Современные аспекты лечения инфаркта миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Управление здравоохранения Липецкой области

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение «Елецкий медицинский колледж имени Героя Советского Союза Ксении Семеновны Константиновой»

Курсовая работа

по МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля

ПМ 02 Лечебная деятельность

Специальность 31.02.01 Лечебное дело, углубленная подготовка

Современные аспекты лечения инфаркта миокарда

Исполнитель:

Миклашевич Анна Викторовна,

студентка 3 курса ЛД-31 группы

Руководитель:

Гридина Екатерина Васильевна

Елец, 2020 г.



Введение

инфаркт миокард остановка сердце

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из основных заболеваний человека, значительно ухудшающее качество жизни и приводящее к летальному исходу. Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения в возрасте от 65 лет страдают сердечно - сосудистыми заболеваниями. В России, по данным разных авторов, ежегодно ишемическая болезнь сердца диагностируется у 2,8-5,8 млн. человек, смертность же составляет до 30% общей.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) - заболевание, которое может закончиться выздоровлением больного без вмешательства врачей, и наоборот, привести к смерти, несмотря на все их усилия. Однако между этими крайностями находится многочисленная группа больных, судьба которых зависит от своевременного вмешательства врача и использования современных методов лечения.

Самой опасной является ранняя фаза заболевания - первые часы, когда высок риск остановки сердца. Своевременная и адекватная медицинская помощь при ОИМ заключается в максимально раннем проведении процедуры тромболизиса, оптимально в течение первого часа от возникновения симптомов. Госпитализация пациента должна осуществляться в кардиореанимационное отделение, обладающее возможностью проведения ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Чем раньше будет восстановлен кровоток в сосуде, тем больше шансов на благоприятный исход.

Несмотря на уменьшение числа лиц, перенесших инфаркт миокарда, число смертности от этого недуга растет. В данной работе рассмотрим современные методы лечения и диагностики инфаркта миокарда.

Актуальность

Актуальность изучения проблем инфаркта миокарда определяется как исключительно быстрым ростом заболеваемости, так и высокой инвалидизации больных.

Заболеваемость населения болезнями системы кровообращения в 2019 году составила в целом по России 32490372 случаев (против 29812599 в 2016 году), при этом, например, повышенным кровяным давлением страдают 12045777 в 2019 году (против 10 146 174 в 2016 году). Год от года растет число болеющих врожденными аномалиями системы кровообращения: на 100 000 населения в 2019 году это в среднем 294,3 пациента (в 2016-м -- 285,1; в 2017-м -- 237,5).

А вот число случаев инфаркта миокарда в целом по РФ сократилось - всего 152 022 в 2019 году против 162 581 в 2009 году и 187 126 в 2015 году!

При этом в некоторых регионах коэффициент заболеваемости инфарктом миокарда на 100000 населения все-таки вырос в сравнении с предыдущим годом. Например, во многих областях Приволжского федерального округа, а также в Белгородской, Ивановской областях, Ненецком АО, Ингушетии, Кисловодска, Курганской и Тюменской областях, на Сахалине и Чукотке.

Цель: определить современные методы лечения инфаркта миокарда

Задачи:

Обосновать проблему инфаркта миокарда в современном мире.

Изучить теоретические аспекты диагностики инфаркта миокарда (этиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину, лабораторно-инструментальные обследования).

Изучить современные методы лечения инфаркта миокарда и провести их сравнительный анализ.

Сделать выводы и рекомендации на основе изученного теоретического материала.

Объект: освящение инфаркта миокарда в медицинской литературе.

Предмет: теоретическое обоснование современных аспектов лечения инфаркта миокарда.

Методы исследования:

теоретический анализ;

индукция, дедукция;

моделирование;

методическое изучение литературы по проблеме исследования;

логические обобщения;

технологическая методика и техника сбора научных данных и их обработка



Глава 1. Диагностика инфаркта миокарда

1.1 Определение

Инфаркт миокарда-острое заболевание ,обусловленное развитием очага или очагов ишемического некроза в сердечной мышце , проявляющееся в большинстве случаев характерной болью, нарушением сократительной и других функций сердца ,нередко с формированием клинических синдромов острой сердечной и сосудистой недостаточности и других осложнений ,угрожающих жизни. [1]

1.2 Этиология инфаркта миокарда

В основе развития инфаркта миокарда лежит атеросклеротическое поражение сосудов сердца крупного и среднего калибра. Большое значение в развитии инфаркта миокарда имеют сопутствующие атеросклерозу нарушения свойств крови, предрасположенность к повышенной свертываемости, патологические изменения тромбоцитов. На атеросклеротически измененной сосудистой стенке, образуются скопления тромбоцитов и формируется тромб, который полностью закрывает просвет артерии.

К развитию инфаркта миокарда также предрасполагает профессия и работа, связанная с интенсивным умственным трудом и перенапряжением при недостаточной физической активности. АГ является фактором, способствующим развитию данного недуга. В редких случаях инфаркт миокарда возникает вследствие эмболии коронарных сосудов, воспалительного процесса в них, выраженного и длительного коронароспазма. Курение, алкоголизм также способствуют развитию заболевания. У половины больных среди факторов, способствующих развитию инфаркта миокарда, обнаруживаются психические травмы, стрессы, нервное перенапряжение. Такие сопутствующие заболевания как сахарный диабет, также являются причиной возникновения данного заболевания из-за диабетических ангиопатий (высокое содержание глюкозы в крови-разрушает стенки кровеносных сосудов. Повышение инсулина - стимулирует секрецию контринсулярных гормонов: адреналина ,кортизола, они способствуют сужению сосудов) [26, 2,3].

1.3 Патогенез инфаркта миокарда

Основное звено патогенеза инфаркта миокарда-прекращение притока крови к участку сердечной мышцы. Это вызывает развитие его некроза ,который сопровождается резорбционно-некротическим синдромом. Именно этот синдром вызывает основные симптомы. Некроз участка сердечной мышцы способствует снижению ударного и минутного объема сердца и приводит к развитию острой левожелудочковой недостаточности в виде отека легких или кардиогенного шока.

В основе развития инфаркта миокарда лежат три компонента:

1. Разрыв атеросклеротической бляшки.

