Болевой синдром в гериатрической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

“ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ”

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ:

Болевой синдром в гериатрической практике

Выполнил: студент 4 курса

лечебного факультета

группы №404

Шойсоронов Т.Ц.

Содержание

Введение

Диагностика болевого синдрома

Патофизиологические изменения у лиц пожилого возраста

Клиническая фармакология

Особенности ведения пациентов пожилого возраста с болевым синдромом

Заключение

Список литературы

Введение

синдром болевой возраст пожилой

В настоящее время пациенты пожилого возраста составляют быстро растущий сегмент населения земного шара. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) численность населения мира в возрасте старше 60 лет удвоится с 11% в 2006 году до 22% в 2050 году. Еще более резко возрастет число очень старых людей. За период 1950-2050 гг. численность людей старше 80 лет во всем мире возрастет с 14 млн до 400 млн. Хроническую боль в гериатрии можно охарактеризовать как «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения больным пожилого (от 65 до 79 лет) или старческого (80 и старше) возраста, сохраняющееся в течение 3 и более месяцев». Последствиями болевого синдрома являются нарушения повседневной активности и передвижения, депрессия, а также экономические потери здравоохранения. Боль также может приводить к осложнениям, ассоциированным с ухудшением физического состояния, нарушению походки, несчастному случаю, полипрагмазии и нарушению когнитивных функций. Распространенность хронической боли увеличивается с возрастом, поскольку в этой когорте лиц особенно часто встречаются боль в суставах и невралгии. По мнению гериатров, более 90% пожилых людей имеют сердечно-сосудистые заболевания, 70% - заболевания нервной системы, 60% - заболеваниям суставов. Каждый 4-й страдает сахарным диабетом и имеет выраженные нарушения зрения и слуха, 6% имеют тяжелую форму старческого слабоумия. Около 1/3 лиц в возрасте старше 60 лет и 2/3 - старше 80 лет имеют признаки инвалидности, нуждаются в посторонней помощи и мерах социальной защиты. По данным исследования, проведенного в доме престарелых, 66% его жителей испытывали хроническую боль, но почти в 34% случаев о ней не сообщали лечащему врачу.

Дигностика болевого синдрома

Лечение боли начинается с установления причин ее появления, анализа возможности ее прекращения и определения наиболее эффективных методов терапии у конкретного пациента. Вместе с тем, сложности начинаются уже на этапе определения этиологии болевого синдрома. Клинические проявления хронической боли у пациентов пожилого возраста часто являются многоликими и полифакториальными. Даже восприятие боли может различаться в зависимости от возраста пациента. Ситуация осложняется такими факторами, как доступность врачебного осмотра с назначением лечения, стоимость препаратов, наличие сопутствующих заболеваний, по поводу чего проводится соответствующая терапия, а также способность понимания жалоб пациента с когнитивными нарушениями. Кроме того, состояние пациентов пожилого возраста часто осложняется наличием депрессии, психосоциальными проблемами, общим ослаблением организма и ухудшением памяти. При этом лишь тщательный опрос и внимательный осмотр пациента позволяют установить наличие болевого синдрома. Следует учесть, что люди пожилого возраста иногда неправильно считают, что боль является нормальным процессом старения, поэтому о ней предпочитают не упоминать. В других случаях, в частности при онкопатологии, степень болевых ощущений может намеренно занижаться из-за боязни прогрессирования болезни. В этой ситуации наиболее надежным источником информации чаще бывают родственники больного. В настоящее время активно обсуждаются способы адекватной идентификации и диагностики боли у пациентов с деменцией, а также способы ее оценки [8-10]. Сложность оценки болевого синдрома у людей пожилого возраста часто требует междисциплинарного подхода к его диагностике и лечению. В некоторых случаях может потребоваться консультация невропатолога, поскольку при хронической боли может присутствовать депрессия. Для диагностики этиологии болевого синдрома кроме сбора анамнеза и физикального обследования проводятся дополнительные методы исследования, включающие визуализирующие методики и лабораторные тесты. При отсутствии противопоказаний в план терапевтических мероприятий следует включать физиотерапевтические процедуры. Большое значение имеет уровень функциональной активности пациента, позволяющий определить степень самостоятельности, необходимость в постороннем уходе и качество жизни в целом. Проводится оценка активности пациента в повседневной жизни, в частности, самостоятельный прием пищи, проведение водных процедур, возможность самостоятельно одеться, выполнять работу по дому, сходить за покупками в магазин, приготовить еду и т.д. Наряду с проведением диагностических мероприятий составляется план терапевтических вмешательств, направленных на снижение болевых ощущений и повышение функциональной активности пациента. Для оценки интенсивности боли применяются визуальная аналоговая шкала (ВАШ), вербальная описательная шкала (verbal descriptive scale - VDS) и другие оценочные шкалы. Результаты исследований подтверждают целесообразность применения перечисленных методик, однако при использовании шкалы ВАШ следует учитывать, что пожилые люди часто не в состоянии ответить на поставленный вопрос или могут давать неполные ответы [12, 13]. Кроме того, имеются указания, что люди пожилого возраста испытывают определенные трудности при заполнении шкалы ВАШ [12, 14, 15]. Вместе с тем, надежность, простота и легкость в применении шкалы ВАШ подтверждена в клинической практике и научно-исследовательской работе [11]. Получены доказательства достовернос ти и надежности результатов во всех возрастных группах при применении опросника боли МакГилла. С его помощью оцениваются сенсорные, эмоциональные и другие характерис - тики боли [16]. После оценки интенсивности боли проводится внимательный осмотр. При этом обращают внимание на следующие моменты.

