Преимущества использования фрагмента широкой фасции бедра и аутокости при реконструкции дефектов основания черепа у пациентов с назальной ликвореей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Преимущества использования фрагмента широкой фасции бедра и аутокости при реконструкции дефектов основания черепа у пациентов с назальной ликвореей

Проблема лечения больных с назальной ликвореей до настоящего времени окончательно не решена и вызывает значительный интерес специалистов различных профилей: нейрохирургов; отоларингологов, офтальмологов, рентгенологов.

С появлением современных методик нейровизуализации и иммуноферментного анализа, диагностика назальной ликвореи значительно улучшилась. Широкое внедрение таких неинвазивных методов исследования, как магнитно-резонансная компьютерная цистернография, значительно повысило топическую диагностику локализации ликворной фистулы (фистулотопика), снизило риск осложнений, связанных с применением инвазивных методов исследования. Вместе с тем, открытым остаётся вопрос об оптимальной методике пластики ликворной фистулы в каждом конкретном случае, а также о прогнозировании и профилактике рецидивов данного заболевания, вызывающих угрожающие жизни состояния, такие как менингит, энцефалит, абсцесс мозга и т.д. [4, 9].

В настоящее время эндоскопический доступ является золотым стандартом при пластике ликворных фистул в области передней и средней черепных ямок [6, 8]. На сегодняшний день не существует чётких рекомендаций по поводу того, какие трансплантаты или их комбинации необходимо использовать для закрытия ликворной фистулы. Описано множество методик пластики ликворной фистулы, однако право выбора в каждом конкретном случае остается за хирургом [2]. Вместе с тем, решение хирурга базируется на его опыте, количестве и результатах произведенных операций, владении определенной методикой пластики.

Согласно данным литературы, при малых дефектах основания черепа (до 0,6 см) методика пластики основания черепа трансплантатами, которые укладываются поверх дефекта со стороны полости носа, является надёжной, и хорошо зарекомендовала себя [5]. Однако при размерах костного дефекта более 0,6 см вышеописанная методика имеет ряд недостатков. В первую очередь, это высокий риск рецидива, так как трансплантат, уложенный поверх такого большого дефекта, может не всегда герметично и надежно закрывать фистулу [1]. Для дефектов более 0,6 см некоторые авторы рекомендуют использовать так называемую «сандвич» технику с использованием нескольких видов трансплантатов [3, 7]. Это связано с тем, что при больших размерах костного дефекта появляется возможность произвести отслойку твёрдой мозговой оболочки (ТМО) от кости основания черепа и поставить между ними трансплантат. Существует общепринятая методика использования фрагмента широкой фасции бедра в комбинации со слизистыми лоскутами на питающей сосудистой ножке. Однако и при её использовании нередко возникают рецидивы ликвореи.

Таким образом, поиск оптимальной методики пластики ликворной фистулы, особенно при больших дефектах основания черепа, является сложной и актуальной проблемой.

Цель исследования - провести сравнительную оценку методов пластики ликворной фистулы в области передней и средней черепной ямки с размерами костного дефекта более 0,6 см у пациентов с назальной ликвореей при использовании эндоскопического эндоназального доступа.

Материалы и методы

С 2012 по 2019 гг. мы наблюдали 90 пациентов с назальной ликвореей. Из них женщин было 63 (70%), мужчин - 27 (30%). Возраст пациентов варьировал от 24 до 72 лет, средний возраст составлял 49,8 лет.

Всем пациентам проводился сбор анамнеза, жалоб, общеклиническое обследование. Инструментальные методы исследования включали в себя стандартный ото- риноларингологический осмотр, эндоскопический осмотр полости носа и носовой части глотки. Для подтверждения диагноза ликвореи определялось количественное содержание глюкозы в отделяемом из полости носа.

С целью определения локализации костного дефекта и его размеров всем пациентам выполнялась мультиспиральная компьютерная томография. При необходимости радиологические методы диагностики дополнялись проведением мультиспиральной компьютерной цистернографии или магнитно-резонансной компьютерной цистернографией.