2. Тромбоз коронарной артерии.

3. Вазоконстрикция.

Разрыв атеросклеротической бляшки. В бляшке развивается воспалительная реакция, мощным стимулятором которой является окисление проникающих в нее ЛПНП. После чего в бляшку поступают макрофаги и начинают продуцировать ферменты, разрушающие фиброзную покрышку бляшки. Происходит разрыв. В области повреждения бляшки происходит прилипание и склеивание тромбоцитов, что приводит к закупорке коронарной артерии. Но следует знать, что бляшка, даже не имея следов воспаления, но имея достаточные размеры, чтобы полностью закрыть просвет сосуда, тем самым нарушить кровоток также может привести к ишемии миокарда, и как следствие некрозу.

Тромбоз коронарной артерии. Тромб сначала образуется внутри разорвавшейся атеросклеротической бляшки, заполняет ее объем, а затем распространяется в просвет коронарной артерии. При внезапном полном закрытии просвета сосуда тромбом развивается сквозной инфаркт миокарда-некротизируется вся толща сердечной мышцы.

Вазоконстрикция. В развитии закупорки просвета коронарных сосудов большую роль играет спазм артерий, который обусловлен нарушением функции эндотелия, влиянием сосудосуживающих веществ, которые выделяют тромбоциты во время образования тромба. В итоге это приводит к спазму артерий, а тромбоциты начинают склеиваться еще активнее. Ток крови прекращается, что вызывает некроз миокарда .[4,26]

1.4 Классификация инфаркта миокарда

Классификация по клиническому течению.

1) Ангинозный вариант-типичный и часто встречающийся, характеризуется интенсивной жгучей или сжимающей болью за грудиной, длящейся более 20 мин, с частой иррадиацией в левую руку, ключицу, шею, нижнюю челюсть, левую лопатку или межлопаточное пространство, которая сопровождается психоэмоциональным возбуждением, чувством страха смерти и не купируется нитроглицерином.

2) Астматический вариант-характеризуется одышкой или удушьем ; чаще наблюдается у больных с повторным инфарктом миокарда, гипертонической болезнью тяжелого течения.

3) Абдоминальный вариант - характеризуется болью в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, вздутием живота, напряжением мышц брюшной стенки.

4) Аритмический вариант-проявляется пароксизмальными нарушениями сердечного ритма, чаще желудочковой тахикардией, фибриляцией желудочков, полной атриовентрикулярной блокадой.

5) Церебральный вариант-проявляется неврологическими нарушениями ,напоминающими клинику инсульта :головной болью, головокружением, двигательными и чувствительными нарушениями.

6) Бессимптомный вариант-проявляется общей слабостью, недомоганием, адинамией; чаще встречается у пожилых людей, диагностируется только на основании ЭКГ.

Классификация по размерам зоны ишемии.

1) Мелкоочаговый

2) Крупноочаговый

3) Трансмуральный - с некрозом всей толщи мышечной стенки сердца.

По наличию осложнений.

1) Осложненный

2) Неосложненный

По локализации.

1) Верхушечный

2) Боковой

3) Нижней стенки

4)Задней стенки

5) Перегородочный [26,5]

1.5 Клиническая картина инфаркта миокарда

Проявления ИМ имеют множество вариантов. От бессимптомного течения и эпизодического дискомфорта в области сердца до развернутого болевого приступа с различными нарушениями ритма и проводимости. Чаще описываются ощущения давления, тяжести, жжения в центральной части грудной клетки с иррадиацией в плечевой пояс, руку, челюсть, эпигастральную область. Больной беспокоен, прикладывает руку к грудине (симптом Левайна). Для пожилого больного с множественной сопутствующей патологией ИМ часто проявляется в признаках сердечной недостаточности (нарастание одышки, отеков, появления сердцебиения, атипичность боли).

В клиническом течении типичного инфаркта миокарда различают 5 периодов:

* Продромальный период - длится от нескольких минут до 1-1,5 месяцев. Проявляется клиникой нестабильной стенокардии с увеличением количества, длительности и интенсивности ангинозных приступов. У многих больных в этот период выявляются транзиторные изменения ЭКГ, признаки электрической нестабильности миокарда.

* Острейший период-момент начала формирования очага некроза миокарда, длительность которого обычно 1-3 часа. В этом периоде формируется клинический вариант начала ИМ.

* Острый период - продолжается около 10 дней. За это время очаг некроза формируется окончательно и начинается его рубцевание. Появляются признаки резорбционно-некротического синдрома: повышение температуры тела, нарушение сердечного ритма и проводимости. Повышается риск осложнений.

* Подострый период - длится до 8 недель от начала ангинозного приступа и завершается формированием рубца. Симптомы резорбционно-некротического синдрома купируются. В этот период могут возникнуть поздние постинфарктные осложнения.

* Постинфарктный период-длится до 6 месяцев, происходит окончательная консолидация рубца. [9]

1.6 Осложнения инфаркта миокарда

Существует 3 вида основных осложнений ИМ:

* Ранние

* Поздние

* Отдаленные

Ранние осложнения.

1) Кардиогенный шок-проявляется резким снижением АД особенно пульсового давления, что сопровождается: бледностью, иногда цианозом кожи, холодным липким потом. При этом черты лица заострены, пульс нитевидный, систолическое АД ниже 70 мм. рт. ст., нарушение сознания в различной степени, олигурия вплоть до анурии.

2) Нарушение ритма и проводимости - самые частые осложнения(до 80%). Сопровождается тахикардией со значительным снижением ударного и минутного выброса, является прогностически неблагоприятным. Может вызвать развитие «аритмогенного шока» или острой сердечной недостаточности. Некоторые аритмии могут предшествовать или провоцировать другие более тяжелые нарушения ритма. Полная атриовентрикулярная блокада может сопровождаться приступами кратковременной потери сознания с судорогами.

3) Разрыв сердца-является редким осложнением ИМ, но приводит к почти 100%-й летальности. Чаще всего возникает на 5-6 день от начала инфаркта, но может наступить в первые дни. Проявляется острейшей болью, проявлениями шока, в этот момент происходит остановка кровообращения с признаками клинической смерти.