1. Подробный анамнез и физикальное обследование с акцентом на наиболее важных характеристиках боли.

2. Определение локализации, интенсивности боли с уточнением факторов, усиливающих и уменьшающих ее выраженность, а также влияние на настроение и сон.

3. Оценка когнитивных нарушений проводится с использованием шкалы оценки когнитивного дефицита (Mini-Mental State Examination - MMSE; Folstein и соавт.).

4. Выявление депрессии.

5. Оценка степени повседневной жизненной активности (купание, одевание, посещение туалета, перемещение, питание, умение владеть собой) и выполняемость повседневных задач (звонки по телефону, поездки, покупка продуктов, приготовление пищи, работа по дому, стирка, прием лекарства и др.).

6. Оценка походки и равновесия.

7. Скрининг сенсорной депрессии на основе оценки функции зрения и слуха.

При осмотре следует обратить внимание на доказательства наличия хронической боли. Боль следует считать выраженной в случае, если она длительная, рецидивирующая и изменяющая функциональную активность и/ или качество жизни. Поскольку у пациентов пожилого возраста могут быть различные проявления боли, при опросе следует провести ее детализацию: ощущение жжения, тяжести, наличие скованности, дискомфорта, острая, тупая или пульсирующая. При наличии когнитивных нарушений опрашивают близких родственников пациента. После установления основной причины болевого синдрома следует назначить оптимальную терапию, в случае необходимости - привлечь других специалистов. Иногда диагностике помогает установление взаимосвязи между событием и медицинским вмешательством. Необходимо уточнить интенсивность, характер, частоту, локализацию и продолжительность боли. Выяснение факторов, снижающих и усиливающих болевые ощущения, также помогает в диагностике. Далее проводится сбор анамнеза относительно применения различных медикаментов с оценкой их эффективности. Обращается внимание на наличие побочных эффектов препаратов. При проведении физикального обследования следует обращать внимание на костно-мышечную систему с акцентом на перенесенных травмах, наличие слабости, гипералгезии/гипоалгезии, онемения и покалывания. Определение локализации болевых зон, костных деформаций или локального воспаления позволяет предположить определенную патологию. Во время осмотра можно определить функциональные возможности пациента. Так, на данном этапе проводится оценка походки, активных движений в суставах и др. Психосоциальный статус пациента анализируется по оценке настроения, взаимоотношений в семье, социальных группах. Далее количественная оценка боли уточняется с помощью оценочных шкал, в частности, ВАШ, рейтинговой шкалы или других оценочных шкал. Наконец, дневник пациента может быть полезным при оценке эффективности различных терапевтических вмешательств в отношении интенсивности боли и функциональной активности. Проводится анализ выраженности боли и дисфункции в зависимости от активности пациента и его комплаентности. При повторных осмотрах учитывается эффективность и переносимость терапии, а также выполнение рекомендаций. В ряде случаев может потребоваться консультация врача на дому в связи с невозможностью самостоятельного перемещения пациента. Рекомендуется регистрация положительного или отрицательного действия анальгетиков и других вмешательств с целью последующей коррекции плана лечения [17].

Патофизиологические изменения у лиц пожилого возраста

Центральная нервная система

У большинства пациентов пожилого возраста выявляется неврологическая патология и дисфункция, включая транзиторные ишемические атаки, перенесенный инсульт, деменцию или двигательные нарушения.

