Редкое осложнение антирефлюксной хирургии: сочетание рецидивной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с атоническим гастростазом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Редкое осложнение антирефлюксной хирургии: сочетание рецидивной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с атоническим гастростазом

Дибиров М.Д.

Семенякин И.В.

Ерин С.А.

Фомин В.С.

Чупалов М.О.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»,

ГБУЗ «Городская клиническая больница № 50 им. С.И. Спасокукоцкого» Департамента здравоохранения

В статье приводится редкое осложнение оперативного лечения хиатальной грыжи - рецидивная грыжа в сочетании с атоническим гастростазом. Только комплексный подход, включающий медикаментозную терапию и электростимуляцию, а также реоперацию малоинвазивным способом, позволил снизить объем жалоб и улучшить состояние пациентки.

Ключевые слова: рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; гастростаз; селективная резонансная стимуляция; лапароскопическое лечение. хиатальный грыжа гастростаз

The article presents a rare complication of surgical treatment of hiatal hernias - recurrent hernia in combination with atonic gastrostasis. Only a comprehensive approach, that includes pharmacological and electrical stimulation, as well as minimally invasive re-operation, made it possible to improve the patient's condition.

Keywords: recurrent hiatal hernia; gastrostasis; selective resonance stimulation; laparoscopic treatment.

Хиатальная грыжа (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - ГПОД) является крайне распространенным гастроэнтерологическим заболеванием, уступая по частоте встречаемости лишь желчнокаменной болезни и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. На сегодняшний день частота регистрации ГПОД в популяции составляет 26-50%, при этом в России почти у каждого третьего взрослого имеются признаки ГПОД, что соответствует мировым данным. Важно подчеркнуть возрастную корреляцию между регистрацией ГПОД и старением населения, так как в гастроэнтерологической практике хиатальные грыжи встречаются чуть ли не у каждого второго больного пожилого и старческого возраста [1].

Несмотря на значительные успехи фармакопии, отраженные в современных публикациях, посвященных вопросам лечения рефлюкс-эзофагита на фоне ГПОД, неуклонно возрастает интерес к хирургическому лечению, так как приводящий к рефлюксу анатомический дефект (ГПОД), а также измененный угол Гиса не устранимы медикаментозным путем [2-5].

На рубеже XX и XXI столетий в хирургической гастроэнтерологии произошел переход от традиционных открытых вмешательств к торако- и лапароскопическим. Первые сообщения об этом датируются 1991 г., когда независимо друг от друга В. Dallemagne и T. Geagea выполнили первую лапароскопическую фундопликацию по методике Ниссена-Розетти, а в 1993 г. J. Salo провел фундопликацию из торакоскопического доступа [1, 6, 7]. В настоящее время практически все виды антирефлюксных операций могут быть осуществлены лапароскопически, что, однако, сопряжено со значительными техническими трудностями, так как оперативная техника и приемы традиционной хирургии требуют четкой адаптации в реалиях лапароскопических антирефлюксных операций, а также специального оборудования [8-15].

Для предотвращения развития осложнений и рецидивов еще в 1980-х гг. T.R. DeMeester et al. сформулировали принципы антирефлюксной хирургии, актуальные и общепринятые и в настоящее время [6, 16].

В последние годы активное внедрение антирефлюксной хирургии повлекло за собой и закономерный рост технических ошибок и рецидивов. В работах К.В. Пучкова [6] описаны некоторые технические моменты, несоблюдение которых может привести к рецидиву при выполнении полной фундопликации по Ниссену-Розетти. По мнению автора, только адекватная и достаточная мобилизация дна желудка для формирования манжеты, а также отсутствие фиксации дна желудка к диафрагме и другим органам позволяют минимизировать риск осложнений. Кроме того, техническими ошибками являются формирование слишком плотной манжеты, что впоследствии приведет к ее гиперфункции и длительной дисфагии, и компрессия веточек n. vagus с ростом вагальных осложнений [17-19].

