Внебольничная пневмония у детей
Клинические симптомы и эпидемиология внебольничной пневмонии. Оценка тяжести заболевания, разработка рекомендаций по ведению пациентов. Особенности течения пневмонии при муковисцидозе. Дозы, режим применения антибактериальных и противовирусных препаратов.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | научная работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 21.04.2020 |
| Размер файла | 347,3 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
6.4 Инфекционно-токсический шок
Бактериемия с развитием инфекционно-токсического (бактериального) шока -- наиболее грозное осложнение при ВП с высоким риском летальности. Наблюдается менее чем у 1% пациентов, обычно при лобарном или большем объеме поражения легких. Клинически проявляется симптомами ОРДС:
• расстройство гемодинамики -- гипотония, холодные конечности, мраморность кожи, акроцианоз, снижение диуреза;
• некорригируемый при оксигенотерапии цианоз слизистых оболочек;
• тахипноэ;
• SaO2 < 92% или индекс оксигенации (PaO2/FiO2) < 250;
• нарушение сознания;
• лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения [5, 16].
6.5 Особенности течения пневмонии у пациентов с детским церебральным параличом
Частота заболеваемости пневмоний у детей с ДЦП достигает 69%. Дети с тяжелым течением ДЦП часто погибают в первые 2 года жизни, при этом самой частой причиной неблагоприятного исходя является пневмония [32].
Для ДЦП характерно псевдопрогредиентное течение (нарушения становятся более явными по мере роста и развития ребенка).
Ведущим этиологическим фактором является гипоксия, наиболее тяжелые формы реализуются при сочетании инфекционного--травматического и инфекционно-метаболического поражения ЦНС.
Двигательные нарушения при ДЦП часто сопровождаются расстройством чувствительности, зрительного восприятия, когнитивных, коммуникационных и поведенческих функций, эпилепсией и вторичными нарушениями со стороны опорно-двигательной системы (AACPDM, 2007) [31].
При ДЦП важную роль играют также вторичные соматические нарушения (со стороны респираторной, пищеварительной, мочевой систем), что предопределяет сложности абилитации этих детей и уровень выживаемости пациентов.
У пациентов с ДЦП имеются следующие нарушения бронхолегочной системы:
1. Недостаточность эффективного вдоха и выдоха вследствие нарушения иннервации мышц и их атрофии.
2. Снижение ЖЕЛ в связи с изменениями грудной клетки (сколиоз, кефосколиоз и т. д.).
3. Неэффективность кашлевого рефлекса, нарушение баланса между продукцией и резорбцией мокроты, дискинетические изменения в бронхах.
4. Снижение иммунитета и склонность к хронизации инфекции, частые интеркуррентные инфекции.
5. Застойные проявления в легких из-за ограничения объема движений.
6. Высокий риск аспирационных пневмоний, вследствие частого нарушения процесса глотания.
7. Нарушение мукоцилиарного клиренса может способствовать развитию ателектазов, что приводит к вентиляционной перфузии дыхательной мышцы и дыхательной недостаточности [32].
Особенности течения пневмоний у детей с детским церебральным параличом обусловлены:
• снижением жизненной емкости легких из-за мышечной слабости или спастического сколиоза;
• ослаблением кашлевого рефлекса;
• частой дисфагией и рвотой с развитием аспирации;
• гастроэозофагальной рефлюксной болезнью;
• тяжелой белково-энергетической недостаточностью с проявлениями кахексии;
• частой антибиотикорезистентностью возбудителей;
• быстрым развитием метаболического ацидоза и гиперкапнии;
• развитием судорог -- как истинных, так и фебрильных [31].
У детей с ДЦП преобладает тяжелое течение пневмонии, характерно наличие длительной (до 10 дней), стойкой и труднокупируемой высокой лихорадки.
Обычно развивается правосторонняя пневмония (чаще при правостороннем гемипарезе).
Чем более выражены признаки поражения ствола мозга и верхних отделов спинного мозга, тем тяжелее и продолжительнее пневмония с формированием участков как гипервентиляции, так и ателектазов, легочного фиброза [32].
При поражении инспираторных мышц (диафрагма, межреберные и добавочные мышцы) развивается гиповентиляция с гипоксией и гиперкапнией [33].
Особенности лечения пневмонии у детей с ДЦП представлены в пункте 7.6.
6.6 Особенности течения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов
Частота ВП у больных c ВИЧ-инфекцией выше, чем у здоровых. Этиология ВП зависит от стадии ВИЧ-инфекции. Основными возбудителями пневмоний у ВИЧ-инфицированных детей без СПИД являются
S.pneumoniae, H. influenzae и S. aureus. При ВИЧ-инфекции ключевое значение имеет выключение Т-хелперов (лимфоциты CD4+) из иммунного ответа или уменьшение их роли, что приводит к нарушениям всех звеньев иммунитета и повышенной восприимчивости к инфекционным заболеваниям, в частности, к инфекциям нижних дыхательных путей. На стадии СПИД общее число лимфоцитов обычно меньше 1000 в мкл, а соотношения CD4/CD8 ниже 1,0 (в норме 1,9--2,4).
Рентгенологическая картина ВП не отличается от обнаруживаемой у неинфицированных ВИЧ. На стадии СПИД доминируют оппортунистические инфекции нижних дыхательных путей: туберкулез и микобактериоз, грибковые поражения (пневмоцистная пневмония, кандидоз, аспергиллез, криптококкоз, гистоплазмоз), вирусные поражения (инфекция вируса простого герпеса, цитомегаловирусная инфекция и др.).
Риск оппортунистических инфекций возрастает обратно пропорционально уровню лимфоцитов CD4+: при их количестве в крови менее 200 клеток/мкл причинами поражения легких является туберкулез (41,5%), бактериальные пневмонии (28,6%) и пневмоцистная пневмония (14,3%) [34-35].
Для оппортунистических пневмоний характерно:
* повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр;
• одышка, цианоз, приступообразный кашель, может быть кровохарканье, боли в грудной клетке;
• наличие орофарингита, трахеобронхита с выраженным бронхообструктивным синдромом;
• повышение СОЭ до 40--60 мм/час;
• значительное повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
• при рентгенологическом исследовании в большинстве случаев определяются достаточно симметричная, незначительная или умеренно выраженная сетчатая перестройка легочного рисунка или диффузное сетчато-узелковое поражение. По мере прогрессирования заболевания отдельные тени сливаются, образуя двусторонние гомогенные затемнения по типу «матового стекла» в нижних частях обоих легких (в 5--10% случаев рентгенограмма может оставаться нормальной) [36--37].