Изменения со стороны печени

У людей пожилого возраста возможно повышение печеночного клиренса лекарственных средств вторично, в связи с надпеченочными, внутрипеченочными или подпеченочными причинами (таблица). Надпеченочная дисфункция включает снижение первого прохождения и экстракцию из крови, которые могут быть вторичными по отношению к снижению гастроинтестинальной абсорбции или уменьшению портального или артериального кровотока. Внутрипеченочная дисфункция может быть результатом гепатоцеллюлярной патологии, в частности цирроза печени. Подпеченочная дисфункция, как правило, связана с патологией желчевыводящих путей или блокадой энтерогепатической циркуляции. При этом, несмотря на указанные изменения в пожилом возрасте, печеночные пробы чаще остаются в пределах нормы.

Порог болевой чувствительности изучен во многочисленных исследованиях

Данные мета-анализа более 50 исследований по изучению возрастных различий чувствительности к индуцированной боли показали, что размер эффекта (аффекта) составляет 0,074 (р<0,0005), подтверждая повышение порога болевой чувствительности с возрастом. Различия болевого порога могут зависеть также от типа боли. В одном исследовании проведено сравнение восприятия боли у 40 мужчин, 50% которых были в возрасте 27,1 года, 50% - 71,6 года. Продемонстрировано, что соматосенсорный порог на стимуляцию с возрастом повышается, в то время как порог болевой чувствительности снижается и тепловой эффект порога болевой чувствительности не зависит от возраста, что подтверждено ранее проведенными исследованиями.

Почки

Снижение функции почек начинается после 40-летнего возраста со скоростью примерно 1% в год, происходит уменьшение клиренса креатинина на 1 мл/мин в год. Несмотря на структурно-функциональные изменения почек у здоровых лиц пожилого возраста, клинически их функция остается сохранной.

Сопутствующие заболевания у лиц пожилого возраста

Заболеваемость и распространенность болевого синдрома с возрастом увеличивается. Среди причин хронической боли в гериатрии следует отметить следующие:

* ревматологические заболевания (в частности остеоартроз, ревматоидный артрит);

* онкологические заболевания;

* стенокардия;

* постгерпетическая невралгия;

* височно-челюстной синдром;

* нейропатическая боль вследствие периферического атеросклероза и сахарного диабета;

* невралгия тройничного нерва;

* истощение;

* заболевания периферических сосудов;

* ишемическая боль.

Поэтому при осмотре пациента пожилого возраста с хронической болью следует рассмотреть возможные причины хронических болевых синдромов в данной популяции.

Клиническая фармакология

По мере старения изменяются фармакокинетика и фармакодинамика препаратов, а потому увеличивается индивидуальный разброс доз. Изменения состава тела, функции печени и почек отражаются на фармакокинетике лекарственных средств. Вследствие снижения безжировой массы тела, содержания альбумина в сыворотке крови, общего содержания воды, повышения доли жировой ткани меняется распределение препаратов (в соответствии с их жирорастворимостью и степенью связывания с белками). Как следствие - увеличивается объем распределения жирорастворимых лекарственных средств. Функция почек снижается приблизительно вдвое, хотя и с различной скоростью. В разной степени уменьшаются печеночный кровоток и активность некоторых ферментов, катализирующих реакции метаболизма лекарственных средств. Как правило, снижается активность изоферментов цитохрома Р450, в то время как механизмы конъюгации почти не страдают. По этим причинам период полувыведения многих препаратов у людей пожилого возраста часто возрастает, а клиренс снижается. Изменения фармакодинамики не менее важны. Так, у пациентов пожилого возраста более выражен эффект препаратов, оказывающих угнетающее влияние на центральную нервную систему. Из-за физиологических изменений, в том числе сниженной надежности регуляторных систем, риск побочных реакций может повышаться, даже если доза назначена с учетом возрастных особенностей фармакокинетики. Так, возможно развитие артериальной гипотонии при приеме психотропных средств и кровоточивости при приеме антикоагулянтов. Поскольку люди пожилого возраста обычно имеют несколько заболеваний, на них, как правило, приходится основная доля всех потребляемых лекарственных средств (назначаемых врачом и безрецептурных). В связи с этим медикаментозное лечение пациентов пожилого возраста может сопровождаться развитием тяжелых побочных реакций и часто сопровождается лекарственными взаимодействиями. Таким образом, препараты людям пожилого возраста следует назначать только в случае наличия абсолютных показаний и в минимально эффективных дозах.

