и гиперкапнии. Со стороны кислотно - основного состояния (КОС) крови при легком приступе характерен разной степени выраженности, чаще нетяжелой, метаболический ацидоз, а при длительном или средней тяжести и тяжелом приступе, особенно осложнившемся легочно-сердечной недостаточностью, - смешанный ацидоз (гиперкапния, накопление недоокисленных продуктов).

Патогенез нарушения бронхиальной проходимости при бронхиальной астме у детей раннего возраста имеет свои особенности. В частности, у детей раннего возраста основное значение имеют отек слизистой оболочки бронха и выделение густого секрета, в то время как бронхоспазм у них минимальный или даже совсем отсутствует. Чем старше ребенок, тем больший удельный вес в патогенезе удушья и в момент приступа имеет бронхоспазм.

В момент приступа бронхиальной астмы повышается давление в малом круге кровообращения, что обусловлено: 1) спастическим состоянием артериол (рефлекс Эйлера - Лильестранда при гиповентиляции альвеол), 2) увеличением внутриальвеолярного давления на выходе, 3) ацидозом, 4) увеличением содержания в крови таких биогенных аминов, как гистамин и серотонин, обладающих вазоконстрикторным свойством. Все это приводит к увеличению нагрузки на правое сердце. При приступе бронхиальной астмы, особенно остром, повышается и периферическое сопротивление сосудов большого круга из-за повышения их тонуса.

Советский и российский врач-педиатр, доктор медицинских наук Колесов Дмитрий Васильевич обнаружил выраженное раздражение симпатико-адреналовой системы уже в предприступном периоде бронхиальной астмы у детей. Содержание адреналина в крови в момент приступа увеличивается в 3-4 раза, а норадреналина - в 5-6 раз. Столь высокое содержание адреналина не может снять бронхоспазм из-за снижения физиологической активности рецепторного аппарата в результате блокада B - адренорецепторов и понижения чувствительности рецепторов к адреналину. Наиболее глубокая блокада рецепторов отмечается при астматическом состоянии. У больных бронхиальной астмой повышена активность и коркового слоя надпочечников: уровень глюкокортикоидов в крови и их метаболитов в моче значительно более высокий, чем у здоровых детей. Функция надпочечников после приступа несколько угнетена, и на введение адренокортикотропных гормонов они уже не отвечают таким повышением уровня глюкокортикоидов крови, как у здоровых детей. При длительном и тяжелом течении бронхиальной астмы истощается функция надпочечников. Глюкокортикоидная недостаточность при бронхиальной астме связана с:

1) уменьшением выработки глюкокортикоидов и дискортицизмом (усиление секреции активных, не связанных с белками 17 - дезоксикортикостероидов),

2) снижением чувствительности тканей к глюкокортикоидам,

3) увеличением способности транскортина связывать кортизол.

3. Классификация бронхиальной астмы

Классификация заболевания по тяжести течения нужна для назначения адекватных терапевтических мероприятий, которые необходимы для нейтрализации патологического процесса в организме.

По течению:

1) интермитирующие (эпизодическое) течение.

2) персистирующее (постоянное) течение.

По степени тяжести:

1) ступень 1-интермитирующая БА

2) ступень 2-легкая персистирующая БА

3) ступень 3-средней тяжести персистирующая БА

4) ступень 4-тяжелая персистирующая БА

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести течения заболевания является важной, поскольку определяет тактику ведения больного.

1) Легкая форма - приступы удушья не чаще одного раза в месяц, ночные приступы отсутствуют или резкие; хорошо переносятся физические нагрузки. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) 80% и более, суточные колебания 20% и менее. В межприступном периоде симптомы заболевания отсутствуют, внешнее дыхание в норме.

2) Среднетяжелая форма - приступы удушья 2-3 раза в месяц, в т. ч. ночные 2-3 раза в месяц. Переносимость физической нагрузки снижена. Пиковая скорость выдоха 60-50%; суточное колебание 20-30%. Отмечается не полная клинико-функциональная ремиссия.

3) Тяжелая форма - чистота приступов несколько раз в неделю или ежедневно. Ночные приступы ежедневно. Переносимость физической нагрузки значительно снижена. Пиковая скорость выдоха менее 60%. Суточные колебания более 30%. Дыхательная недостаточность разной степени выраженности.

