Периодонтит. Этиология, патогенез, клиника, лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное

Учреждение высшего образования

«Новосибирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(ФГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

Кафедра хирургической стоматологии, стоматологической имплантации и челюстно-лицевой хирургии

периодонтит стоматология хирургический

Учебно-исследовательская работа студента

На тему:

«Периодонтит. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, лечение»

Новосибирск

Содержание

Введение

Классификация периодонтитов в клинике хирургической стоматологии

Этиология

Патогенез

Патологическая анатомия различных форм периодонтитов

Клинические проявления острых и хронических форм периодонтитов

Осложнения различных форм периодонтитов

Методы лечения острых и хронических периодонтитов

Заключение

Список литературы



Введение

Периодонтит - это крайний вариант осложненного кариеса, когда распадается нерв и поражается связка, удерживающая зуб в челюсти. Зуб становится подвижным, как бы выросшим, болит при малейшем прикосновении. Температура тела повышается. Если периодонтит протекает без боли, то происходит рассасывание кости вокруг корня, образуется гранулема (мешочек на верхушке корня зуба), киста (большая полость), которые требуют серьезного лечения не только из-за сохранения зуба, но и для того, чтобы прекратить отравление организма продуктами распада собственных тканей. Если зубов, пораженных периодонтитом, у человека несколько, развиваются осложнения во внутренних органах: почках (гломерулонефрит), сердце (ревматизм), суставах (ревматизм). Зуб раскрывают, каналы обрабатывают специальными иглами, антисептиками, ультразвуком. Лечение периодонтита проводится многоэтапное, поскольку задачи перед врачом стоят весьма серьезные. Периодонтит - это самое опасное осложнение кариозного процесса. В этом случае воспалительный процесс будет распространяться не только на ткани зуба, но и на костную ткань вокруг верхушек корней зубов. По степени патологических изменений различают фиброзную форму периодонтита, гранулёму и кисту. Периодонтит часто развивается в зубах с некачественно вылеченными корневыми каналами. Иногда на снимке в канале видно до трех обломков инструментов. Подобные зубы часто приговаривают к удалению, если не владеют методикой перелечивания каналов. Каналы обрабатывают специальными иглами, антисептиками, ультразвуком. Нередко это многочасовая процедура. "Спасение" зуба часто важно для успешного протезирования. Характерными признаками этого заболевания являются синдром увеличившегося зуба, боли при накусывании. Необходимо немедленное обращение к врачу, иначе резко возрастает риск потери зуба. По локализации периодонтит может быть: верхушечный (апикальный) и краевой (маргинальный). Маргинальный периодонтит в настоящее время относится к болезням пародонта. По клиническому течению и патологоанатомической картине периодонтиты могут быть острые и хронические. В зависимости от конкретного случая выбираются способы лечения. Применяются специальные пасты, способствующие рассасыванию кисты (гранулемы) и восстановлению костной ткани. Иногда терапевтическими методами обойтись не удается, и для удаления очага инфекции проводится хирургическая операция резекции верхушки корня зуба.



Классификация периодонтитов в клинике хирургической стоматологии

В практике терапевтической стоматологии за основу принята классификация периодонтита, позволяющая характеризовать степень повреждения периодонтальных тканей.

Классификация верхушечного периодонтита (ММСИ, 1987):

Острый верхушечный периодонтит: 

а) фаза интоксикации;

б) фаза экссудации: серозная, гнойная.

Хронический верхушечный периодонтит: 

а) хронический верхушечный фиброзный периодонтит, 

б) хронический верхушечный гранулирующий периодонтит,

в) хронический верхушечный гранулематозный периодонтит.

Хронический верхушечный периодонтит в стадии обострения: а) хронический верхушечный фиброзный периодонтит в стадии обострения, б) хронический верхушечный гранулирующий периодонтит в стадии обострения, в) хронический верхушечный гранулематозный периодонтит в стадии обострения.

Апикальный периодонтит - это патологический процесс в области верхушечного периодонта, сформировавшийся в результате воздействия как причинных факторов (микробных, травматических и т.д), так и защитной реакцией на раздражитель со стороны окружающих тканей. Развитие воспаления апикального периодонта может быть вызвано различными причинами.

Этиология

Бактериальные агенты (инфекционный периодонтит)

- патогенные микроорганизмы, их токсины или продукты распада тканей (некроз пульпы и т.д.)

Травматические факторы:

- Острая травма:

Травма на уровне коронки зуба (удар);

Травма на уровне корня зуба (перфорация корня);

Вывих зуба, разрыв периодонтальной связки.

- Хроническая травма (нарушение окклюзии):

- патологическая артикуляция (ненормальная функция жевательного аппарата);

- длительная перегрузка зуба в процессе ортодонтического лечения;

- неправильно изготовленные протезы и пр.

3. Ятрогенные факторы:

- ошибки диагностики кариеса и его осложнений;

- нарушение техники выполнения эндодонтического препарирования при лечении пульпита (некачественная обтурация каналов);

- некачественная обтурация системы корневых каналов при лечении необратимых форм пульпита;

- недооценка состояния тканей периодонта (ретроградный путь инфекции)

4. Химические агенты (медикаментозный периодонтит) -

неправильный выбор средств для обработки корневых каналов и материалов для их обтурации при лечении пульпита

5. Идиопатический фактор:

- возрастные особенности тканей зубов и периодонта;

- внутриканальная и внутрикостная резорбция костных структур;

- нарушение иммунной системы организма (ВИЧ - инфекция и др.)



Патогенез

Воспаление является немедленным ответом организма на повреждение клеток, причиной которого может быть травма, воздействие инфекционного, химического, радиоактивного и других агентов. Хотя воспаление на первый взгляд можно рассматривать как негативный процесс, все же это больше защитный механизм для организма, который обеспечивает не только защиту макроорганизма, но и регенерацию поврежденных тканей.

Биологическая роль воспаления заключается в:

- устранении раздражающего агента и предотвращении его дальнейшего распространения

- ограничении системного влияния клеточных медиаторов - стимуляции регенерации тканей.

