Новый способ селективной проксимальной ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Новый способ селективной проксимальной ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

А.И. Станулис

Р.Е. Кузеев

А.П. Гольдберг

П.В. Наумов

О.А. Кузина

Последние десятилетия отмечены значительными успехами в консервативном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) за счет разработки и применения новых противоязвенных препаратов. Вместе с тем, на фоне повышения заболеваемости язвенной болезнью в Российской Федерации отмечается неуклонный рост ее осложненных и резистентных к медикаментозной терапии форм, что свидетельствует о сохраняющейся актуальности вопроса хирургического лечения дуоденальной язвы. Развитие новых технологий в хирургии, и прежде всего эндохирургического направления, позволяет переосмыслить некоторые аспекты хирургического лечения больных язвенной болезнью ДПК и особенно ее резистентных к медикаментозному лечению форм. В клинике факультетской хирургии МГМСУ разработан и апробирован новый способ селективной проксимальной ваготомии (СПВ), который заключается в медикаментозно-термической (МТ) деструкции кислотопродуцирующих ветвей блуждающего нерва, характеризуется простотой и малой продолжительностью выполнения.

В ходе экспериментальных исследований на органокомплексах взрослых людей и на 24 беспородных собаках были определены основные параметры МТ-воздействия. В качестве медикаментозного компонента был выбран раствор, содержащий 25% этилового спирта, 0,5% новокаина и 2% NaCl. Включение в него NaCl вызвано необходимостью создания в зоне электротермического воздействия гиперионной среды, что обеспечивает повышение электропроводности тканей и появление локальной гипертермической реакции. Электротермический компонент обеспечивался использованием монополярного коагулятора с модулированным переменным током частотой 1760 кГц и мощностью на выходе 40 Вт при продолжительности электротермического воздействия 10 с, что давало повышение температуры в зоне действия до 85 градусов Цельсия. Потребовалось разработать и изготовить специальный инструмент - экранированный электрод, что сделало возможным МТ-воздействие непосредственно в толще инфильтрата малого сальника без повреждения его сосудов и стенки желудка.

Анализ экспериментальных данных показал, что при МТ-воздействии в указанном режиме ветви блуждающего нерва, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка, подвергаются выраженным деструктивным изменениям: фрагментации и дезориентации. Проведенные спустя один месяц гистологические исследования свидетельствуют о длительном сохранении деструктивных изменений в нервных волокнах. В то же время изменения других тканей были невыраженными или носили обратимый характер. Так, при длительности электротермического воздействия 10 секунд отмечавшиеся через 7 суток незначительные морфологические изменения в малом сальнике, слизистом, подслизистом и внутреннем мышечном слоях спустя 1 месяц полностью исчезли.

Техника селективной медикаментозно-термической проксимальной ваготомии (МТСПВ) состоит в следующем. После ревизии брюшной полости по малой кривизне желудка идентифицируется нерв Латерже, веточки которого иннервируют антральный отдел. В бессосудистом участке малого сальника тупым путем делается "окно", малая кривизна захватывается и оттягивается вверх. После этого, отступая 1 - 1,5 см от малой кривизны в сторону и проксимально от гусиной лапки нерва Латерже, в пространство между малой кривизной и идущими параллельно ей магистралями блуждающего нерва по игле в направлении к эзофагокардиальному переходу под давлением вводится спирт-новокаиновый раствор и поэтапно создается инфильтрат. В результате этого магистрали блуждающего нерва оттесняются от малой кривизны и его ветви, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка, оказываются в толще инфильтрата. Таким образом, обрабатывается вся малая кривизна по передней и задней стороне желудка. В той же последовательности в созданный инфильтрат вводится экранированный электрод в непосредственной близи от веточек блуждающего нерва и производится монополярная электрокоагуляция. Затем идентифицируются ветви блуждающего нерва по передней стенке кардиального отдела желудка и, отступая 3-4 см дистальнее эзофагокардиального перехода в области данных ветвей, субсерозно создаются инфильтраты, которые впоследствии обрабатываются электротермически. Это завершающий этап МТСПВ.

Осложнений ни в одном из экспериментов не наблюдалось. Отсутствие механического рассечения тканей исключает возможность кровотечения, позволяет сохранить кровоснабжение желудка и его связочный аппарат. Способ в исполнении технически прост и не требует высокой квалификации хирурга. Применение этого способа позволило значительно сократить продолжительность операции: время выполнения собственно МТСПВ во всех случаях не превышало 7-12 мин. Для оценки эффективности ваготомии исследовали динамику изменения рН желудка до и после электротермического воздействия. Установлено, что МТСПВ способствует значительному повышению этого показателя: в теле желудка рН увеличился с 1,55±0,2 до 4,6±0,3, в аптральном отделе - с 3,9±0,4 до 6,2±0,2. На основании результатов рН-метрии желудка мы сделали вывод, что МТ-воздействие на блуждающий нерв обеспечивает выраженную и достаточно стойкую парасимпатическую денервацию органа и снижение его кислотопродуцирующей функции.

