Постановка диагноза COVID-19

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пациент, мужчина Х, 46 лет.

Анамнез заболевания: за 14 дней, до настоящего момента отмечал день рождения, общался с другом, приехавшим из Италии, который на тот момент находился под наблюдением по COVID-19. Сегодня почувствовал недомогание, головную боль, стал беспокоить сухой кашель и насморк. Температура была 37,5°С. К врачу не обращался, принимал парацетамол в течении 7 дней, в связи с лихорадкой и головной болью. Но за последние сутки состояние ухудшилось: повышение температуры до 39,2°С, выраженная слабость, сильная одышка при ходьбе, частый кашель с небольшим количеством мокроты, чувство нехватки воздуха, ощущение сдавленности в грудной клетке, стало трудно дышать. Вызван участковый терапевт на дом.

Анамнез жизни: мужчина Х, 46 лет. Рос и развивался нормально. На данный момент не работает (сокращен, работал водителем маршрутки). Хронические заболевания отрицает. Аллергические заболевания отрицает. Так как, мужчина себя считал здоровым, к врачам никогда не обращался, до этого случая. Наследственные заболевания отрицает. Самостоятельно контролирует своё давление (так как у отца АГ) - со слов больного: суточные цифры 120/80, в связи с заболеванием, давление мерить перестал. Вредные привычки: является курильщиком (2 пачки в день).

Эпидемиологический анамнез: за последние 6 месяцев за границу не выезжал, переливание крови отрицает. Примерно 3 недели назад, отмечал день рождения, общался с другом, приехавшим из Италии, который на тот момент находился под наблюдением по COVID-19, его судьба нашему больному, неизвестна.

Осмотр участковым-терапевтом:

Жалобы на момент осмотра: на повышение температуры до 39,2°С, выраженную слабость, сильную одышку при ходьбе, частый кашель с небольшим количеством мокроты, чувство нехватки воздуха, ощущение сдавленности в грудной клетке, трудно дышать.

Статус пациента: состояние тяжёлое, больной возбужден и обеспокоен, в пространстве и времени ориентируется. Положение ортопноэ. Мужчина, нормостенического телосложения. При дыхании раздуваются крылья носа. Рост 1.76 м, вес 82 кг, ИМТ 26 кг/м2 (избыточный вес), t 39,2°C. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианоз видимых слизистых оболочек, ногтевых лож, отёки не выявлены. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре верхних дыхательных путей определяется гиперемия слизистой задней стенки глотки, гиперемия и отек слизистой оболочки носа. При перкуссии: лёгочный звук над всей поверхностью, кроме нижних отделов легких - определяется притупление легочного звука по задне-подмышечных линиях. При аускультации лёгких на фоне везикулярного дыхания в подлопаточных областях, а так же в нижних отделах легких - нежная крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы - на высоте вдоха хрипы становятся более интенсивными, после кашля они не исчезают. ЧДД 30 в мин При пульсоксиметрии: сатурация SpO2 - 84%. Тоны сердца учащённые, ритмичные, ЧСС 126 в мин., пульс учащенный, ритмичный на правой и левой руках, АД 140/100 мм рт.ст. При исследование органов брюшной полости: живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме: дневной диурез преобладает над ночным, безболезненный. Стул регулярный, оформленный.

По протоколу оценки тяжести состояния пациента ( NEWS) у данного больного 14 баллов, следовательно, рекомендуется маршрутизация пациента в отделение интенсивной терапии. Вызвана БСМП. Взят биологический материал больного (мазки из носо- и ротоглотки) на РНК SARS-CoV-2 на ПЦР диагностику. Показана госпитализация больного в отделение реанимации с подозрением на новую коронавирусную инфекцию CОVID-19.

инфекция коронавирусный диагноз

Данные обследования в условиях стационара:

1.Общий анализ крови: Нb - 143 г/л, лейкоциты - 3,1Ч109/л, эритроциты - 4,7Ч1012/л, тромбоциты - 150Ч109/л, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 70%, лимфоциты - 10%, моноциты - 3%, эозинофилы - 4%, базофилы 0%, СОЭ - 27 мм/ч.

2. Данные пульсоксиметрии: SpO2 - 84%.

3. Индекс оксигенации (респираторный индекс) PaO2 /FiO2 =295 мм рт.ст.

4. КЩС: pH 7,42, РСО2 - 39 мм рт.ст. РО2 - 24 мм рт.ст. Na+ 138 ммол/л, K+ 5,0 ммол/л, Ca++ 1,21 ммол/л, Lac 2,1 ммол/л, HCO3- 23 ммол/л, BE 1,3 ммол/л.

5. Б/х крови: мочевина 5,7 ммол/л, креатинин 79 ммол/л , электролиты Na+ 142 ммол/л, K+ 4,2 ммол/л, Ca2+ 2,04 ммол/л, АлАТ 30 Ед/л, АсАт 22 Ед/л, билирубин общий 12,4 мкмоль/л, глюкоза 6,4 ммоль/л, Общ.белок - 67 г/л, альбумины 39г/л, СРБ 12 мг/л., лактат 2,1 ммоль/л.

6.ЭКГ:

7.КТ органов грудной клетки:

8. На вторые сутки: выявление РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот.

Вопросы:

1. Сформулировать диагноз.

2. План обследования.

3. Назначить лечение.

Ответы:

Диагноз: Новая коронавирусная инфекция CОVID-19 (подтвержденная), тяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония. ОДН 0.