С целью ранней дифференциальной диагностики ВП бактериальной природы от инфекций нижних дыхательных путей другой этиологии (вирусной, грибковой) и выбора адекватной стартовой противоинфекционной терапии рекомендуется исследование уровня СРБ и ПКТ крови. Их повышение является наиболее объективным маркером тяжелой бактериальной пневмонии, а сохраняющиеся повышенные показатели являются предиктором неэффективности лечения [3, 38].
У пациентов с ВИЧ-инфекцией на стадии СПИД целесообразно следующее микробиологическое обследование: бактериоскопия по Граму, бактериоскопия на кислотоустойчивые бактерии, посев мокроты для выделения культур грибов, бактерий и микобактерий (типичных и атипичных), посев крови (бактериемия у ВИЧ-инфицированных наблюдается намного чаще, чем у больных без нарушения иммунитета -- в 25--60% случаев).
При отсутствии клинического улучшения после начала АБТ в зависимости от клинической и рентгенологической картины определяются антитела к И.рпеитотае и С.рпеитотае в крови, антиген Ь.рпеиторНИа и гистоплазм в моче, сывороточный криптококковый антиген, сверхранний антиген ЦМВ (рр65) в крови.
При безуспешности попыток определить возбудитель пневмонии и отсутствии эффекта от эмпирической терапии, особенно у больных с уровнем лимфоцитов CD4+ менее 200 клеток/мкл показано проведение бронхоскопии с БАЛ и биопсией, после чего проводится выявление возбудителя, его АГ и ДНК в лаважной жидкости методом ПЦР и посев на специальные среды для медленнорастущих возбудителей (в частности ШеаМш spp.) [36].
Вопросы специфической профилактики инфекций нижних дыхательных путей у пациентов с ВИЧ-инфекцией представлены в пункте 8.2.
6.7 Особенности течения пневмонии при муковисцидозе
Муковисцидоз или кистофиброз поджелудочной железы -- частое моногенное жизнеугрожающе заболевание (в РФ -- 1:10000), ассоциированное с мутациями гена CFTR (АВСС7), характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем, клиническим полиморфизмом и имеющее тяжелое течение и прогноз [38].
В соответствии с МКБ выделяют различные формы муковисцидоза:
• муковисцидоз с кишечными проявлениями (Е84.1);
• муковисцидоз комбинированная форма (Е84.8);
• муковисцидоз неуточненная форма (Е84.9).
Особенности течения заболевания определяют подходы к АБТ при пневмонии [39--40]:
1. В первые годы жизни у больных МВ доминируют S.aureus (до 58,4% по данным регистра 2011 г. в общей группе больных)) и H.influenzae (до 58% в дошкольном возрасте), а затем основным возбудителем становится P.aeruginosa (32,2%).
2. У больных муковисцидоз имеет место хроническая легочная инфекция: P.aeruginosa -- ведущий патоген. При наличии данного возбудителя без проведения профилактических курсов ингаляционной антибактериальной терапии у 50% наблюдаются эпизоды обострения бронхолегочного процесса, 37% больных нуждаются в госпитализации и во внутривенной терапии.
3. В 2/3 случаев хроническая инфекция вызвана ассоциацией микроорганизмов. Существенный вклад вносят Burkholderia cepacia, Nontuberculous mycobacteria, неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов Stenotrophomonas maltophilia, Аchromobacter (Alcaligenes) xylosoxidans, Aspergillus sp. и др.
4. Пневмококковая инфекция нижних дыхательных путей у больных с муковисцидозом встречается редко, но характеризуется тяжелым течением.
Особенности лечения пневмонии у детей с муковисцидозом представлены в пункте 7.7.
ГЛАВА 7. ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
7.1 Общие рекомендации по ведению пациентов
В подавляющем большинстве случаев (около 80%) дети с ВП могут эффективно лечиться в домашних условиях [41], то есть в условиях медицинской организации 1го уровня, когда -- первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара врачом-педиатром участковым или врачом общей практики (семейным врачом).
При наличии показаний больного направляют к врачу-пульмонологу для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи [42].
Режим больного с ВП -- постельный с расширением после нормализации температуры тела.
При быстром эффекте лечения перевод на общий режим допустим уже на 6--10 день болезни [23].
При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний дети с ВП направляются в медицинскую организацию 2го уровня медицинской помощи -- стационар, оказывающий специализированную медицинскую помощь по профилю «пульмонология» или «педиатрия».
Показаниями для госпитализации являются:
• возраст до 6 месяцев жизни;
• тяжелая пневмония (таб. 12);
• наличие тяжелых фоновых заболеваний -- врожденный порок сердца, хронические заболевания легких, сопровождающиеся инфекцией (бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь и др.), иммунодефицит, сахарный диабет;
• проведение иммуносупрессивной терапии;
• отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций -- социально неблагополучная семья, плохие социально-бытовые условия (общежитие, дом ребенка, пункт временного размещения и др.);
• отсутствие ответа на стартовую АБТ в течение 48 ч (сохранение высокой лихорадки, нарастание дыхательной недостаточности, появление возбуждения или угнетения сознания) [15, 23, 41].
Госпитализированных детей с ВП, не требующих интенсивной терапии, предпочтительно изолировать [41].
В стационаре лечение детей ВП осуществляют педиатр и/или пульмонолог, а в ОРИТ -- также анестезиолог-реаниматолог, при необходимости -- осмотр фтизиатром, торакальным хирургом, физиотерапевтом и врачом лечебной физкультуры. Всем детям с тяжелой ВП (если лечение проводит педиатр) должна быть проведена консультация пульмонолога [43].
При неосложненной ВП и наличии условий для лечения на дому целесообразна ранняя выписка из стационара -- сразу после достижении клинического эффекта (на 3--4 день госпитализации), что позволяет снизить риск нозокомиальных инфекций. Сохранение отдельных симптомов заболевания, изменений в анализе крови и на рентгенограмме не являются препятствием для ранней выписки [23].
Дети, перенесшие среднетяжелую ВП, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес, а перенесшие тяжелую и осложненную ВП -- в течение 12 месяцев в медицинских организациях I уровня врачом-педиатром участковым или врачом общей практики (семейным врачом) по месту жительства, по показаниям -- пульмонологом [44].
Дети, перенесшие ВП, могут быть направлены для реабилитации в специализированный местный санаторий. Оптимальным является перевод ребенка в санаторий на 10--11 день стационарного лечения.
При этом средняя длительность пребывания на реабилитационном лечении должна составлять не менее 14 дней, в течение которых проводится физиотерапия, лечебная физкультура, рефлексотерапия, мануальная терапия, психотерапия, с учетом подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) [45].
Плановая вакцинация проводится после выздоровления. Возобновление закаливания возможно через 2--3 нед после нормализации температуры, занятия спортом допустимы через 6--12 нед после выздоровления (в зависимости от тяжести пневмонии) [23].