4) Аневризма левого желудочка - локальное выбухание стенки левого желудочка во время диастолы. Дефект состоит из отмершей ткани и не участвует в сокращении, а его полость заполнена пристеночным тромбом. При пальпации определяется прекардиальная пульсация в области 3-4 ребра слева от грудины. Левая граница сердца смещается влево.

5) Психические нарушения-в первые дни регистрируется депрессивный синдром, чередующийся с периодами эйфории, могут возникать кратковременные психотические состояния и даже делирий.

6) Отек легких - проявляется в виде приступа удушья, который сопровождается бледностью кожи, акроцианозом, появлением холодного пота. Больной возбужден принимает положение ортопноэ. Аускультативно в легких, в нижних отделах определяются влажные хрипы, дыхание становится клокочущим, появляется пенистая мокрота с примесью крови.

Поздние осложнения

1. Постинфарктная стенокардия- возникает при поражении нескольких венечных сосудов или недостаточном тромболизисе, а также из-за нарушения диастолической функции левого желудочка. Является предиктором рецидива ИМ и внезапной сердечной смерти.

2. Тромбоэндокардит - асептическое воспаление эндокарда с пристеночным тромбообразованием в зоне некроза. Служит источником эмболии сосудов большого круга кровообращения. Отмечается субфебрильная температура, слабость, тахикардия, повышенная потливость. У некоторых больных тромбоэндокардит никак себя не проявляет.

3. Тромбоэмболические осложнения- возникает при отрыве кусочков пристеночных тромбов в месте очага некроза или рыхлых тромбов вен нижних конечностей и малого таза. При тромбоэмболии крупного сосуда, как правило наступает быстрая смерть, иногда после приступа резчайших загрудинных болей и удушья.

4. Синдром Дресслера - его развитие связано с образованием тканевых аутоантигенов, на которые в организме вырабатываются аутоантитела. Синдром Дресслера включает триаду признаков: перекардит, плеврит, пневмония. Компоненты этой триады могут отмечаться у больного в виде монопоражения или сочетаться.

Отдаленные осложнения

1. Хроническая сердечная недостаточность-грозное осложнение требующее лечение всю оставшуюся жизнь. Связано оно с серьезной дисфункцией сердечной деятельности.

2. Постинфарктный кардиосклероз- снижение и нарушение функции миокарда, вызванное рубцовыми процессами, что повышает риск повторного ИМ. [7, 8]



1.7 Диагностика

Cвоевременная диагностика ИМ чрезвычайно важна, ведь заболевание относится к угрожающим жизни. Официальная медицина имеет в своем арсенале массу различных методов диагностики недуга. Рассмотри их далее.

Физикальные методы исследования:

*Пальпация - методом пальпации определяется пульс, при ОКС пульс сложно прощупывается, а у больного определяется тахикардия и аритмия.

*Аускультация-выслушивание с помощью специального прибора-фонендоскопа патологических шумов в сердце, характерных для ИМ (присутствие систолических шумов, ослабление сердечных тонов, «ритм галопа» - состоит из 1 и 2 тона, с присутствием 3-4 патологических тонов)

*Перкуссия - при ИМ довольно часто наблюдается расширение левого желудочка, и, как следствие смещение границ сердца влево.

Инструментальные методы исследования.

* Электрокардиограмма (ЭКГ)-позволяет не только исключить или подтвердить ИМ, но и установить локализацию поражения, величину и глубину некротических изменений, определить стадию критического состояния и присутствие осложнений. См. табл. 1,2.



Таблица 1. Топическая диагностика инфаркта миокарда

Таблица 2. ЭКГ признаки ИМ



*Эхокардиография - с помощью этого метода можно: оценить масштабы поражения миокарда, определить истинный размер поражения после проведения терапии, выявить нестабильные гемодинамические показатели, определить и оценить осложнения, исследовать функции левого и правого желудочков, составить прогноз исхода заболевания.

*Коронарная ангиография - исследование точно позволяет определить снижение проходимости коронарной артерии, дифференцировать ИМ от иных острых патологий.

*Рентгенография грудной клетки - диагностическая ценность этого метода состоит в ее способности выявлять застойные явления в малом кругу кровообращения.

*УЗИ сердца - метод позволяет исследовать морфологические и функциональные изменения со стороны сердца и его клапанов, а также объем его полостей и движения по ним крови. Значение УЗИ состоит не только в возможности диагностировать ИМ, но и выявлять возможные осложнения.

*Коронарография - Целью коронароангиографии является оценка наличия поврежденных венечных артерий, степени его тяжести и определение подходящего метода лечения. Для этого используются специальные тонкие пластиковые зонды (или катетеры), которые вводятся внутрь в области паха через бедренную артерию. Иногда процедура проводится через артерию запястья. Длинный тонкий зонд вводится в сердце, в места начала венечных артерий. Через катетер в венечные артерии вводится небольшое количество контрастного вещества - и кровеносные сосуды сердца делаются видимыми с помощью рентгеновских лучей.

*МРТ-зона некроза может быть обнаружена с очень высокой чувствительностью, а также этот метод является идеальным инструментом, для отслеживания динамики образования рубца после ИМ

Лабораторные методы исследования.

1. ОАК-следующие изменения в составе крови указывают на ИМ:

* Лейкоцитоз. Определяется через несколько часов или в течение первых суток после острого состояния. Норма лейкоцитов-4-9x10*9/л, при ИМ - до 10-15x10*9/л

* Сдвиг лейкоцитарной формулы влево

* Эозинофилия - определяется на 5-7 день. Норма-1-5%, при ИМ - 6-8%

* СОЭ-в первые сутки остается неизменным, но на 3-4 сутки значительно возрастает и может сохраняться до 40 дней. Норма СОЭ-2-10мм/ч для женщин и 3-15 мм/ч для мужчин

1. Биохимический анализ крови-более информативный метод лабораторной диагностики. Основной диагностической единицей являются кардиотропные белки-маркеры повреждения миокарда. Основная характеристика (см. табл. 3).