Особенности ведения пациентов пожилого возраста с болевым синдромом

Фармакотерапия

Неопиоиды

1. Ацетаминофен следует назначать в качестве начальной и постоянной терапии при лечении хронической боли, особенно скелетно-мышечного происхождения, вследствие доказанной его высокой эффективности и хорошего профиля безопасности (качество доказательства - высокий уровень, сила рекомендации - уровень сильный):

* абсолютным противопоказанием к назначению препарата является печеночная недостаточность (высокий уровень доказательности, сильный уровень рекомендации);

* относительные противопоказания и предостережения: печеночная недостаточность, хроническое злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость (умеренный уровень доказательности, сильный уровень рекомендации);

* максимальная суточная доза не должна превышать 4 г в течение 24 часов, включая «скрытые источники» парацетамола, например в составе комбинированных препаратов (умеренный уровень доказательности, сильный уровень рекомендации).

2. Неселективные НПВП и селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) назначаются реже и с большой осторожностью у определенной категории пациентов (высокий уровень доказательности, сильный уровень рекомендации):

* показания к назначению: неэффективность другого (более безопасного) лечения, отсутствие положительного эффекта терапии и после тщательной оценки соотношения польза/риск (низкий уровень доказательности, сильный уровень рекомендации);

* абсолютные противопоказания: лицам с обострением язвенной болезни (низкий уровень доказательности, сильный уровень рекомендации); хроническая болезнь почек (умеренный уровень доказательности, сильный уровень рекомендации); сердечная недостаточность (умеренный уровень доказательности, низкий уровень рекомендации);

* относительные противопоказания и предостережения: артериальная гипер- тензия, наличие инфекции Helicobacter pylori, язвенная болезнь в анамнезе, одновременный прием кортикостероидов или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (умеренный уровень доказательности, низкий уровень рекомендации).

3. Для защиты желудочно-кишечного тракта пациентам пожилого возраста, принимающим неселективные НПВП, необходимо соответствующее назначение ингибиторов протонной помпы или мизопростола (высокий уровень доказательности, сильный уровень рекомендации).

4. Пациентам, принимающим селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, требуется сопутствующее назначение ингибиторов протонной помпы или мизопростола с целью гастропротекции (высокий уровень доказательности, сильная рекомендация).

5. Для купирования боли пациентам не следует назначать более одного неселективного НПВП или селективного ингибитора ЦОГ2 (низкий уровень доказательности, сильный уровень рекомендации). 6. Пациентам, принимающим ацетилсалициловую кислоту в качестве средства профилактики кардиоваскулярных событий, следует избегать назначения ибупрофена (умеренный уровень доказательности, низкий уровень рекомендации).

6. Все пациенты, принимающие неселективные НПВП и селективные ингибиторы ЦОГ-2, подлежат тщательному мониторингу на предмет развития гастроинтестинальной и почечной токсичности, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, обострения каких-либо других хронических заболеваний, возможных последствий межлекарственных взаимодействий (низкий уровень доказательств, сильный уровень рекомендации).

Опиоидные анальгетики

1. Возможность терапии опиоидами следует рассмотреть у пациентов с болевым синдромом умеренной или сильной степени тяжести, функциональными нарушениями или снижением качества жизни вследствие развития боли (низкий уровень доказательности, сильный уровень рекомендации).

2. Пациентам с наличием частой или продолжительной ежедневной боли можно назначить регулярный прием опиоидов в дозах, обеспечивающих круглосуточный обезболивающий эффект, с целью достижения стабильного обезболивающего эффекта (низкий уровень доказательности, низкий уровень рекомендации).

3. Врач должен учитывать возможность развития побочных реакций на опиоидные препараты и проводить оценку состояния больного с целью их выявления (умеренный уровень доказательности, сильная рекомендация).

4. При применении в качестве обезболивающей терапии комбинированных препаратов, включающих фиксированную дозу опиоидов, нельзя превышать максимальную безопасную дозу ацетаминофена или НПВП (умеренный уровень доказательности, сильный уровень рекомендации).

5. При применении опиоидов длительного действия следует предвидеть возможность «прорыва» боли и назначить быстродействующие опиоидные препараты с коротким периодом действия (умеренный уровень доказательности, сильный уровень рекомендации).