Для определения сохранности моторно-эвакуаторной функции желудка после МТСПВ проводили прямую электрогастромиографию. У всех животных до и после МТСПВ регистрировали биоэлектрическую активность антрального отдела желудка. После операции амплитуда быстрого компонента (АБК) составила 3,75±0,15 мэВ, амплитуда медленного компонента (АМК) - 1,55±0,11 мэВ, частота комплексообразования достигла 4,7±0,25 цикла в минуту (табл. 1).

Таблица 1. Показатели электрогастромиографии (в мэВ) до и после МТСПВ в эксперименте

Таким образом, в результате проведенных экспериментов разработан новый способ СПВ, технически более простой по сравнению с традиционным, малотравматичный, быстро выполнимый и не сопровождающийся типичными осложнениями. Данными рН-метрии желудка подтверждены эффективность МТСПВ и отсутствие моторно-эвакуаторных расстройств в послеоперационном периоде. Для обеспечения возможности применения нового способа был изготовлен специальный инструмент, оптимально соответствующий требованиям техники вмешательства. Результаты экспериментальных исследований позволили применить разработанную методику в клинике для оперативного лечения больных с резистентной к медикаментозной терапии язвенной болезнью ДПК с использованием видеолапароскопической МТСПВ.

Клинические испытания способа проведены в клинике факультетской хирургии № 2 МГМСУ на базе отделений хирургии Городской клинической больницы № 70. Операция была выполнена 43 больным. Для выполнения видеолапароскопической медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии использовалась видеоэндоскопическая установка фирмы "Karl Storz" (Германия), включающая в себя эндовидеокамеру, видеопроцессор, монитор, автоматический инсуфлятор углекислого газа, автоматический осветитель,- систему ирригации/аспирации, электрохирургический блок, видеомагнитофон. Применялись операционные наборы лапароскопического инструментария фирм "Аксиома" (Россия), "Auto Suture" (США), "Karl Storz" (Германия).

Были задействованы следующие виды эндоскопических инструментов: троакары со шторковыми клапанами, гильзами диаметром 5 мм и 10 мм с винтовыми фиксаторами; зажим диаметром 5 мм с двумя активными тонкими браншами, поворотным механизмом и накидной кремальфой; ножницы диаметром 5 мм с поворотным механизмом; диссектор диаметром 5 мм с поворотным механизмом; электрохирургический крючок для монополярной коагуляции диаметром 5 мм; зажим Babcock диаметром 10 мм с поворотным механизмом; ретрактор пятилепестковый диаметром 10 мм с поворотным механизмом.

Использовали 4 торакопорта, вводя их в брюшную полость в параумбиликальной области (один), по краю прямых мышц живота на 2-3 см выше пупка (два) и по передней аксиллярной линии слева на уровне пупка (один). Для тракции желудка и малого сальника применяли мягкие зажимы. Медикаментозную смесь вводили стандартной пункционной иглой, электрокоагуляцию осуществляли описанным выше электродом. Клиническая апробация нового способа вмешательства экспериментально подтвердила его положительные стороны, упомянутые ранее: малую травматичность, быстроту выполнения, техническую простоту. При определении оптимальных параметров электротермического воздействия в клинике брали за основу данные, установленные в эксперименте. Необходимо отметить, что ни в одном из случаев применения видеолапароскопической МТСПВ осложнений не возникло. Во всех наблюдениях время выполнения собственно видеолапароскопической МТСПВ не превышало 15-25 минут. Течение послеоперационного периода в целом было благоприятным. У большинства больных отмечено раннее восстановление функций желудочно-кишечного тракта. Изучение желудочной секреции в послеоперационном периоде свидетельствовало о стойком угнетении кислотопродукции желудка (табл. 2).

Таблица 2. Секреторная функция МТСПВ

Примечание: ВПК - базальная, МПК - максимальная продукция кислоты.

Внутрижелудочную рН-метрию проводили с помощью ацидогастрометра посредством трехканального рН-зонда с сурьмяными электродами. Результаты исследования рН желудка приведены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты рН-метрии желудка после МТСПВ

Ближайший послеоперационный период у больных с язвенной болезнью ДПК, осложненной кровотечением, протекал в целом благоприятно. Результаты операции оценивали по шкале Visick. Сроки наблюдения составили от 1 месяца до 2 лет. Отличный результат получен у 20 (46,5%) оперированных, хороший - у 19 (44,2%), удовлетворительный - у 4 (9,3%). Наблюдений с неудовлетворительным результатом не отмечено.

Таким образом, полученные данные говорят об эффективности применения видеолапароскопической МТСПВ в лечении резистентной к медикаментозной терапии язвенной болезни ДПК. Разработанный способ прост в техническом исполнении и требует мало времени. Если на выполнение классической СПВ по общепринятой методике требуется в среднем 1,5 часа, то на МТСПВ - всего 15-25 минут. Проведенные эксперименты и первый опыт применения в клинике свидетельствуют о малой травматичности разработанного способа и надежном снижении после операции кислотопродуцирующей функции желудка при сохранении его моторно-эвакуаторной деятельности. На предложенный способ получено положительное решение по заявке на изобретение №99108493/14 (009336) Госкомизобретений России от 29.04.99. Дальнейшее повышение эффективности и расширение возможностей способа связаны с накоплением опыта его применения и совершенствованием техники вмешательства.

язвенный болезнь двенадцатиперстный кишка

Размещено на Allbest.ru