То есть, в целом, воспаление направлено на защиту клеток организма от повреждения и инфицирования. Нужно отметить, что воспалительный процесс протекает всегда по одной и той же схеме, независимо от его этиологии и поврежденного органа.

При инфекционном периодонтите повреждение клеток вызывают микроорганизмы, причем некоторые из них выделяют эндотоксины, оказывающие цитотоксическое действие на клетки периодонта, другие - протеолитические ферменты, кислотные и щелочные фосфатазы, вызывающие разрушение клеток, и все микроорганизмы выделяют бактериальные антигены, не оказывающие прямого цитотоксического действия, но приводящие к запуску иммунных процессов с участием лимфоцитов и макрофагов.

Повреждение клеток, в частности тучных, в первой стадии воспаления - стадии альтерации - приводит к выбросу в зону воспаления большого количества биологически активных веществ - БАВ, или медиаторов воспаления, к которым относятся, в частности, гистамин и факторы хемотаксиса, то есть переноса нейтрофилов и эозинофилов. Гистамин является вазоактивным амином, вызывающим усиление кровотока (так как вызывает быстрое сокращение гладкой мускулатуры больших кровеносных сосудов), дилатацию и увеличение проницаемости сосудистой стенки капилляров. В результате происходит выход плазмы в основное вещество и образуется эксудат. По мере того, как плазма выходит в окружающие ткани, вязкость крови увеличивается, ток крови замедляется, что дает возможность лейкоцитам фиксироваться к клеточной стенке и проникать через стенку в окружающие ткани. А факторы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов направляют эти клетки в очаг воспаления, где они осуществляют с макрофагами фагоцитоз микроорганизмов и мертвых клеток. Все эти сосудистые изменения происходят во второй стадии воспаления - стадии эксудации.

Кроме БАВ в патогенезе воспаления принимают участие так же 3 важные белковые системы крови, посредством которых тучные клетки и тромбоциты выполняют свои функции. Это:

- система комплемента

- свертывающая система

- кининовая система.

Система комплемента состоит из 10 белков, неактивных ферментов, активирующихся комплексами антиген-антитело и бактериальными токсинами. Активируясь, компоненты системы усиливают хемотаксис лейкоцитов и дегрануляцию тучных клеток.

Свертывающая система так же сотоит из неактивных ферментов, активирующихся при контакте с продуктами распада тканей. Роль свертывающей системы при воспалении заключается в предотвращении распространения инфекционного и воспалительного процессов, задержке микроорганизмов и продуктов распада в очаге фагоцитоза, формировании кровяного сгустка для остановки кровотечения и в качестве основы для регенерации тканей.

Кининовая система - основу этой системы составляет брадикинин, в небольшом количестве увеличивающий проницаемость сосудистых стенок. Кроме этого брадикинин активирует миграцию лейкоцитов и вызывает болевые ощущения.

Все три системы плазмы связаны друг с другом разными биохимическими связями и активируют друг друга.

Стадия эксудации клинически соответствует острому воспалению.

Исход его зависит как от вирулентности инфекции, так и от иммунологического статуса организма. Когда иммунологические защитные механизмы ослаблены, то организм не может отграничить воспалительный процесс и он, приобретая диффузный характер, распространяется на окружающие ткани, в частности, на тело челюсти, с образованием различных абсцессов и флегмон, сопровождающихся явлениями интоксикации организма.

Если же реактивность макроорганизма достаточно высокая, то воспалительный очаг удается локализовать в области верхушки корня и воспаление приобретает хронический характер, поскольку сохраняется источник инфекции в виде инфицированного корневого канала или пародонтального кармана.

В стадии пролиферации хроническое воспаление в периодонте протекает в виде гранулирующего периодонтита с разрастанием грануляционной ткани, или гранулематозного периодонтита с формированием гранулемы, то есть грануляционой ткани с капсулой из коллагеновых волокон, плотно соединяющейся с поверхностью корня. Грануляционная ткань имеет тенденцию к росту и, поэтому, постоянно разрастаясь, приводит к появлению больших участков деструкции костной ткани.

Хроническое воспаление - это длительно текущий (недели, месяцы и даже годы) воспалительный процесс, вызывающийся постоянно действующими этиологическими факторами. Хроническое воспаление является постоянным стрессом для иммунной системы организма, стремящейся противостоять длительно действующим этиологическим факторам. Постоянная выработка БАВ приводит к повреждению не только местных тканей, но и тканей, расположенных достаточно далеко от очага воспаления. Кроме этого длительно существующий очаг хронического воспаления может привести к сбою иммунной системы организма, что проявится различными аллергическими и аутоиммунными заболеваниями.

При травматическом периодонтите механизм развития воспаления

зависит от того, произошло физическое разрушение тканей или их раздражение. Так как периодонт обладает достаточно устойчивыми к травме структурами и реакциями, обеспечивающими компенсацию возникающих при травме расстройств, то одиночное изолированное травматическое повреждение вызывает быстро проходящий воспалительный процесс. Хроническое воспаление формируется лишь в том случае, когда при травме вместе с тканью периодонта повреждается сосудисто-нервный пучок пульпы. Результатом этого является некроз пульпы и развитие верхушечного периодонтита, как следствие контакта соединительной ткани периодонта с некротизированной пульпой.

При микротравме повреждение тканей периодонта связано с тем, что в результате постоянно повторяющейся хронической травмы небольшой интенсивности утрачивается аммортизационная способность периодонта, нарушается питание клеток и, как следствие, их гибель.

При перепломбировке корневого канала с выходом пломбировочного материала за пределы апикального отверстия происходит механическое раздражение периодонта, что вызывает развитие воспаления.

При медикаментозном периодонтите гибель клеток вызывают медикаменты, в частности, мышьяковистая кислота повреждает протоплазму клеток, а растворы антисептиков высокой концентрации коагулируют ткани периодонта.

