Острая невропатия лицевого нерва

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

ГБОУ ВПО

Государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра неврологии с курсом медицинской генетики

Педиатрический факультет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз основного заболевания:

Острая нейропатия лицевого нерва справа. Периферический прозопарез справа средней степени тяжести

Пермь 2020



Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество ребенка: ЯС

Возраст: 9 лет

Дата рождения:

Адрес:

Посещает школу:

Наблюдается детской больницей: ГБУЗ ПК «ДКБ им. Пичугина П.И.»

Направлен в стационар: ГБУЗ ПК КДКП №6, 21.02.20.

Дата и время поступления в стационар: 21.02.2020, 12:15.

Дата курации: 04.03.2020.

Диагноз установленный куратором: Острая нейропатия лицевого нерва справа. Периферический прозопарез справа средней степени тяжести.



Основные жалобы больного

Предъявляет жалобы на асимметрию лица, слабость и снижение двигательной активности в правой половине лица: не смыкание века, опущения угла рта.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Заболел остро. Асимметрию лица заметили родители днем 19.02.2020, когда ребенок вернулся после школы. Накануне, в течение предыдущей недели лечился по поводу ринита, повышения температуры не было. Продолжили лечение дома. 21.02.20 улучшений не отмечалось, самостоятельно обратились в ГБУЗ ПК КДКП №6, где неврологом был выставлен диагноз: «Острая нейропатия лицевого нерва справа». Экстренная госпитализация по электронному направлению в ДКБ им. Пичугина. доставлен в приемное отделение в сопровождении родителей.

Травм и операций - не было.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Роды 1, беременность 2. Которая протекала на фоне анемии, аллергического дерматита, СВД (синдром вегетативной дисфункции) по гипотоническому типу, хронической внутриутробной гипоксии плода. Роды запоздалые в 42 недели, путем экстренного кесарева сечения, угрожающая асфикисия плода - обвитие пуповиной вокруг шеи. Родился - масса 3070 г., длина 51 см., апгар 9б, закричал сразу, приложили к груди в 1е сутки, пуповина отпала на 4е сутки. Срок пребывания в родильном доме - 6 суток, на время выписки состояние пупочной ранки в норме.

НСГ в 1 месяц без патологии. До года на учете у невролога с диагнозом ППЦНС (перинатальное поражение центральной нервной системы). Развивался по возрасту, на естественном вскармливании, прикорм с 5 месяцев. Держание головы с 2 месяцев, сидение с 7 месяцев, стояние с 10, хождение с 1г и 1 месяца. Гуление и лепет соответственно возрасту, произнесение слов в 1 год, фразовая речь в 2 года.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез спокоен.

Наблюдается у нефролога с диагнозом «двусторонняя пиелоэктазия».

Осмотрен эндокринологом 10.02.2020 - «субклинический гипотиреоз, реконвалесцент эндемического зоба».

Операций и переливаний в течение жизни не было.

Семья полная, проживает в 3х еомнатной благоустроенной квартире. Ребенок имеет отдельную комнату и кровать, достаточное количество белья и одежды по сезону. Полноценное 4х разовое питание. Купание регулярно, ежедневно. Посещает занятия по физической культуре. Закаливание не осуществляется.

Посещает общеобразовательную школу, с программой справляется - 4/5. Отношение к труду и коллективу положительное.

Семейный анамнез и генеалогическое дерево:

I - 1 Бабушка пробанда по линии матери данных нет

I - 2 Дед пробанда по линии матери данных нет

I - 3 Бабушка пробанда по линии отца, данных нет

I - 4 Дед пробанда по линии отца, данных нет

II - 5 - Мать, здорова.

II - 6 - Отец, здоров.

III -7 - Пробанд

У родителей и родственников наличие онкологических, сердечно-сосудистых, аллергических, и других хронических заболеваний отрицает, у родителей вредные привычки отрицает.

Заключение: в родословной курируемого ребенка наследственных заболеваний не выявлено.

Объективное исследование больного

Соматический статус

Общее состояние средней степени тяжести.

Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски.

Подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы единичные, до 0,5 мм в диаметре, эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними без признаков воспаления.

Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное, без хрипов. ЧД = 18 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 72 уд/мин.

Живот мягкий, безболезненный.

Питание не нарушено.

Физиологические отправления не нарушены.

Опорно-двигательный аппарат без патологий.

Масса = 37 кг; рост = 146 см.

Т = 36,8⁰C.

Дыхательная система: Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД = 18 в минуту, болей в грудной клетке во время дыхания нет.

Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца ясные, ритмичные, акцентуация тонов сердца сохранена, патологических шумов нет, одышки нет, отеки отсутствуют, ЧСС = 72 уд/мин.

