Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз с нарушениями ритма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Жалобы:

· На боли за грудиной, сдавливающего характера, почти постоянные, с иррадиацией в левую лопатку, средней силы, возникшие после физической нагрузке и в покое, проходящие самостоятельно;

· На инспираторную одышку, возникшую одновременно с болью при физической нагрузке, проходящую самостоятельно;

· На периодическое повышение АД до 170/100 мм рт.ст.;

· На головные боли, сопровождающие повышение АД.

Семейный анамнез

Отец умер в возрасте 85 лет, мать умерла в возрасте 89 лет от старости. 2 брата умерли от рака легких, сестра умерла от рака желудка.

Дети: сын, 1959 г.р., дочь 1965 г.р. здоровы.

Anamnes vitae:

Родилась 17.10.35 в с. Бормино, Нижегородской области. Родилась в срок... Была четвертым ребенком в семье (есть 2 брата и сестра). Вскармливалась грудным молоком. Во время младенчества, детства, юношества питание получала полноценное, социально-бытовые условия были удовлетворительные. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Окончил 10 классов. Окончила техникум по специальности товаровед. Работала до пенсии (55 лет) по специальности. Работа дневная. Профвредностей не было. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается регулярно 3-4 раза в сутки дома, определенной диеты нет. Личную гигиену тела соблюдает регулярно. Инвалид П группы с 2001 г. после инфаркта миокарда.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Гинекологический анамнез:

Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные, продолжительность цикла 28 дней. 3 беременности: 2 родов, 1 аборт, без особенностей. Менопауза с 52 лет. Гинекологические заболевания: миома матки. Последний осмотр гинекологом 2 года назад.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, в детстве 1-2 раз в год болела ангиной. В 37 лет перенесла арахноидит после переохлаждения. Пробыла в больнице в течении месяца. Во время лечения и после выписки из больницы предъявлял жалобы на головные боли, тошноту и рвоту. После этого головные боли возникают часто. В июле 1989 г. был подострый тиреоидит с тиреотоксикозом (жалобы на потливость, повышение температуры до 38 С, похудание до 35 кг, ощущение давления в шее, боли при глотании). Принимала тиреоидин, сейчас принимает йодомарин. Травм и операций не было.

Аллергологический анамнез: Седалгин - покраснение кожи верхней половины тела, головная боль; органические нитраты - головная боль.

Anamnes morbi:

В течении 5 лет отмечает периодическое повышение АД до 170/100 мм рт.ст., сопровождающие головной больной. По этому поводу за медицинской помощью не обращалась, лекарственных препаратов не принимала. 3 года назад появилось чувство давления за грудиной, не связанное с физической нагрузкой. Обратилась к кардиологу по месту жительства. Был поставлен диагноз инфаркта миокарда (по данным ЭКГ и ЭХО-КГ). Через 2 месяца это ощущение сменилось сильной давящей болью за грудиной и одышкой. Принимала валидол без эффекта. Нитроглицерин не принимала из-за побочного действия. Больная вызвала бригаду 03. ЭКГ не было сделано, произведен инъекции обезболивающим, больная оставлена дома. Боли стали слабее, одышка исчезла. В течении месяца не лечилась. Обратилась к кардиологу только через месяц после усиления болей. Был поставлен диагноз повторного инфаркта миокарда. Назначены кардикет, сустак. Затем верапамил 120 мг х 2 раза в день, каптоприл 25 мг х 2 раза в день, которые принимает в течении 3 лет. Последнее время заметила усиление болей, а также появление одышки после физической нагрузке. Направлена ФТК для обследования и лечения.

Комментарии к I этапу диагностического поиска:

Из анамнеза больной нам стало известно, что у больной имелось два инфаркта миокарда, но доказательств этого мы не получили как по клинической картине, так и по документам (отсутствие выписок, ЭКГ). На основе жалоб больной на боли за грудиной (сдавливающего характера, почти постоянные, с иррадиацией в левую лопатку, средней силы, возникшие после физической нагрузке и в покое, проходящие самостоятельно) можно говорить о кардиалгическом синдроме. Его причиной может не только ИБС, но перикардит, заболевания легких пищевода, невралгии. Наличие периодических эпизодов повышения АД до 170/100 мм рт.ст. говорит о синдроме артериальной гипертензии. Жалоба больной на отдышку при физической нагрузке, сопровождаемую болями за грудиной может свидетельствовать, как о кардиалгическом синдроме, так и о синдроме сердечной недостаточности. Учитывая жалобы и анамнез заболевания, поставить предварительный диагноз нельзя. Необходимо дальнейшее обследование больной для постановки диагноза.

Состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Выражение лица не представляет болезненных проявлений. Телосложение -нормостеническое,. Рост 163 см. Масса тела - 74 кг. Тем-ра тела - 36,6 С.

Кожные покровы: бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Эластичность кожи нормальная. Тип оволосения женский, поседение. Слизистые бледно-розовые. Ногти нормальной формы и цвета.

Подкожный жировой слой: развит хорошо(толщина кожной складки на животе на уровне пупка - 2 см), распределен равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с просяное зерно, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система: жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система: жалоб нет. При пальпации выявлены деформация и утолщение правой ключицы, локтевого отростка, локтевой кости в области запястья. Болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы: жалобы на боли и скованность в движениях в тазобедренных и коленных суставах, в позвоночнике. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем пассивных и активных движений в тазобедренных и коленных суставах снижен. Хруст и крепитации при движении отсутствуют.

Система дыхания.

Жалобы на инспираторную одышку, возникшую после физической нагрузки.

Исследование верхних дыхательных путей.

Нос: не деформирован. Дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня носа, у спинки носа, над проекциями гайморовых и носовой пазухами(самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается.

Гортань: жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань правильной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка цилиндрической формы без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - преимущественно грудной. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки: на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании -82 см, при максимальном вдохе - 86 см, при максимальном выдохе - 79 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки - 7 см.

Пальпация грудной клетки: болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой.

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук коробочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек.

Таблица 1

Таблица 2. Ширина полей Кренига.

Таблица 3. Нижние границы легких.

Таблица 4. Подвижность нижних краев легких, см

Аускультация легких.

При аускультации над легкими определяется ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитации, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена, ощущается в симметричных участках с одинаковой силой.

Система кровообращения

Жалобы: на инспираторную одышку, возникшую после физической нагрузки;

На боли за грудиной, сдавливающего характера, почти постоянные, с иррадиацией в левую лопатку, средней силы, возникшие после физической нагрузке и в покое, проходящие самостоятельно;

На периодическое повышение АД до 170/100 мм рт.ст.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Осмотр сосудов шеи: видимая пульсация, набухшие шейные вены отсутствуют.

Ощупывание сердечной области: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, ограниченный, низкий, ослабленный, нерезистентный. Определяется пульсация в эпигастральной области за счет аорты. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости:

Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье;

Левая - по левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

Верхняя - на уровне III ребра по линии, проходящей на 1см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему. Поперечник относительной тупости сердца: 3+10=13 см.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины; правая - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя - на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца - 6,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 6 см.

Аускультация сердца и больших сосудов.

Тоны сердца ясные. Шумов нет.

Шума трения перикарда нет.

Частота сердечных сокращений - 72 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный.

Исследование сосудов.

При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии тыла стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевой артериях, ритмичный, с частотой - 72 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

Артериальное давление на правой и левой руке: систолическое - 130 мм рт. ст.; диастолическое - 90 мм рт. ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений нет.

Система пищеварения

Жалобы нет.

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает 1500 мл жидкости). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника: регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Действие кишечника самостоятельное. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Исследование органов пищеварения

Полость рта. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба бледно-розовой окраски. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Зубы желтого цвета, без кариеса.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, небольшим белым налетом.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность их гладкая.

Исследование живота

Осмотр живота. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка - 78 см. Мышцы живота брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота безболезненная, отмечается тимпанит различной степени выраженности. Свободная и осумкованная жидкость не определяется, симптом флюктуации отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П. Образцову - Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной трети l. Umbilicoliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней трети l. Umbilicoliaceae dextra на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3-4 см, безболезненная, урчащая.

