Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

Омский государственный медицинский университет, колледж

Выпускная квалификационная работа

Тема:

Сестринский уход за пациентами с сахарным диабетом в условиях школы здоровья



Содержание

Введение

1. Теоретическое обоснование изучения проблемы сахарного диабета

1.1 Происхождение термина «сахарный диабет». Этиология и патогенез заболевания

1.2 Клиническая картина. Классификация сахарного диабета

2. Участие медицинской сестры в организации «Школы здоровья» при сахарном диабете на примере ГАУЗ ТО «Городская поликлиника 1»

2.1 Характеристика структуры ГАУЗ ТО «Городской поликлиники 1»

2.2 Организация исследования

2.3 Организация лечебно-профилактической помощи в терапевтическом отделении ГАУЗ ТО «Городской поликлиники 1»

2.4 Результаты исследования

2.5 Рекомендации по уходу за пациентами с сахарным диабетом

Заключение

Библиографический список



Введение

Сахарный диабет является самой драматичной страницей в современной медицине, поскольку эта болезнь характеризуется высокой распространённостью, ранней инвалидностью и высоким уровнем смертности» Иван Дедов, директор Эндокринологического научного центра, 2007.

Актуальность. Сахарный диабет - распространённая болезнь, занимает третье место среди причин смертности после сердечно-сосудистых заболеваний и рака. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире уже насчитывается более 175 миллионов больных, их количество неуклонно растёт и к 2025 году может достигнуть 300 миллионов. В России только за последние 15 лет общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза. За последние 30 лет отмечается резкий скачок заболеваемости сахарным диабетом, особенно в крупных городах промышленно развитых стран, где его распространённость составляет 5-7%, в первую очередь в возрастных группах 45 лет и старше, а также развивающихся стран, где основная возрастная группа подвержена данному заболеванию. Подъём распространённости сахарного диабета связан с особенностями образа жизни, происходящими социально-экономическими изменениями, ростом популяции, урбанизацией и старением населения. Расчёты показывают, что с увеличением средней продолжительности предстоящей жизни до 80 лет количество больных сахарным диабетом превысит 17% населения.

Сахарный диабет опасен осложнениями. Это заболевание известно с глубокой древности. Еще до нашей эры в Древнем Египте врачи описали заболевание, напоминающее сахарный диабет. Термин «диабет» (от греч. «прохожу сквозь») впервые употребил античный врач Аретей Каппадокийский. Так он назвал обильное и учащённое мочеиспускание, когда как будто «вся жидкость», принятая внутрь, быстро и вся проходит сквозь организм». В 1674 г впервые обратили внимание на сладкий вкус мочи при диабете. Открытие инсулина в 1921 г связано с именами канадских учёных Фредерика Бантинга и Чарльза Беста. Первым лечение инсулином разработал английский врач Лоренс, который сам страдал диабетом.

В 60-70-х гг. прошлого века врачам приходилось лишь беспомощно наблюдать, как их пациенты умирают от осложнений сахарного диабета. Однако уже в 70-х гг. были разработаны методы применения фотокоагуляции для профилактики развития слепоты и методы лечения хронической почечной недостаточности, в 80-х гг. - созданы клиники для лечения синдрома диабетической стопы, что позволило в два раза снизить частоту проведения ее ампутаций. Четверть века назад трудно было даже представить, насколько высокой эффективности лечения сахарного диабета удастся достичь в настоящее время. Благодаря внедрению в повседневную практику неинвазивных методов амбулаторного определения уровня гликемии удалось достичь её тщательного контроля. Разработка шприц-ручек (полуавтоматических инъекторов инсулина), а позднее и «инсулиновых насосов» (устройств для непрерывного подкожного введения инсулина) способствовали значительному улучшению качества жизни пациентов.

Актуальность сахарного диабета (СД) определяется исключительно быстрым ростом заболеваемости. По данным ВОЗ в мире:

? каждые 10 секунд умирает 1 больной сахарным диабетом;

? ежегодно умирают около 4 млн. больных - это столько же, сколько от ВИЧ инфекции и вирусного гепатита;

? каждый год в мире производят более 1 млн. ампутаций нижних конечностей;

? более 600 тыс. больных полностью теряют зрение;

? приблизительно у 500 тыс. пациентов перестают работать почки, что требует дорогостоящего лечения гемодиализом и неизбежной пересадки почки.

Распространённость сахарного диабета в Российской Федерации составляет 3-6%. В нашей стране по данным обращаемости 2001 г. зарегистрировано более 2 млн. больных, из которых около 13% составили больные сахарным диабетом 1 типа и около 87% - 2 типа. Однако истинная заболеваемость, как показывают проведённые эпидемиологические исследования составляет 8-10 млн. человек, т.е. в 4-4,5 раза выше.

По оценкам экспертов, число больных на нашей планете в 2000 г. составило 175,4 млн., а в 2010 г. увеличилось до 240 млн. человек.

Совершенно очевидно, что прогноз специалистов о том, что число больных диабетом за каждые последующие 12-15 лет будет удваиваться, оправдывается. Между тем, более точные данные контрольно-эпидемиологических исследований, проведённых коллективом Эндокринологического научного центра в различных регионах России за последние 5 лет, показали, что истинная численность больных диабетом в нашей стране в 3-4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет около 8 млн. человек (5,5% от всего населения России).

Цель исследования выпускной квалификационной работы - изучение и анализ деятельности медицинской сестры в условиях школы здоровья в уходе за пациентами с сахарным диабетом терапевтического отделения ГАУЗ ТО «Городская поликлиника 1».

Проблема исследования: углубленное изучение роли медицинской сестры в уходе за пациентами с сахарным диабетом.

Объект исследования: школа здоровья для пациентов с сахарным диабетом.

Предмет исследования: деятельность медицинской сестры в уходе за пациентами с сахарным диабетом в ГАУЗ ТО «Городская поликлиника 1».