Далее, независимо от причины гибели клеток, воспаление как при травматическом, так и при медикаментозном периодонтитах развивается по одинаковой схеме, то есть происходит выброс БАВ, сосудистые изменения и т.д

Патологическая анатомия различных форм периодонтитов.

При серозном верхушечном периодонтите, микроскопически

определяется выраженная воспалительная гиперемия, инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами. Местами видны скопления гистиоцитов и лимфоцитов. В прилегающих костномозговых полостях наблюдается расширение сосудов.

При остром гнойном верхушечном периодонтите периодонт отёчен, имеются отдельные кровоизлияния. Ткань периодонта пропитана экссудатом, её волокна разрыхлены. Усиленная эмиграция лейкоцитов приводит к формированию периваскулярных инфильтратов. В дальнейшем диффузный лейкоцитарный инфильтрат пронизывает всю толщу периодонта. Образуются небольшие абсцессы, которые сливаются между собой. Таким образом, возникает гнойный очаг, в центре которого находится бесструктурная масса. В прилегающей к периодонту костной ткани выявляются признаки рассасывания, а в костномозговой ткани - гиперемия и инфильтрация.

При хроническом гранулирующем периодонтите верхушечный периодонт замещён грануляционной тканью, в которой преобладают клеточные элементы: фибробласты, гистиоциты, лейкоциты, нередко с признаками жирового перерождения. Всегда выражена деструкция компактного слоя альвеолы. Как правило, резорбирован цемент и даже дентин верхушечной части корня. При обострениях преобладают нейтрофильные лейкоциты, резорбируется костная ткань, и процесс распространяется на костномозговую ткань лунки, затем на надкостницу и примыкающие к ней мягкие ткани.

При хроническом гранулематозном периодонтите очаг грануляционной

ткани различной степени зрелости ограничен плотной соединительнотканной оболочкой. Это - гранулёма, имеющая округлую или овальную форму, тесно связана с верхушкой корня. Микроскопически обнаруживается ткань, пронизанная множеством капилляров, богатая плазматическими клетками, гистиоцитами, а также полиморфно-ядерными лейкоцитами. При нагноении преобладают лейкоциты. Оболочка гранулёмы представлена плотной соединительной тканью, волокна которой расположены концентрически и образуют плотную капсулу. На участках корня, соприкасающегося с капсулой, также как и при гранулирующем периодонтите, обнаруживаются очаги рассасывания цемента и дентина. Наряду с этим процесс нередко отмечается новообразованием цемента, а иногда - отложением избыточного цемента (гиперцементоз).

При хроническом фиброзном периодонтите верхушечный периодонт представлен грубоволокнистой соединительной тканью, бедной клеточными элементами.

Клинические проявления острых и хронических форм периодонтитов

Острый верхушечный периодонтит может продолжаться от 2-3 суток (серозный) до 2 недель (гнойный), проходя при этом две стадии развития: стадию интоксикации и стадию эксудации, которые отличаются друг от друга по клинике.

Стадия интоксикации наблюдается в начале воспаления.

Жалобы - больные жалуются на самопроизвольные постоянные ноющие боли разной интенсивности, усиливающиеся при накусывании и прикосновении к зубу. Боли локализованные, то есть больные всегда точно определяют пораженный зуб.

Осмотр.

На лице внешних изменений (ассиметрии, гиперемии, свища) нет, открывание рта свободное. При осмотре больного зуба обнаруживают глубокую кариозную полость с размягченным дентином. Цвет зуба обычно изменен.

Зондирование - безболезненное. Возможно сообщение между кариозной полостью и пульпарной камерой.

Перкуссия - вертикальная перкуссия положительна, горизонтальная - отрицательна.

Пальпация - зуб неподвижен, десна и переходная складка в области больного зуба при пальпации слегка болезненны. Однако в этой стадии на десне в области больного зуба никаких изменений воспалительного характера нет. Лимфатические узлы без изменений или могут быть немного увеличены и слабоболезненны.

Термодиагностика - зуб на температурные раздражители не реагирует.

ЭОД - электровозбудимость пульпы понижена до 100 мкА и ниже.

Рентгенисследование - выявляет наличие кариозной полости. В периапикальных тканях изменения обнаруживаются через сутки после начала заболевания и характеризуются потерей четкости рисунка губчатого вещества, что объясняется инфильтрацией костного мозга.

На этой стадии температура тела в норме и общее состояние организма не страдает

Стадия эксудации

Жалобы - больные жалуются на самопроизвольные, постоянные, усиливающиеся по интенсивности боли пульсирующего характера и боли от малейшего прикосновения к зубу. Боли могут распространяться на всю половину лица. Характерными в этот период являются также жалобы на чувство «выросшего зуба», то есть на ощущение удлинения зуба, которое объясняется скоплением эксудата в верхушечном отделе периодонта и нарушением функции распределения жевательного давления. Кроме этого, больные могут жаловаться на патологическую подвижность зуба.

В этой стадии возможны также жалобы на головные боли и общую слабость, бессоницу и повышение температуры тела.

Осмотр.

Внешний осмотр выявляет ассиметрию лица из-за коллатерального отека, открывание рта возможно ограничено. При осмотре больного зуба обнаруживают глубокую кариозную полость с размягченным дентином. Цвет зуба обычно изменен.

Зондирование - безболезненное. Возможно сообщение между кариозной полостью и пульпарной камерой.

Перкуссия - резко положительна в любом направлении (и вертикальная, и горизонтальная).

Пальпация - зуб подвижен, что обусловлено инфильтрацией, разволокнением и частичным разрушением коллагеновых волокон периодонта. Десна и переходная складка в области больного зуба при пальпации резко болезненны, гиперемированы и отёчны. Лимфатические узлы увеличены, болезненны, но подвижны.

Термодиагностика - зуб на температурные раздражители не реагирует.

ЭОД - электровозбудимость пульпы понижена до 100 мкА и ниже.

Рентгенисследование - выявляет наличие кариозной полости. В периапикальных тканях - потеря четкости рисунка губчатого вещества.