Обоснование:

1)Положительного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот

2)Клинических проявлениях острой респираторной инфекции: повышение температуры до 39,3°С, выраженную слабость, одышку при ходьбе, насморк, частый кашель с небольшим количеством мокроты, чувство нехватки воздуха, ощущение сдавленности в грудной клетке. Определяется гиперемия слизистой задней стенки глотки, гиперемия и отек слизистой оболочки носа. При перкуссии: лёгочный звук над всей поверхностью, кроме нижних отделов легких - определяется притупление легочного звука по задне-подмышечных линиях. При аускультации лёгких на фоне везикулярного дыхания в подлопаточных областях, а так же в нижних отделах легких - нежная крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы - на высоте вдоха хрипы становятся более интенсивными, после кашля они не исчезают. ЧДД 30 в мин При пульсоксиметрии: сатурация SpO2 - 84%. Тоны сердца учащённые, ритмичные, ЧСС 126 в мин., пульс учащенный, ритмичный на правой и левой руках, АД 140/100 мм рт.ст.

3)Эпидемиологического анамнеза: наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19 (отмечал день рождения, общался с другом, приехавшим из Италии, который на тот момент находился под наблюдением по COVID-19, его судьба нашему больному, неизвестна.)

4) Наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, с характерными изменениями в легких по данным компьютерной томографии: выявлены множественные уплотнения легочной ткани по типу матового стекла, ограниченные очаги консолидации. Расположение преимущественно двустороннее, полисегментарное. Внутригрудная лимфаденопатия (размер ЛУ по короткой оси 13мм).

ОДН 0

-на основании результатов КЩС: компенсированный респираторный алкалоз: рН на границе нормы pH 7,42 (N 7,32-7,42) за счёт реакции компенсации снижения HCO3 23 ммол/л (N 26-32), РСО2 ниже нормы (N 41-51), РО2 меньше нормы (N 24-40), а остальные показатели без особенностей - причиной респираторного алкалоза является нарушение альвеолярной вентиляции, т.к у пациента пневмония, вызванная COVID-19.

- ЧДД 30/мин.

- SpO2 - 84%.

- PaO2 /FiO2 =298 мм рт.ст.

-тахикардия (ЧСС 126 в минуту)

2. План обследования:

1.ОАК. Заключение: лейкоцитопения , лимфопения характерна для больных COVID-19.

*В общем анализе крови с лейкоцитарной формулой по статистике заболевших COVID-19 наблюдали следующую картину: Лимфоцитопения (лимфопения) была у 83,2% пациентов

Тромбоцитопения у 36,2% Лейкопения у 33,7%

Источники:1. Guan W. et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China //New England Journal of Medicine. - 2020.

2. Wang D. et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China //Jama. - 2020.

2.Данные пульсоксиметрии: SpO2 - 84% (норма 96-98%) - гипоксемия, 2 степень кислородной недостаточности относительно сатурации .

3.Индекс оксигенации (респираторный индекс) РаО2 / FiО2 = 295 (В норме индекс оксигенации равен примерно 500 ( PaO2 : FiO2 = 100 mmHg/0,21 = 476) - диагностический критерий для острого повреждения легких у пациента.

4.КЩС - компенсированный респираторный алкалоз: рН на границе нормы pH 7,42 (N 7,32-7,42) за счёт реакции компенсации снижения HCO3 23 ммол/л (N 26-32), РСО2 ниже нормы (N 41-51), РО2 меньше нормы (N 24-40), а остальные показатели без особенностей - причиной респираторного алколоза является нарушение альвеолярной вентиляции, т.к у пациента пневмония, вызванная COVID-19.

5. Б/х крови: у нашего пациента СРБ = 12 мг/л, - резко положительный, является маркером воспаления. Данный показатель важен с целью мониторинга эффективности терапии, остальные показатели в пределах нормы.

6. ЭКГ: Заключение: Ритм синусовый: правильный, синусовая аритмия, удлинение QT интервала (Интервал QT 0,48 сек), ЧСС 126 в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена.

7.КТ органов грудной клетки: выявлены множественные уплотнения легочной ткани по типу матового стекла различной протяженности в сочетании с ограниченными очагами консолидации. Расположение преимущественно двустороннее, полисегментарное. Внутригрудная лимфаденопатия (размер ЛУ по короткой оси 13мм). Необходимо смотреть пациента в динамике, наблюдать за трансформацией легочной ткани.

8.Рекомендовано определение тромбокрита, выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения, D-димера и активированного частичного тромбопластинового времени - дополнительно назначаем, т.к. у тяжелого пациента есть риск развития коагулопатии, сепсиса и других осложнений.

3. Лечение (проводится в отделении реанимации).

1. Показана ИВЛ в положении лежа на животе (прон-позиции), РЕЕР 10-12 см вод.ст, не менее 12-16 часов сутки до нормализации показателей SpO2, РаО2 / FiО2.

2. Так как у пациента тяжелое течение (пневмония с развитием дыхательной недостаточности), а так же синдром удлиненного интервала QT назначена терапия:

1) Тоцилизумаб 400 мг разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут, при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Однократно вводить не более 800 мг.

2) Лопинавир - ингибитор ВИЧ-1 и ВИЧ-2 протеазы ВИЧ. Ритонавир - ингибитор аспартилпротеаз ВИЧ-1 и ВИЧ-2 по 400 мг +100 мг per so каждые 12 часов в течение 14 дней. Может вводиться в виде суспензии 400 мг +100 мг (5 мл) каждые 12 часов в течение 14 дней через назогастральный зонд.

3) Рекомбинантный интерферон бета-1b 0.25 мг/мл (8 млн МЕ) подкожно в течение 14 дней (всего 7 инъекций).

3. После нормализации состояния пациента: симптоматическое лечение включает: жаропонижающие препараты - парацетамол; терапию ринита: увлажняющие/ элиминационные препараты, назальные деконгестанты; комплексную терапию бронхита: мукоактивные, бронхолитические.

Размещено на Allbest.ru