4. Клиническая картина

У большинства детей астма развивается на фоне рецидивирующих инфекционных бронхолегочных заболеваний или респираторных аллергозов и лишь у 10-15% не связана с ним. При этом у 60-70% больных постоянно или периодически приступы возникают в связи с инфекциями (ОРЗ), у 10-15%- интенсивными психическими нагрузками и стрессами. У части больных возникновение приступа связано с изменением барометрического давления, охлаждения, физической нагрузкой.

Основным клиническим признаком бронхиальной астмы является приступ экспираторного удушья вследствии обратимых генерализованных обструкции дыхательных путей, возникающей в результате бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции бронхиальной слизи.

В течении приступа удушья выделяют 3 периода:

· Предвестников

· Удушья

· Обратного развития приступа

Период предвестников характеризуется появлением симптомов коньюнктивита, аллергического ринита или фарингита после экспираторной одышкой. Преимущественное затруднение выдоха обусловлено резким повышением внутригрудного давления на вдохе, что создает сдавление дыхательных путей и приводит к дополнительному сопротивлению выдоху. Продолжительность фазы выдоха в 3-4 раза больше, чем продолжительность фазы вдоха. Несмотря на затрудненное дыхание, развивается явная гипервентиляция, увеличение минутного объема дыхания иногда бывает очень значительным и часто превышает необходимое компенсаторное. Больные обычно принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед и с упором на руки для фиксации плечевого пояса и включения вспомогательной дыхательной мускулатуры. Характерен также пароксизмальный кашель и дистанционные хрипы.

5. Диагностика бронхиальной астмы

С позиций клинической аллергологии диагностика бронхиальной астмы включает диагностику ее как нозологической единицы и специфическую диагностику, задачей которой является определение этиологически значимых для заболевания аллергенов.

Клинический диагноз

Диагностика бронхиальной астмы как заболевания в типичных случаях не вызывает затруднения. Возникновение приступа затрудненного дыхания с удлиненным выходом, обнаружение при осмотре больного ребенка сухих свистящих хрипов в легких и коробочного оттенка перкуторного звука над ними уже при первом эпизоде нарушения дыхания позволяет заподозрить бронхиальную астму. Последующее повторное возникновение подобных приступов, зависимость обострения болезни от различного рода экзогенных влияний (воздействие аллергенов, эмоционального и физического напряжения, климатических факторов), эффективность бронхоспазмолитических средств при приступе затрудненного дыхания проясняют природу возникшего заболевания. При наличии указанных признаков выявление у больного наследственного предрасположение к аллергии и сопутствующих аллергических реакций указывает на возможный аллергический генез поражения бронхов.

Диагноз бронхиальной астмы подтверждает обнаруживаемое при рентгенологическом исследовании диффузное повышение прозрачности легочной ткани, изменение вентиляционной функции легких в виде уменьшения объемной скорости форсированного выдоха, снижение индекса Тиффно и максимальной вентиляции легкой. Важными диагностическими критериями бронхиальной астмы являются и такие клинические признаки, как отхождение вязкой слизистой мокроты и обнаружение в ней значительного количества эозинофилов, а также спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена, высокого уровня Ige в сыворотке крови.

Дифференциальный диагноз

При распознавании бронхиальной астмы в детском возрасте возникает необходимость дифференциальной диагностики с острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания.

У детей раннего возраста БА приходится прежде всего дифференцировать от обструктивного бронхита, склонного давать повторные эпизоды болезней. Для обструктивного бронхита так же, как и для астмы, характерны сухие, а иногда и влажные среднепузырчатые хрипы. Однако как типичное острое (чаще всего респираторно-синцитиальная и парагриппозная инфекция) оно имеет все черты, свойственные инфекционному воспалительному процессу - повышение температуры тела, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, иногда небольшое повышение СОЭ. Сравнительно редко у этих больных отмечается и повышение общего уровня IgE, столь характерное для неинфекционно-аллергической (атопической) и смешанной формы бронхиальной астмы. Аллергическое обследование у детей с обструктивным бронхитом дает обычно отрицательные результаты.