Опорно-двигательная система: Тонус мышц сохранен, объем движений в суставах сохранен, имеется нарушение осанки, боли в суставах, мышцах, конечностях отсутствуют.

Система пищеварения: Аппетит сохранен, рвоты нет, живот мягкий безболезненный, стул сохранен без патологических примесей, оформленный.

Система мочеотделения: болей в животе, поясничной области отрицает, мочеиспускание безболезненное, регулярное, ночного и дневного недержания мочи нет.

Эндокринная система: отклонения в росте и массе тела нет, кожа без изменений, жажды нет, полиурии и полидипсии нет.

Неврологический статус

Общемозговых и менингеальных симптомов нет.

Лицо в покое асимметричное (симптомокомплекс периферического прозопареза) - глазная щель справа меньше, сглажена правая носогубная складка, опущен правый угол рта. Надбровный рефлекс справа снижен. Слева положительные симптомы «ресниц», «ракетки».

Движения глаз в полном объеме, нистагма и анизокории нет. СХР живые, S = D.

Нарушения вкуса не выявлено.

Снижение слуха нет.

Мышечный тонус физиологический.

В позе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно.

Походка не нарушена.

Черепные нервы

1. Обонятельный нерв (I)

Обонятельных галлюцинаций нет.

2. Зрительный нерв (II)

Острота зрения, поля зрения (скотомы, концентрическое сужение полей зрения, гемианопсии) отсутствуют. Цветоощущение не нарушено.

3. Глазодвигательный (III), блоковидный (IV), отводящий нервы (VI)

Диплодии нет. Ширина глазных полей, симметричность осей глазных яблок, косоглазие, экзофтальм, энофтальм, объем их движений отсутствуют. Нистагма нет. Форма зрачков круглая, одинаковая с обеих сторон. Реакция зрачков на свет сохранена. Акт конвергенции глазных яблок сохранен.

4. Тройничный нерв (V)

Акт жевания в норме. Состояние, тонус и трофика жевательных мышц снижена с правой стороны. Объем движений нижней челюсти полный. Невралгические боли, болезненность точек выхода кожных ветвей отрицает. Чувствительность лица снижена с правой стороны. Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка сохранена. Трофических нарушения отрицает.

5. Лицевой нерв (VII)

Симптомокомплекс периферического прозопареза справа: надбровный рефлекс справа аbc, в покое асимметрия лица - сглаженность носогубной складки справа, снижена подвижность правой брови; симптом Белла справа, симптом «паруса», с-м «ракетки». При надувании щёк воздух выходит через парализованный угол рта, щека на той же стороне «парусит» (симптом паруса). При попытке оскалить зубы на стороне парализованной круговой мышцы рта они остаются прикрытыми губами - асимметрия ротовой щели грубо выражена, ротовая щель несколько напоминает теннисную ракетку, повёрнутую ручкой в сторону поражения (симптом ракетки). Жидкая пища и слюна могут вытекать из угла рта на поражённой стороне.

6. Преддверно-улитковый нерв (VIII)

Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D = S, гипоакузия, акузия отсутствуют.

Вестибулярная система: головокружение в покое и при движении отсутствует. Нистагм не отмечается. Жалоб на тошноту и рвоту нет.

7. Языкоглоточный (IX) и блуждающий (X) нервы

Глотание не затруднено. Небные и глоточные рефлексы живые. Фонация и артикуляция не изменены (отсутствует гнусавость голоса). Мягкое небо подвижно. Саливация умеренная.. Вкус на задней 1/3 языка на горькое и соленое сохранен. Голос громкий, чистый.

Частота и ритм сердцебиения без изменений, дыхание везикулярное, ЧД = 18 в мин.

8. Добавочный нерв (XI)

Положение и повороты головы в полном объеме, поднимание плеч в норме, сведение лопаток к средней линии сохранено, поднимание руки выше горизонтальной линии в норме, сила, тонус и трофика трапециевидных и грудино-ключичных мышц сохранено.

9. Подъязычный нерв (XII)

Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют. Язык расположен во рту и при высовывании по средней линии. Дизартрии не отмечается.

10. Двигательная сфера

Фибриллярные и фасцикулярные подергивания в мышцах нет. Контрактур и ретраксии нет. При осмотре атрофии мышц, истинных гипертрофий мышц, псевдогипертрофий нет. Пассивные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме. Ходьба не затруднена. Объем активных движений в обеих конечностях полный. Парезов, параличей нет. баллов. Проба Мингаццини-Барре отрицательны.

Тонус мышц не изменен. Патологических рефлексов нет.

Сила мышц в дистальных и проксимальных отделах справа и слева - 5.