В соответствии с поставленной целью, были сформулированы следующие задачи исследования:

1. проанализировать литературные источники и показать особенности сестринского ухода при сахарном диабете;

2. определить роль медицинской сестры в уходе за пациентами, страдающими сахарным диабетом в условиях школы здоровья;

3. изучить опыт работы школы здоровья для пациентов с сахарным диабетом в терапевтическом отделении ГАУЗ ТО «Городская поликлиника 1».

Место исследования: ГАУЗ ТО «Городская поликлиника 1» города Тюмени.

Теоретическая значимость исследования - методологические и теоретические исследования отечественных и зарубежных ученых в области теории и практики диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета.

Практическая значимость - рассмотренные в исследовательской работе теоретические и методические положения, выводы и рекомендации могут быть использованы в качестве теоретической и методической базы для разработки конкретных предложений по развитию форм и методов профилактики сахарного диабета.

В ходе обследований и написания выпускной квалификационной работы использовались, следующие методы исследования:

? логический - изучение методической и публицистической литературы;

? социологический - проведение в ходе исследования просветительских бесед, опросников и анкетирования пациентов, участвующих в исследовании;

? статистический метод - анализ и обработка полученных результатов в ходе проведенного исследования.

Дипломная работа состоит из введения, двух глав (теоретического и практического характера), включающих в себя 7 параграфов, выводов по главам, заключения, библиографического списка и пяти приложений.

В первой главе представлены теоретические аспекты организации школ здоровья, цели, задачи, их предназначение в предотвращении возникновения, развития, обострения заболевания сахарного диабета.

Во второй главе рассматривается и анализируется организация деятельности школы здоровья для пациентов с сахарным диабетом на примере ГАУЗ ТО «Городская поликлиника 1». Здесь описывается организация и анализ исследования, а также организация лечебно-профилактической помощи пациентам с данным заболеванием.



1. Теоретическое обоснование изучения проблемы сахарного диабета

1.1 Происхождение термина «сахарный диабет». Этиология и патогенез заболевания

Сахарный диабет (лат. diabetes mellоtus) - группа эндокринных заболеваний, связанных с нарушением усвоения глюкозы и развивающихся вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия - стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением, а также нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого [16]- [7].

Недержание воды

Первые описания этого патологического состояния выделяли, прежде всего, наиболее яркие его симптомы - потеря жидкости (полиурия) и неутолимая жажда (полидипсия). Термин «диабет» (лат. diabetes mellitus) впервые был использован греческим врачом Деметриосом из Апамании (II век до н.э.), происходит от др.-греч. дйбвбЯнщ, что означает «перехожу, пересекаю».

Таково в то время было представление о диабете - состоянии, при котором человек непрерывно теряет жидкость и её восполняет, «как сифон», что относится к одному из основных симптомов диабета - полиурии (избыточное выделение мочи). В те времена сахарный диабет рассматривался как патологическое состояние, при котором организм утрачивает способность удерживать жидкость [13].

Недержание глюкозы

В 1675 году Томас Уиллис показал, что при полиурии (повышенном выделении мочи) моча может быть «сладкой», а может быть и «безвкусной». В первом случае он добавил к слову диабет (лат. diabetes) слово mellitus, что с латинского означает «сладкий, как мёд» (лат. diabetesmellitus), а во втором - «insipidus», что означает «безвкусный». Безвкусным был назван несахарный диабет - патология, вызванная либо заболеванием почек (нефрогенный несахарный диабет), либо заболеванием гипофиза (нейрогипофиза) и характеризующаяся нарушением секреции или биологического действия антидиуретического гормона.

Мэтью Добсон доказал, что сладкий вкус мочи и крови больных диабетом обусловлен большим содержанием сахара. Древние индийцы заметили, что моча больных диабетом притягивает муравьёв, и назвали это заболевание «болезнью сладкой мочи». Корейские, китайские и японские аналоги этого слова основываются на той же идеограмме и также означают «болезнь сладкой мочи» [7], [2].

Повышенный уровень глюкозы в крови.

С появлением технической возможности определять концентрацию глюкозы не только в моче, но и в сыворотке крови, выяснилось, что у большинства пациентов повышение уровня сахара в крови поначалу не гарантирует его обнаружения в моче. Дальнейшее повышение концентрации глюкозы в крови превышает пороговое для почек значение (около 10 ммоль/л) - развивается гликозурия - сахар определяется и в моче. Объяснение причин сахарного диабета снова пришлось изменить, поскольку оказалось, что механизм удержания сахара почками не нарушен, а значит, нет «недержания сахара» как такового. Вместе с тем, прежнее объяснение «подошло» новому патологическому состоянию, так называемому «почечному диабету» - снижению почечного порога для глюкозы крови (выявление сахара в моче при нормальных показателях сахара крови). Таким образом, как и в случае несахарного диабета, старая парадигма оказалась пригодной не для сахарного диабета, а для совсем другого патологического состояния.

Итак, от парадигмы «недержание сахара» отказались в пользу парадигмы «повышенный сахар крови». Эта парадигма и является на сегодня главным и единственным инструментом диагностики и оценки эффективности проводимой терапии. При этом современная парадигма о диабете не исчерпывается лишь фактом повышенного сахара в крови. Более того, можно с уверенностью утверждать, что парадигмой «повышенный сахар крови» заканчивается история научных парадигм сахарного диабета, сводящихся к представлениям о концентрации сахара в жидкостях [6].