Затруднение дыхания, возникающее при ложном крупе, иногда ошибочно принимают за приступ бронхиальной астмы. Однако в отличие от бронхиальной астмы при ложном крупе больше затруднен вдох или бывает одышка смешанного типа. Следует учитывать и такой характерный для ложного крупа симптом, как наличие у больного лающего кашля. В сомнительных случаях диагноз ложного крупа подтверждает прямая ларингоскопия, при которой обнаруживают выступающие непосредственно под голосовыми связками красные валики, образованные отечной гиперемированной слизистой оболочкой.

У детей первых лет жизни обострение бронхиальной астмы нередко протекает с выраженным экссудативным компонентом- у них обнаруживают значительное количество разнокалиберных влажных хрипов в легких в период приступа. В этих случаях возникает необходимость дифференцировать бронхиальную астму с бронхиолитом. Однако у детей с бронхиолитом в большинстве случаев нет признаков, указывающих аллергический механизм заболевания (отсутствие наследственного предрасположения к аллергии, редкое выявление сопутствующих аллергических заболеваний, низкий уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови). Симпатомиметические средства и препараты метилксантинового ряда у этих детей не дают терапевтического эффекта. К тому же клиническая картина бронхиолита обычно развертывается у детей с острыми респираторными заболеваниями (в частности, с анденовирусной инфекцией), имеющими характерные признаки.

В ряде случаев приходится дифференцировать приступ бронхиальной астмы от остро развивающегося аллергического отека гортани, который в случаях стенозирования гортани может протекать с затрудненными шумными дыханием, втяжением межреберий. Грубый лающий кашель, преимущественное затруднение дыхания на вдохе, отсутствие хрипов в легких указывают на локализацию патологического процесса в гортани. В сомнительных случаях диагноз может быть подтвержден ларингоскопией. Однако следует учитывать возможность одновременного развития аллергической реакции в гортани и бронхах, когда наблюдаются клинические проявления отека гортани и бронхиальной астмы.

Специфическая диагностика

Специфическая диагностика направлена на определение аллергена или спектра аллергенов, ответственных за возникновение бронхиальной астмы и ее последующих обострений. Аллергологическая диагностика бронхиальной астмы, как и других аллергических заболеваний, строится с учетом данных тщательно собранного аллергологического анамнеза, результатов кожных проб и ингаляционных провокационных тестов.

Аллергологический анамнез, весьма существенна роль аллергологического анамнеза в распознавании этиологически значимых аллергенов и в выявлении факторов, влияющих на формирование и течение бронхиальной астмы.

Более частое возникновение приступов бронхиальной астмы в домашней обстановке, урежение обострений болезни при выезде из дома или в случае госпитализации позволяет заподозрить роль бытовых аллергенов в происхождении болезни. Наличие в таких случаях в доме пациента ковров, старой мягкой мебели, перовых перин и пуховых подушек позволяет предположить ведущую роль бытовой сенсибилизации в формировании бронхиальной астмы.

Уже на основании данных анамнеза можно заподозрить этиологическую значимость пищевых аллергенов в патогенезе бронхиальной астмы. В анамнезе некоторых детей можно выявить четкие указания на возникновение приступов бронхиальной астмы после приема таких пищевых продуктов, как рыба, орехи, цитрусовые, шоколад, мед, зеленый горошек и др.

Данные аллергологического анамнеза у некоторых детей указывают на значение лекарственной аллергии в возникновении бронхиальной астмы. Наиболее часто этиологически значимыми бывают антибиотики пенициллинового и тетрациклинового ряда, препараты крови. У ряда этих детей развитие сенсибилизации к антибактериальным препаратам возможно во внутриутробном периоде: оно связано с назначением матерям во время беременности антибактериальных препаратов по поводу присоединившихся острых или обострения хронических воспалительных процессов.

Помимо ориентировочного определения спектра аллергенов, вызывающих приступы бронхиальной астмы, аллергологический анамнез дает возможность проследить пути формирования болезни и участие других факторов на различных этапах развития бронхиальной астмы.