11. Чувствительность

Астереогнозии нет. Болезненности в точках Эрба, Гара, Балле нет. Симптомов натяжения (Ласега, Нери, Мацкевича, Вассермана) нет. В зонах Захарьина-Геда болезненности нет. Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставное чувство, чувство давления, чувство массы, вибрационная чувствительность, чувство локализации, дискриминационная чувствительность, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство сохранены по сегментарному, проводниковому и периферическому типу.

12. Вегетативно-трофическая сфера

Кожные покровы: окраска умеренно бледная, без трофических изменений, отеков, повышенного потоотделения. Ногти обычной окраски, трофических расстройств и признаков хронической гипоксии нет. Болезненных участков в области солнечного сплетения нет. Подкожный жировой слой развит умеренно.

13. Высшие корковые функции

Речь: в норме речь сохранена и не нарушена. Функции письма, чтения, счета не нарушены.

Память: грубых нарушений нет.

Внимание: способность к концентрации внимания сохранена. Интеллект не снижен.

Нарушения гнозиса (агнозия: слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая, аутопагнозия, пространственная агнозия, псевдоамелия, псевдополимелия, анозогнозия), праксиса (моторная, идеаторная, конструктивная) отсутствуют.

Поведение адекватное.

Данные дополнительных методов исследования

Общий анализ крови от 25.02.2020

Показатель	Результат	Норма
WBC (лейкоциты)	13,85 x109/L	4.5-10x109/L
RBC (эритроциты)	5,52 x1012/L	3.5-4.7 x1012/L
HGB (гемоглобин)	151 g/L	110-145 g/L
HCT (гематокрит)	42,2 %	32,2-39,8 %
MCV (средний объем эритроцита)	83.8 fl	80-95 fl
MCHC (средняя концентрация HB в эр)	358 г/л	318-349 г/л
PLT (тромбоциты)	361 x109/L	150-380x109/L
СОЭ (скорость оседания эритроцитов)	10 мм/ч	4-12 мм/ч
Лейкоцитарная формула:
Лимфоциты	30.2 %	15.5-57.8 %
Нейтрофилы	56.8 %	28.6-74.5 %
Базофилы	0.4 %	0.0-0.7 %
Моноциты	12.2 %	4.2-12.3 %
Эозинфилы	0.4 %	0.0-4.7 %

Заключение по общему анализу крови: лейкоцитоз (13,85x10⁹/L), эритроцитоз (5,52x10¹²/L), гипергемоглобинемия (151g/L), повышение гематокрита (42,2%).

Биохимический анализ крови от 25.02.2020

Показатель	Результат	Норма
Общий белок	77.8 г/л	64-85 г/л
Креатинин	58,70 мкмоль/л	35-53,0 мкмоль/л
Калий	4.0 ммоль/л	3.1-5.1 ммоль/л
Натрий	129 ммоль/л	132-145 ммоль/л
Глюкоза	3,86 ммоль/л	4,0-6.1 ммоль/л
Билирубин общий	9.2 мкмоль/л	8.5-20.5 мкмоль/л
АЛТ	13 Е/л	0-40 Е/л
АСТ	24 Е/л	0-40 Е/л
СРБ	2 мг/л	менее 6 мг/л

Заключение по биохимическому анализу крови: гиперкриатининемия (58,70 мкмоль/л), гипогликемия (3,86 ммоль/л).

ИФА (антитела) от 25.02.2020

К вирусу Варицелла-Зостер, Ig M - 0.20 (норма - 0-0.80 кол.) - не обнаружены;

К вирусу Варицелла-Зостер, Ig G - 6.80 (норма - 0-0.80 п/кол.) - обнаружены;

К вирусу простого герпеса «тип I/II», Ig G - 15.00 (норма - 0-0.0 кач) - обнаружены.

ЭЭГ мониторинг от 27.02.2020.

Заключение: основная ритмическая активность не соответствует возрастной норме, эпилептиформной активности не зарегистрировано.

Общий анализ крови от 28.02.2020

Показатель	Результат	Норма
WBC (лейкоциты)	16,85 x109/L	4.5-10x109/L
RBC (эритроциты)	5,36 x1012/L	3.5-4.7 x1012/L
HGB (гемоглобин)	149 g/L	110-145 g/L
HCT (гематокрит)	43,4 %	32,2-39,8 %
MCV (средний объем эритроцита)	83.3 fl	80-95 fl
MCHC (средняя концентрация HB в эр)	346 г/л	318-349 г/л
PLT (тромбоциты)	361 x109/L	150-380x109/L
СОЭ (скорость оседания эритроцитов)	8 мм/ч	4-12 мм/ч
Лейкоцитарная формула:
Лимфоциты	30.8 %	15.5-57.8 %
Нейтрофилы	58.3 %	28.6-74.5 %
Базофилы	0.2 %	0.0-0.7 %
Моноциты	9.6 %	4.2-12.3 %
Эозинфилы	1.1 %	0.0-4.7 %

Заключение по общему анализу крови: лейкоцитоз (16,85 x10⁹/L), эритроцитоз (5,36 x10¹²/L), гипергемоглобинемия (149 g/L), повышение гематокрита (43,4 %).