Инсулиновая недостаточность

К появлению новой парадигмы причин диабета как инсулиновой недостаточности привели несколько открытий. В 1889 году Джозеф фон Меринг и Оскар Минковски показали, что после удаления поджелудочной железы у собаки развиваются симптомы сахарного диабета. А в 1910 году сэр Эдвард Альберт Шарпей-Шефер предположил, что диабет вызван недостаточностью химического вещества, выделяемого островками Лангерганса в поджелудочной железе. Он назвал это вещество инсулином, от латинского insula, что означает остров. Эндокринная функция поджелудочной железы и роль инсулина в развитии диабета были подтверждены в 1921 году Фредериком Бантингом и Чарльзом Гербертом Бестом. Они повторили эксперименты фон Меринга и Минковски, показав, что симптомы диабета у собак с удалённой поджелудочной железой можно устранить путём введения им экстракта островков Лангерганса здоровых собак; Бантинг, Бест и их сотрудники (в особенности химик Коллип) очистили инсулин, выделенный из поджелудочной железы крупного рогатого скота и применили его для лечения первых больных в 1922 году. Эксперименты проводились в университете Торонто, лабораторные животные и оборудование для экспериментов были предоставлены Джоном Маклеодом[4]. За это открытие учёные получили Нобелевскую премию по медицине в 1923 году. Производство инсулина и применение его в лечении сахарного диабета стали бурно развиваться [12].

После завершения работы над получением инсулина Джон Маклеод вернулся к начатым в 1908 году исследованиям регуляции глюконеогенеза и в 1932 году сделал вывод о значимой роли парасимпатической нервной системы в процессах глюконеогенеза в печени [5].

Однако, как только был разработан метод исследования инсулина в крови, выяснилось, что у ряда больных диабетом концентрация инсулина в крови не только не снижена, но и значительно повышена. В 1936 году сэр Гарольд Персиваль Химсворт опубликовал работу, в которой диабет 1-го и 2-го типа впервые отмечались как отдельные заболевания. Это вновь изменило парадигму диабета, разделяя его на два типа - с абсолютной инсулиновой недостаточностью (1-й тип) и с относительной инсулиновой недостаточностью (2-й тип). В результате сахарный диабет превратился в синдром, который может встречаться, как минимум, при двух заболеваниях: сахарном диабете 1-го или 2-го типов [7].

Несмотря на значительные достижения диабетологии последних десятилетий, диагностика заболевания до сих пор основывается на исследовании параметров углеводного обмена [8].

С 14 ноября 2006 года под эгидой ООН отмечается Всемирный день борьбы с диабетом, 14 ноября выбрано для этого события из-за признания заслуг Фредерика Гранта Бантинга в деле изучения сахарного диабета^. [17].

Современная терминология

Термин «сахарный диабет 1-го типа» применяется к обозначению группы заболеваний, которые развиваются вследствие прогрессирующего разрушения бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к дефициту синтеза проинсулина и гипергликемии, требует заместительной гормональной терапии. Термин «сахарный диабет 2-го типа» относится к заболеванию, развивающемуся у лиц с избыточным накоплением жировой ткани, имеющих инсулинорезистентность, вследствие чего наблюдается избыточный синтез проинсулина, инсулина и амилина бета-клетками поджелудочной железы, возникает так называемый «относительный дефицит». Последний пересмотр классификации СД сделала Американская диабетическая ассоциация в январе 2010 года [3]. С 1999 года по классификации, одобренной ВОЗ, выделяют СД 1 типа, СД 2 типа, СД беременных и «другие специфические типы СД». [3] Также выделяют термин латентный аутоиммунный диабет у взрослых (LADA, «диабет 1,5 типа») и ряд более редких форм сахарного диабета.

Этиология

В настоящее время считается доказанной генетическая предрасположенность к сахарному диабету. Впервые подобная гипотеза была высказана в 1896 году, в то время она подтверждалась только результатами статистических наблюдений. В 1974 году J. Nerup и соавторы, А.G. Gudworth и J.С. Woodrow, обнаружили связь В-локуса лейкоцитарных антигенов гистосовместимости и сахарного диабета 1-го типа и отсутствие их у лиц с диабетом 2-го типа.

Впоследствии был выявлен ряд генетических вариаций, встречающихся значительно чаще в геноме больных диабетом, чем в остальной популяции. Так, к примеру, наличие в геноме одновременно В8 и В15 увеличивало риск заболевания приблизительно в 10 раз. Наличие маркеров Dw3/DRw4 увеличивает риск заболевания в 9,4 раза. Около 1,5% случаев диабета связаны с мутацией A3243G митохондриального гена MT-TL1 [13].

Однако следует отметить, что при диабете 1-го типа наблюдается генетическая гетерогенность, то есть заболевание может вызываться разными группами генов. Лабораторно-диагностическим признаком, позволяющим определить 1-й тип диабета, является обнаружение в крови антител к в-клеткам поджелудочной железы. Характер наследования в настоящее время не совсем ясен, сложность прогнозирования наследования связана с генетической гетерогенностью сахарного диабета, построение адекватной модели наследования требует дополнительных статистических и генетических исследований [10]^.



Патогенез

В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных звена: [8]

? недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы;

? нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма (инсулинорезистентность) как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина, изменения структуры самого инсулина или нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки.

Существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет первого типа равна 10%, а диабет второго типа - 80%.

Сахарный диабет (лат. diabetesmellоtus) - группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия - стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.

В основе патогенеза ИНСД лежат три основных механизма:

? В поджелудочной железе нарушается секреция инсулина;

? Периферические ткани (в первую очередь мышцы) становятся резистентными к инсулину, что приводит к нарушению транспорта и метаболизма глюкозы;

? В печени повышается продукция глюкозы.

Основная причина всех метаболических нарушений и клинических проявлений сахарного диабета - это дефицит инсулина или его действия.

Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД, II тип) - это 85% больных сахарным диабетом. Раньше этот тип диабета называли диабетом взрослых, диабетом пожилых. В этом варианте заболевания поджелудочная железа совершенно здорова и всегда выделяет в кровь такое количество инсулина, которое соответствует концентрации глюкозы в крови. "Организатором" заболевания является печень. Уровень глюкозы в крови в данном варианте сахарного диабета повышен только из-за неспособности печени принять излишки глюкозы из крови на временное хранение. В крови одновременно повышены и уровень глюкозы, и уровень инсулина. Поджелудочная железа вынуждена все время пополнять инсулином кровь, поддерживать его повышенный уровень. Уровень инсулина постоянно будет следовать за уровнем глюкозы, повышаясь или понижаясь.