Таблица 3. Показатели биохимического анализа крови при ИМ

[9,10]



Глава 2. Лечение инфаркта миокарда

2.1 Немедикаментозная терапия

Реабилитация после ОИМ-это целая программа по восстановлению здоровья сердца. Реабилитационные мероприятия должны начинаться с момента поступления пациента в стационар. Самые важные принципы последовательность и непрерывность выполнения основных задач реабилитации.

Задачи реабилитации:

1. Восстановление деятельности ССС.

2. Профилактика повторного ИМ

3. Психологическая поддержка и адаптация

4. Подготовка к привычным ежедневным нагрузкам.

2.1.1 Диетотерапия больных с инфарктом миокарда

Цель, которую преследует диета при ИМ, это активизация восстановительных процессов в сердечной мышце, создание благоприятных условий для нормального кровообращения и метаболизма веществ.

Согласно таблице лечебных столов по Певзнеру, диета при ИМ соответствует столу № 10.

Общая характеристика диеты: выраженное снижение калорийности пищи за счет жиров, уменьшение количества пищи, а также соли и жидкости.

Диета при ИМ включает в себя 3 рациона, которые назначаются последовательно в зависимости от стадии заболевания.

Рацион 1

Назначается в первую неделю болезни(острый период). В этот период блюда должны быть протертыми, а режим питания 6 раз в день.

* Белков -50 гр.

* Жиров 30-40 гр.

* Углеводов 150-200 гр.

* Свободной жидкости 0,7-0,8 л/сут.

Общая калорийность рациона-1100-1300 ккал. Соль не употребляется.

Рацион 2

Данное питание назначается на 2-3 неделе (подострый период). Пища может быть измельченная, режим питания 6 раз/день.

* Белков 60-70 гр.

* Жиров 50-60 гр.

* Углеводов 230-250 гр.

* Свободной жидкости 0,9-1,0 л

* Соль до 3 гр.

Общая каллорийность-1600-1800 ккал

Рацион 3

Назначается в период рубцевания. Пища измельченная или небольшим куском. Питание 5 раз в день.

* Белков 85-90 гр.

* Жиров до 70 гр.

* Углеводов 300-320 гр.

* Соль до 6 гр.

* Свободной жидкости до 1,1 л

Общая каллорийность-2100-2300 ккал

Пища должна содержать витамины - А, С, Д. Следует помнить, что алкоголь строго противопоказан![11, 12]

2.1.2 Физическая нагрузка

Физические нагрузки после ИМ назначаются, когда пациент находится в больничных условиях. Изначально они являются минимальными и продолжаются не более 5 мин. Постепенное наращивание их интенсивности поможет вернуться человеку к полноценной жизни.

Сначала следуют особые физические нагрузки поэтапно.

Строгий постельный режим-используется от 2 до 3 суток. В это время разрешаются только повороты туловища на бок для принятия пищи.

Постельный режим - допускает минимальную двигательную активность в последующую неделю. Разрешается принимать сидячее положение в кровати, а также поднимать и разводить руки. В это время будет полезен массаж.

Палатный режим - в течение второй недели рекомендовано применять дозированную ходьбу по палате, и выполнять простые упражнения (сидя на стуле плавно поднимать руки, в стороны, поворачивать голову.

Общий режим - через 2 недели больному разрешено совершать небольшие прогулки по коридору, и подниматься по лестничной клетке, в медленном темпе не больше чем на 2 этажа. Пребывание в стационаре больше 3 недель, допускает применение пеших прогулок на свежем воздухе, но не более 1 часа. Разрешаются физические упражнения на все основные мышечные группы, применять дыхательную гимнастику, а также использовать велоэргометр или беговую дорожку.

Следует иметь ввиду, что все нагрузки подбираются с учетом особенностей организма больного , и обширности перенесенного инфаркта.

Ежедневной зарядкой можно заниматься если:

* Полностью отсутствует одышка

* Температура тела не превышает 37 градусов

* В норме АД

* Отсутствуют боли за грудиной

* ЭКГ не сопровождается негативной динамикой.

После выписки из стационара домашний тренировочный комплекс изначально проводится в положении сидя. При этом разрешено использовать повороты и круговороты руками, производить сгибания в локтевых суставах, поднимать перед собой (сидя на стуле) нижние конечности. Очень важно не допускать появления одышки, и увеличения сердечного ритма больше чем на 110 ударов/мин. Все движения должны производиться плавно, без рывков в медленном или умеренном темпе.

По мере восстановления функциональности миокарда пациентам разрешается выполнять повседневную домашнюю работу, но при этом должна соблюдаться осторожность и кратковременность занятий.[13]

2.2 Медикаментозная терапия

2.2.1 Анальгетики

Помимо непосредственного устранения болевого синдрома , введение анальгетиков снижает проявление стрессовой реакции в ответ на повреждение сердечной мышцы.

Виды анальгетиков:

1. Наркотические анальгетики

Морфин - агонист опиоидных рецепторов, оказывает выраженное анальгезирующее действие, в высоких дозах повышает снотворный эффект. Повышает тонус гладкой мускулатуры, понижает основной обмен и температуру тела. Способ введения-в/в дробно

Омнопон - комбинированный анальгетик состоящий из кодеина, морфина гидрохлорид, папаверина гидрохлорид и тебаина. Обладает выраженным анальгезирующим и спазмолитическим действием. Способ введения: подкожно.

Налбуфин - агонист-антагонист опиоидных рецепторов. Оказывает седативный эффект, стимулирует рвотный центр, в меньшей степени угнетает дыхательный центр. Анальгезирующее действие развивается быстро. Способ введения: в/в, в/м

Промедол- производное фенилпипередина, агонист опиоидных рецепторов.Уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов, оказывает снотворное действие. Способ введения: в/в дробно.

Показания к применению: Устранение болевого синдрома и тревожности при ОИМ.

Противопоказания к применению: Дыхательная недостаточность, тяжелые заболевания печени и почек, черепно-мозговая травма, болезнь Аддисона, гипотиреоз, эпилепсия не контролируемая лечением, повышенное внутричерепное давление, бронхиальная астма, судорожный синдром, тяжелая АГ.

Осложнения: высокая вероятность смертельной передозировки, повышение ВЧД, падение АД, брадикардия, острая задержка мочи, атония кишечника, рвота, наркотическая зависимость, угнетение дыхания, дисфория, нарушения сна, нарушение гемодинамики, аллергические реакции

2. Ненаркотические анальгетики.