6. Только специалист, имеющий опыт применения метадона и коррекции его побочных реакций, должен назначать этот препарат и с осторожностью проводить титрование его дозы (умеренный уровень доказательности, сильный уровень рекомендации).

7. Пациентов, принимающих опиоидные анальгетики, необходимо периодически обследовать с целью определения текущей эффективности препаратов, развития побочных эффектов, безопасного и ответственного приема (умеренный уровень доказательности, сильный уровень рекомендации).

Вспомогательные (адъювантные) анальгетики

1. Все пациенты с нейропатической болью являются кандидатами для назначения адъювантных анальгетиков (высокий уровень доказательности, сильный уровень рекомендации).

2. Возможно назначение одобренных адъювантных анальгетиков лицам с фибромиалгией (умеренный уровень доказательности, сильный уровень рекомендации).

3. Пациенты с другим типом рефрактерной хронической боли (например, боль в спине, головная боль, диффузная боль в костях, боль при височно-челюстном синдроме) могут быть кандидатами для назначения некоторых адъювантных анальгетиков (низкий уровень доказательности, низкий уровень рекомендации).

4. Следует избегать назначения трициклических антидепрессантов с четвертичной структурой (в частности, амитриптилина, имипрамина, доксепина) вследствие высокого риска развития побочных эффектов, таких как антихолинергические эффекты и когнитивные нарушения (умеренный уровень доказательности, сильный уровень рекомендации).

5. Препараты можно назначать как монотерапию, но часто их эффект усиливается при сопутствующем назначении других анальгетиков и немедикаментозных методов лечения (умеренный уровень доказательности, сильный уровень рекомендации).

6. Лечение следует начинать с минимально низких доз, которые следует медленно увеличивать с учетом ответа на терапию и возникающих побочных реакций. При этом необходимо помнить, что некоторые препараты имеют отсроченное начало действия, поэтому терапевтический эффект будет наблюдаться не сразу. Так, появление терапевтического эффекта габапентина может наблюдаться спустя 2-3 недели приема препарата (умеренный уровень доказательности, сильный уровень рекомендации).

7. Перед отменой неэффективного лечения необходимо продумать заместительное адекватное лечение (низкий уровень доказательности, сильный уровень рекомендации).

Другие препараты

1. Пациентам с болевым синдромом на фоне воспаления или костных метастазов возможно назначение длительной терапии кортикостероидами. Остеоартроз не следует рассматривать как воспалительное заболевание (умеренный уровень доказательности, сильный уровень рекомендации).

2. Пациенты с локализованной нейропатической болью являются кандидатами для назначения лидокаина местно (умеренный уровень доказательности, сильный уровень рекомендации).

3. Пациенты с локализованной не нейропатической болью могут быть кандидатами на местное применение лидокаина (низкий уровень доказательности, низкий уровень рекомендации).

4. Больные с локализованной не нейропатической хронической болью могут быть кандидатами для назначения топических форм НПВП (умеренный уровень доказательности, низкий уровень рекомендации).

5. Для снятия местного болевого синдрома возможно назначение других топических пре- паратов, в частности капсаицина или ментола (умеренный уровень доказательности, низкий уровень рекомендации).

6. Применение других лекарственных средств, купирующих болевой синдром (в частности, глюкозамин, хондроитин, каннабиноиды, ботулотоксин, агонисты б2 - адренорецепторов, кальцитонин, витамин D, бисфосфонаты и кетамин), у людей пожилого возраста является весьма ограниченным и требует дальнейшего изучения (низкий уровень доказательности, низкий уровень рекомендации).

Заключение

Хроническая боль не является неизбежной составляющей процесса старения, однако часто встречается в гериатрии. Лечение боли в гериатрии осложняется рядом проблем, которые значительно реже встречаются среди пациентов более молодого возраста. Процесс диагностики может осложняться ненадлежащей оценкой болевого синдрома, занижением сведений со стороны пациентов, атипичными проявлениями боли у пожилых пациентов и необходимостью более внимательного подхода при оценке фармакокинетических и фармакодинамических изменений, связанных с процессом старения. Для обеспечения достаточного обезболивания применяется мультидисциплинарный подход и соответствующие методы лечения.

Список литературы

1. http://www.health-medix.com/articles/misteztvo/2011-09-14/11ANBBVG.pdf

2. https://cyberleninka.ru/article/n/osnovnye-klinicheskie-sindromy-v-geriatricheskoy-praktike

3. https://elibrary.ru/item.asp?id=17004133

Размещено на Allbest.ru