В тяжелых случаях страдает общее сосотояние организма, температура тела повышена (37-38ЕС). В крови обнаруживается лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика острого верхушечного периодонтита. Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с обострившимся хроническим периодонтитом, острым одонтогенным остеомиелитом, пародонтальным абсцессом и нагноившейся кистой.

Обострившийся хронический периодонтит.

Одинаковые симптомы:

1)постоянные острые самопроизвольные локализованные боли

2)положительная перкуссия в любом направлении

3)безболезненное зондирование

4)данные ЭОД

5)данные термодиагностики

6) при обострении возможна патологическая подвижность

7) регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

Отличительные признаки:

1) данные рентгенисследования - при остром периодонтите в стадии эксудации наблюдается лишь нечеткость рисунка губчатой кости, а при обострении хронических периодонтитов на рентгенснимке всегда есть деструктивные изменения разной степени, в зависимости от того хронического периодонтита, который обострился.

2) при обострении хронического периодонтита возможно наличие свища по переходной складке или на коже лица, чего не бывает при остром периодонтите

3) при обострении хронического периодонтита фаза острого воспаления относительно короткая, так как кость уже разрушена и эксудат быстрее находит выход под надкостницу или через свищ наружу.

Острый остеомиелит челюсти.

Одинаковые симптомы:

1) нарушение общего состояния организма (повышение температуры тела, лейкоцитоз и т.д.)

2) наличие отека мягких тканей челюстно-лицевой области -положительная перкуссия

Отличительные признаки:

1) при остром остеомиелите реакция организма резко выраженная (температура тела повышается до 39- 40С)

2) при остром периодонтите отек расположен лишь с вестибулярной стороны челюсти, а при остром остеомиелите - и с вестибулярной, и с оральной сторон.

3) при остром периодонтите на перкуссию резко реагирует лишь больной зуб, а при остеомиелите - также и несколько соседних.

4) при периодонтите зуб не реагирует ни на какие раздражители, то есть пульпа некротизирована, а при остеомиелите пульпа в зубах может быть сохранена. (ЭОД - 20-40мкА)

Пародонтальные абсцессы

Одинаковые симптомы:

1) самопроизвольная постоянная боль

2) гиперемия и болезненность при пальпация десны и переходной складки

3) положительная перкуссия

4) подвижность зуба

Отличительные признаки:

1) при пародонтальном абсцессе более болезненна горизонтальная перкуссия, чем вертикальная

2) чувствительность зубов при пародонтальном абсцессе сохранена

3) при пародонтальном абсцессе рентгенисследование выявляет изменения (нечеткость рисунка, резорбцию) в области межальвеолярной перегородки, но не периапикальной области периодонта, как при периодонтите.

Нагноившаяся киста

Одинаковые признаки:

1) наличие отека и нарушение общего состояния организма

2) положительная перкуссия

3) подвижность зубов

Отличительные признаки:

1) при нагноившейся кисте на перкуссию отвечает не один, а несколько зубов

2) при нагноившейся кисте подвижны несколько зубов, а при периодонтите всегда один

3) при остром периодонтите на рентгенснимке нет очагов резорбции костной ткани, а при кисте - всегда обнаруживаются большие участки резорбции.

Хронический гранулирующий периодонтит.

Жалобы - на периодические боли или неприятные ощущения в области больного зуба. Неприятные ощущения могуь быть в виде тяжести, распирания, дискомфорта. Больные могут отмечать незначительную болезненность при накусывании на зуб. Иногда жалоб может и не быть. У некоторых больных основной жалобой является образование свища на десне или коже лица.

Из анамнеза выясняется, что зуб периодически начинает болеть, затем открывается свищ и все проходит. Зуб может быть лечен в прошлом.

Осмотр.

При внешнем осмотре ассиметрии лица нет, однако на коже лица может быть свищ или рубец от него. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином, либо старая пломба. Цвет зуба изменен.

Зондирование - безболезненно. Однако, при прорастании грануляционной ткани в корневые каналы, глубокое зондирование может вызвать болезненность и кровоточивость.

Перкуссия - слабо положительна.

Пальпация - зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба отечна и гиперемирована. Отмечается синдром вазопареза по Лукомскому: при надавливании на десну в области больного зуба тупым концом инструмента (ручка зеркала, зонда, головка штопфера) в десне остается углубление, окруженное участком анемии. Это углубление исчезает не сразу, хотя анемия быстро сменяется ярко-красной окраской.

На десне обнаруживается либо свищ, либо нежные рубцы от него. Вокруг свища могут быть разрастания грануляционной ткани. При надавливании на десну вблизи свища появляются серозные или гнойные выделения. Лимфатические узлы увеличены, болезненны, но подвижны.

Термодиагностика - зуб на температурные раздражители не отвечает.

ЭОД - больше 100 мкА.

Рентгенисследование - в области верхушки корня очаг деструкции кости с нечеткими контурами.

Хронический гранулирующий периодонтит является самой активной и агрессивной формой из всех форм хронических периодонтитов, часто обостряется, хотя и с относительно благоприятным течением, так как обеспечивается быстрый выход эксудата через свищ. Однако при адекватном лечении эта форма периодонтита дает более высокий процент удачи, чем гранулематозный периодонтит.

Дифдиагностика хронического гранулирующего периодонтита.

Хронический гранулирующий периодонтит дифференцируют с другими формами хронического периодонтита и с хроническим гангренозным пульпитом.

Хронический фиброзный и гранулематозный периодонтиты.

Одинаковые симптомы:

1) бессимптомное течение

2) данные зондирования, перкуссии и пальпации

3) данные термодиагностики и ЭОД

Отличительные признаки:

1) данные рентгенисследования: хронический фиброзный периодонтит - расширение периодонтальной щели, хронический гранулематозный периодонтит - очаг резорбции костной ткани округлой формы с четкими границами хронический гранулирующий периодонтит - очаг резорбции костной ткани с нечеткими границами

2) наличие свища или рубца от свища при хроническом гранулирующем периодонтите

Хронический гангренозный пульпит.