Биохимический анализ крови от 28.02.2020

Показатель	Результат	Норма
Креатинин	87,9 мкмоль/л	35-53,0 мкмоль/л
Глюкоза	3,6 ммоль/л	4,0-6.1 ммоль/л
Антистрептолизин-О	61,80	0-100 МЕ/мл

Заключение по биохимическому анализу крови: гипогликемия (3,6 ммоль/л).



Общий анализ крови от 02.03.2020

Показатель	Результат	Норма
WBC (лейкоциты)	15,77 x109/L	4.5-10x109/L
RBC (эритроциты)	6,01 x1012/L	3.5-4.7 x1012/L
HGB (гемоглобин)	166 g/L	110-145 g/L
HCT (гематокрит)	45,9 %	32,2-39,8 %
MCV (средний объем эритроцита)	83.8 fl	80-95 fl
MCHC (средняя концентрация HB в эр)	362 г/л	318-349 г/л
PLT (тромбоциты)	261 x109/L	150-380x109/L
СОЭ (скорость оседания эритроцитов)	7 мм/ч	4-12 мм/ч
Лейкоцитарная формула:
Лимфоциты	54.1 %	15.5-57.8 %
Нейтрофилы	57.1 %	28.6-74.5 %
Базофилы	0.5 %	0.0-0.7 %
Моноциты	12.2 %	4.2-12.3 %
Эозинфилы	0.5 %	0.0-4.7 %

Заключение по общему анализу крови: лейкоцитоз (15,77x10⁹/L), эритроцитоз (6,01x10¹²/L), гипергемоглобинемия (166g/L), повышение гематокрита (45,9%).

Биохимический анализ крови от 02.03.2020

Показатель	Результат	Норма
Глюкоза	2,78 ммоль/л	4,0-6.1 ммоль/л
СРБ	0,49 мг/л	менее 6 мг/л

Заключение по биохимическому анализу крови: гипогликемия (2,78 ммоль/л).

Общий анализ мочи от 02.03.2020

Показатель	Результат	Норма
Цвет	светло-желт	солом-желт
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Относительная плотность мочи	1023 ED	1010-1025 ED
pH	6.5	5.0-8.0
Белок	отс.	отс.
Глюкоза	отс.	отс.
Кетоновые тела	отс.	отс.
Лейкоциты	0-1 в п/зр.	1-3 в п/зр.
Эритроциты	отс.	0-1 в п/зр.
Цилиндры	отс.	отс.
Эпителий плоский	отс.	0-2 в п/зр.
Слизь	отс.	отс.
Соли	отс.	отс.
Бактерии	отс.	отс.

Заключение по общему анализу мочи: отклонений не выявлено.

Выделение ведущих синдромов заболевания

Неврологические синдромы:

синдром периферического пареза мимических мышц справа (симптом Белла, симптом ракетки, симптом паруса).

Топический диагноз и его обоснование

Топический диагноз: Поражение лицевого нерва в канале лицевого нерва в пирамиде височной кости после отхождения стремянного нерва до барабанной струны.

Локализацией поражения является место выхода нерва из лицевого канала височной кости, так как у пациента имеются только двигательные нарушения и отсутствуют симптомы поражения других возможных локализаций поражения.

Обоснование:

Анатомо-физиологические условия, которые представляют ход лицевого нерва, дают возможность по клинической картине и, соответственно, по признакам, выявляемым при неврологическом осмотре, очень точно диагностировать место, где произошёл перерыв проводимости этих систем:

Повреждение лицевого нерва в пирамиде височной кости:

- проксимально относительно барабанной струны (лат. chorda tympani) - периферический паралич лицевого нерва, отсутствие вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка, сухость во рту за счёт расстройства секреции подчелюстной и подъязычной слюнных желёз;

- проксимально относительно стременного нерва (лат. n.stapedius) - периферический паралич лицевого нерва, отсутствие вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка, сухость во рту за счёт расстройства секреции подчелюстной и подъязычной слюнных желёз, гиперакузия - ненормально тонкий слух и особенная чувствительность к низким тонам;

- проксимально относительно большого каменистого нерва (лат. n.petrosus major) - периферический паралич лицевого нерва, отсутствие вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка, сухость во рту за счёт расстройства секреции подчелюстной и подъязычной слюнных желёз; часто нервная глухота вследствие сочетанного повреждения преддверно-улиткового нерва лат. n.vestibulocochlearis; только когда она отсутствует - гиперакузия; отсутствие слёзоотделения - ксерофтальмия.