Ацидоз, появление запаха ацетона изо рта, прекоматозное состояние, диабетическая кома при ИНСД принципиально невозможны, т.к. уровень инсулина в крови всегда оптимальный. Дефицита инсулина при ИНСД не бывает. Соответственно, протекает ИНСД значительно легче, чем ИЗСД.

Патогенез осложнений

Независимо от механизмов развития, общей чертой всех типов диабета является стойкое повышение уровня глюкозы в крови и нарушение метаболизма тканей организма, неспособных более усваивать глюкозу[15], [1].

Неспособность тканей использовать глюкозу приводит к усиленному катаболизму жиров и белков с развитием кетоацидоза.

Повышение концентрации глюкозы в крови приводит к повышению осмотического давления крови, что обусловливает серьёзную потерю воды и электролитов с мочой.

Стойкое повышение концентрации глюкозы в крови негативно влияет на состояние многих органов и тканей, что в конце концов приводит к развитию тяжёлых осложнений, таких как диабетическая нефропатия, нейропатия, офтальмопатия, микро- и макроангиопатия, различные виды диабетической комы и других.

У больных диабетом наблюдается снижение реактивности иммунной системы и тяжёлое течение инфекционных заболеваний.

Органов дыхания. Сахарный диабет часто сочетается с туберкулёзом легких. У больных сахарным диабетом туберкулёз может возникать в результате заражения или эндогенной активизации скрытых очагов. Сопротивляемость организма снижена, и туберкулёзом лёгких чаще всего заболевают больные сахарным диабетом в молодом возрасте [1].

Половая система. При сахарном диабете поражаются и половые органы. У мужчин нередко понижается или исчезает половое влечение, наступает импотенция; у женщин отмечаются бесплодие, самопроизвольные аборты, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода, аменорея, вульвиты, вагиниты [11].

Нервная и мышечная системы. Б.М. Гехт и Н.А. Ильина выделяют следующие формы нервно-мышечных расстройств при сахарном диабете:

? симметричные полиневропатии;

? единичные или множественные невропатии;

? диабетические амиотрофиил.

Наиболее частым и специфическим поражением нервной системы при диабете является периферическая диабетическая невропатия, или диабетический полиневрит (симметричные полиневропатии) [14].

Сахарный диабет, как и, к примеру гипертоническая болезнь, является генетически, патофизиологически, клинически неоднородным заболеванием [14].

1.2 Клиническая картина. Классификация сахарного диабета

В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов: основные и второстепенные [9].

К основным симптомам относятся:

Полиурия - усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счёт растворённой в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует). Проявляется учащённым обильным мочеиспусканием, в том числе и в ночное время [17].

Полидипсия (постоянная неутолимая жажда) - обусловлена значительными потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови.

Полифагия - постоянный неутолимый голод. Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток поглощать и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина (голод среди изобилия).

Похудение (особенно характерно для диабета первого типа) - частый симптом диабета, который развивается несмотря на повышенный аппетит больных. Похудение (и даже истощение) обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.

Основные симптомы наиболее характерны для диабета 1-го типа. Они развиваются остро. Пациенты, как правило, могут точно назвать дату или период их появления.

К вторичным симптомам относятся малоспецифичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени. Эти симптомы характерны для диабета как 1-го, так и 2-го типа:

? зуд кожи и слизистых оболочек;

? сухость во рту;

? общая мышечная слабость;

? головная боль;

? воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению;

? нарушение зрения;

? наличие ацетона в моче при диабете 1-го типа. Ацетон является результатом сжигания жировых запасов. [1]

Диагностика

Диагностика диабета 1-го и 2-го типа облегчается присутствием основных симптомов: полиурии, полифагии, похудения. Однако основным методом диагностики является определение концентрации глюкозы в крови. Для определения выраженности декомпенсации углеводного обмена используется глюкозотолерантный тест.

Диагноз «диабет» устанавливается в случае совпадения данных признаков:

? концентрация сахара (глюкозы) в капиллярной крови натощак превышает 6,1 ммоль/л (миллимоль на литр), а через 2 часа после приёма пищи (постпрандиальная гликемия) превышает 11,1 ммоль/л;

? в результате проведения глюкозотолерантного теста (в сомнительных случаях) уровень сахара крови превышает 11,1 ммоль/л (в стандартном повторе);

? уровень гликозилированного гемоглобина превышает 5,9% (5,9-6,5%- сомнительно, более 6,5% большая вероятность диабета);

? в моче присутствует сахар;

? в моче содержится ацетон (Ацетонурия, (ацетон может присутствовать и без сахарного диабета) [1] .

Некоторые типы диабета.

Наиболее распространён сахарный диабет 2-го типа (до 90 % всех случаев в популяции). Хорошо известен сахарный диабет 1-го типа, характеризующийся абсолютной инсулинозависимостью, ранней манифестацией и тяжёлым течением. Кроме того, существует ещё несколько видов диабета, но все они клинически проявляются гипергликемией и мочеизнурением.