Кеторол (кетанов, долак)

Нубаин

Анфин

Кетамин

Трамал (трамадол)

Показания к применению: Устранение болевого синдрома при инфаркте миокарда

Противопоказания к применению: язвенная болезнь желудка, кровотечения любой локализации, недостаточность функции печени, аллергия.

Способ введения: все вышеперечисленные препараты при ИМ вводятся в/в.

Осложнения :изъязвления слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, геморрагии, угнетение лейкопоэза, нефро- и гепатотоксичность, желудочно-кишечное кровотечение.

Варианты обезболивания.

* Нейролептанальгезия (НЛА) - Дроперидол+ Фентанил

* Наркотическая НЛА- Дроперидол+Морфин

* Галоперидольно-наркотическая НЛА- Галоперидол+Морфин

* Наркотическая седанальгезия- Седуксен+Морфин

*Проводниковые блокады, электроанальгезия, закись азота [14]

2.2.2 Нитраты

В настоящее время нитраты являются самыми распространенными средствами при лечении ССС , в частности при ОИМ. Основным эффектом нитратов является релаксация гладкой мускулатуры сосудистой стенки.

Виды нитратов при ИМ.

Короткого действия:

* Нитроглицерин

* Нитрокор

* Изокет

Средней продолжительности:

* Кардикет 20

* Изо-мак 20

* Нитросорбид

* Моносан

* Мочинкве

* Сустак

Длительно действующие:

* Изо-мак ретард

* Кардикет 40, 60, 120

* Оликард ретард

В первые 3-5 суток желательны большие дозы нитратов.

Показания к применению: устранение ишемии миокарда при ИМ

Противопоказания к применению: аллергия, гипотензия (САД<90), брадикардия <50, кардиогенный шок, ОИМ с низким КДД левого желудочка, перикардиальная констрикция, неадекватная церебральная перфузия, ОИМ правого желудочка.

Способ введения: При ОИМ в первые дни желательно в/в капельное введение, позднее возможно перорально.

Осложнения: головная боль, рефлекторная тахикардия, снижение АД, диспепсические явления, раздражения кожи, синдром отмены. [15,16 ]

2.2.3 Антиагреганты

Антиагрегантные средства неотъемлемая часть при лечении ИМ. Они снижают агрегацию тромбоцитов, тем самым препятствуют образованию тромбов, предупреждая повторный ИМ и осложнения связанные с ним.

Виды антиагрегантных средств.

1. Ингибиторы циклооксигеназы:

ацетилсалициловая кислота (аспирин Кардио, кардиомагнил, тромбо АСС)

2. Антагонисты АДФ-рецепторов тромбоцитов:

* тиклопидин (тиклид)

* клопидогрел (плавикс)

* тикагрелор (брилинта)

* насугрел (только при ЧКА)

3. Блокаторы GP IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов:

* абциксимаб (реопро)

* эптифибатид (интегрилин)

* тирофибан (агграстат)

Показания к применению: остраят фаза ИМ, профилактика реинфаркта.

Противопоказания: чувствительность к препарату, активное патологическое кровотечение, внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, язва желудка и 12-перстной кишки.

Осложнения: кровотечения любой локализации, аллергические реакции, бронхоспазм (особенно при бронхиальной астме), нарушение функции почек и печени, развитие тромбоцитопенической пурпуры, головная боль.

Способ введения: чаще всего перорально[17]

2.2.4 Антикоагулянты

Антикоагулирующая терапия при ИМ имеет своим назначением предупреждение прогрессирования начавшегося внутрисосудистого тромбоза, а также появления новых тромбозов в коронарных сосудах и образования вторичного пристеночного тромба в полостях сердца.

Прямые антикоагулянты.

*Гепарин-вводят в/в болюсно, а затем инфузионно в течение 24-48 часов . Подбор дозы под контролем АЧТВ.

Низкомолекулярные гепарины

*Дальтепарин( Фрагмин) - вводят подкожно каждые 12 часов

*Эноксапарин (Клексан) - вводят в/в болюсно, а затем подкожно каждые 12 часов.

*Надропарин (Фраксипарин) - вводят в/в болюс, а затем подкожно каждые 12 часов.

В настоящее время низкомолекулярным гепаринам отдано большее преимущество из-за ряда преимуществ таких как: меньший риск кровотечений, тромбоза и тромбоцитопении, не требуют лабораторный мониторинг, имеют высокую биодоступность.

Показания к применению: ОИМ

Противопоказания к применению: острое внутреннее кровотечение, инсульт, травма или операция на спинном или головном мозге, геморрагический диатез, АГ, индуцированная гепарином тромбоцитопения в анамнезе, острый перикардит, диабетическая геморрагическая ретинопатия.

Осложнения: кровотечения, нарушения функции почек, диспепсические расстройства, аллергия, лейкопения.

В настоящее время выделяют группу новейших антикоагулянтов, которые отличаются практически отсутствием осложнений при приеме. Они приведены ниже:

* Фондапаринукс( Арикстра)- применяется 1 раз в день подкожно. Этот препарат является препаратом выбора при лечении ИМ

* Индрапаринукс

* Ксимелагатран ( Эксанта)

* Ривороксабан ( Ксарелто)[18]

2.2.5 Тромболитические препараты

Тромболизис-разрушение тромба. Главная часть в терапии при лечении ИМ , воздействует на причину некроза миокарда и даже в некоторых случаях может предотвратить его.

Тромболитики:

*Стрептокиназа - вводят в/в, медленно в течение 1 часа

*Альтеплаза - в/в 100 мг (вводят в течение 90 минут: первые 15 мг болюсно, 50 мг инфузионно в течение 30 минут, 35 мг инфузионно в течение 60 минут)

*Проурокиназа - в/в 8 млн. ЕД или 80 мг (вводят в течение 60 минут: первые 20 мг болюсно, 60 мг инфузионно в течение 60 минут)

*Ретеплаза - в/в по 10 ЕД болюсно 2 раза с интервалом 30 минут.