Все пациенты были прооперированы с использованием эндоскопического эндоназального доступа.

Выбор методики пластики ликворной фистулы зависел от размеров костного дефекта. При размере костного дефекта менее 0,6 см использовалась методика закрытия костного дефекта с использованием слизистого лоскута на питающей сосудистой ножке, или применялась аутожировая ткань.

При размерах костного дефекта более 0,6 см нами использовались следующие варианты пластики ликворной фистулы. Общепринятая методика применения фрагмента широкой фасции бедра, заведенной ин- тракраниально с последующим накрыванием дефекта со стороны полости носа фрагментом слизистой перегородки носа на питающей сосудистой ножке (назосептальный лоскут) (1-я группа). Методика операции заключалась в следующем. Под контролем эндоскопов 0°, 45° и 70° градусов обзора осматривалась полость носа. После установления локализации костного дефекта и визуализации его краёв выполнялась пластика ликворной фистулы. После забора фрагмента широкой фасции бедра, размеры которого на 0,5 см должны превышать размеры костного дефекта, с использованием методики оперирования в 4 руки, фрагмент широкой фасции бедра заводился интракраниально, и располагался между костью и ТМО. После этого выкраивался назосептальный лоскут с перегородки носа одной стороны и укладывался поверх костного дефекта. После оценки герметичности закрытия дефекта, пластическая конструкция фиксировалась в полости носа путём раздувания баллона катетера Фоллея. Полость носа щадяще тампонировалась. Сам катетер Фоллея, во избежание его смещения, подшивался к крылу носа с внутренней стороны.

Другой вариант пластики ликворной фистулы состоял в том, что использовался фрагмент широкой фасции бедра с фиксацией её аутокостью и последующим закрытием пластической конструкции назосеп- тальным лоскутом со стороны полости носа (2-я группа). Методика данного варианта пластики заключалась в следующем. После установления локализации костного дефекта и визуализации его краёв, выполнялась пластика ликворной фистулы. После забора фрагмента широкой фасции бедра и подготовки назо-септального лоскута, использовался фрагмент аутокости. Кость использовалась либо из фрагментов удалённой передней стенки клиновидной пазухи, либо бралась из костной части перегородки носа. Фрагмент широкой фасции бедра заводился интракраниально, однако края фасции выводились в полость носа. После этого фасция фиксировалась в костном окне фрагментом аутокости по типу защелки, после чего вся пластическая конструкция накрывалась сверху назо-септальным лоскутом (рис), который также, как и при использовании общепринятой методики, фиксировался раздуванием баллона катетера Фол- лея. Полость носа щадяще тампонировалась.

Фиксация фрагмента широкой фасции бедра аутокостью по типу «защёлки». Примечания: 1 - кость основания черепа, 2 - фрагмент аутокости, 3 - фрагмент широкой фасции бедра.

Всем обследованным через 1; 3 и 6 мес. после хирургического лечения выполнялось эндоскопическое исследование полости носа. Критерием оценки эффективности проведенного лечения служило отсутствие рецидива ликвореи, а также результаты объективных методов исследования (эндоскопический осмотр полости носа).

Статистическая обработка результатов исследования производилась с использованием метода углового преобразования Фишера.

Результаты исследования В результате обследования 90 пациентов с назальной ликвореей и проведенных хирургических вмешательств было установлено, что у 46 пациентов размеры костного дефекта составляли от 0,2 см до 0,6 см. Они были прооперированы с использованием методики закрытия костного дефекта одним видом трансплантата (слизистый лоскут на питающей сосудистой ножке или аутожировая ткань) и были выведены из исследования (размер костного дефекта до 0,6 см являлся критерием исключения). Остальные 44 пациента с размерами костного дефекта в основании черепа более 0,6 см были включены нами в дальнейшее исследование. Из них женщин было 34 (77%), мужчин - 10 (33%).