7.2 Антибактериальная терапия
АБТоказывает решающее влияние на прогноз пневмонии, поэтому при достоверном диагнозе или у больного в тяжелом состоянием с вероятным диагнозом ее следует начать незамедлительно [1, 23].
Выбор АБТ в каждом случае ВП проводится индивидуально с учетом природной активности препаратов в отношении возбудителя и их возможной приобретенной резистентности, тяжести и течения заболевания, наличия у пациента противопоказаний к использованию тех или иных антибиотиков.
Принцип выбора АБТ в зависимости от возбудителя ВП представлен в табл. 12.
Однако, в реальной клинической практике, особенно в амбулаторных условиях, чаще проводится эмпирическая АБТ.
Принципы эмпирической терапии: раннее назначение АБП с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе, возраста больного, наличие фоновых заболеваний, токсичность и переносимость АБП для конкретного пациента.
Проведенные доказательные исследования показали, что применение амоксициллина перорально даже при тяжелой неосложненной ВП у детей в возрасте от 3 мес до 5 лет не уступает по эффективности бензилпенициллину или ампициллину, введенному внутривенно [15, 48].
В связи с этим у всех детей с ВП не имеющих показаний к госпитализации, а также у госпитализированных детей со среднетяжелой ВП целесообразно использование пероральной АБТ. При тяжелой внебольничной пневмонии АБП назначается парентерально или в виде ступенчатой терапии (в два этапа- парентеральное введение 2--3 дня с последующим переходом на пероральное введение АБП).
У детей в возрасте старше 3 мес основным АБП для лечения ВП является амоксициллин (в стандартной дозе -- 45--50 мг/кг в сутки), поскольку данный антибиотик обладает высокой стабильной активностью в отношении самого частого и опасного возбудителя -- S.pneumoniae, а также в большинстве случаев активен в отношении H.influenzae [13, 15--16, 23].
При выборе лекарственной формы следует учитывать, что диспергируемая таблетка (технология Солютаб) обладает лучшей биодоступностью по сравнению с амоксициллином в виде таблеток и капсул (93% и 70--80%, соответственно), что способствует повышению эффективности и снижению риска нежелательных явлений со стороны кишечника [49].
Больным с фоновыми заболеваниями или принимавшим АБП в предшествующие 3 месяца назначается амоксициллин/клавуланат или ЦС-2 [13, 15--16, 23].
В регионах с высоким уровнем резистентности S. pneumoniae к пенициллину и у детей с риском того, что заболевание вызвано резистентным штаммом (прежде всего -- нахождение в детских учреждениях с круглосуточным пребыванием) рекомендуется использование дозы амоксициллина в 2 раза выше -- 80--90 мг/кг в сутки.
В случае, если у ребенка одновременно имеется высокий риск того, что инфекция может быть вызвана Я-лактамазо- продуцирующим штаммом H. influenzae, лучшим выбором является использование амоксициллина/клавуланата с высоким содержанием амоксициллина (препараты с соотношением амоксициллина и клавуланата 14:1 с 3 месяцев до 12 лет и 16:1 после 12 лет), что дает возможность использовать дозу амоксициллина 90 мг/кг/сут, не повышая дозу клавуланата.
При выборе режима АБТ нужно учитывать, что предиктором эффективности Я-лактамных антибиотиков является показатель Т>МПК (Т -- время между приемами препарата, когда его концентрация в крови выше МПК для возбудителя).
Если Т>МПК превышает 40%, наблюдается надежный эффект, когда показатель превышает 50% -- максимальный. Показано, что суточная доза амоксициллина и амоксициллина/клавуланата, разделенная на 3 приема (каждые 8 ч), обеспечивает достоверно больший показатель Т > МПК для пневмококка, чем аналогичная суточная доза, разделенная на 2 приема (каждые 12 ч).
В связи с этим, у пациентов с ВП, особенно тяжелой, целесообразно разделение суточной дозы амоксициллина и ИЗАП на 3 приема [50]. При наличии признаков ВП микоплазменной или хламидийной этиологии, а также у пациентов с установленной аллергией на Я-лактамы целесообразно назначение макролидов. Во втором случае необходимо учитывать, что резистентность
S.pneumoniae к 16--членным макролидам (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) наблюдается реже.
В случаях отсутствия ответа на стартовую эмпирическую терапию (в особенности у детей старше 5 лет) рекомендуется добавить к Я-лактамному антибиотику макролидный [15--16].
Выбор антибактериальной терапии у детей с внебольничной пневмонией [13, 15, 16, 23, 46--48]
|
Возбудитель и его значение при ВП у детей |
Терапия выбора |
Ситуации, требующие назначения альтернативной терапии |
Альтернативная терапия |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
S.pneumoniae -- основной возбудитель ВП у детей от 3 мес до 5 лет, частый возбудитель ВП у детей старше 5 лет, нечастый возбудитель ВП у детей до 3 мес |
Амоксициллин в стандартной дозе -- 45-50 мг/кг в сутки перорально Ампициллин парентератьно |
Риск резистентности к S.pneumoniae к пенициллинам или выделение PRSP |
Амоксициллин в высокой дозе -- 80--90 мг/кг в сутки перорально |
|
|
Микст-инфекция или подозрение на нее у пациента получавшего Я-лактамные антибиотики в последние 3 мес |
ИЗАП в стандартной дозе -- 45--50 мг/кг в сутки (по амоксициллину), ЦС-2 перорально |
|||
|
Риск резистентности к S.pneumoniae к пенициллинам или выделение PRSP + микст-инфекция или подозрение на нее у пациента, получавшего Я-лактамные антибиотики в последние 3 мес |
ИЗАП в высокой дозе -- 80-90 мг/кг в сутки (по амоксициллину) перорально |
|||
|
Аллергия на Я-лактамы |
Макролиды1, линкозамиды парентерально и перорально2 |
|||
|
Тяжелое течение, развитие осложнений |
ЦС-2, ЦС-3 (цефотаксим, цефтриаксон), респираторные фторхинолоны парентерально3 |
|||
|
H.influenzae -- редкий возбудитель ВП у детей, основное значение у детей от 3 мес до 5 лет |
Амоксициллин в стандартной дозе -- 45-50 мг/кг в сутки пероратьно Ампициллин парентератьно |
Риск продукции Я-лактамаз H.influenzae, выделение штаммов продуцирующих Я-лактамазы или эмпирическая АБТ у пациента, получавшего Я-лактамные антибиотики в последние 3 мес |
ИЗАП в стандартной дозе -- 45--50 мг/кг в сутки (по амоксициллину) перорально, ЦС-2 или ЦС-3 парентерально или перорально4 |
|
|
Аллергия на Я-лактамные антибиотики |
Макролиды (азитромицин, кларитромицин) перорально, фторхинолоны парентерально2'3 |
|||
|
Тяжелое течение, развитие осложнений |
ИЗАП, ЦС-3, ЦС-4, или карбапенемы парентерально |
|||
|
S.aureus -- редкий возбудитель ВП у детей, основное значение до 3 мес |
Оксациллин парентератьно Цефазолин парентератьно |