*Пуролаза - в/в болюсно 2 млн. МЕ, а затем 4 млн. МЕ в/в капельно в течение 30-60 минут.

*Тенектеплаза - однократно в/в болюсом 30 - 50 мг (0,5 мг/кг веса). Этому современному препарату отдается все большее предпочтение из-за следующих качеств:

1) Значительно упрощает процедуру введения

2) Инъекция может быть сделана в «полевых условиях»

3) Любым обученным медицинским специалистом

4) Быстрое начало нозологической терапии

5) Восстанавливает перфузию еще до возникновения некроза

6) Увеличивает вероятность «прерванного» ИМ

7) Улучшает исход и качество жизни после ОИМ

8) Уменьшает расходы на реабилитацию и лечение осложнений

Показания к применению: Клиническая картина ОКС, давность заболевания менее 12 часов, наличие на ЭКГ одного признака ИМ.

Противопоказания: Инсульт в анамнезе, отсутствие сознания, травмы или опухоли ЦНС, транзиторное нарушение мозгового кровообращения, геморрагический диатез, любые кровотечения в анамнезе

Осложнения :кровотечение, лихорадка, артериальная гипотония, аллергическая сыпь, анафилактический шок, реперфузионная аритмия.[19]

2.2.6 Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ снижают смертность от инфаркта миокарда при постоянном приеме в течение 4-6 недель, и рекомендуются всем пациентам с передним инфарктом миокарда.

Хорошую доказательную базу имеют:

1.лизиноприл

2.зофеноприл

3.трандалаприл

4.рамиприл

5.каптоприл

6. отчасти эналаприл

Показания к применению: ИАПФ следует назначать на длительный срок всем больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и ФВ левого желудочка ? 40%, а также с артериальной гипертонией.

Противопоказания к применению: аллергические реакции, двусторонний стеноз почечных артерий, выраженная гипотония, аортальный стеноз, почечная недостаточность, тяжелая анемия, облитирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

Способ применения: чаще перорально.

Осложнения: Кашель, гипотония «первой дозы», азотемия, нарушение функции почек, гиперкалиемия, аллергические реакции . [20]

2.2.7 В-адреноблокаторы

Высокоэффективными базисными средствами при ИМ являются В-адреноблокаторы, они ограничивают зону некроза, уменьшают частоту внезапной смерти, защищают от реинфаркта, аритмий, повышают толерантность к физической нагрузке. Считается также, что использование В-адреноблокаторов может снизить частоту развития ранних разрывов сердца, опасность которой возрастает на фоне тромболитической терапии, а также предупреждает риск развития кровоизлияния в мозг при проведении тромболизиса.

Таблица 4. Виды В-адреноблокаторов и их характеристика

Действующее вещество	Селективность	ВСА	Препарат	Доза
Тимолол	Нет	Нет	- блокорден, - тимакор	10 мг 2 раза в сутки
Надолол	Нет	Да	- коргард, - беталол	40-80 мг/сут, 2,5 - 7,5 мг 3 раза в сутки
Пиндолол	Нет	Да	-вискен	5-10 мг х 3 раза /сут
Окспренолол	Нет	Да	- тразикор	20 мг х 3 раза /сут
Бопиндолол	Нет	Да	- сандонорм	1-2 мг 1 раз/сут
Талинолол	В1- адренорецепторы	Нет	- корданум	100-200 мг 1-3 раза /сут

Таблица 5. Виды В-адреноблокаторов и их характеристика

Действующее вещество	Селективность	ВСА	Препарат	Доза
Пропранолол	Нет	Нет	- индерал, - обзидан, - анаприлин	20 - 80 мг/сут
Метопралол	В1-адренорецепторы	Нет	- беталок, - эгилок, - метокард, - эмзок, - корвитол	25-200 мг/сут 50-200 мг 2 раза в сутки
Атенолол	В1-адренорецепторы	Нет	- тенормин, - атенолол, - хайпотен, - атенолан	50-200 мг 1 - 2 раза в сутки
Бетаксолол	В1-адренорецепторы	Нет	- локрен, - бетоптик, - бетан	10-20 мг 1 раз /сут
Ацебуталол	В1-адренорецепторы	Да	сектраль ацекор	200-600 мг 2 раза в сутки

Показания к применению: ОИМ, аритмия

Противопоказания к применению: брадикардия, артериальная гипотензия, нарушения А-В проводимости, бронхообструкция, аллергия, кардиогенный шок, признаки сердечной недостаточности, клинические признаки левожелудочковой недостаточности.

Способ применения: первая доза может быть введена в/в, а затем перорально.

Осложнения: брадикардия, А-В блокада, мышечная слабость, метаболические нарушения: гипергликемия, гиперурикемия, констрикция переферических сосудов, бронхоспазм, синдром отмены .[21]

2.2.8 Липидоснижающие препараты

Немаловажным считается холестериноснижающая терапия, ведь атеросклеротические бляшки - главная причина ишемии и некроза миокарда. Отдается приоритет ранней и агрессивной терапии статинами:

рекомендуется назначение статинов уже на 1-3 сутки после стабилизации состояния больного. Основные их виды:

*симвастатин,

*аторвастатин,

*розувастатин

Показания к применению: Гиперхолистеринемия >5,5 ммоль/л, ИМ.

Противопоказания: активные заболевания печени или повышение активности печеночных ферментов неясного генеза, эндокринные и метаболические нарушения, неконтролируемая эпилепсия, артериальная гипотензия, тяжелые инфекции.

Способ применения: перорально

Осложнения: бессонница, мигрень, флебит, аритмия, анемия, тромбоцитопения, судороги мышц, миозит, снижение либидо, импотенция, гипергидроз, экзема, метроррагии, нефроуролитиаз, холестатическая желтуха. [22]

2.3 Хирургическое лечение ИМ

При инфаркте операция на сердце является экстренным методом лечения, когда острое течение патологии было упущено или длительный прием препаратов, направленных на восстановление работы и состояния сердечной мышцы, не дает положительного эффекта.