Сахарный диабет 1-го типа

В основе патогенетического механизма развития диабета 1-го типа лежит недостаточность синтеза и секреции инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы (в-клетки поджелудочной железы), вызванная их разрушением в результате воздействия тех или иных факторов (вирусная инфекция, стресс, аутоиммунная агрессия и другие). Распространённость сахарного диабета 1-го типа в популяции достигает 10-15% всех случаев сахарного диабета. Это заболевание характеризуется манифестацией основных симптомов в детском или подростковом возрасте, быстрым развитием осложнений на фоне декомпенсации углеводного обмена. Основным методом лечения являются инъекции инсулина, нормализующие обмен веществ организма. Инсулин вводится подкожно, с помощью инсулинового шприца, шприц-ручки или специальной помпы-дозатора. В отсутствие лечения диабет 1-го типа быстро прогрессирует и приводит к возникновению тяжёлых осложнений, таких как кетоацидоз и диабетическая кома. [14]

Сахарный диабет 2-го типа

В основе патогенеза данного типа заболевания лежит снижение чувствительности инсулинозависимых тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность). В начальной стадии болезни инсулин синтезируется в обычных или даже повышенных количествах. Диета и снижение массы тела пациента на начальных стадиях болезни помогают нормализовать углеводный обмен, восстановить чувствительность тканей к действию инсулина и снизить синтез глюкозы на уровне печени. Однако в ходе прогрессирования заболевания биосинтез инсулина в-клетками поджелудочной железы снижается, что делает необходимым назначение заместительной гормональной терапии препаратами инсулина.

Диабет 2-го типа достигает 85-90% всех случаев сахарного диабета у взрослого населения и наиболее часто манифестирует среди лиц старше 40 лет, как правило, сопровождается ожирением. Заболевание развивается медленно, течение лёгкое. В клинической картине преобладают сопутствующие симптомы; кетоацидоз развивается редко. Стойкая гипергликемия с годами приводит к развитию микро- и макроангиопатии, нефро- и нейропатии, ретинопатии и других осложнений.

MODY-диабет

Данное заболевание представляет собой неоднородную группу аутосомно-доминантных заболеваний, обусловленных генетическими дефектами, приводящими к ухудшению секреторной функции в-клеток поджелудочной железы. MODY-диабет встречается примерно у 5% больных диабетом. Отличается началом в относительно раннем возрасте. Больной нуждается в инсулине, но, в отличие от пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, имеет низкую инсулинопотребность, успешно достигает компенсации. Показатели С-пептида соответствуют норме, отсутствует кетоацидоз. Данное заболевание можно условно отнести к «промежуточным» типам диабета: оно имеет черты, характерные для диабета 1-го и 2-го типов. [6]

Гестационный сахарный диабет

Возникает во время беременности и может полностью исчезнуть или значительно облегчиться после родов. Механизмы возникновения гестационного диабета схожи с таковыми в случае диабета 2-го типа. Частота возникновения гестационного диабета среди беременных женщин составляет примерно 2-5%. Несмотря на то, что после родов этот тип диабета может полностью исчезнуть, во время беременности - это заболевание наносит существенный вред здоровью матери и ребёнка. Женщины, страдавшие гестационным диабетом во время беременности, подвержены большому риску заболеть впоследствии диабетом 2-го типа. Влияние диабета на плод выражается в избыточной массе ребёнка на момент рождения (макросомия), различных уродствах и врождённых пороках развития. Данный симптомокомплекс описан как диабетическая фетопатия.

Вывод по первой главе: проведя анализ научной, методической и публицистической литературы, пришли к выводу, сахарный диабет - это распространенное заболевание, диагностируемое в любом возрасте. За последние 17 лет число больных увеличилось почти в 5,5 раз.



2. Участие медицинской сестры в организации школы здоровья при сахарном диабете (на примере ГАУЗ ТО «Городская поликлиника 1»)

2.1 Характеристика структуры ГАУЗ ТО «Городской поликлиники 1»

ГАУЗ ТО «Городская поликлиника 1» - это лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее медицинскую помощь населению города Тюмени с 7.30-20.00 с понедельника по субботу.

В повседневном режиме больница осуществляет:

? Приём, регистрацию, оказание неотложной помощи всем пациентам, обратившимся в поликлиническое отделение;

? Полное обследование и установление диагноза;

? Оказание медицинской помощи в полном объёме с момента обращения;

? Направление на лечение в стационар до стабилизации состояния, после чего пациенты направляются на амбулаторное лечение;

? Консультация наиболее тяжёлой категории пациентов.

ГАУЗ ТО «Городская поликлиника 1» Тюмень основана в 03.07.2006 году. При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи. Больница располагает педиатрическим и терапевтическим отделением, отделение неотложной помощи, клинико-диагностических лабораторий, отделение функциональной диагностики, рентгенодиагностики, неотложной помощи, гинекологическое отделение, школ здоровья. Ежегодно в больницу обращаются около 85 000.

Терапевтическая служба поликлиники представлена:

? терапевтическими;

? кардиологическими;

? неврологическими;

? эндокринологическими специалистами.

ГАУЗ ТО «Городская поликлиника 1» совместно с кафедрой «Тюменской ГМА» и «Тюменским Медицинским колледжем» активно участвует в организации учебного процесса при подготовке врачебного и сестринского персонала.

Особая гордость клиники - это высокопрофессиональный сплоченный коллектив, в котором работает более 92 сотрудников.

Цель работы поликлиники - оказание медицинской помощи с полным объёмом лечебных и диагностических мероприятий.

На каждое рабочее место разработана номенклатура дел с формами ведения документации, алгоритмы по выполнению манипуляций, методические рекомендации по уходу за пациентами.

2.2 Организация исследования

медицинский сестра клинический сахарный диабет

Исследование выпускной квалификационной работы, проводилось на базе ГАУЗ ТО «Городской поликлиники 1».

Цель исследования - повышение уровня знаний пациентов о диагностируемом заболевании сахарный диабет.

В процессе подготовки к исследованию, были определены и решены следующие задачи:

Составление анкеты медицинской сестры в реабилитации больных с сахарным диабетом в школе здоровья;

? Составление анкеты медицинской сестры для пациентов, находящихся на амбулаторном лечении;

? Изучение деятельности медицинской сестры и ее роль в процессе обучения, лечения и реабилитации пациентов с сахарным диабетом.

