Схема учебной истории болезни

Размещено на http: //www. allbest. ru/

1. Схема учебной истории болезни

I. Паспортная часть.

1. Наименование учреждения: Приморский Краевой Перинатальный Центр

2. Ф.И.О. пациентки ***

3. Возраст 46 лет

4. Образование: среднее.

5. Профессия: повар.

6. Адрес проживания: город Артём

7. Семейное положение: замужем.

8. Дата и время поступления в стационар (кто направил, с каким диагнозом): 07. 04.2019, направила поликлиника № 34, город Артём, опухолевидное образование матки. Менометроррагия.

II. Жалобы на момент поступления.

На нерегулярные, обильные менструации, кровянистые мажущие выделения

III. Анамнез заболевания.

Пациентка отмечает нерегулярность менструаций два года назад. В 1991 г. при осмотре обнаружено увеличение матки до 7 недель беременности. Состоит на диспансерном учете по поводу мастопатии

IV. Анамнез жизни.

А. Общий анамнез:

Родилась в городе Артём. Родилась вторым ребенком в семье (всего в семье 2 детей). Перенесенных детских инфекций не помнит. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, училась хорошо. В юношеские годы развивалась нормально. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. После окончания школы закончила техникум. Трудовую деятельность начала в 18 лет. Работала поваром в столовой. В настоящее время проживает в отдельной квартире, материально-бытовые условия удовлетворительные. Питается на работе, горячей пищей. Муж здоров. Мать умерла от инсульта, отец умер от инфаркта миокарда.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

Эпидемиологический анамнез: за пределы Артёма последние 6 месяцев не выезжала. Гемотрансфузий не было. Внутримышечные, внутривенные, подкожные инъекции отрицает. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулез, венерические заболевания отрицает, местах лишения свободы не находилась.

Перенесенные заболевания: грипп, частые ангины

Наличие травм, операций, гемотрансфузий отрицает

Наследственный анамнез не отягощен;

Б. Акушерско-гинекологический анамнез:

1. Менструальная функция: менструации с 14 лет, установились сразу, через 24 дня по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Два года назад установились ациклические менструации, с обильными выделениями и длительные по продолжительности;

2. Половая функция: Половая жизнь с 27 лет, Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. Контрацепция: календарный метод, презервативы;

3. Секреторная функция: выделения обычные

4. Генеративная функция

Второй брак по счету.

Роды - 1, В 25 лет - срочные роды, 1 ребенок, мальчик (вес 4200), с 4 недели и до родов токсикоз. После родов мастит, аборт - 1 в срок 11-13 недель.

Контрацепция: календарный метод, презервативы.

5. Гинекологические заболевания. Вторичное бесплодие.

V. Объективный статус.

Рост - 160см Вес - 62 кг ИМТ = 24,2 кг/см2 Температура тела - 36.9 С

Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормастенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы обычной окраски. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Молочные железы выражены симметрично, кожа мягкая и гладкая, без пигментаций; утолщение кожи и расширение пор не наблюдается, втяжения, выбухания, неровности не замечены. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Спокойная и легко вступает в контакт.

Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и не напряжен. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст.

Дыхательная система: Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное. эпидемиологический болезнь лечебный гинекологический

Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени закруглен, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы не изменены.

Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

VI. Гинекологическое исследование

Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

Осмотр при помощи зеркал

Шейка матки покрыта неизмененной слизистой, выделения кровянистые, умеренные. влагалище рожавшей, аружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений.

Бимануальное исследование

Шейка матки цилиндрической формы, форма матки в ante versio, увеличена до 11-12 недель, плотная, бугристая, деформирована, ограничено подвижная, безболезненная. Придатки не увеличены, своды влагалища глубокие, выделения обычные.

VII. Предварительный диагноз.

Опухолевидное образование в теле матки, миома матки (?) субмукозные узлы(?)

VIII. Заключение. План обследования.

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови;

УЗИ; гистероскопия, колькоскопия;

IX. Результаты дополнительных исследований.

1. Общий анализ крови. - без особенностей;

2. Биохимический анализ крови - без особенностей;

3. Общий анализ мочи - без особенностей;

4. УЗИ органов малого таза. Матка увеличена, Размеры 118*89*105 мм. Увеличение из-за большого миоматозного узла, расположенного по передней стенке, ближе к дну (77 мм.), с центрипетальным ростом, Шейка матки не увеличена, однородная по структуре. Цервикальный канал без патологии, пониженной эхогенности, однородной структуры. Эндометрий виден - 3 мм. Яичники - визуализируетс18мм, левый - на 15 мм, однородной структуры. Заключение: Миома матки, субмукозный узел.

5. Гистероскопия: слизистая эндометрия выражена неравномерно, в области дна выражено выпячивание в полость

6. колькоскопия без особенностей

XII. Клинический диагноз и его обоснование. Диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза, данных наружного и внутреннего исследования согласно рекомендациям МКБ: основной диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания.

XIII. Лечение

Лечебные мероприятия, назначения

План дальнейшей реабилитации

Рекомендации при выписке

Подпись куратора

Размещено на Allbest.ru