Аллергия на Я-лактамные антибиотики |
Линкозамиды парентерально или перорально |
|
|
Риск резистентности к S.aureus к метициллину или выявление MRS А |
Ванкомицин парентерально, линезолид парентерально или перорально5 |
|||
|
S.pyogenes -- частый возбудитель ВП у детей до 3 мес S.pyogenes -- редкий возбудитель ВП у детей |
Ампициллин парентерально Бензилпенициллин парентерально Амоксициллин перорально |
Микст-инфекция или подозрение на нее у пациента, получавшего |3-лактамные антибиотики в последние 3 мес |
ИЗАП, ЦС-2 перорально |
|
|
Аллергия на |3-лактамные антибиотики |
Макролиды перорально Могут применяться 14-членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные макролиды (джозамицин, мидекамицин, спирамицин). 16-членные макролиды могут сохранять активность в отношении штаммов стрептококков (в том числе, S.pneumoniae), рези-стентных к 14- и 15-членным макролидам. При аллергии только на пенициллины возможно применение цефлоспоринов III--IV поколения (с осторожностью!)., линкозамиды парентерально или перорально |
|||
|
Тяжелое течение, развитие осложнений |
ИЗАП, ЦС-2, ЦС-3 (цефотаксим, цефтриаксон), ванкомицин парентерально |
|||
|
Бактерии семейства Еп- 1его1шс(еиасеае (Е.соИ, К.рпеитотае и др.) -- редкие возбудители ВП у детей, основное значение до 3 мес |
ИЗАП + аминогликозид парентерально |
ЦС-2, ЦС-3 или ЦС-4 ± аминогликозид парентерально |
||
|
Выявление штамма, продуцирующего |3-лактамазы расширенного спектра |
Карбапенемы + аминогликозид парентерально |
|||
|
М.рпеитотае и С.рпеитотае -- частые возбудители ВП у детей старше 5 лет, редкие возбудители ВП у детей с 3 мес до 5 лет СлгаскотаШ -- нечастый возбудитель ВП у детей до 3 мес Ь.рпеиторЫ1а -- редкий возбудитель ВП у детей |
Макролвды1 перорально |
Тяжелое течение |
Макролиды или респираторные фторхинолоны парентерально Фторхинолоны противопоказаны к применению у детей до 18 лет в РФ, но разрешены в ряде других стран. Применение фторхинолонов у детей с ВП возможно только при жизнеугрожающих ситуациях по решению консилиума врачей. Пероральные цефалоспорины III поколения возможно использовать только в случае в случае верификации H.influenzae. Использование линезолида предпочтительнее в виду его лучшей легочной фармакокинетики. |
|
|
Доксициклин перорально Применение доксициклина допускается только у детей старше 8 лет. |
У госпитализированных детей с сопутствующими заболеваниями или получавших АБТ в последние 3 месяца назначаются ИЗАП или цефуроксим парентерально в сочетании с макролидом.
Пациентам, переведенным в ОРИТ назначают ЦС 3--4 поколения или карбапенемы в сочетании с макролидом. АБТ в стационаре необходимо начинать в течение первых 2 часов после госпитализации и в течение одного часа от момента поступления в ОРИТ [3].
Алгоритм выбора стартовой эмпирической антибактериальной терапии при ВП у детей представлен в таблице 13. Дозы и режим применения антибактериальных препаратов при ВП у детей представлены в приложениях 6 и 7.
В случае парентерального назначения АБПрекомендуется ступенчатая терапия -- двухэтапное применение антибиотиков: переход с парентерального введения на пероральный прием после улучшения состояния пациента (обычно через 2--3 дня после начала лечения). Это приводит к уменьшению стоимости лечения и сокращению сроков пребывания стационаре при сохранении высокой эффективности [3, 16].
Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика. Возможно применение АБП, близких по антимикробным свойствам, например: ампициллин -- амоксициллин; цефотаксим или цефтриаксон -- амок- сициллин/клавуланат [3].
Оценка эффективности АБТ проводится через 48 ч от ее начала. В случае недостаточности или отсутствия эффекта необходима коррекция -- замена АБП или добавление второго препарата [1].
Длительность АБТ определяют тяжесть и течение заболевания, а также наличие фоновых заболеваний. При ВП, вызванной типичными бактериями длительность терапии обычно составляет 7--10 дней, атипичными бактериями -- 10--14 дней [3, 13, 15, 16].
АБТ может быть завершена через 3--4 дня после стойкой нормализации температуры тела [3].
В последние годы наблюдается тенденция к сокращению сроков использования АБП, даже при тяжелом варианте течения ВП [16, 23].
В Кохрановском систематическом обзоре (2008 г.) было показано, что эффективность 3-дневного курса АБТ у детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет с нетяжелой пневмонией не уступает по эффективности более длительному курсу лечения [51].
Однако, результаты данного обзора были подвержены обоснованной критике в связи с тем, что большинство детей во включенных в обзор исследованиях вероятнее всего имели вирусную инфекцию, и, соответственно, назначение АБТ у них не требовалось. Результаты доказательных исследований, в которых диагноз ВП подтверждался рентгенологически, показывают недостаточную эффективность 3-дневного курса АБТ [50].
Эксперты РРО и ATS/IDSA считают, что продолжительность АБТ при ВП должна составлять не менее 5 дней.
Исследования последних лет показали возможность сокращения длительности АБТ при ВП у детей в 1,5--2 раза (с 9--11 до 5--6 сут) под контролем уровня ПКТ крови. Это позволяет без снижения эффективности сократить потребление АБП, сократить сроки госпитализации, уменьшить число нежелательных лекарственных явлений, а также способствует сдерживанию роста резистентности бактерий. Определения уровня ПКТ крови полезно у всех госпитализированных детей с ВП (желательно использование приборов с функциональной чувствительностью 0,1 нг/мл и ниже). Ключевые принципы проведения АБТ под контролем уровня ПКТ представлены в табл. 14 [50].
Таблица 14 Рекомендации по АБТ под контролем уровня ПКТ [50]
|
Уровень ПКТ крови |
< 0,25 нг/мл |
> 0,25 нг/мл |
|
|
Рекомендации по АБТ |
Не назначать/завершить |
Назначить/продолжить |
|
|
Примечания |
Если АБТ не назначена или отменена -- нужно определить уровень ПКТ через 6--24 часов. Необходимо рассмотреть вопрос о назначении/продолжении АБТ в следующих случаях: • респираторная или гемодинамическая нестабильность; • тяжелые сопутствующие заболевания; • госпитализация в ОРИТ |
Важно учитывать динамику уровня ПКТ. Рекомендуется повторять анализ каждые 48 часов. Если пиковое значение было очень высоким -- рекомендуется завершить АБТ при понижении уровня ПКТ на 80--90% от пикового значения. Если уровень ПКТ не снижается -- целесообразно пересмотреть терапию |
Типичные ошибки при проведении АБТ у детей с ВП представлены в табл. 15.