Повреждение лицевого нерва в полости черепа

вышеперечисленные симптомы, а так же нередко двусторонний паралич лицевого нерва (базальный менингит). В большинстве случаев также поражаются другие нервы, а также имеются общемозговые симптомы.

Повреждение ядра лицевого нерва

клинически поражения ядра лицевого нерва проявляется его периферическим параличом. Так как патологические процессы редко изолированно затрагивают только ядро лицевого нерва, то выделяют следующие синдромы:

- синдром Мийяра-Гюблера, состоящий из сочетания признаков периферического паралича лицевого нерва на стороне патологического очага, обусловленных поражением ядра или корешка лицевого нерва, и центрального гемипаралича или гемипареза на противоположной патологическому очагу стороне, возникшего в связи с поражением пирамидных путей;

- синдром Фовилля, проявляющийся параличом мышц, иннервируемых лицевым и отводящим нервами на стороне патологического очага, и центральным гемипараличом или гемипарезом, а иногда и гемианестезией или гемигипестезией на противоположной стороне;

- синдром каудальных отделов покрышки моста. Симптоматика - ипсилатеральный (на той же стороне) ядерный паралич лицевого и отводящего нервов; нистагм (вследствие поражения медиального продольного пучка); паралич взора в сторону очага поражения;

- гипестезия тактильной, вибрационной, чувствительности, чувства положения (вследствие поражения медиальной петли); ипсилатеральные миоритмии мягкого нёба и глотки (вследствие поражения центрального покрышечного пути).

Центральный паралич лицевого нерва

- при этом центральный паралич или чаще парез развивается на стороне, противоположной патологическому очагу, лишь в мышцах нижней части лица, иннервация которых обеспечивается через посредство нижней части ядра лицевого нерва. Парез мимических мышц по центральному типу обычно сочетается с гемипарезом.

- при сугубо ограниченном очаге в корковой проекционной зоне лицевого нерва отставание угла рта на противоположной половине лица по отношению к патологическому очагу констатируется лишь при произвольном оскале зубов. Эта асимметрия полностью нивелируется при эмоционально-выразительных реакциях (при смехе и плаче), так как рефлекторное кольцо этих реакций замыкается на уровне лимбико-подкорково-ретикулярного комплекса. В связи с этим несмотря на существование надъядерного паралича, мускулатура лица способна на непроизвольные движения в виде клонического тика, или тонического лицевого спазма, поскольку сохраняются связи лицевого нерва с экстрапирамидной системой.

клинический лицевой нейропатия прозопарез лечение



Предварительный клинический диагноз и его обоснование

Предварительный клинический диагноз: Острая нейропатия лицевого нерва справа. Периферический прозопарез справа средней степени тяжести.

На основании:

- жалоб пациента при поступлении на асимметрию лица и слабость мимической мускулатуры справа, нарушения речи, выливание жидкой пищи через ротовую щель справа;

- жалоб пациента на момент осмотра на ограничение подвижности в правой половине лица, а так же на правостороннюю асимметрию лица;

- данных из анамнеза о предшествующем остром рините, который родители пациента лечили самостоятельно лекарственными препаратами (какими не помнит), к врачам не обращалась;

- выявление при изучении неврологического статуса пациента пареза лицевого нерва справа (VII пара), о чем свидетельствует: на пораженной стороне справа сглаженность носогубной складки и усиление асимметрии при надувании щек и оскаливании зубов (опущение правого угла рта) и асимметрия лобных складок при поднимании бровей и при наморщивании лба, симптом ресниц справа (отсутствие погружения ресниц в кожную складку века при зажмуривании глаза), надбровный рефлекс (смыкание век в ответ на удар молоточком по краю надбровной дуги) отсутствует справа.

Дифференциальный диагноз

Опухоль мосто-мозжечкого угла

Развитие болезни очень медленное. Очень типично начало с раздражения слухового нерва: больного много месяцев, иногда даже несколько лет, беспокоит шум в одном ухе. Затем появляются симптомы выпадения: он глохнет на это ухо. В то же время выступает парез лицевого нерва на той же стороне. Вся эта стадия болезни -- самая важная для диагностики: если ее удастся наблюдать самому врачу или получить о ней точный рассказ от больного, то это будет основанием для диагноза. Вместе с тем частью общемозговые явления, которые здесь-обыкновенно выражены очень редко, частью раздражение тройничного нерва создают головные бота, а объективно -- потерю роговичного и конъюнктивального рефлексов. Дальше начинается прижатие мозжечка и развитие мозжечковых явлений Они могут выражаться сначала гемиатаксией на стороне опухоли, а потом общей мозжечковой атаксией, адиадохокинезией, шаткой походкой, наклонностью падать в сторону опухоли. пониженным мышечным тонусом и головокружением. Еще позже наступает очередь бульбарных нервов, а также отводящего и тройничного и наконец сдавление пирамид в мосту или в продолговатом мозгу дает параличи конечностей.