Остальные отделы толстой кишки (восходящая и нисходящая часть, поперечная ободочная), терминальный отрезок подвздошной кишки, червеобразный отросток, большая кривизна желудка не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы

Методом перкуссии, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 1 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Исследование печени и желчного пузыря

Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости

Таблица 5

Пальпация печени.

Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги (по правой окологрудинной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом), Мерфи отрицательные.

Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Исследование селезенки.

Перкуссия селезенки.

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя граница - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник -6 см, длинник 8 см.

Пальпация: селезенка не пальпируется.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Шум трения брюшины отсутствует.

Система мочеотделения

Жалоб нет.

Осмотр области почек: патологических изменений не выявляется.

Пальпация. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно выступает над лонным сочленение на 1см.

Эндокринная система

Жалоб нет.

Осмотр: при осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается.

Пальпация: щитовидная железа пальпируется, размеры её не превышают дистальной фаланги пальца. С права пальпируется узел диаметром 0,5 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные.

Нервно-психическая сфера

Больная правильно оринетирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Поведение адекватное.

Беспокоят частые головные боли после перенесенного арахноидита.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 9-10 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено.

Комментарии к П этапу диагностического поиска:

После П этапе диагностического поиска можно говорить о том, что причинами кардиалгического синдрома у этой больной могут быть ИБС: стенокардия, ПИКС или остеохондроз с невралгией. Для точной постановки диагноза необходимо проведение лабораторных и инструментальных исследований.

План обследования:

Общий анализы крови.

Общий анализ мочи.

Общий анализ кала.

Биохимическое исследование крови.

Коагулограмма.

Анализ крови на ТТГ

Определение группы крови и резус фактора.

Исследование серологических реакций: RW, ВИЧ, Гепатиты В,С.

Рентгеноскопия грудной клетки.

ЭКГ.

ЭХО-КГ.

УЗИ брюшной полости.

УЗИ щитовидной железы.

ЭГДС.

ХМ ЭКГ.

СМАД.

Велоэргометрические пробы

Консультация эндокринолога.

Консультация невролога.

Консультация гинеколога.

RW, ВИЧ отр.

Маркеры вирусных гепатитов:

HBs Ag отр.

HCV Ag отр.

Исследование мочи

Количество 110 мл

Цвет соломенно-желтый

рН 5

Удельный вес 1010

Прозрачность полная

Белок -

Сахар -

Ацетон следы

Желчные пигменты +

Уробилин выше нормы

Клетки плоского эпителия -

Клетки переходного эпителия немного

Клетки почечного эпителия -

Цилиндры: зернистые -

гиалиновые -

Лейкоциты единичные в поле зрения

Эритроциты нет в поле зрения

Слизь - умеренные кол-ва

Бактерий немного

Исследование кала

Цвет коричневый

Форма неоднородная

Слизи нет

Реакция на лакмус отр.

Реакция на стеркобилин полож.

Реакция на бензидином отр.

Мышечные волокно сохранен. попереч. полост. +

потер. попереч. полост.+

Соед. тк. -

Нейтр. Жир -

ЖК -

Крахмал +

Мыла +

Клетчатка перевар. -

неперевар. -

Йодофильная флора +

Лейкоциты -

Эритроциты -

Яйца глистов не обнаружены

Простейшие не обнаружены

Инструментальные методы исследования

Рентгеновское исследование грудной полости.

Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Диффузный пневмосклероз. Корни легких структурны, уплотнены. Слева паратрахеально определяются обызвествленные Л/У. Диафрагма расположена переднего отрезка 5 ребра. Плевральные синусы свободны. Сердце горизонтально расположено, аорта фрагментарно обызвестлена.

ЭКГ

Ритм синусовый, неправильный.

ЧСС=75 в мин.

Нормальная ЭОС (около 60°).

Синдром брадикардии-тахикардии. Синдром слабости синусового узла. Пароксизмальная предсердная тахикардия.

Желудочковая экстрасистолия.

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Ритм синусовый. ЧСС днем 57 - 116 уд/мин, сред. 71 уд/мин. ЧСС ночью 53 - 81 уд/мин, сред. 64 уд/мин. СВ экстрасистолы, в т.ч. парные - 9 куплетов, 2 триплета, всего 186,2 коротких пробежек СВ-тахикардии, максимально до 5 комплексов с ЧСС до 130 уд/мин. Пауза ритма менее 2 комплексов, всего 9, максимально 1680 мс. ST - T без диагностически значимой динамики.