Более чем 70-летняя история антирефлюксной хирургии позволяет детально изучить преимущества и недостатки различных методик [6, 18-21]. К сожалению, ни один из предложенных способов полностью не предотвращает рецидива заболевания, а риск его возникновения колеблется в пределах 11-30% наблюдений при традиционной хирургии [22, 23]. Имеются описания осложнений антирефлюксных операций, характерных как для отдельных методик, так и для групп операций в целом, которые в ряде случаев требуют проведения рефундопликаций [24-27].

Проявлениями неудач первичной антирефлюксной операции являются сохранение, рецидив или появление новых симптомов (дисфагия, боль, вздутие живота, диарея и др.), а сохранение или ранний рецидив симптомов рефлюкс-эзофагита после фундопликаций отмечается у 5-20% пациентов после традиционной и лапароскопической хирургии [20].

Наиболее часто при рецидиве регистрируется изжога, или дисфагия (30-60%), или их сочетание у 1/5 больных [21, 25-28]. В мировой литературе эффективность первой адекватно выполненной антирефлюксной операции в настоящее время оценивается в 90-96%, однако при реоперациях вероятность успешного результата значительно снижается [3, 29, 30].

Существует огромное количество наблюдений и систематических обзоров положительных исходов, а также виртуозно выполненных оперативных пособий. К сожалению, вопрос осложнений и тяжелых послеоперационных последствий остается скрытым от хирургической общественности, не подвергается системному анализу, что не позволяет вырабатывать адекватные меры профилактики.

В данной статье предлагается редкое наблюдение тяжелого осложнения после фундопликации в виде формирования параэзофагеальной инцизионной грыжи, сочетающейся с повреждением основного ствола n. vagus и атоническим гастростазом.

Клинический случай

Пациентка Г., 47 лет, обратилась в ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого с жалобами на отрыжку, метеоризм, слабость. Подобные симптомы больная отмечала на протяжении последних 1,5-2 лет с прогрессивным нарастанием симптоматики.

Из анамнеза известно, что 2 года назад по поводу аксиальной хиатальной грыжи выполнена лапаротомная пластика ГПОД сетчатым имплантом, фундопликация (вероятнее всего, с манжетой по А.Ф. Черноусову на основании рентгенологической картины), селективная проксимальная ваготомия. В течение всего периода динамического наблюдения после операции отмечались вздутие живота, отрыжка, периодически срыгивания. Проводились неоднократные эндоскопические и рентгенологические обследования амбулаторно, однако лечение не корригировалось, реоперация не предлагалась. При рентгеноскопии от 30.03-31.04.2016 г. отмечена постинцизионная параэзофагеальная фундальная грыжа (рис. 1, а), дуоденостаз с субкомпенсированным функциональным стенозом выходного отдела желудка (рис. 1, б), гастростаз, парез и пневматоз кишечника.

Принимая во внимание картину вагусной спланхнической недостаточности (вероятнее всего, за счет компрессии/повреждения n. vagus), больной предложили этапное лечение. На первом этапе проводили прокинетическую терапию перорально/сублингвально (мотилиум - 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 14 дней) с последующей коррекцией терапии итоприда гидрохлоридом (ганатон - 1 таблетка (50 мг) 3 раза в сутки в течение 4 нед). Дополнительно выполняли электрогастроэнтерографию и стимуляцию возбудимых структур желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого отделов кишечника в режиме резонансной аппликационной электростимуляции (рис. 2). Суммарно проведено 8 сеансов: отмечено улучшение консистенции стула, уменьшение субъективного ощущения вздутия живота, прекращение срыгивания. Согласно электроэнтерографическому мониторингу моторики желудочно-кишечного тракта, имеется прирост вольтажа всех возбудимых структур с приобретением скоординированного характера, наблюдается восстановление последовательно-индуцированного ритма (начиная с 4-5-го сеансов). Пациентка перенесла лечение без дискомфорта, указывая на субъективное улучшение общего состояния.