Организуя исследование были применены статистические методы исследования, которые были использованы, для:

? Изучения здоровья пациентов и факторов, его определяющих;

? Анализа, оценки и планирования медицинской помощи;

? Специальных научных исследований.

Методами исследования являются:

? Логистический - проведение в ходе исследования анализа литературы и другой публицистической литературы;

? Социологический - беседа с пациентами, проведение анкетирования пациентов с заболеванием сахарным диабетом до и после обучения в школе здоровья и бесед;

? Статистический - обработка полученных результатов в ходе исследования.

В ходе проведения исследования, были применены пять основных этапов:

? Организационно-подготовительный этап или этап составление программы и плана исследования:

? Выбор темы проведения занятий;

? Составление плана и программы;

? Постановка целей и задач предстоящего исследования;

? Проведение информационного и открытого поиска.

? Сбор и разработка статистического материала.

? Анализ полученных данных, выводы и предложения.

Литературное оформление, графическое изображение и внедрение в практику проведенного исследования.

В ходе составления плана и программы проведения исследования, учитывался возраст пациентов, степень осложнения заболевания (стадию), интенсивность лечения, сопутствующие заболевания.

Всего в исследовании принимало участие 30 человек. Из них у 20 диагностировано заболевание сахарный диабет. И только 16 согласились помимо получения лечения заболевания и реабилитации, посещать занятия в школе здоровья при сахарном диабете, с целью расширения круга знаний о диагностированном заболевании.

На начальном этапе обучения была предложена анкета, для выявления исходного уровня знаний о заболевании.

После чего, согласно разработанной заранее программе обучения в течение 5 занятий, общей продолжительностью 60 минут, проводились:

? Изучение нового о диагностируемом заболевании;

? Беседы с пациентами;

? Занятия в вопросно-ответной форме;

? Практические занятия;

? Беседы на освоение текущего материала.

В качестве инструментария эмпирических данных, был также использован метод анкетирования (как и на первом занятии), с пациентами, которые прошли обучение в школе здоровья, для определения эффективности работы школ здоровья при сахарном диабете.

После полученных данных, результаты были проанализированы и сопоставлены с результатами до прохождения обучения.

На основе полученных и проанализированных результатов, можно сделать вывод, насколько правильно организована работа медицинского персонала, которая поможет адаптироваться и справиться с заболеванием без ущерба своему здоровью.

2.3 Организация лечебно-профилактической помощи в терапевтическом отделении ГАУЗ ТО «Городской поликлиники 1»

Положение об эндокринологическом кабинете городской поликлиники и диспансере.

Эндокринологический кабинет является структурным подразделением поликлиники, обеспечивающим квалифицированную лечебно профилактическую помощь населению при эндокринных заболеваниях.

Основными задачами эндокринологического кабинета являются: профилактика и выявление эндокринных заболеваний, оказание квалифицированной лечебно-диагностической, консультативной помощи больным эндокринными заболеваниями; участие в повышении знаний врачей и медсестер поликлиники в области эндокринологии.

В соответствии с указанными задачами медицинский персонал кабинета осуществляет:

? профилактические мероприятия;

? выявление, лечение и диспансерное наблюдение за больными эндокринными заболеваниями.

Проведение организационно-методической работы по улучшению профилактики, диагностики, диспансеризации больных эндокринными заболеваниями в районе деятельности поликлиники. С этой целью:

? Ежегодно проводит анализ заболеваемости, временной нетрудоспособности, инвалидности, смертности от эндокринных заболеваний, а также эффективности профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения за больными эндокринными заболеваниями в районе деятельности поликлиники.

На основе анализа разрабатывает и представляет руководству поликлиники и территориального эндокринологического диспансера конкретные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи больным эндокринными заболеваниями:

? Обеспечивает внедрение в практику работы поликлиники современных методов профилактики, диагностики и лечения больных эндокринными заболеваниями;

? Совместно с руководством поликлиники организует и проводит мероприятия с целью повышения знаний врачей и медсестер по эндокринологии;

? Обеспечивает пропаганду медицинских знаний среди населения по профилактике сахарного диабета и организацию «школ здоровья»;

? Оказывает консультативную помощь больным эндокринными заболеваниями на дому и проводит консультативный прием больных по направлениям других специалистов;

? Составляет заявки на бесплатно отпускаемые лекарственные средства для больных, состоящих на учете, и осуществляет контроль за своевременной выдачей их больным;

Врачи кабинета работают в тесном контакте с медперсоналом:

? Отделениями профилактики (принимают участие в профилактических осмотрах);

? Врачами-терапевтами участковыми по обеспечению консультативной помощи;

? Женских консультаций в районе деятельности кабинета по своевременному выявлению эндокринных заболеваний у беременных женщин и проведению их диспансерного наблюдения и лечения;

? Проводит отбор больных на госпитализацию в эндокринологические отделения и эндокринологический диспансер;

? На должность врача эндокринологического кабинета назначается врач, имеющий стаж работы по терапии не менее 3 лет и прошедший специальную подготовку по эндокринологии;

? Врач кабинета подчиняется руководителю поликлиники и его заместителю по медицинской части.

2.4 Результаты исследования

Результаты нашего исследования, проводимого на базе ГАУЗ ТО «Городской поликлиники 1» распределены на две категории: анализ гендерного состава и отношение пациентов к своему заболеванию и лечению, представленного в виде таблиц и рисунков.

Анализ гендерного состава. Ситуация по заболеванию сахарным диабетом в Тюменской области угрожающая с 2000 по 2015 годы заболевание увеличилось в 6 раз. Что связано с ростом ожирения и низкой физической активности. При этом с 2005 по 2015 годы количество больных увеличилось в 4,5 раза.

Рассмотрим и проанализируем статистические данные и динамику заболеванием сахарным диабетом за три года 2015-2018 и перейдем к анализу результатов моего исследования.

Было выявлено, что с 2015 по 2018 год, выросло количество случаев заболевания сахарным диабетом среди взрослых, что отражено в таблице 1 и рисунке 1.