Таблица 15 Типичные ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей
|
Ошибка |
Комментарий |
|
|
1 |
2 |
|
|
Назначение ампициллина внутрь |
Низкая биодоступность при приеме внутрь |
|
|
Назначение котримоксазола |
Высокая резистентность S. pneumoniae и H. influenzae, опасные нежелательные реакции |
|
|
Назначение гентамицина |
Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка, внутриклеточных возбудителей |
|
|
Назначение фторхинолонов |
Противопоказаны до 18 лет, за исключением жизнеугрожающих ситуаций |
|
|
Необоснованный отказ от назначения амоксициллина при пневмококковой пневмонии |
ИЗАП и ЦС не имеют преимуществ перед амоксицилли- ном в отношении S. pneumoniae Макролиды и линкозамиды рекомендуются только при аллергии на Я-лактамы |
|
|
Сочетание антибиотиков с противогрибковыми препаратами |
Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты |
|
|
Сочетание антибиотиков с антигистаминными препаратами |
Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты |
|
|
Парентеральное назначение АБП при среднетяжелой ВП |
Пероральные АБП не уступают парентеральным по эффективности при неосложненной ВП Применение пероральных АБП более безопасно |
|
|
Частая смена АБП |
Показания для замены антибиотиков: • неэффективность, о которой можно судить через 48 ч от начала АБТ; • развитие тяжелых нежелательных реакций; • высокая потенциальная токсичность антибиотика |
|
|
Продолжение АБТ до полного исчезновения рентгенологических и/или лабораторных изменений |
Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов, сохранение отдельных лабораторных и рентгенологических изменений не является основанием для продолжения АБТ |
7.3 Противовирусная терапия
Применение противовирусных препаратов показано при ВП вирусной этиологии (прежде всего гриппозной), а также при ВП, развившейся на фоне текущей ОРВИ.
К средствам, оказывающим прямое противовирусное действие, относятся ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир), умифеновир, инозин пранобекс и препараты адамантанового ряда (амантадин, римантадин).
Основные характеристики препаратов представлены в табл. 16.
Таблица 16 Основные характеристики противовирусных преапаратов
|
Препарат |
Основной механизм действия |
Спектр активности |
Примечания |
|
|
Озельтамивир |
Ингибирование нейраминидазы |
Вирус гриппа А и В |
||
|
Занамивир |
||||
|
Умифеновир |
Препятствие слиянию оболочки вируса и клеточной мембраны |
Вирус гриппа А и В |
Оказывает также иммуномодулирующее действие |
|
|
Инозин пранобекс |
Подавление репликации ДНК и РНК вирусов |
Вирус гриппа, вирус кори и другие |
Оказывает также иммуномодулирующее действие |
|
|
Римантадин |
Препятствие слиянию оболочки вируса и клеточной мембраны |
Вирус гриппа А |
Малоэффективены в связи с высоким уровнем резистентности |
|
|
Амантадин* |
* В РФ препарат не зарегистрирован для лечения гриппа. 40
Осельтамивир и занамивир используются для лечения и профилактики гриппа. Эффективность ингибиторов нейраминидазы у детей показана в кохрановских мета-анализах, включавших большое число доказательных клинических исследований [52--53].
Умифеновир обладает прямым противовирусным и иммуномодулирующим действием. В ряде клинических исследований показана эффективность препарата при гриппе [54].
Инозин пронабекс обладает прямым противовирусным и иммуномодулирующим действием. В клинических исследованиях показана эффективность препарата при различных вирусных инфекциях, в том числе при гриппе [55--56].
Римантадин и амантадин в настоящее время не рекомендуются к использованию для лечения и профилактики гриппа в связи с узким спектром действия (вирус гриппа А), высоким уровнем резистентности и частыми нежелательными явлениями.
В качестве противовирусного средства также используется имидазо- лилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин), который увеличивает количество и активность интерфероновых рецепторов зараженной клетки, нейтрализует иммуносупрессивную активность вирусов, останавливает созревание и репликацию вирусов.
Препарат применяется у взрослых и детей старше 13 лет для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ. В настоящее время проведены клинические испытания, показавшие эффективность Ингавирина у детей с 6-летнего возраста.Выбор противовирусной терапии у детей имеет возрастные ограничения. Целесообразно для повышения эффективности использовать сочетанное введение противовирусных средств прямого действия и селективного индуктора интерферонов эргоферона, обладающего противовирусным, противовоспалительным и антигистаминным действием (рис. 2).
Дозы и режим применения противовирусных препаратов представлены в приложении 8.
Рис. 2. Схема выбора противовирусная терапии у детей
7.4 Другие направления терапии
Оксигенотерапия показана пациентам, насыщение кислородом у которых составляет меньше 92%. Кислород подается интраназально или лицевой маской [1].
Кортикостероиды у детей с ВП целесообразно использовать только в отдельных случаях при тяжелом течении заболевания и/или развитии осложнений. По данным ряда исследований у взрослых пациентов назначение глюкокортикоидов перорально в виде короткого курса улучшают результаты лечение пневмонии, что выражается в более быстром наступлении клинического эффекта, уменьшении сроков госпитализации и снижении потребности в применении парентаральных антибиотиков [57]. В исследовании на небольшой группе детей с тяжелой ВП было показано, что внутривенное введение метилпреднизолона (в дозе 0,5--2 мг/кг в сутки в течение 5 дней) достоверно уменьшает длительность лихорадки, длительность госпитализации и частоту развития осложнений [58].
Инфузионная терапия показана пациентам с интоксикацией и тяжелой пневмонией в объеме не более 40 мл/кг/сут под контролем диуреза, электролитов сыворотки крови, гематокрита.
Выраженных потерь жидкости при пневмонии не наблюдается (кроме потерь на перспирацию), поэтому оральная гидратация назначается по физиологической потребности у всех больных с неосложненной пневмонией и у 80--90% больных с осложненной пневмонией.
Антипиретики (парацетамол, ибупрофен) при пневмонии используют по потребности. Плановое назначение антипиретиков противопоказано, так как оно затрудняют оценку эффективности терапии.
Муколитическая терапия может оказывать положительный эффект у детей с пневмонией [59]. Так, например, муколитик амброксол усиливает проникновение в бронхиальный секрет и легочную ткань антибиотиков -- амоксициллина, цефуроксима и эритромицина, и стимулирует синтез сурфактанта, тем самым повышая эффективность АБТ при бактериальных процессах в легких.
