Опыт использования регистра больных с сочетанной травмой таза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Опыт использования регистра больных с сочетанной травмой таза

Молдакулов Ж.М., Скороглядов А.В., Коробушкин Г.В.

Актуальность травматизма не вызывает сомнений: высокий показатель летальности, инвалидизации, преимущественно у лиц молодого трудоспособного возраста обуславливает необходимость рассматривать данную проблему не только в структуре здравоохранения, но и учитывать большую социально-экономическую значимость.

Основной причиной смерти является тяжелая множественная и сочетанная травма, с летальностью в этой категории пострадавших до 70%. [5]

Переломы костей таза в составе сочетанной травмы являются наиболее тяжелым повреждением, по данным литературы летальность составляет 40-80% [3;4;6], их наличие значительно влияют на тяжесть состояния пациентов, увеличивают вероятность развития осложнений до 79%, показатель инвалидизации достигает 67% [1;2]

Результатом отсутствия единого общепринятого протокола оказания помощи больным сочетанной травмой таза является множество алгоритмов лечения, практикующих в различных школах и клиниках.

Полифокальность повреждений и их взаимосвязь в патогенезе травматической болезни делает проблему лечения сочетанной травмы комплексной и разносторонней, а решение вопроса о стандартизации подходов в лечении, создании единого протокола - дисскутабельным.

Ключевым моментом контроля качества лечения является оценка и сравнение отдаленных результатов идентичных групп больных. Учитывая многообразие сопутствующих повреждений, необходимо анализировать значительный массив данных, что сказывается на трудности формирования необходимой выборки пациентов для достаточной достоверности исследования.

Пациенты и методы

Для оптимизации процесса анализа отдаленных результатов лечения мы разработали регистр больных с сочетанной травмой таза, реализованного в виде базы данных.

Регистр обладает рядом функций, обеспечивающих его использование в качестве оптимального инструмента для обработки данных: сохранность и целостность данных, эффективность, подразумевающая достаточный массив данных, совместимость для возможности слияния и объединения данных. Регистр больных с сочетанной травмой таза позволяет собрать и отследить пациентов с соответствующей нозологией, путем создания запросов вести статистику, а благодаря специальному опроснику удаленно отслеживать отдаленный результат.

Регистр, оформленный в виде базы данных пациентов с сочетанной травмой, должен обладать функциями сбора, хранения и анализа данных. Данные функции реализуются за счет следующих свойств базы данных:

- совместимость (возможность работы на удаленных устройствах);

- удобное хранение данных, возможность быстрого создания запросов;

- эффективность (необходим достаточный объем данных); - целостность данных;?- уникальность (уникальный идентификатор пациентов

в пределах всех копий баз данных, чтобы объединять разные базы в одну с сохранностью целостности данных);

- сохранность (хранение без видоизменения, возможность слияния регистров);

- безопасность.

Разработанный регистр больных с сочетанной травмой выполнен с использованием средства MS Access 2010. Регистр включает в себя группы данных, разделенных следующим образом: общая информация при поступлении, лабораторные показатели, общие данные о травме, информация о проведенном лечении, сведения на момент выписки больного и данные о реабилитации.

Информация при поступлении включает в себя дату поступления, отделение, в которое был госпитализирован больной, параметры гемодинамики (АД, пульс), параметры дыхания (самостоятельное, ИВЛ, частота дыхательных движений), оценку по шкале Глазго, оценку по шкале NISS (рисунок 1).

Информация о проведенном лечении включает в себя срок проведения оперативного лечения, информацию о лечении «малых» переломов (переломы области кисти и лучезапястного сустава, стопы и голеностопного сустава), объем оказанного оперативного пособия, характер хирургической тактики (этапная или одномоментная), осложнения, диагностированные за период госпитализации.

Информация при выписке ( включает дату выбытия, вид прерывания госпитализации, общую продолжительность госпитализации и срок пребывания в реанимации, полный диагноз и оценка результата лечения по шкале отдаленных результатов Глазго (Glasgow Outcome Scale).

Группа данных«Реабилитация»(рисунок2) отражает восстановление трудоспособности или активности (у неработающих до травмы), использование дополнительных средств опоры с шагом опроса в 6 месяцев, что позволяет получить представление о результате лечения удаленно, путем опроса пациента по телефону.

В основу работы легло сопоставление результатов лечения 140 пациентов с переломами костей таза в составе сочетанной травмы, в период с 2009 по 2014 г. в ГКБ No1 им. Н.И. Пирогова (г.Москва), ГКБ No4 (г. Алмата), в том числе 63 мужчин (45,0 %) и 77 женщин (55,0 %).

Пациенты были разделены на 2 группы:

- основную группу составили 68 пациентов, всем пациентам при поступлении была выполнена первичная хирургическая стабилизация тазового кольца, с использованием стержневого АНФ и/или С-рамы;

- в группу сравнения вошли 72 пострадавших, со сходными по тяжести клиническим проявлениями. В качестве хирургического метода первичной стабилизации использовали стержневой АНФ или проводилось консервативное лечение. травма регистр информация

У пациентов, включенных в исследование, были рентгенологически нестабильные переломы костей таза, соответствующие переломам костей таза типа В и С по классификации АО. Учитывая многообразие сопутствующих повреждений, непосредственно влияющих на тактику и исход лечения, в основную группу были отобраны больные с доминирующим геморрагическим синдромом.

При анализе групп пострадавших по полу было выявлено превалирующее количество женщин в группе сравнения и приблизительно равное распределение в основной группе.