Понтинная форма полиомиелита

Возникает при поражении варолиева моста. При этом поражается лицевой нерв, что может быть единственным проявлением полиомиелита.

Признаки	Понтинная форма полиомиелита	Неврит лицевого нерва
Возраст больных	менее 3 лет	обычно более 4 лет
Общеинфекционные симптомы:
Лихорадка	одно-или двухволновая, непосредственно перед появлением пареза мимической мускулатуры	не бывает
ОРВИ, кишечный синдром	характерно	предшествует за 1-3 недели после какого-нибудь лихорадочного заболевания (ОРВИ, ангина и т.п.)
Неврологические симптомы:
головная боль, рвота, менингеальный синдром	наблюдается часто	не наблюдается
частое мигание, подергивание лицевых мышц на стороне поражения	отсутствует	наблюдается перед развитием пареза
боли за ухом, у козелка ушной раковины, зубная боль	отсутствует	иногда наблюдается перед развитием пареза
Микросимптомы поражения моторных клеток спинного мозга:
гипотония и слабость какой-нибудь мышцы, понижение отдельных сухожильных рефлексов	наблюдается	отсутствует
ЭМГ-изменения	встречаются в 81% ЭМГ мышц ног, в 70% - мышц рук	не наблюдается
Симптомы, указывающие на поражение ядра лицевого нерва:
повышение сухожильных рефлексов на стороне, противоположной парезу мимической мускулатуры	наблюдается редко	отсутствует
Симптомы поражения стволовых вестибулярных ядер:
спонтанный нистагм в начале заболевания	встречается в 60% случаев	отсутствует
Чувствительные и вегетативные нарушения на стороне пареза:
легкая гипер-или гипостезия половины лица, боли в точках тройничного нерва	отсутствует	встречается редко
понижение вкуса на передних 2/3 языка	отсутствует	встречается редко
гиперакузия	отсутствует	встречается редко
слезотечение и инъекция сосудов склер в начале заболевания	отсутствует	встречается редко
анизокория при гомотропии зрачковой пробы	отсутствует	имеется
ЦСЖ	умеренный лимфоцитарный плеоцитоз	нормальный состав
Остаточные явления	редко наблюдаются в форме парезов мимической мускулатуры	более часты в форме парезов и контрактур лицевого нерва и гиперкинезом лицевой мускулатуры

Окончательный клинический диагноз

Клинический диагноз: Острая нейропатия лицевого нерва справа. Периферический прозопарез справа средней степени тяжести.

Этиология и патогенез

Поражения лицевого нерва являются наиболее частыми и занимают второе место среди различных видов патологии периферической нервной системы. По данным ВОЗ, наблюдается от 13 до 24 случаев поражения лицевого нерва на 100 000 населения одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Заболеванию подвержены люди всех возрастов. Столь частому поражению лицевого нерва нередко способствуют его анатомо-топографические особенности. Лицевой нерв (n. facialis) - смешанный нерв, состоящий в основном из двигательных волокон, иннервирующих мимические мышцы, и промежуточного нерва, в которых представлены секреторные волокна, обеспечивающие парасимпатическую иннервацию слезных, а также подчелюстных, подъязычных слюнных желез и чувствительных вкусовых волокон для передних 2/3 языка. Имеется также незначительное количество чувствительных анимальных волокон, принимающих участие в иннервации ушной раковины, наружного слухового прохода и сосцевидного отростка.

По этиологии выделяют различные виды поражений лицевого нерва:

1. идиопатическая невропатия (паралич Белла) - наиболее частая (75%) форма, при которой точно установить этиологический фактор не удается; для этой формы характерны сезонность, развитие заболевания после охлаждения и простудные заболевания;

2. отогенная невропатия составляет до 15% поражений лицевого нерва; наиболее часто ствол лицевого нерва повреждается при хронических воспалительных заболеваниях среднего уха и во время хирургических вмешательств (санирующие операции, мастоидотомия и др.);

3. особое место занимают повреждения лицевого нерва при травмах черепа и головного мозга с переломом основания черепа, при ранениях и закрытых повреждениях шеи и лица;

4. инфекционная невропатия - наиболее редкая (10%) форма поражения лицевого нерва, встречающаяся при поражении вирусом Herpes zoster (синдром Ханта), вирусом полиомиелита, гриппа, паротита и др.