Все эти операции имеют общие противопоказания:

* Поражение более 1 артерии

* Гепатит

* Сахарный диабет

* Некроз, поразивший большую площадь миокарда

* Необратимые изменения в сердце

* Сформированные на миокарде рубцы

* Аневризма

* Разрыв поджелудочного пространства

Операции делятся на 2 вида: чрезкожные и открытые. Преимущество отдается чрезкожным операциям. Итак рассмотрим виды чрезкожного вмешательства:

1. Стентирование - подразумевает установку в кровеносный сосуд специального стента , который не дает сосуду со временем сузиться. Стент представляет собой сетку которая расправляясь в кровеносном сосуде расширяет его стенки в нужном объеме.

2. Баллонная транслюминальная дилатация - подразумевает проведение маленького разреза в артерии, через который вводится катетер, оснащенный баллоном. В том месте, где стенки сосуда сужены баллон надувают, в результате сосуд расширяется, кровоток восстанавливается. Далее баллон извлекается, а стенки сосуда остаются расширенными.

3. Эксимерная ангиопластика с помощью лазера-для расширения стенок сосуда используют генератор эксимерного ксенохлоридного типа, который генерирует ультрафиолетовые волны. Под их воздействием разрушается тромб, препятствующий кровотоку. Попеременное нагревание и охлаждение тромба способствуют полному вымыванию его частиц из артерии. Для нагревания тромба через катетер вводится физ. Раствор в кровяное русло.

Рассмотрим операции открытого вида:

1. Удаление аневризмы-операция сложная, вскрывается грудная клетка, врач получает доступ к сердечной мышце. Цель - восстановить кровообращение используя сердечные камеры, с удалением поврежденной соединительной ткани и расстворения тромбов.

2. Коронарное шунтирование-в ходе операции требуется подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения. Во время операции осуществляется вшивание в поврежденную артерию специального шунта. Для шунта используется биологический материал пациента- бедренная вена, лучевая артерия из руки.

Задачи данных операций:

*Устранение некроза и пораженных им тканей

*Активизация процессов регенерации

*Нормализация кровообращения с исключением из него кровеносных сосудов

*Восстановление работы миокарда

Возможные осложнения:

*Формирование тромбов

*Инсульт

*Дисфункция почек

*После иссечения аневризмы есть риск развития аритмии , скопления крови в перекарде. [23]

2.4 Уход за пациентом

Уход начинается от гемодинамической и электрической стабилизации до выписки из стационара.

1. В первые 2 дня показан строгий постельный режим

2. Необходимо осуществлять профилактику пролежней

3. Нужно следить за питанием больного, оно должно быть: низкокалорийным, дробным, ограничивается прием жидкости

4. Физиологические оправления пациента должны происходить лежа . Больной должен опорожняться не реже 2 раз вдень.

5. В случае задержки мочи назначается катетеризация мочевого пузыря

6. Умывание и питание несколько дней проводятся лежа, с приподнятым головным концом

7. Необходимо осуществлять пассивное движения всех конечностей

8. С пациентом должна быть проведена беседа о вреде алкоголя и курения

9. Должны быть даны рекомендации о питании

10. Обучить больного лечебной гимнастике

11. На протяжении всего лечения мы должны успокаивать пациента, не допуская нервных возбуждений, истерик и депрессии [24]

Заключение

Выводы:

Инфаркт миокарда (ИМ)-одна из ведущих медико-социальных проблем современной медицины.

Широкая распространенность, инвалидизация, высокая смертность явились основанием для экспертов ВОЗ расценивать инфаркт миокарда как «помолодевшую», ведущую к высокому риску летального исхода заболевание, а борьбу с ним считать приоритетом национальных систем здравоохранения.

В последние годы во всех высокоразвитых странах отмечается выраженный рост заболеваемости инфарктом миокарда, хотя и существует некая тенденция к снижению этого числа.

В мире насчитывается 6453000 человек, а в России более 2 млн. человек. Финансовые затраты на лечение инфаркта миокарда также велики. Его осложнения также достигают огромных цифр.

ИМ может привести ко многим осложнениям, таким как: кардиогенный шок, разрыв сердца, аневризма сердца, тромбоэмболические осложнения, сердечная недостаточность.

Ранняя диагностика и адекватность лечения этого заболевания - самые главные задачи.

Изучение информационных источников по вопросам этиологии, патогенеза, классификации, клинической картины, осложнений, диагностики и лечения ИМ показало, что данные теоретические аспекты достаточно изучены и освящены в литературе и с успехом применяются в медицине. Но проблема остается актуальной, так как ИМ удерживает лидирующее место среди заболеваний ССС, а также по количеству смертности и осложнений.

Лечение проводится комплексно, сочетая немедикаментозную и медикаментозную терапию, а также хирургическое лечение. К методам немедикоментозной терапии относится: диетотерапия, дозированная лечебная физкультура.

Медикоментозная терапия включает в себя следующие группы препаратов:

- Анальгетики

- Нитраты

- Антиагреганты

- Антикоагулянты

- Тромболитики

- Ингибиторы АПФ

- В-адреноблокакторы

- Липидоснижающие

Хирургическое лечение состоит из таких оперативных вмешательств как:

- Стентирование

- Баллонная транслюминальная дилатация

- Эксимерная ангиопластика с помощью лазера

- Удаление аневризмы сердца

- Коронарное шунтирование

Таким образом, современное лечение ИМ, может предотвратить летальный исход и избавить от осложнений.

Успех терапии зависит не только от назначенной оптимальной комбинации, но и в значительной степени, от ее реализации с участием больного.



Список источников и литературы

1. Медицинская энциклопедия. Инфаркт миокарда. [электронный ресурс] Режим доступа: https://gufo.me/dict/medical_encyclopedia/ - свободный.

2. Студенческий научный форум. Инфаркт миокарда-виды, причины, патогенез. [электронный ресурс]Режим доступа: https://scienceforum.ru/2016/artikle/2016021620 - свободный.

3. Сardiobook. Инфаркт миокарда и сахарный диабет. [электронный ресурс].Режим доступа: https://cardiobook.ru/infarkt-miokarda-pri-saharnom-diabete/- свободный.

4. Проболезни. Инфаркт миокарда. [электронный ресурс] Режим доступа:https://probolezni.ru/infarkt-miokarda/- свободный.

5. Красота и медицина. Все об инфаркте [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://wwwkrasotaimedicina.ru/- свободный.