Согласно полученным данным, у 34 (77,2%) пациентов с размерами костного дефекта более 0,6 см ликворея носила ятрогенный характер и возникла в результате хирургического вмешательства по поводу аденомы гипофиза. При этом костный дефект располагался в клиновидной пазухе в области турецкого седла. У 7 пациентов дефект располагался в области крыши решетчатого лабиринта и ситовидной пластинке, у 3 - в области бокового кармана клиновидной пазухи (канал Штенберга). Размеры костного дефекта более 0,6 см позволяют производить диссекцию ТМО от кости основания черепа и устанавливать трансплантат интракраниально с последующим дополнительным закрытием дефекта со стороны полости носа.

В зависимости от методики пластики ликворной фистулы все пациенты были подразделены нами на 2 группы. В 1-ю группу (группа сравнения) вошел 21 пациент, которым пластика ликворной фистулы была выполнена по общепринятой методике с использованием фрагмента широкой фасции бедра и последующим дополнительным закрытием со стороны полости носа назо- септальным лоскутом.

Методика операции заключалась в следующем. Под контролем эндоскопов 0°, 45° и 70° градусов обзора осматривалась полость носа. При наличии видимого стека- ния жидкости пытались максимально близко подойти к тому месту, откуда исходит выделение ликвора. При наличии искривленной перегородки носа в верхних отделах на стороне, где предполагалось наличие ликворного свища, выполнялась парциальная резекция перегородки носа в верхних отделах. Преимущества парциальной резекции перегородки носа заключается в том, что для обзора эндоскопами места нахождения ликворной фистулы было достаточно пространства, а для работы в 3 или 4 руки хирурга и ассистента пространства было мало, что и побуждало нас выполнять резекцию.

При хирургическом лечении пациентов с аденомой гипофиза учитываются анатомические особенности расположения гипофиза, который находится в области турецкого седла и располагается в дупликату- ре твёрдой мозговой оболочки. При этом вскрытие ТМО сразу при удалении костной стенки турецкого седла никогда не приведет к ликворее. Только лишь при травме второго слоя ТМО - диафрагмы турецкого седла возникает ликворея. После установления локализации костного дефекта и визуализации его краёв выполнялась пластика ликворной фистулы.

Во 2-ю группу (группа исследования) вошло 23 пациента, которым пластика ликворной фистулы была выполнена фрагментом аутокости и назо-септальным лоскутом с использованием фрагмента широкой фасции бедра.

Вне зависимости от методики пластики пациентам обеих групп тампоны удалялись на 2-е сутки после операции. Пациенты получали антибактериальную терапию, анальгетики. Назначался постельный режим на 6 суток. На 6-е сутки баллон Фоллея сдувался и удалялся. На следующие сутки пациент поднимался с постели. Пациентам в послеоперационном периоде запрещалось сморкаться. Хирургическое вмешательство у всех пациентов обеих групп прошло без особенностей.

В раннем послеоперационном периоде большинство обследуемых предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания, что было связано с послеоперационным отеком слизистой оболочки. Пациенты как 1-й, так и 2-й групп выписывались в среднем на 9-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, ликворея отсутствовала.

При осмотре и сборе жалоб у пациентов через 1 месяц после операции было выявлено, что у 3 (14,28%) пациентов 1-й группы и 1 (4,34%) пациента 2-й группы возник рецидив ликвореи, что проявлялось выделением прозрачной жидкости из полости носа (табл. 1). Наличие ликвореи было подтверждено биохимическим исследованием отделяемого из полости носа. Жалобы на наличие патологических выделений, образование корок в полости носа отмечались у равного количества обследованных 1 -й и 2-й группы в течение 1 -го месяца наблюдения - у 12 (57,14%) и 14 (60,8%) пациентов, соответственно. Затруднение носового дыхания отмечалось у 23,8% пациентов 1-й группы и 17,3% пациентов 2-й группы. Эти жалобы были связаны с наличием отека слизистой оболочки полости носа. При эндоскопическом осмотре наличие пузырьков жидкости в полости носа отмечалось у 3 (14,28%) пациентов 1-й группы и 1 (4,34%) пациента 2-й группы, что также подтверждало рецидив ликвореи.