Таблица 1

Количество случаев диагностирования заболевание сахарный диабет по г. Тюмени

	2016 год	2017 год	2018год
Сахарный диабет	22518	24068	25677
1 типа	1036	1068	1119
Выявлены впервые	1036	1068	1119
2 типа	21486	23000	24558
Выявлены впервые	1906	2345	3558

Следовательно, выявление заболевания сахарным диабетом, в общем, за три года увеличилось на 12%.

Изучая историю пациентов с заболеванием сахарный диабет, мы наблюдаем, что при распределении по возрастным категориям, группу риска составляют на протяжении трех лет, пациенты в категории 40 лет и старше.

Это объясняется наличием вредных привычек, лишний вес и неправильное питание, а также малоподвижность, сидячий образ жизни, в результате чего происходят изменения в работе организма.

Сравнительная характеристика возрастного состава пациентов с заболеванием сахарный диабет, представлена в таблице 2 и рисунке 1.



Таблица 2

Возрастной состав пациентов с заболеванием сахарный диабет на базе ГАУЗ ТО «Городской поликлиники 1»

Возраст	2016 год	2017 год	2018 год
20-29 лет	24	30	26
30-39 лет	101	109	110
40 лет и старше	100	108	120
Всего	225	240	256

Рис. 1. Возрастной состав пациентов с заболеванием сахарный диабет на базе ГАУЗ ТО «Городской поликлиники 1»

Таблица 3

Гендерный состав при заболевании сахарным диабетом по городу Тюмени

Пол	2017	2018
Мужчины	1тип	534	581
	2 тип	7206	7813
Женщины	1 тип	534	538
	2 тип	15732	16745

Анализируя посещаемость школы сахарного диабета, можно наблюдать, что за последние три года, школу здоровья, посетили в 2016 году - 115 человек, в 2017 году - 140 человек, в 2018 году -190 человека.



Рис. 2. Гендерный состав при заболевании сахарным диабетом по городу Тюмени

Количество посещаемости школы здоровья при диагностированном заболевании сахарный диабет, увеличилось на 60%, что свидетельствует о заинтересованности населения о своем здоровье, стремление больше узнать о диагностированном заболевании и изменение образа жизни таблица 4 и рисунок 3.

Таблица 4

Рост посещаемости школы здоровья при сахарном диабете за последние три года на базе ГАУЗ ТО «Городской поликлиники 1»

	2016 год	2017 год	2018 год
Кол-во человек	115	140	190

Рис. 3. Рост посещаемости школы здоровья при сахарном диабете за последние три года на базе ГАУЗ ТО «Городской поликлиники 1»

Проведен анализ основных симптомов, при которых пациенты были направлены участковыми терапевтами, на консультацию к эндокринологу.

Анализируя статистические данные, можно наблюдать, что рост по симптоматики заболевании сахарный диабет увеличивается с 2016 по 2018 гг.

Средняя продолжительность жизни при сахарном диабете 1 типа 52 года и 2 типа 73 года. В среднем в год в России от сахарного диабета умирают 125-230 тысяч человек.

В ходе исследования, при подготовке к исследованию мною было проведено анкетирование, определяющее уровень знаний медицинских работников при проведении лечебных и реабилитационных мероприятий, и, способности медицинских работников к обучению пациентов в школе здоровья при сахарном диабете.

Анализируя результаты, можно утверждать, что 95% медицинских работников, принимающих участие в реабилитации, лечении и обучении в школе здоровья при бронхиальной астме, добросовестно выполняют свои обязанности, ведут соответствующий образ жизни. Медицинские работники владеют навыками реабилитации, проведение ЛФК, обучение правильному питанию, подсчету хлебных единиц, использование инсулина, ЗОЖ делятся своими знаниями с пациентами и их родственниками, восполняя дефицит знаний о заболевании сахарный диабет. При помощи бесед, проводят профилактические мероприятия, выполняют добросовестно мероприятия по уходу и контролю, за пациентами учитывая пожелания и потребности.

Остальные 5% медицинских работников, также добросовестно выполняют свою работу, знают свои обязанности, правила и принципы работы с пациентами, но в силу своей неопытности, не могут контролировать порученные манипуляции на 100%.

Во время прохождения практики на базе школы здоровья было выявлено 30 человек, которые по направлению от терапевта обратились к эндокринологу, так как состояли в группе риска по угрозе сахарного диабета. Из них у 20 человек был выявлен сахарный диабет. Согласились посещать школу здоровья только 16 человек.

По результатам опроса, проведенного в период исследования выявлено:

? Среди пациентов, страдающих сахарным диабетом, лишь 25% опрошенных оценили объем своих знаний о данном заболевании как достаточный, 65% признали недостаточность и теоретических знаний, и практических умений по профилактике осложнений, а 10% отметили, что совершенно не обладают информацией по своему заболеванию рисунок 4;

Рис. 4. Соотношение объёма знаний пациентов о своём заболевании

На вопрос, желают ли пациенты получить дополнительную информацию о своем заболевании, утвердительный ответ дали 75% опрошенных, что подтверждает потребность пациентов в более подробном разговоре, обучении рисунок 5;

Рис. 5. Дополнительная информация о своём заболевании

После анализа результатов анкетирования стало видно, что узнать о методах профилактики осложнений своего заболевания хотели бы 80% опрошенных, о современных методах лечения сахарного диабета - 50% рисунок 6.

Рис. 6. Процентное соотношение пациентов желающих узнать методы профилактики и лечения СД

На первом занятии в школе здоровья при заболевании сахарный диабет, пациентам было предложено заполнить анкету, с целью выявления уровня знаний на начальном этапе обучения.

В анкетировании и самом обучении в школе здоровья, приняли участие 16. Из исследуемых пациентов 10 женщины и 6 мужчин рисунок 7.