Назначение ацетилцистеина, обладающего прямым муколитическим действием, показано у детей с хронической патологией легких, а также при наличии большого количества мокроты гнойного характера [60].
Бронхоспазмолитическая терапия показана при наличии сопутствующего бронхообструктивного синдрома или при возникновении пневмонии у больного бронхиальной астмой. Бронхообструктивный синдром может возникнуть при ВП микоплазменной, хламидийной или вирусной этиологии.
Показано ингаляционное применение в2-агонистов короткого действия в виде монотерапии или в комбинации с м-холинолитиком (предпочтительно через небулайзер). Длительность терапии определяется клинической симптоматикой.
Антигистаминные препараты показаны только у детей с обострением атопических заболеваний на фоне ВП.
Назначение пробиотиков рекомендуется у пациентов с фоновыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Рутинное назначение пробиотиков при АБТ необоснованно. Доказательств влияния физиотерапии на течение ВП в настоящее время недостаточно [23].
7.5 Терапия осложнений пневмонии
Лечение осложненных форм ВП проводится в учреждениях П--Ш уровня, при необходимости с участием торакального хирурга и анестезиоло- га-реаниматолога.
Синпневмонический плеврит: адекватная терапия основного заболевания.
Метапневмонический плеврит: назначение нестероидных противовоспалительных препаратов или глюкокортикоидов -- преднизолон перорально 1 мг/кг в сутки на 2--4 дня [23].
При пневмотораксе выбор тактики определяется его объемом: при малых объемах лечение консервативное -- оксигенотерапия и наблюдение, при больших -- дренаж, на фоне которого стойкое расправление легкого наблюдается на 3-9-й день [23, 30].
Абсцесса легкого: бронхоскопическая санации или трансторакальное дренирование катетером в течение 4--6 дней [30].
Пиопневмоторакса: дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Сроки дренирования составляют от 7 до 14 дней. В тех случаях, когда не удается расправить легкое, используют метод временной окклюзии бронха [30].
7.6 Особенности терапии пневмонии у детей с детским церебральным параличом
Принципы лечения пневмонии у пациентов с ДЦП [31]:
1. Раннее назначение этиотропной терапии при подозрении на пневмонию.
2. Санация дыхательных путей -- удаление слизи, мокроты для лучшей аэрации.
3. Обязательное использование вспомогательной терапии -- небулай- зерной ингаляционной терапии, дренирующего массажа для активной эвакуации мокроты.
4. При неэффективном откашливании мокроты рекомендуются специальные дыхательные методики, а иногда и аппаратная аспирация
5. При выраженном снижении легочной функции (ФЖЕЛ <50%), симптомах диафрагмальной дисфункции (ортопноэ) и/или гиповентиляции (гиперкапния) показана вентиляционная поддержка (важен адекватный выбор оборудования и режима вентиляции, рекомендуются портативные аппараты для вентиляционной поддержки). Показаниями к ИВЛ являются гиперкапния, десатурация во время ночного сна (в том числе артериальная), ортопноэ, ФЖЕЛ < 50% от должного.
6. Назначение препаратов комбинированного действия -- нейроиммунопротекторов (пантогам, элькар), которые позволяют одновременно улучшить состояние иммунной и нервной систем.
7. Назначение иммунокоррегирующей терапии.
Важное значения для снижения риска пневмонии имеет профилактика аспирации:
1. Продолжить энтеральное питание до тех пор, пока с помощью методов оценки глотания не выявлены признаки аспирации
2. Уменьшение порций и повышение вязкости пищи
3. Использование специальных приемов для облегчения глотания и прием пищи в вертикальном положении
4. В случае невозможности выполнения или низкой эффективности указанных выше мероприятий и у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью (ФЖЕЛ < 50% от должного) для снижения риска респираторных осложнений показана установка гастростомического зонда под эндоскопическим или рентгеновским контролем.
5. Низкодозированные опиоиды могут быть использованы для управления тревожным состоянием при одышке на фоне основной терапии (при медленном титровании опиоидов угнетение дыхания маловероятно).
6. При заболеваниях дыхательных путей c вязкой мокротой рекомендуется ингаляции изотонического раствора (0,9% NaCl) для удаления слизистых пробок из трахеи крупных бронхов (которые могут привести к непроходимости дыхательнных путей) и улучшения мукоциллиарного клиренса [33].
7.7 Особенности терапии пневмонии у детей с муковисцидозом
Общие принципы АБТ у детей с муковицидозом [39--40]:
1. При проведении АБТ следует ориентироваться на чувствительность выделенного микроорганизма или ассоциации к антибиотикам. АБП против известного возбудителя (P.aeruginosa, MRSA, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia и др.) назначают с учетом известной чувствительности или положительного эффекта при терапии предшествующего обострения легочной инфекции.
2. Назначают максимальные возрастные дозы препаратов или специальные дозы, рекомендуемые для лечения муковисцидоза. Применение высоких доз связано с особенностями фармакокинетики антибиотиков при муковисцидозе.
3. Обнаружение in vitro резистентности к АБП не является основанием для изменения лечения у пациентов, в случае если получен клинический ответ на проводимую терапию.
4. Внутривенное введение антибиотиков начинается в стационаре, после появления положительной клинической динамики лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях.
5. АБТ необходимо сочетать с активной кинезитерапией.
6. Длительность АБТ составляет в среднем 14--21 день.
Особенности выбора АБП для лечения ВП у детей с муковисцидозом [39-40]:
1. При отсутствии в мокроте больного до развития пневмонии патологически значимой микрофлоры терапию проводят по общепринятым рекомендациям, но антибиотик назначается в максимальной дозе курсом не менее 14 дней.
2. При пневмонии у пациентов на фоне хронической инфекции, вызванной S.aureus, назначают противостафилококковые антибиотики для приема внутрь (оксациллин, ЦС-1, ЦС-2, макролиды, котримоксазол, рифампи- цин). При тяжелом обострении бронхолегочного процесса стафилококковой этиологии применяются ЦС-1 или ЦС-2 поколения парентерально.
3. У детей раннего возраста имеет значение H.influenzae. При пневмонии, вызванной данным возбудителем рекомендуются: амоксициллин/ клавулановая кислота, цефаклор, цефиксим, кларитромицин, азитро- мицин, ко-тримоксазол, согласно антибиотикограмме. При сохранении признаков обострения бронхолегочного процесса и повторном высеве H.influenzae, рекомендуется проведение курса АБТ внутривенно (цефтриаксон и другие ЦС).