Основным в патогенезе невропатии лицевого нерва в настоящее время считаются отек и ишемия. Разнообразные этиологические факторы, которые описаны выше, вызывают нарушение сосудистого тонуса с наклонностью к спазмам, главным образом артериол, с последующим их расширением и стазом капилляров периневрия, приводящим к нарушению их проницаемости. Возникающий отек ведет к сдавлению вен и стенок лимфатических сосудов, что, в конечном итоге, приводит к ишемии ствола нерва с его набуханием и геморрагиям, к деструкции ишемизированного участка нерва. Особенно это выражено в его вертикальной (дистальной) части, где имеет место анатомическое сужение канала.

Клиническая картина поражения лицевого нерва зависит от уровня повреждения и от степени нарушения проводимости. Она складывается из симптомов поражения лицевого и промежуточного нервов. Вследствие поражения собственно лицевого нерва наступает паралич или парез мимической мускулатуры - прозопарез. На стороне поражения глаз открыт и больному не удается его зажмурить (лагофтальм), или же веки полностью не смыкаются.

Вследствие недостаточности прижатия нижнего века вытекает слеза, а при поражении выше уровня отхождения большего поверхностного каменистого нерва, а также корешка (в мостомозжечковом углу) характерна сухость глаза. Больной не может наморщить лоб, нахмурить бровь на пораженной стороне. Носогубная складка на стороне паралича сглажена, рот перетянут в здоровую сторону, неподвижен и вследствие плохого смыкания губ жидкая пища, вода вытекают из этого угла рта. При надувании щек выявляется симптом паруса (щека отдувается, колеблется от выходящего воздуха). Больной не может задуть свечу, свистнуть. Характерен симптом Белла: при зажмуривании глазное яблоко на больной стороне закатывается вверх и кнаружи. В незамкнутой глазной щели видна полоска склеры.



Прогноз

Прогноз благоприятный. Возможно полное выздоровление при своевременном, адекватном лечении и проведении реабилитации для данного заболевания.

Трудовая экспертиза

При адекватном лечении возможно полное выздоровление и восстановление трудоспособности - в этом случае проблем с трудоустройством по здоровью не будет.

Лечение

Тактика лечения:

в первую очередь направлена на снятие отека и восстановление микроциркуляции в пораженном участке.

Цель лечения:

улучшение двигательной активности, профилактика контрактур.

Немедикаментозное лечение:

- массаж точечный на пораженной стороне

- лфк (корригирующая гимнастика мышц лица; ПИР мышц шеи, лица; массаж головы расческой; спать и жевать на больной стороне; массаж ротовой полости зубной щеткой; произношение скороговорок и поговорок, играние на дудочке, гормошке);

- физиолечение (через 10 дней от заболевания - озокерит, ДМВ на заушную область, «Соллюкс» на левую половину лица);

- иглорефлексотерапия;

- лазеропунктура.

Медикаментозное лечение:

гормональная терапия - преднизолон, дексаметазон. Раннее назначение (не позднее 14 дня от заболевания - повреждения нерва не обратимы);

противовирусная терапия - учитывая предполагаемую роль вируса простого герпеса, то на ранней стадии - в комбинации с гормонами - ацикловир (400 мг, 5 раз/сутки, в течение 10 дней);

нейропротекторы - церебролизин, актовегин, пирацетам, пиритинол;

улучшение микроциркуляции - пентоксифиллин;

снятие отека - диакарб, верошпирон, фуросемид (лазикс);

витамины группы В - тиамина бромид, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин, фолиевая кислота;

стимулирующая терапия - антихолинэстеразные препараты: прозерин, галантамин, оксазил, нейромидин, препараты калия.

Индикаторы эффективности лечения:

- улучшения функции мимических мышц;

- улучшения мышечного тонуса;

- уменьшение асимметрии лица.

Лечение, проводимое в стационаре:

- Дексамед 8 мг в/м, №10;

- Диакарб 0,25 по 1 таблетке утром + аспаркам 0,35 по 1 таблетке 3 раза/сут, ежедневно (по схеме 3:1);

- Ацикловир 0,2 по 1 таб. 4 раза/сутки, 10 днем;

- Пентоксифиллин 4,0 мл в 200,0 NaCl 0,9%, в/в медленно капельно, №10;

- Комплигам 2,0 мл, в/м через день, №10;

- ДМВ на заушную область справа №6;

- Соллюкс на левую половину лица №8;

- ЛФК.