6. Журнал Лечащий врач. Инфаркт миокарда: лечение и диагностика. [электронный ресурс] Режим доступа:https://wwwlvrach.ru/2009/02/7144515/- свободный.

7. Кардиограф. Все о здоровье сердца и сосудов. [электронный ресурс] Режим доступа:https://cardiograf.com/ibs/nekroz/oslozhneniya-infarkta-miokarda.html/- свободный

8. Кардиобит. Основные осложнения инфаркта миокарда. [электронный ресурс] Режим доступа: https://kardiobit.ru/bolezni-serdsa/infark/oslozhneniya-infarkta-miokarda- свободный.

9. Кардиология.com. Диагностика инфаркта. [электронный ресурс] Режим доступа: https://cardiologya.com/spravka/diagnostika-infarkta.html-свободный.

10. MEDVOICE. Методы диагностики при подозрении на инфаркт миокарда. [электронный ресурс] Режим доступа:https://medvoice.ru/metodyi-diagnosticheskih-issiedovaniy-pri-podozrenii-na-infarkt/- свободный.

11. Яндекс здоровье.Реабилитация после инфаркта. [электронный ресурс] Режим доступа: https://yandex.ru/health/turbo/artikles/- свободный.

12. Диагноз.ru. Диета при инфаркте миокарда. [электронный ресурс] Режим доступа:https://www.diagnos.ru/diet/dieta-infark#menupart/1 - свободный.

13. Сердечник.com. Какие физические нагрузки разрешены после инфаркта. [электронный ресурс] Режим доступа: https://serdechnic.com/fizicheskie-nagruzki-posle-infarkta.html#i -свободный.

14. Одно сердце. Обезболивание при инфаркте миокарда[электронный ресурс] Режим доступа: https://1serdce.ru/infarct/narkoticheskiy-analgetik-infarcte-miokarda.html/ - свободный.

15. Meduniver.com. Нитраты в первые часы инфаркта миокарда. [электронный ресурс] Режим доступа: https://meduniver.com/medical/cardiologia/627.html - свободный.

16. Кардиопомощь. Нитраты при инфаркте [электронный ресурс]. Режим доступа: https://kardiopomosh.ru/nitraty-pri-infarkte-miokarda.html - свободный.

17. Про сосуды. Список антиагрегантов[электронный ресурс] Режим доступа:. https://med-lk.ru/krov-i-krovotecheniya/antiagreganty-spisok-preparatov.html - свободный.

18. Кардиология.ru. Антикоагулянты при инфаркте. [электронный ресурс] Режим доступа: https://cardiologiy.ru/antikoagulynty-preparaty-pri-infarkte-miokrda.html - свободный.

19. Кардиограф. Тромболизис [электронный ресурс] Режим доступа:. https://cardiograf.com/terapiya/medicamentoznoe/trombolizis-pri-infarkte-miokarda.html - свободный.

20. РМЖ. Современные подходы к лечению ИМ. [электронный ресурс] Режим доступа: https://www.rmj.ru/artikles/kardiologiya/sovremennye_Podhody_k_lecheniyu_ostrogo_infarkta_miokarda/ - свободный.

21. Врач-кардиолог. Бета-блокаторы: список препаратов. [электронный ресурс] Режим доступа: https://doctor-cardiologist.ru/beta-blokatory-spisok-preparatov/ - свободный.

22. Интернист. Гиполипидемическая терапия у больных инфарктом миокарда. [электронный ресурс] Режим доступа: https://internist.ru/publications/detail/gipolipidemicheskaya-terapiya-u-bolnyh-s-ostrym-infarktom-miokarda/ - свободный.

23. MedicalOk. Какие операции делают при инфаркте миокарда? [электронный ресурс] Режим доступа: https://medicalok.ru/infarkt/operatsiya.html/ - свободный.

24. О сердце. Уход при инфаркте: как снизить риск осложнений и сохранить жизнь. [электронный ресурс] Режим доступа: https://oserdce.com/serdce/ibs/infarkty/sestrinsriy-process.html - свободный.

25. Большая медицинская энциклопедия: актуализированное и дополненное издание бестселлера.-М.: Эксмо, 2015.880с.: ил.

26. Высоцкая Е.В. Справочник практикующего врача.-М.: ООО «Дом славянской книги», 2016.-768 с.



Приложение 1

Глоссарий

Ангиопатия - заболевание сосудов, характерезующееся нарушением структуры их стенок, сужением или полной закупоркой просвета.

Вазоспазм - патологическое сокращение мышечных волокон стенки артерии,вызывающее сужение просвета сосуда.

Вазоконстрикция - сужение просвета кровеносного сосуда

Гиперхолестеринемия - аномально высокий уровень холестерина в крови.

Ишемия - местное снижение кровообращения, обусловленное сосудистым фактором, приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению органа.

Инфаркт - омертвление органа или его участка, вследствие острого недостатка кровообращения.

Кардиомиоциты - мышечные клетки сердца.

Коронарография - рентгеноконтрастный метод диагностики ишемической болезни сердца.

Перфузия - пускание крови по сосуду

Перикард - наружная соединительнотканная оболочка сердца.

Ортопноэ - вынужденное положение больного

Реперфузия - восстановление кровяного тока к органам и тканям.

Реинфаркт - повторные случаи инфаркта миокарда.

Тромболизис - терапия, направленная на восстановление кровотока в сосуде за счет разрушения тромба внутри сосудистого русла.

Тропонин - регуляторный белок, состоящий из трех субъединиц, который участвует в процессе мышечного сокращения сердца.

Эндокард - внутренняя оболочка сердца.



Приложение 2

Список сокращений

ОИМ - острый инфаркт миокарда.

ИМ - инфаркт миокарда.

ЭКГ - электрокардиограмма.

АД - артериальное давление.

АГ - артериальная гипертензия.

САС - симпатико-адреналовая система.

ОКС - острый коронарный синдром.

ЛЖ - левый желудочек.

ЭКС - электрокардиостимуляция.

ФВ - фракция выброса.

ЛПВП - липопротеины высокой плотности.

ЛПНП - липопротеины низкой плотности.

Размещено на Allbest.ru