4. АБТ пневмонии при высеве из бронхиального секрета P.aeruginosa впервые или в анамнезе назначают аминогликозиды, антисинегнойные пенициллины и ЦС, фторхинолоны, карбапенемы. Применение внутрь препаратов из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлокса- цина) после курса внутривенной АБТ позволяет улучшить и пролонгировать клинический эффект. Эффективно сочетание таблетированных антибиотиков с ингаляционными антибиотиками.
Принципы внутривенной АБТ при инфекции, вызванной P.aeruginosa [39-40]:
1) используют два АБП;
2) препараты первой линии -- ЦС-3 (цефтазидим) или ЦС-4 (цефепим) + аминогликозид (тобрамицин или амикацин);
3) препараты второй линии: карбапенем (меропенем) + аминогликозиды (тобрамицин или амикацин);
4) альтернативные комбинации: пиперациллин/тазобактам + тобрамицин или имипенем + амикацин;
5) внутривенная комбинация двух в-лактамных антибиотиков (пи- перациллин, цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем и др.) не рекомендуется;
6) длительность лечения должна составлять 14-21 день и более;
7) необходимо проводить контроль за нефротоксичным и ототоксич- ным действием аминогликозидов.
Важное значение в лечении пневмонии у пациентов с муковисцидозом играет ингаляционная АБТ. При выделении P.aeruginosa применяются колистиметат (колистин, полимиксин Е) и тобрамицин, при выделении
S.aureus или Burkholderia cepacia -- тиамфеникол. При аэрозольном пути доставки антибиотиков в бронхиальном секрете создаются высокие концентрации препарата, при низком их уровне в сыворотке крови и низком риске развития системных побочных эффектов. При пневмонии, так же как при обострениях хронической инфекции дыхательного тракта, ингаляционная АБТ назначается в комбинации с внутривенной и пероральной АБТ. Одновременное назначение АБП для ингаляционного и внутривенного путей введения одной группы не рекомендуется [39-40].
ГЛАВА 8. ПРОФИЛАКТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
8.1 Неспецифическая профилактика
Неспецифическая профилактика ВП у детей формируется из комплекса мероприятий, предупреждающих возникновение ОРВИ: соблюдение принципов здорового образа жизни (естественное вскармливание как минимум до 6-месячного возраста, своевременное введение прикорма, достаточное пребывание на свежем воздухе, ограничение контактов в период повышенной заболеваемости, использование барьерных средств защиты и пр.). В группе детей с повторяющимися инфекциями целесообразно в плановом порядке использовать медикаментозные средства (релиз-активные препараты на основе антител к интерферону гамма или другие препараты с иммуномодулирующим эффектом).
Селективные индукторы интерферона влияют на вирус-индуцированную продукцию интерферонов альфа и гамма, а также восстанавливают связывающую способность рецепторов.
В периоде реконвалисценции эти препараты восстанавливают способность клеток вырабатывать интерфероны при встрече с вирусными возбудителями и, таким образом, защищают организм от повторных инфекций [61]. Эргоферон кроме того характеризуется выраженной противовирусной активностью и дополнительно снижает выработку гистамина и выраженность гистамин-зависимых реакций.
Опыт применения показал, что он эффективен и безопасен при назначении как эпизодически болеющим детям, так и пациентам с рекуррентным течением инфекций и у детей с аллергическими заболеваниями [62].
Также для профилактики ОРВИ у детей могут использоваться препараты интерферонов и различные препараты с иммуномодулирующим действием: Кагоцел, тилорон, дезоксирибонуклеат натрия, эхинацея пурпурная, пидотимод, Афлубин и др. Однако, большинство из этих средств на сегодняшний день не имеют достаточной доказательной базы.
Барьерные средства (антисептики местного действия) используются для профилактики эпизодически или ежедневно (в период повышенной заболеваемости). Назаваль плюс, в состав которого входит микроцеллюлоза и экстракт дикого чеснока, показан детям с повторяющимися инфекциями респираторной системы, посещающим организованные детские коллективы, при близком контакте с больным ОРВИ, пациентам с ослабленным иммунитетом [63].
8.2 Специфическая профилактика
Специфическая профилактика ВП включает иммунизацию против пневмококковой и гемофильной инфекции, гриппа, а также против коклюша, кори и РС-инфекции.
Для профилактики пневмококковой инфекции используют вакцины (коньюгированные с белком и полисахаридные), создающие защиту от наиболее распространенных и опасных серотипов S.pneumoniae. В 2014 г. вакцинация против пневмококка включена в российский национальный календарь прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям.
Вакцины коньюгированные с белком (ПКВ) содержат полисахариды 10 (1, 4, 5, 6В, 7Ј 9^ 14, 18С, 19Р, 23F) или 13 (1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9^ 14, 18С, 19А, 19Р, 23Б) серотипов пневмококка. За счет конъюгации полисахаридов с белком-носителем данные вакцины обеспечивают Т-зависимую защиту, в том числе у детей раннего возраста (начиная с 2 месяцев жизни) [1, 64]. В мире накоплен опыт массовой иммунизации детей раннего возраста ПКВ. В Кохрановском обзоре, включающем мета-анализ 11 сравнительных исследований в разных странах мира (более 113 тыс. детей до 2 лет), было показано, что массовая вакцинация ПКВ достоверно снижает частоту рентгенологически подтвержденных пневмоний [65]. Высокая эффективность ПКВ для предотвращении пневмонии была подтверждена и в более поздних систематических обзорах [66--67]. Исследование, проведенное в США показало, что за 10 лет после внедрения универсальной вакцинации ПКВ частота госпитализации детей в возрасте до 2 лет по поводу ВП снизилась на 43% [68]. В целом, в результате внедрения ПКВ отмечено значительное снижение общего бремени пневмококковой инфекции, в том числе ВП.
Вакцина полисахаридная (ППСВ) представляет собой смесь полисахаридов пневмококка и обеспечивает В-зависимую защиту у взрослых и детей старше двух лет против 23 серотипов (1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9^ 9^ 10А, 11А, ОТ, 14, 15В, ОТ, 18С, 19А, ОТ, 20, 22F, 23F, 33F) возбудителя. Длительность иммунитета после прививки данной вакциной составляет 5--8 лет.
Ключевые рекомендации по вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции представлены в табл. 17 [1, 64].
Группами риска, подлежащими вакцинации против пневмококка, являются:
• лица с хроническими бронхолегочными заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой, наследственными и врожденными заболеваниями легких, ХОБЛ и пр.;
• пациенты с тяжелым течением заболеваний системы кровообращения (сердечной недостаточностью, кардиомиопатией, ВПС);
• больные сахарным диабетом, проградиентным течением заболеваний печени и почек;
• лица с функциональной или анатомической аспленией, ликвореей, кохлеарной имплантацией, нарушением иммунитета;
• больные онкогематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, нейтропенией;
• часто болеющие респираторными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, в том числе инфицированные туберкулезом.