Дневник

Дата 04.03.2020.	Объективные данные	Назначения
T = 36,8 ЧСС = 72 ЧД = 18 SatO2 = 98% АД 100/70 мм.рт.ст.	Активных жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший, сон без нарушений, двигательная активность не нарушена, кожные покровы, слизистые физиологической окраски ротоглотка миндалины не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный, Стул оформленный, Мочеиспускание безболезненное. Неврологический статус: общемозговых и менингеальных симптомов. Движения глаз в полном объеме. Лицо в покое симметричное, симптом ресниц справа, улыбка практически симметричная. Тонус мышц физиологический. СХР оживлены, равные. Патологических рефлексов нет. Координация не нарушена.	Режим - общий Диета - 15 стол Терапия: - Дексамед 8 мг в/м, №10; - Диакарб 0,25 по 1 таблетке утром + аспаркам 0,35 по 1 таблетке 3 раза/сут, ежедневно (по схеме 3:1); - Ацикловир 0,2 по 1 таб. 4 раза/сутки, 10 днем; - Пентоксифиллин 4,0 мл в 200,0 NaCl 0,9%, в/в медленно капельно, №10; - Комплигам 2,0 мл, в/м через день, №10; - ДМВ на заушную область справа №6; - Соллюкс на левую половину лица №8; - ЛФК.

Эпикриз

Фамилия, имя, отчество ребенка: П.Я.С.

Возраст: 9 лет

Дата рождения: 19.10.2010.

Адрес: г. Пермь, Дзержинский р-н, ул. Малкова.

Дата и время поступления в стационар: 21.02.2020, 12:15.

Диагноз основного заболевания: Острая нейропатия лицевого нерва справа. Периферический прозопарез справа средней степени тяжести.

Проведено обследование:

· Общий анализ крови от 25.02.2020. (Заключение по общему анализу крови: лейкоцитоз (13,85 x10⁹/L), эритроцитоз (5,52 x10¹²/L), гипергемоглобинемия (151 g/L), повышение гематокрита (42,2%);

· Биохимический анализ крови от 25.02.2020. (Заключение по биохимическому анализу крови: гиперкриатининемия (58,70 мкмоль/л), гипогликемия (3,86 ммоль/л);

· ИФА (антитела) от 25.02.2020. (К вирусу Варицелла-Зостер, Ig G - 6.80 (норма - 0-0.80 п/кол.) - обнаружены; К вирусу простого герпеса «тип I/II», Ig G - 15.00 (норма - 0-0.0 кач.) - обнаружены.);

· ЭЭГ мониторинг от 27.02.2020. (Заключение: основная ритмическая активность не соответствует возрастной норме, эпилептиформной активности не зарегистрировано);

· Общий анализ крови от 28.02.2020. (Заключение по общему анализу крови: лейкоцитоз (16,85 x10⁹/L), эритроцитоз (5,36 x10¹²/L), гипергемоглобинемия (149 g/L), повышение гематокрита (43,4%);

· Биохимический анализ крови от 28.02.2020. (Заключение по биохимическому анализу крови: гипогликемия (3,6 ммоль/л);

· Общий анализ крови от 02.03.2020. (Заключение по общему анализу крови: лейкоцитоз (15,77 x10⁹/L), эритроцитоз (6,01 x10¹²/L), гипергемоглобинемия (166 g/L), повышение гематокрита (45,9%);

· Биохимический анализ крови от 02.03.2020. (Заключение по биохимическому анализу крови: гипогликемия (2,78 ммоль/л);

· Общий анализ мочи от 02.03.2020. (Заключение по общему анализу мочи: отклонений не выявлено).

Проведено лечение:

- Дексамед 8 мг в/м, №10;

- Диакарб 0,25 по 1 таблетке утром + аспаркам 0,35 по 1 таблетке 3 раза/сут, ежедневно (по схеме 3:1);

- Ацикловир 0,2 по 1 таб. 4 раза/сутки, 10 днем;

- Пентоксифиллин 4,0 мл в 200,0 NaCl 0,9%, в/в медленно капельно, №10;

- Комплигам 2,0 мл, в/м через день, №10;

- ДМВ на заушную область справа № 6;

- Соллюкс на левую половину лица № 8;

- ЛФК.



Список изученной литературы

1. Бадалян Л.О. Детская неврология. - 3-е изд. - М.: Медицина, 1984.

2. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. - Л.: Медицина, 1989.

3. Гусев Е.И. и др. Неврология и нейрохирургия: Учебник. - М.: Медицина, 2000.

4. Симптомы и синдромы. Энциклопедический словарь - справочник в трех томах. Под ред. А.Н. Смирнова. Справочная библиотека врача. Вып. 10. - М.: КАППА, 1994.

Размещено на allbest.ru