Суточное мониторирование АД

Среднесуточное АД 121/80 мм рт.ст., в период активности 124/81 мм рт.ст., ЧСС среднее 73 уд/мин; в ночные часы АД среднее 116/76 мм рт.ст., ЧСС среднее 67 уд/ мин. Гипертоническая нагрузка АДсист 15%, АДдиас 18%; в период активности АДсист 4%, АДдиас 11%; в ночные часы АДсист 38%, АДдиас 33%. Степень ночного снижения: сист. - 6%, диас. - 7 %.

Велоэргометричесая проба не удалась в связи с развившимися болями в коленных суставах.

ЭхоКГ

ЛП - 2,9 см

ЛЖ - 4,8 см

МЖП - 0,9см

ЗС - 0,9 см

ФВ - 61 %

ПП, ПЖ - N

Характер движения стенок не изменен.

АК - N, МК - N, ТК - N.

Стенки аорты уплотнены.

УЗИ щитовидной железы

Щитовидная железа не увеличена, контуры ровные. Правая доля до 45*15*16 мм. Левая доля 44*13*14мм. Ткань диффузна, однородной структуры, не изменена, в правой доле 2 коллоидные кисты до 3 и 10*8 мм с четкими контурами, неоднородной структуры. Васкуляризация ткани в пределах нормы.

УЗИ органов брюшной полости

Печень не увеличена, контуры ровные, паренхима средней эхогенности, однородной структуры, сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные протоки не расширены, воротная вена до 7,6 см. Желчный пузырь не увеличен, содержимое однородное, гепатико-холедох не расширен. Поджелудочная железа нормальных размеров, контуры ровные, четкие, паренхима повышенной эхогенности, главный панкреатический проток не расширен, селезеночная вена до 3 мм. Селезенка нормальных размеров, паренхима однородной структуры. Почки нормальных размеров, обычно расположены, с четкими контурами, толщина паренхимы до 14 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, слева в верхнем полюсе киста диаметром 17мм, чашечно-лоханочный комплекс не расширен, область надпочечников не изменена.

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим, не изменен. Кардия смыкается. В желудке немного прозрачной жидкости со слизью. Рельеф не изменен. Слизистая в теле желудка неравномерно окрашена, с явлениями атрофии, очаговая гиперемия с точечными внутрислизистыми геморрагиями. В антральном отделе слизистая атрофична. Малая кривизна и угол ровные. В нижней трети желудка по передней стенке небольшое полиповидное утолщение на широком основании, диаметром 0,5 см, высотой не более 0,2-0,3, покрытой эластичной белесоватой слизистой. Привратник округлый, открывается полностью. Луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарный отдел без особенностей.

Консультация невролога

Заключение

атеросклеротический кардиосклероз кожа

Остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом. Дисциркуляторная энцефалопатия.

Консультация гинеколога

Комментарии к Ш этапу диагностического поиска:

Данные Ш этапа диагностического поиска не дали четкого подтверждения диагноза, но полностью исключили причины кардиалгического синдрома, связанные с заболеваниями органов дыхания и пищеварения. Я считаю, что в данном случае имеет место сочетание ИБС и остеохондроза позвоночника с корешковым синдромом как причин кардиалгического миндрома. Кроме того, проведя ЭКГ, ХМ ЭКГ мы получили только косвенные доказательства перенесения больной 2 инфарктов миокарда в виде аритмий

ДИАГНОЗ: ИБС: стенокардия напряжения П фк. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз с нарушениями ритма - СВ тахикардия, экстрасистолия, . ГБ Ш стадии Ш степени, среднего риска.

ЛЕЧЕНИЕ:

1) Диета с ограниченным потреблением NaCl до 5 г/сутки. Исключение жирной, жаренной и острой пищи. Гиполипидемическая диета.

2) Энап 2,5 мг х 2 раза в день.

3) Верапамил 80 мг х 3 раза в день.

4) ТромбоАСС 150 мг утром

5) При приступах стенокардии Корватон 2 мг сублингвально

Размещено на Allbest.ru