Через 3 месяца после операции у 2 пациентов 1-й группы отмечался рецидив ликвореи, в то время как у пациентов 2-й группы рецидива ликвореи не было. Жалобы на затруднение носового дыхания сохранялись у 23,8% и 26,08% пациентов 1-й и 2-й групп, соответственно; жалобы на наличие патологических выделений в полости носа сохранялись у 57,14% и 60,8% обследованных, соответственно. Вышеуказанные жалобы подтверждались данными эндоскопического исследования (табл. 1).

Таблица 1 Жалобы пациентов после хирургического лечения

Таблица 2. Результаты эндоскопического исследования полости носа после хирургического лечения

Таблица 3 Наличие рецидива ликвореи у пациентов обеих групп в течение всего срока наблюдения

Примечания: *- р<0,05

При обследовании пациентов через 6 месяцев после операции у 1 пациента 1-й группы возник рецидив ликвореи. Затруднение носового дыхания отмечалось у 14,2% и 17,4% пациентов 1-й и 2-й групп, соответственно. Жалобы на наличие патологических выделений из полости носа отмечались у 28,52% обследованных 1-й группы и 30,43% - 2-й группы. Это подтверждается эндоскопическим исследованием полости носа, при котором при рецидиве ликвореи отмечалось наличие патологической пульсации в зоне пластики фистулы, а также наличие пузырьков жидкости в области пластики фистулы (табл. 2).

При анализе рецидивов ликвореи отмечалось, что 4 пациента 1 -й группы связывали появление ликвореи с нарушением режима - они отмечали кратковременную физическую нагрузку. 1 пациент из 2-й группы также связывал рецидив ликвореи с физической нагрузкой, а 2 обследованных из этой группы не смогли определить причину.

Таким образом, использование фрагмента широкой фасции бедра с фиксацией её аутокостью достоверно снижает число рецидивов ликвореи в сравнении с использованием классической «сандвич» техники (табл. 3).

Выводы

назальный ликворея пластика эндоскопический

1. Alexander NS, Chaaban MR, Riley KO, Woodworth BA. Treatment strategies for lateral sphenoid sinus recess CSF leaks. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 2012; 138: 471-8. doi: 10.1001/ archoto.2012.614.

2. Dhepnorrarat RC, Ang BT, Sethi DS. Endoscopic surgery of pituitary tumors. Otolaryngol Clin N Am 2011;44(4):923-35. doi:10.1016/j.otc.2011.06.019.

3. Esposito F, Dusick JR, Fatemi N, et al. Gradedrepair of cranial base defects and cerebrospinal fluid leaks in transsphenoidal surgery. Neurosurgery 2007;60:295-303. doi:10.1227/01.NEU.0000255354.64077.66

4. Kennedy DW, ed. Rhinology. Diseases of the Nose, Sinuses, and Skull Base. Thieme Medical Publishers Inc., New York, NY. May 2012.

5. Leach P, Abou-Zeid AH, Kearney T, Davis J, Trainer PJ, Gnanalingham KK. Endoscopic trans-sphenoidal pituitary surgery: evidence of an operative learning curve. Neurosurgery 2010; 67(5):1205-12. doi:10.1227/NEU.0b013e3181ef25c5.

6. Schaberg MR, Anand VK, Schwartz TH. Microscopic versus endoscopic transnasal pituitary surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 18: 8-14. doi: 10.1097/MOO. 0b013e328334db5b.

7. Snyderman CH, Gardner P. Head and neck surgery. First edition. 2015: 7-20.

8. Stamm AC, ed. Transnasal Endoscopic Skull Base and Brain Surgery: Tips and Pearls. Thieme Medical Publishers. New York, NY. August 2011. ISBN: 1604063106.

9. Tabaee A, Anand VK, Cappabianca P. Endoscopic management of spontaneous meningoencephalocele of the lateral sphenoid sinus. J Neurosurg. 2010;112:1070-7.doi:10.3171/2009.7.JNS0842.

Размещено на Allbest.ru