Общее:

1) иногда бессимптомное течение при гангренозном пульпите

2) безболезненное зондирование дна кариозной полости

3) болезненность и кровоточивость при глубоком зондировании в случае прорастания грануляций в корневой канал

4) изменение цвета зуба

Различия:

1) при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на температурные раздражители

2) зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневого канала, за исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта врастают в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается яркокрасная кровь, что не характерно для гангренозного пульпита. Кроме того, грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите

3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозном пульпите меньше

4) данные рентгенисследования - на рентгенснимке при хроническом гранулирующем периодонтите в области верхушки корня обнаруживается очаг резорбции кости с нечеткими границами, а при гангренозном пульпите - лишь небольшое расширение периодонтальной щели.

Хронический гранулирующий периодонтит

Жалобы - в большинстве случаев жалобы отсуствуют. Но могут быть жалобы на появляющиеся время от времени нерезко выраженные боли, особенно при пережевывании жесткой пищи. Иногда больные могут жаловаться на выпячивание в области корня зуба.

Из анамнеза может выясниться, что зуб болел в прошлом или подвергался лечению.

Осмотр.

При внешнем осмотре ассиметрии лица нет, открывание рта свободное. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином, либо старая пломба. Цвет зуба изменен.

Зондирование - безболезненно. После удаления содержимого корневых каналов нередко появляется зловонный желтоватый серозный либо гнойный эксудат

Перкуссия - слабо положительна, но может быть и отрицательной. При перкуссии отмечается «дрожание корня», ощущаемое пальцем у верхушки корня.

Пальпация - зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба может быть слегка отечна и гиперемирована. Иногда на десне обнаруживается свищ. Лимфатические узлы слегка увеличены, болезненны, но подвижны.

Термодиагностика - зуб на температурные раздражители не отвечает.

ЭОД - больше 100 мкА.

Рентгенисследование - в области верхушки корня очаг деструкции кости округлой или овальной формы с четкими контурами размером 0,5 см.

Дифдиагностика хронического гранулематозного периодонтита.

Хронический гранулематозный периодонтит дифференцируют с другими формами хронического периодонтита и с хроническим гангренозным пульпитом, радикулярной кистой.

Хронический фиброзный и гранулирующий периодонтиты.

Одинаковые симптомы:

1) бессимптомное течение

2) данные зондирования, перкуссии и пальпации

3) данные термодиагностики и ЭОД

Отличительные признаки:

1) данные рентгенисследования:

хронический фиброзный периодонтит - расширение периодонтальной щели,

хронический гранулематозный периодонтит - очаг резорбции костной ткани округлой формы с четкими границами

хронический гранулирующий периодонтит - очаг резорбции костной ткани с нечеткими границами

Хронический гангренозный пульпит.

Общее:

1) иногда бессимптомное течение при гангренозном пульпите

2) безболезненное зондирование дна кариозной полости

3) изменение цвета зуба

Различия:

1) при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на температурные раздражители

2) зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневого канала

3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозном пульпите меньше

4) данные рентгенисследования - на рентгенснимке при хроническом гранулематозном периодонтите в области верхушки корня обнаруживается очаг резорбции кости овальной или округлой формы с четкими границами, а при гангренозном пульпите - лишь небольшое расширение периодонтальной щели

Радикулярная киста.

Общее:

1) бессимптомное течение и изменившийся цвет зуба

2) данные зондирования и перкуссии

3) данные термодиагностики и ЭОД

Различие:

1) наличие характерного «пергаментного хруста» при пальпации переходной складки при радикальной кисте

2) данные рентгенисследования - радикальная киста на рентгенснимке видна как круглая или овальная полость,размером 0,8см и больше, в которой видны веерообразно расположенные корни зубов.

Хронический фиброзный периодонтит может развиваться в качестве исхода острого периодонтита или в результате лечения пульпита и других форм хронического периодонтита (гранулирующего или гранулематозного). Фиброзный периодонтит может развиться и по причине перегрузки при утрате большого числа зубов или травматической артикуляции.

Жалобы

При хроническом фиброзном периодонтите больные жалоб на боли обычно не предъявляют. Могут быть жалобы на изменение цвета коронки зуба, неприятные ощущения при пережевывании жесткой пищи. Из анамнеза выясняется, что зуб прежде болел, либо подвергался лечению.

Осмотр.

На лице внешних изменений (гиперемии, ассиметрии, свища) нет. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Цвет зуба обычно изменен. Возможно наличие старой пломбы.

Зондирование - пульпа некротизирована, поэтому зондирование кариозной полости и устьев корневых каналов (если они открыты) безболезненно. Часто можно выявить корневую пломбу.

Перкуссия - отрицательна.

Пальпация - зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба в норме, лимфатические узлы слегка увеличены, но безболезненны и подвижны.

Термодиагностика - зуб на действие температурных раздражителей не реагирует.

ЭОД - больше 100 мкА.

Рентгенисследование - наличие кариозной полости или пломбы. В периапикальной области обнаруживается деформация периодонтальной щели в виде ее расширения. При этом деформация периодонтальной щели обычно не сопровождается разрушением костной ткани альвеолы и цемента корня зуба. Корневые каналы зуба могут быть запломбированы.

Дифдиагностика хронического фиброзного периодонтита.

Хронический фиброзный периодонтит необходимо дифференцировать с другими формами хронического периодонтита, со средним кариесом и хроническим гангренозным пульпитом.

Хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтиты.

Одинаковые симптомы:

1) бессимптомное течение

2) данные зондирования, перкуссии и пальпации

3) данные термодиагностики и ЭОД

Отличительные признаки:

1) данные рентгенисследования - при фиброзном периодонтите наблюдается лишь расширение периодонтальной щели без признаков резорбции костной ткани, а при других формах хронического периодонтита признаки резорбции кости альвеолярного отростка всегда есть.

Средний кариес.