Детям из групп риска рекомендуется в возрасте до 2 лет провести вакцинацию ПКВ, а после старше 2 лет дополнительно полисахаридной вакциной (не ранее чем через 8 недель после ПКВ) [64].
Таблица 17
Рекомендации по вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции у детей [1, 64]
|
Тип вакцин |
Пневмококковая конъюгированная |
Пневмококковая полисахаридная |
|
|
Торговые наименования |
Превенар 13, Синфлорикс |
Пневмо23 |
|
|
Состав вакцины |
Полисахариды капсулы 10 или 13 серотипов пневмококка, конъюгированные с белком. |
Полисахариды капсулы 23 серотипов пневмококка |
|
|
Рекомендуемые группы |
Все дети в возрасте до 5 лет (включительно) |
Дети групп высокого риска с 2-летнего возраста, подростки- курильщики |
|
|
Путь введения |
Внутримышечно |
||
|
Рекомендуемые сроки вакцинации |
2 месяца и 4,5 месяца |
Однократно с 2 лет по показаниям |
|
|
Рекомендуемые сроки ревакцинации |
В возрасте 15 мес. |
Через 5 лет по показаниям |
Для иммунопрофилактики гемофильной инфекции используются полсахаридные вакцины. Вакцинация рекомендована для детей до 5 лет, начиная с 3 месяцев жизни. Схема иммунизации включает трехкратное введение вакцины, совмещенное с введением вакцин против коклюша, дифтерии, столбняка и полиомилита (в 3--4,5--6 месяцев). Ревакцинация проводится в 18 месяцев [64].
В случаях, когда вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекции начинается в возрасте старше 6 месяцев изменяется режим проведения прививок (таблица 18).
Таблица 18
Режим прививок против пневмококковой и гемофильной инфекции при начале вакцинации в возрасте старше 6 месяцев
|
Возраст ребенка |
Вакцинация и ревакцинация против пневмококковой инфекции |
Вакцинация и ревакцинация против гемофильной инфекции |
|
|
6--11 мес. |
Двукратная вакцинация с интервалом не менее 1 месяца и ревакцинация через 1 год |
||
|
1-2 года |
Двукратное введение вакцины с интервалом не менее 2 месяцев |
Однократное введение вакцины |
|
|
2-5 лет |
Однократное введение вакцины |
Вакцинация против гриппа проводится до начала эпидемического сезона детям с возраста 6 месяцев субъединичными (Гриппол, Агриппал, Инфлювак) или расщепленными (Ваксигрипп, Бегривак, Флюарикс, Ультрикс) инактивированными вакцинами. Вакцинация против гриппа показана следующим категориям детей:
• организованные дети дошкольного возраста (посещающие ДОУ);
• учащиеся с 1-го по 11-й класс;
• учащиеся средних профессиональных учреждений;
• студенты высших учебных заведений.
Прививочная доза составляет 0,25 мл для детей до 3 лет и 0,5 мл для детей старше 3 лет и взрослых. Ранее не болевшим гриппом и впервые вакцинируемым против гриппа показано введение двух доз вакцины с интервалом 4 недели.
Показания к химиопрофилактике оппортунистических инфекций нижних дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных пациентов [35]:
• при уровне лимфоцитов CD4+ < 200/мкл для профилактики пневмоцистной пневмонии назначается ко-тримоксазол в дозе 3мг/кг 1 раз в сутки;
• при уровне лимфоцитов СБ4+ < 50/мкл для инфекции вызванной микобактериями изониазид 5мг/кг 1 раз сутки.
В ноябре 2009 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ представили Глобальный план действий по профилактике пневмонии (ГПДП) [66], основной целью которого является ускорение темпов борьбы с пневмонией в условиях принятия комплексных мер, направленных на выживание детей:
Подобные документы
Виды пневмонии и ее возбудители. Заболеваемость внебольничной пневмонией, перечень основных факторов риска развития заболевания и летального исхода. Особенности клинического течения и диагностики. Выбор антибиотика при известном возбудителе пневмонии.
реферат [16,7 K], добавлен 30.11.2009Клинические признаки и основные симптомы пневмонии, распространенные жалобы. Порядок обследования кожных покровов, систем, внутренних органов, взятие проб анализов для постановки диагноза. Методика формирования схемы лечения при внебольничной пневмонии.
история болезни [10,2 K], добавлен 24.10.2010Этиология, симптомы внебольничной пневмонии. Частота встречаемости бактериальных возбудителей. Сопутствующие заболевания и факторы риска, связанные с определенными возбудителями внебольничной пневмонии. Комплексное лечение внебольничных пневмоний.
курсовая работа [330,0 K], добавлен 07.08.2015Оценка фармакоэкономической эффективности антибактериальной терапии у пациентов с диагнозом внебольничная пневмония. Рассмотрение антибиотиков, наиболее часто применяемых при внебольничной пневмонии. Динамика рентгенологической картины на фоне лечения.
презентация [330,8 K], добавлен 14.04.2015Общие сведения о симптоматике, этиологии и патогенезе пневмонии внебольничной. Особенности диагностики и разновидности недуга. Сравнительный анализ современных лекарственных препаратов, которые рекомендуются для лечения пневмонии у детей и подростков.
курсовая работа [47,7 K], добавлен 23.05.2014Этиология и патогенез внебольничной пневмонии. Пути контаминации легких патогенной флорой. Клинические критерии пневмонии у новорождённого ребёнка. Критерии степени дыхательной недостаточности. Лечение острой пневмонии, показания к госпитализации.
презентация [20,3 M], добавлен 27.02.2016Понятие пневмонии как острого инфекционно-воспалительного процесса бактериальной этиологии, поражающего преимущественно респираторный отдел легочной ткани. Определение типа пневмонии, ее степени тяжести и течения. Клинические признаки заболевания.
презентация [137,5 K], добавлен 08.02.2015Этиология внебольничной пневмонии, характеристика пациентов и её вероятные возбудители. Патогенетические механизмы, обусловливающие развитие пневмонии. Жалобы пациента при поступлении, план обследования, данные анамнеза, результаты анализов и диагноз.
презентация [166,3 K], добавлен 04.11.2015Пневмония как острое инфекционное поражение нижних отделов дыхательных путей. Развитие пневмонии у людей старческого возраста, ее проявления. Возбудитель заболевания, факторы риска. Классические клинические симптомы пневмонии у грудных детей, лечение.
презентация [1,9 M], добавлен 17.09.2015Эпидемиология и этиология микоплазменной пневмонии. Симптомы развития заболевания. Клинические проявления, физикальные признаки. Особенности диагностики, лабораторные показатели, данные рентгеноскопии. Препараты для лечения микоплазменной пневмонии.
презентация [286,1 K], добавлен 06.12.2016