Кожные пробы являются объективным и доступным методом исследования, позволяющим обнаружить сенсибилизацию организма к различного рода аллергенам. Постановка этих проб основана на присутствии в биологических средах его, в том числе и коже, аллергических антител (реагинов) или сенсибилизированных лимфоидных клеток, имеющих сродство к тканям пораженного, шокового, органа (при бронхиальной астме это прежде всего слизистая оболочка бронхиального дерева). Помещенный на кожу аллерген взаимодействует с фиксированными в ней реагинами или сенсибилизированными лимфоцитами с последующими развертыванием кожной аллергической реакции на месте нанесения аллергена. Поскольку в процессе сенсибилизации организма на каждый вид аллергена вырабатываются специфические IgE, как это наблюдается при аллергических реакциях немедленного типа, или специфические клеточные антитела, представленные различными классами иммуноглобулинов, фиксированных на мембранах сенсибилизированных лимфоцитов (в случаях гиперчувствительности замедленного типа), то и метод постановки кожных проб является довольно специфичным в диагностическом отношении.

Кожное тестирование у детей, больных бронхиальной астмой, проводится в межприступном периоде болезни после санации хронических очагов инфекции. Не следует ставить кожные пробы в остром периоде болезни, следует ставить кожные пробы в остром периоде болезни, так как дополнительная экспозиция причиннозначимого аллергена при тестировании может усилить бронхоспазм. Неоправданна и малоинфармативна постановка кожных проб вскоре после прекращения приступа бронхиальной астмы или наслоившегося острого респираторного заболевания в связи со снижением кожной чувствительности в этом периоде. Кожная реакция на испытуемые аллергены менее выражена в случаях выполнения проб на фоне лечения антигистаминными, симпатомиметическими, метилксантиновыми препаратами и глюкокортикоидами, в связи с чем рекомендуется отменить эти лекарственные средства за 24-48 ч до проведения кожных проб. За 2-3 дня до постановки кожных проб с грибковыми аллергенами и в день их проведения необходимо исключить из питания продукты, в состав которых входят грибы (сыр, творог, кефир, дрожжевое тесто и др.).

Специфическая диагностика у детей бронхиальной астмы с учетом клинических данных позволяет определить ту или иную форму болезни. Раннее распознавание бронхиальной астмы как нозологической единицы, выявления этиологически значимых аллергенов - факторы, во многом определяющие своевременность и направленность терапии этого заболевания в детском возрасте.

Заключение

Таким образом, изучив этиологию, патогенез, клинику мы выявили:

Что БА важное хроническое неинфекционное заболевание среди пациентов детского возраста. Правильная и своевременная диагностика бронхиальной астмы и адекватно подобранная индивидуальная терапия важны для предотвращения тяжелых осложнений заболевания и требуют максимально пристального внимания.

Современная медицина предлагает эффективную схему терапии бронхиальной астмы, в том числе современные методы, позволяющие не только воздействовать на заболевание патогенетически, но и устранить первопричину бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма контролируется многими местными и международными организациями, которые осуществляют постоянный мониторинг заболевания и ведут широкую исследовательскую деятельность в его отношении, что явно отражается на статистических данных.

Целью исследования работы является изучение диагностики бронхиальной астмы у детей. Для достижения цели решили поставленные задачи:

1) структурировали особенности клиники бронхиальной астмы у детей.

2) выявили своевременные методы диагностики бронхиальной астмы.

Отсюда делаем вывод, заданной цели в данной работе достигли, используя научную и учебную литературу, информационные ресурсы сети Интернет. А также для себя изучила клиническую картину данного заболевания.

Список литературы

1) Геппе, Н.А. Современные представления о бронхиальной астме у детей и принципах ее терапии / Геппе. Н.А. // Медицинская помощь. - 2001. - №3. - .С. 19 - 22.

2) Балаболкин. И.И. Диагностика бронхиальной астмы у детей / Балаболкин, И.И. // Бронхиальная астма у детей - Медицина. - 1985. - № - .С. - 85-104.

3) Тура. А.Ф Детские болезни: учебная литература. / А.Ф. Тура, О.Ф. Тарасова, Н.П. Шабалова. - Москва: Медицина, 1985. - 608 с.

4) Шлыкова. Л.М, Петрова. А.И Представлены данные об обучении больных бронхиальной астмой в астма - школе и влиянии занятий на качества жизни пациентов / Шлыкова. Л.М, Петрова А.Ф // Медицинская сестра - 2011. - №5.- С. 9-12.

5) Болезни органов дыхания у детей. Руководство для врачей / С.В. Рачинский, В.К Таточенко, Р.Г. Артамонов и др. - М.: Медицина, 1987. - 496.

6) Конспект лекции /Видяшова. Л.И // Диагностика педиатрии

Размещено на Allbest.ru