Одинаковые симптомы:

1) бессимптомное течение

Отличительные признаки:

1) данные зондирования

2) данные термодиагностики и ЭОД

3) данные рентгенисследования - при фиброзном периодонтите наблюдается расширение периодонтальной щели, а при среднем кариесе никаких изменений в периодонте нет

4) цвет зуба при периодонтите изменен, а при среднем кариесе - нет

Хронический гангренозный пульпит.

Общее:

1) иногда бессимптомное течение при гангренозном пульпите

2) безболезненное зондирование дна кариозной полости

3) изменения на рентгенограмме в периапикальных тканях

4) изменение цвета зуба

Различия:

1) при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на температурные раздражители

2) зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневого канала, за исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта врастают в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается яркокрасная кровь, что не характерно для гангренозного пульпита. Кроме того, грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите

3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозном пульпите меньше

Хронический периодонтит в стадии обострения клинически похож на острый периодонтит и встречается гораздо чаще, чем острый. Из всех хронических периодонтитов чаще всего обостряется гранулирующий, реже - фиброзный.

Жалобы - на самопроизвольные, постоянные, локализованные боли, отек мягких тканей, подвижность зуба, выделения из свища, если таковой имеется. В этой стадии возможны также жалобы на головные боли и общую слабость, бессоницу и повышение температуры тела.

Осмотр.

Внешний осмотр выявляет ассиметрию лица из-за коллатерального отека, открывание рта возможно ограничено. При осмотре больного зуба обнаруживают глубокую кариозную полость с размягченным дентином. Цвет зуба изменен.

Зондирование - безболезненное. Есть сообщение между кариозной полостью и пульпарной камерой.

Перкуссия - резко положительна в любом направлении (и вертикальная, и горизонтальная).

Пальпация - зуб подвижен. Десна и переходная складка в области больного зуба при пальпации резко болезненны, гиперемированы и отёчны. Лимфатические узлы увеличены, болезненны, но подвижны.

Термодиагностика - зуб на температурные раздражители не реагирует.

ЭОД - электровозбудимость пульпы понижена до 100 мкА и ниже.

Рентгенисследование - выявляет наличие кариозной полости. В периапикальных тканях - изменения, характерные для той формы хронического периодонтита, которая обострилась.

В тяжелых случаях страдает общее сосотояние организма, температура тела повышена (37-38ЕС). В крови - лейкоцитоз и повышение СОЭ. Однако все реакции проходят гораздо быстрее, поскольку наличие деструктивных изменений в кости челюсти или свищевого хода позволяет эксудату быстро находить выход. Обострения хронического периодонтита в 37% случаев переходят в абсцессы и флегмоны челюстнолицевой области.

Дифдиагностика хронического периодонтита в стадии обострения.

Хронический обострившийся периодонтит дифференцируют с острым периодонтитом, острым диффузным и обострившимся хроническим пульпитами.

Острый периодонтит.

Одинаковые симптомы:

1) постоянные острые самопроизвольные локализованные боли

2) положительная перкуссия в любом направлении

3) безболезненное зондирование

4) данные ЭОД

5) данные термодиагностики

Отличительные признаки:

1) данные рентгенисследования - при остром периодонтите наблюдается лишь нечеткость рисунка губчатой кости, а при обострении хронических периодонтитов на рентгенснимке всегда есть деструктивные изменения разной степени, в зависимости от того хронического периодонтита, который обострился.

2) при обострении хронического периодонтита возможно наличие свища по переходной складке или на коже лица, чего не бывает при остром периодонтите

3) при обострении хронического периодонтита фаза острого воспаления относительно короткая, так как кость уже разрушена и эксудат быстрее находит выход под надкостницу или через свищ наружу.

Острый диффузный и обострившийся хронический пульпиты.

Одинаковые симптомы:

1) острая самопроизвольная продолжительная боль

2) положительная перкуссия.

Отличительные признаки:

1) боль при периодонтитах постоянная, а не приступообразная, то есть при периодонтите нет болевых и безболевых промежутков

2) зондирование при периодонтитах безболезненно, при остром диффузном пульпите - резко болезненно

3) при пульпитах любой раздражитель вызывает боль, при периодонтитах зуб реагирует только на механическое раздражение.

4) перкуссия при периодонтитах всегда резко положительна, а при остром диффузном и обострившемся хроническом пульпите слабоположительна

5) при остром периодонтите и обострении хронических периодонтитов электровозбудимость зуба снижена до 100 мкА и выше, а при пульпитах всегда меньше 100 мкА

6) на рентгенограмме при обострившихся периодонтитах выявляются расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в области верхушки корня зуба.

7)при остром диффузном пульпите пальпация по переходной складке в области проекции больного зуба безболезненна, а при острых формах периодонтита - болезненна.

Осложнения различных форм периодонтитов и их профилактика

Осложнения хронического периодонтита могут быть как общими, так и местными.

Общие осложнения. Связаны с возможностью интоксикации организма вследствие всасывания продуктов жизнедеятельности бактерий из одонтогенного очага воспаления. В некоторых случаях происходит перенос бактерий из очага воспаления в отдаленные от челюстей отделы организма.

Местные осложнения. Возможно возникновение свищевых ходов, периоститов, остеомиелитов, верхнечелюстных синуситов, образование кист, абсцессов

Одонтогенные свищи.

При продуктивной форме хронического периодонтита (гранулирующая форма) вегетирование грануляционной ткани в толщу альвеолярного отростка обычно приводит к проникновению грануляций сначала под надкостницу, а затем под слизистую оболочку с образованием свищевого хода на альвеолярном отростке на уровне проекции верхушки корня зуба. Количество экссудата находится в прямой зависимости от активности воспалительного процесса в периодонте. Постоянное выделение в полость рта экссудата обусловливает плохой запах изо рта и неприятный привкус.

Радикулярные кисты челюсти. 

Околоверхушечные кисты -- опухолевые образования, исходной причиной возникновения которых является воспалительный процесс в периодонте зуба, поэтому их следует рассматривать как дальнейшее развитие хронического воспалительного процесса с участием остатков эмбрионального эпителия, образующего в дальнейшем эпителиальную выстилку оболочки кисты.