Рис. 7. Количество участвующих пациентов в анкетировании

Анализируя данные проведенного анкетирования, можно сделать вывод, что 100% из 50% не владеют знаниями о заболевании.

Распределяя пациентов, посещающих школу здоровья (16 человек) при сахарном диабете по гендерному признаку, можем наблюдать, что основная масса пациентов, у которых диагностировано заболевание, при 1 типе СД 4 человека, это мужчины - 50% (2 человека), женщин 50% - 2 человека. При втором типе 12 человек - женщин 67% (8 человек) и мужчин 33% (4 человека). Как правило, у женщин чаще встречается сахарный диабет 2 типа. Мужчины реже обращаются за помощью к врачам и специалистам, что приводит к переходу заболевания в более тяжелые стадии рисунок 8.

Рис. 8. Распределение пациентов по гендерному признаку с сахарным диабетом 1 и 2 типа

Обучаясь в школе здоровья, все пациенты - 100% посещали занятия. Учитывая результаты итогового анкетирования, пациенты добросовестно относились к занятиям в школе здоровья, с интересом осваивали практические навыки правильное питание, ЗОЖ, хлебные единицы, расчет инсулина, физические нагрузки. Изучали новый для них материал, расширяющий круг знаний о сахарном диабете. Активно принимали участие в дискуссиях, беседах.

По окончании исследования, посещения и обучения в школе здоровья, также было проведено контрольное анкетирование пациентов, на основе которого был выявлен уровень знаний о заболевании сахарном диабете. Все пациенты правильно отвечали на предложенные им вопросы, результат - 100%.

Также пациентам была предложена анкета: «Оценка эффективности деятельности медицинских сестер в реабилитации». На поставленные вопросы отвечали добросовестно и правдиво. На вопрос становится ли Вам лучше, после пройденного курса реабилитации, все пациенты ответили, что да - 100%.

Помогают ли Вам данные советы, полученные в школе здоровья в период обучения 58% - 14 человек, ответили, что советы помогаю. 42% - 6 человек - не знаю рисунок 9.

Рис. 9. Эффективность советов полученных в школе здоровья

Оценивая эффективность работы медицинского персонала, 14 пациентам из 16-80%, обучение в школе здоровья понравилась рисунок 10.

Подводя итоги исследования, можно сказать, что пациентам понравилось обучение в школе здоровья при сахарном диабете. Они узнали много нового о своем заболевании, причины возникновения и обострения методики лечебной гимнастики и ЛФК, правила ЗОЖ, диеты, а также меры профилактики возникновения осложнений при сахарном диабете.

Рис. 10. Эффективность работы медицинского персонала

Пациенты, обучавшиеся в школе здоровья, готовы продолжать узнавать информацию о заболевании, узнавать нововведения, консультироваться со специалистами и медицинским персоналом, о состоянии своего здоровья.

2.5 Рекомендации по уходу за пациентами с сахарным диабетом

Уход за больными, страдающими сахарным диабетом, предусматривает тщательное проведение общих мероприятий по уходу и, кроме того, включает в себя ряд специальных вопросов, связанных с особенностями ухода за такими пациентами.

В связи с этим, нами были подготовлены рекомендации по уходу за пациентами с сахарным диабетом:

? У больных сахарным диабетом на фоне упорного зуда и сниженной устойчивости к патогенным микроорганизмам часто отмечаются различные изменения кожных покровов - сухость, легкое шелушение, расчесы, фурункулез. Поэтому необходимо тщательно следить за чистотой кожных покровов, своевременным приемом больными гигиенической ванны;

? Моча, содержащая сахар, является хорошей питательной средой для различных бактерий; попадание ее на кожные покровы промежности вызывает сильный зуд и развитие опрелостей. Данное обстоятельство обусловливает необходимость регулярного подмывания больных;

? Из-за нарушений белкового обмена у больных сахарным диабетом, находящихся на постельном режиме, легко образуются пролежни. Это требует своевременного применения комплекса профилактических мер;

? На фоне низкой сопротивляемости организма у больных часто возникают воспалительные заболевания десен (гингивит) и слизистой оболочки полости рта (стоматит);

? Профилактика таких осложнений требует систематического ухода за полостью рта, своевременной санации ее стоматологом;

? Больных сахарным диабетом необходимо регулярно взвешивать, поскольку динамика массы тела (похудание тучных больных или, наоборот, прибавка в весе больных, у которых тяжелое течение заболевания сопровождалось похуданием); как правило, достаточно хорошо отражает эффективность проводимого лечения;

? У больных сахарным диабетом часто выявляются сопутствующие заболевания органов дыхания - бронхиты, пневмонии; сердечно-сосудистой системы - гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз и др. Нередко на этом фоне возникают инфаркт миокарда или нарушения мозгового кровообращения, острая или хроническая сердечная недостаточность. Все это обусловливает необходимость постоянного наблюдения за состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем: сбора мокроты на различные анализы, подсчета частоты дыхания и определения свойств пульса, измерения артериального давления, контроля за динамикой отеков и т.д.;

? При лечении больных сахарным диабетом следует уделять большое внимание правильной организации питания, тем более что соблюдение соответствующей диеты может быть основным методом лечения пациентов с легкими формами заболевания;

? Больным сахарным диабетом с нормальной массой тела назначают обычно диету, богатую белками, но с уменьшением количества углеводов;

? Полностью исключают сахар, мед, варенье, конфеты, пирожные, торты и другие сладости;

? Ограничивают продукты, богатые холестерином (жирные сорта мяса, яйца);

? В качестве заменителей кондитерских изделий можно использовать специальные сорта печенья, бисквитов и других продуктов, содержащих ксилит, сорбит, фруктозу. Рекомендуют продукты, содержащие медленно всасывающиеся углеводы (например, черный хлеб), а также богатые витаминами (свежие овощи, несладкие фрукты). Оптимальным считается 4-5-разовый режим питания;