Оценка среднего возраста свидетельствовала о том, что в обеих группах большинство пострадавших составляли люди трудоспособного возраста.

Превалирующей причиной травмы у пострадавших были ДТП, частота их составила до 70%. Распределение пациентов по механизмы травмы представлено в таблице 3. Как видно, среди пострадавших превалировали пешеходы. Реже отмечались иные механизмы травмы.

Анализ тяжести повреждений у пострадавших с переломами таза по шкале N-ISS показал приблизительное соответствие тяжести полученных повреждений в сравниваемых группах.

Для оценки характера перелома костей таза использовалась классификации AO/ASIF, распределение пострадавших по которой представлено в таблице 5.

Принципиальным отличием в тактике оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза у больной основной группы можно считать использование С-рамы в качестве метода первичной стабилизации, наряду со стержневым АНФ. В группе сравнения превалировала тактика консервативного лечения, а в качестве метода хирургической первичной стабилизации использовался АНФ.

Критериями оценки качества лечения служили длительность пребывания пациента в ОРИТ, показатель летальности в остром периоде, частота осложнений (тромбоз вен нижних конечностей, пневмония, местные инфекционные осложнения), общая продолжительность госпитализации.

Оценка летальности в группах пострадавших с переломами таза показала, что в группе сравнения было отмечено 13 таких случаев (18 %), в то же время в основной группе летальность была ниже - 8 случаев (11,8 %)

Сравнение частоты осложнений в группах пострадавших с переломами таза свидетельствовало об их более высокой частоте в группе сравнения, чем в основной группе.

Средний койко-день пребывания больного в стационаре в группе сравнения выше, чем в основной группе.

Результаты и обсуждение

Снижение длительности пребывания в ОРИТ пациентов основной группы можно интерпретировать как положительное влияние С-рамы в качестве противошокового мероприятия на стабилизацию гемодинамики больного.

Относительно ранняя стабилизация состояния позволяет в наиболее оптимальные сроки проводить окончательное хирургическое лечение и активизацию больного, что сказывается на снижении вероятности развития осложнений.

Ведение регистра больных с сочетанной травмой является наиболее современным и оптимальным методом анализа качества и безопасности лечения. Возможность анализа большой выборки больных, удаленный сбор данных с их последующим слиянием позволяет получить сравнительную характеристику результатов проведенного лечения с максимально объективной оценкой.

Достоверность проведенного анализа находится в прямой зависимости от количества наблюдение и объема анализируемых параметров. Учитывая особенности течения патологического процесса у пациентов с сочетанной травмой, для продуктивного, с точки зрения клинициста, исследования необходимо охватить как можно большее количество критериев, их динамику и взаимосвязь.

Таким образом, регистр больных с сочетанной травмой должен быть всеобщим пополняемым ресурсом, позволяющим объективно оценить наши действия и улучшить результаты лечения, пожалуй, самой тяжелой категории пострадавших.

Выводы

Всем пациентам с повреждениями таза типа В и С, при нестабильной гемодинамике, необходимо стабилизировать таз наружными фиксирующими устройствами согласно типу перелома.

Выбор адекватного метода первичной стабилизации способствует скорейшему восстановлению гемодинамики, снижению сроков госпитализации и частоты осложнений.

Ведение регистра больных с сочетанной травмой является наиболее оптимальным и объективным методом оценки качества и безопасности лечения.

Список литературы

1. Бесаев Г.М. Повреждение таза у пострадавших с множественной и сочетанной шокогенной травмой: Автореф. дис. на соискание научной степени доктора мед. наук: спец. 14.00.21 «Травматология и ортопедия» / Г.М. Бесаев. -- Екатеринбург, 1999. -- 35 с. /.?

2. Борозда И.В. Комплексная диагностика сочетанных повреждений таза, проектирование и управление конструкциями внешней фиксации : дис. ... д-ра мед. наук. - Якутск, 2009. - 279 с. /.

3. Гиршин, С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии / С.Г. Гиршин.- М.:Азбука, 2004.- 430 с. /.

4. Дятлов М. М. Неотложная и срочная помощь при тяжелых травмах таза /М. М. Дятлов. -- Гомель: ИММС НАНБ, 2003. -- 296 с. /.

5. Литвина, е.А. Современное хирургическое лечение множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза : дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.15 / Литвина Елена Алексеевна. - М., 2010 /.

6. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. /.

7. Burkhardt et al.: Trauma registry record linkage: methodological approach to bene t from complementary data using the example of the German Pelvic Injury Register and the TraumaRegister DGUW. BMC Medical Research Methodology 2013

8. Firsov S. A., Shuginov A. A. Analiz mirovoj praktiki po organizacii specializirovannoj medicinskoj pomoshhi pri sochetannyh cherepno-mozgovyh i skeletnyh travmah / S. A.Firsov, A. A.Shuginov // Nauka. Mysl'. - No 3. - 2015.

Аннотация

Анализ и обсуждение результатов лечения является неотъемлемой частью повышения квалификации любого практикующего врача. Многообразие факторов, влияющих на исход лечения пострадавшего с сочетанной травмой, обуславливают трудность анализа этой категории больных. Ведение регистра больных с сочетанной травмой, реализованный в виде базы данных, является наиболее оптимальным и современным методом сбора, хранения и обработки информации о пациенте. Возможность удаленного ведения регистра с последующим сравнением критериев пациента является самым продуктивным, с точки зрения клинициста, методом анализа и улучшения качества и безопасности лечения.

Ключевые слова: политравма, сочетанная травма, регистр, переломы костей таза, осложнения.

Размещено на Allbest.ru