Периостит челюсти - инфекционно-воспалительный процесс с локализацией очага в надкостнице альвеолярного отростка либо тела челюсти. Периостит челюсти сопровождается формированием поднадкостничного абсцесса; отеком околочелюстных мягких тканей; болью с иррадиацией в ухо, висок, глаз; ухудшением общего самочувствия (слабостью, повышенной температурой тела, головной болью, нарушением сна). Диагноз периостита челюсти устанавливается на основании данных осмотра и пальпации, подтвержденных рентгенологически.

Методы лечения острых и хронических периодонтитов

Лечение острых форм периодонтита

Острый апикальный периодонтит отличается острыми болями и гнойными поражениями на верхушках корней без их разрушения и изменения прилегающих тканей. Это начальные стадии, которые протекают без формирования гранулем и кист.

Острую форму периодонтита подразделяют на 2 типа:

фаза интоксикации - начальная стадия развития заболевания;

фаза экссудации - протекает с образованием серозного или гнойного содержимого.

При остром периодонтите пациенты обращаются в клинику незамедлительно, т.к. боль нестерпимая, мешает есть и разговаривать, иррадиирует по ходу тройничного нерва. Помощь также оказывают как можно скорее.

Лечение острого медикаментозного периодонтита

Острый медикаментозный (травматический) периодонтит развивается как следствие неправильной закладки лекарственных средств при лечении пульпита: чаще всего мышьяковистых или резорцин-формалиновых паст. При этом наступает интоксикация, которая приводит к воспалению верхушки корня.

Так как на стадии интоксикации еще нет серозного или гнойного содержимого, лечение проходит легко и быстро. Обычно нужно 2 визита в стоматологию. На первом:

вскрывают полость зуба;

проводят механическую обработку каналов с расширением апекса;

обрабатывают корневые каналы антисептиками;

закладывают в пораженный канал турунду, пропитанную антисептиком;

устанавливают временную пломбу на сутки.

На следующий день снимают временную пломбу и повторно санируют полость. При отсутствии жалоб и изменений на рентгеновском фоне, переходят к обтурации корневых каналов и восстановлению коронки зуба.

Лечение гнойного периодонтита

Острый периодонтит из фазы интоксикации быстро, за пару дней, перетекает в стадию экссудации. В этом случае уже недостаточно одной механической и медикаментозной обработки каналов: понадобится применение противовоспалительных, остеотропных и антибактериальных препаратов как местно, так и системно.

Терапию серозного или гнойного апикального периодонтита проводят в 4-5 визита. На первом приеме основная задача - вывести экссудат. Обычно для этого достаточно раскрытия корневых каналов и их обработки. Но нередко прибегают к дренированию или периостотомии - рассечению надкостницы.

Пока зуб открыт, пациент должен выполнять рекомендации стоматолога:

на время еды закрывать ранку ватным шариком, а после приема пищи сразу ее убирать;

проводить антисептические полоскания (хлоргексидином, содо-солевым раствором);

принимать выписанные врачом антибиотики (обычно «Аугментин», «Ципрофлоксацин», «Ципролет»), антигистаминные препараты («Супрастин», «Тавегил») и нестероидные противовоспалительные средства - НПВС («Найз», «Нимесил», «Афита-форте», «Кетонал»).

Основная терапия начинается во второе посещение. На этом этапе проводят:

- многократное промывание каналов антисептическими растворами: нитрофурановыми препаратами, диоксидином, суспензией бактрима, метронидазолом, фузидиннатрием;

- наложение в каждый корневой канал антибактериальной пасты на основе метронидазола или дексаметазона;

- постановку временной пломбы.

Коронковую часть зуба восстанавливают спустя 1-2 дня после обтурации корневых каналов. Прибегают к пломбированию (при разрушениях до 50%) или протезировании (при повреждениях свыше 2/3).

Одновременно с эндодонтическим лечением показана обработка пораженного зуба лазером (2-3 сеанса) или магнитотерапией (10-15 посещений).

Лечение хронических форм периодонтита

Хронический периодонтит опасен бессимптомным течением. Боли если и присутствуют, то не сильные и быстро проходящие. Зачастую пациент не подозревает о заболевании, пока не появятся серьезные деструктивные изменения.

Лечение хронического фиброзного периодонтита

При фиброзной форме хронического периодонтального абсцесса нет существенных деструктивных изменений и воспалительных процессов на верхушке корня. Поэтому терапию обычно проводят в 2 посещения (без учета восстановления коронковой части зуба).

Главная задача при лечении хронического фиброзного периодонтита - избавиться от воспаления и создать условия для естественного восстановления поврежденных тканей. Для этого в первый визит проводят:

раскрытие полости зуба;

механическую и медикаментозную обработку каналов;

вскрытие апекса корня - при этом верхушечное отверстие не расширяют;

закладку в каналы турунды с антисептиками;

установку временной пломбы.

После обработки назначают физиотерапевтические процедуры: магнито- (10 сеансов) и лазеротерапию (4-6 сеансов).

Гранулирующий и гранулематозный периодонтит

Гранулематозный и гранулирующий периодонтальный абсцесс оба протекают с формированием грануляций на верхушках корней и деструкцией периодонта. Поэтому терапевтическая стратегия для обеих форм патологии одинакова.

Лечение гранулематозного и гранулирующего периодонтита занимает минимум 2 месяца, максимум - полгода. За это время пациенту придется посетить клинику хотя бы 4 раза.

В первое посещение важно избавиться от инфицированных и пораженных тканей. Для этого:

под местной анестезией раскрывают полость зуба, высверливают все нежизнеспособные ткани;

извлекают пульпу или, если раньше проводилось эндодонтическое лечение, раскрывают каналы - для этого их предварительно обрабатывают хелатирующими препаратами: они содержат этилендиаминтетрауксусную кислоту, которая размягчает пломбировочные материалы и дентин;

расширяют и углубляют корневые каналы, придают им необходимую конусообразную форму, одновременно незначительно расширяют апикальное отверстие корня - в дальнейшем это позволит выводить лекарства за апекс;

удаляют размягченный пломбировочный материал и дентин вместе с инфицированными тканями, параллельно орошая каналы антисептическими растворами;

закладывают в каналы турунду, пропитанную антисептическими растворами, и закрывают зуб временной пломбой;

назначают НПВС, антигистаминные препараты, реже - антибиотики.

Антисептики оставляют на 2-3 дня. После этого ликвидируют очаги воспаления и стимулируют репаративные процессы. Осуществляют это по следующему алгоритму:

убирают временную пломбу;

повторно промывают каналы антисептиками;

проводят заапикальную терапию - выводят за верхушечное отверстие корня пасты или растворы различного воздействия: антисептического, регенеративного, антибактериального, иммуномодулирующего, остеотропного;

пломбируют каналы временными силерами на основе гидроокиси кальция и закрывают полость временной пломбой;

назначают медикаментозное (по показаниям) и физиотерапевтическое лечение: при хронических формах периодонтита применяют любые виды процедур (УВЧ, СВЧ, лазеро- и магнитотерапию, ультрафо-, электро-, магнитофорез).

Обычно дополнительных манипуляций по лечению или удалению гранулем и кист не требуется. Хорошая обработка каналов вкупе с заапикальной терапии приводит к самостоятельному рассасыванию образований и восстановлению периодонтальных тканей.

При положительной динамике спустя несколько месяцев переходят к постоянному пломбированию корневых каналов и восстановлению коронки.

Лечение хронического периодонтита в стадии обострения

Терапия этой формы периодонтита объединяет схемы лечения острого и хронического вида заболевания. В связи с этим ее можно подразделить на 2 этапа.

Первый период лечения проводят по аналогии с терапевтической тактикой острого периодонтального абсцесса:

в первое посещение оказывают неотложную помощь: вскрывают полость зуба, удаляют пораженные ткани, создают условия для оттока гноя (через каналы или разрез на десне), назначают медикаментозное лечение;

во второй визит, через 2-4 дня, проводят инструментально-антибактериальную обработку каналов: этот этап может растянуться на несколько посещений, если зуб многоканальный, с кривыми и труднопроходимыми корнями.

Затем наступает второй период терапии. При нем используют тактику лечения для гранулематозного или гранулирующего периодонтита:

расширяют каналы и устья;

проводят заапикальную терапию;

временно пломбируют корневые каналы кальцийсодержащими силерами;

назначают медикаментозную и физическую терапию.



Заключение 

Периодонтит является наиболее опасным осложнением кариозного процесса. В этом случае воспалительный процесс распространяется не только на ткани зуба, но и на костную ткань вокруг верхушек корней зубов. По степени повреждения различают фиброзную форму периодонтита, гранулёму, кисту. Понять, что у вас периодонтит, несложно - резкая боль в области зуба, по этой причине дотронуться до него совершено невозможно, да и страшно - зуб вдруг становится подвижным. Нормально есть, соответственно, также не получается. Возникает такое ощущение, что зуб «вырос». Боль в нем усиливается при приеме теплой и горячей пищи и успокаивается от холодного. Для полной картины припухает десна, а нередко и губа со щекой, и все это на фоне повышения температуры тела. Если дело дошло до такого, очень жаль, это действительно периодонтит - воспаление тканей вокруг корня и верхушки зуба. Скорее всего, это началось не вчера, с распространенного пульпита со всеми его «прелестями». Вытерпев их, вы достигли того, что воспаление из корня зуба вышло за его пределы и захватило окружающие ткани, вызвав острый периодонтит. Состояние довольно опасное своими осложнениями - остеомиелитом челюсти, гнойным воспалением мягких тканей лица и шеи, острым сепсисом. Которых нетрудно дождаться, пытаясь лечиться самостоятельно - обезболивающими таблетками, полосканиями прочим, что принесет лишь временное облегчение. Периодонтит может возникнуть и в результате травмы - когда окружающие ткани повреждаются при лечении того же пульпита (удаление пульпы, после пломбирования канала), или после резкого накусывания очень твердых предметов. Периодонтит бывает и хроническим, когда воспаление у верхушки зуба развивается очень постепенно, не дает характерной боли, и не обостряется. При хронической форме периодонтита все выражено слабее, но может сопровождаться отеком и покраснением десны и повышением температуры, в некоторых случаях наличием свищевого хода. Но состояние это не более приятное, чем острый периодонтит. Дело в том, что беспрепятственно размножаясь вокруг зубов, различные бактерии выделяют токсины, которые на протяжении многих лет «отравляют» организм человека, и вызывают болезни сердца, почек, суставов и др. В любом случае, периодонтит подлежит сложному, иногда долгому профессиональному лечению - чтобы спасти зуб, ограничившись полным снятием воспаления и пломбированием корня зуба. Для этого делают так, чтобы гной из очага воспаления вовремя смог выйти через канал зуба наружу. Иначе он сам проложит себе путь через кости и десны, образуя долго не заживающие свищевые ходы. Одно из условий благоприятного исхода - очищение корня зуба от воспаленной пульпы. После снятия воспаления проводят антисептическое лечение тканей вокруг зуба, закладывая лекарство в зуб и ставя временную пломбу на неделю или больше. Приходится при таком состоянии назначать и прием антибиотиков. При благоприятном течении зуб пломбируется окончательно, также под рентгенологическим контролем и с применением хороших пломбировочных материалов. Если зуб разрушен значительно, лечение приходится дополнять реставрацией зуба или коронкой. Случается и так, что зуб приходится удалять, например, когда канал корня очень узкий, и отток воспаленной жидкости, и лечение через него невозможны. Но чаще хирургическое вмешательство при периодонтите сводится к удалению воспаленной верхушки корня зуба, что позволяет спасти весь зуб. Такая же операция необходима, если нелеченный периодонтит привел к возникновению кисты или кистогранулемы, когда ткани около верхушки зуба разрушаются с образованием полости, которая может увеличиваться и дальше разрушать все вокруг.