После получения результатов резонансной стимуляции было принято решение о возможности выполнения на втором этапе как хирургической коррекции грыжевого дефекта, так и компенсации стеноза путем дренирующей операции. Больная госпитализирована в 4-е хирургическое отделение ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, где 06.07.2016 г. была подготовлена к операции.

Под эндотрахеальным наркозом в верхней точке Калька по методу Хассана выполнен доступ в брюшную полость, наложен карбоксиперитонеум до 10 мм рт. ст. Провести ревизию брюшной полости в связи с тотальным спаечным процессом было невозможно. Под прямым визуальным контролем в брюшную полость установлен 5-миллиметровый троакар, осуществлен адгезиолизис верхнего этажа брюшной полости, после чего удалось установить 10-миллиметровый троакар с продолжением разделения спаек. Спаечным процессом фиксированы левая доля печени, желудок, антирефлюксная манжетка и верхний полюс селезенки. Принято решение не мобилизовать левую долю; продолжены адгезиолизис и мобилизация желудка и ножек пищеводного отверстия диафрагмы «холодной» диссекцией ножницами и с помощью аппарата Harmonic (Ethicon Endo-Surgery). Выделены ножки пищеводного отверстия диафрагмы: визуализирован большой диастаз между последними кпереди от пищевода с формированием параэзофагеальной фундальной рецидивной грыжи (рис. 3, а), выявлена также несостоятельность швов между ножками ретроэзофагеально. Задний ствол n. vagus проходит под этим швом и включен в рубцовый процесс (рис. 3, б). Передний вагус проходит по передней стенке пищевода вне манжеты Черноусова. Дополнительно визуализированы две лигатурные гранулемы на левой ножке пищеводного отверстия диафрагмы. Манжета Черноусова признана состоятельной. Решено ушить дефект. Выполнена задняя и передняя крурорафия по калибру пищевода с предварительной установкой назогастрального зонда. При осмотре желудка выявлено, что он увеличен в размерах, атоничный, по большой кривизне желудка не наблюдается ни одной перистальтической волны; при этом перистальтика двенадцатиперстной кишки сохранена. После водной нагрузки через зонд изменений в картине не отмечено. Проведение пилоропластики признано нецелесообразным, принято решение выполнить обходной гастроэнтероанастомоз. Наложены впередиободочный гастроэнтероанастомоз бок в бок на средней петле и межкишечное соустье по Брауну сшивающим линейным аппаратом Endo GIA Universal 60 (Covidien) с ушиванием входных ран двухрядным швом. Брюшная полость санирована и дренирована.

Течение послеоперационного периода гладкое, страховочный дренаж удален на 2-е сутки, на 5-е сутки после операции (6-е сутки с момента госпитализации) больная выписана из стационара. Швы сняты на амбулаторном долечивании на 8-9-й день, заживление per prima.

Пациентка была осмотрена через 3 мес - жалоб нет, здорова. Прибавка в весе 5 кг. Сохраняется умеренный метеоризм. По данным контрольной рентгеноскопии (рис. 4), желудок в абдоминальном положении, сократился в объеме на 30%, рефлюкса нет, пассаж из желудка парциальный, своевременный.

При неуклонном росте числа операций по поводу ГПОД не только в мире, но и в Российской Федерации актуальность освещенной проблемы не вызывает сомнений. Выбор метода оперативного вмешательства, пути улучшения результатов операции при ГПОД, детализация показаний к каждому методу операции с соблюдением принципов индивидуализированного подхода остаются предметами активного обсуждения [31], несмотря на широкую популяризацию антирефлюксной хирургии.

К сожалению, недостаточность анализа и разбора осложнений обрекает пациентов на длительное, этапное и не всегда гарантированно успешное излечение, что требует регламентации маршрутизации больных в центры с наибольшим накопленным опытом, а также постоянного совершенствования собственной хирургической техники, оперативных приемов, контроля за течением периода реконвалесценции и реабилитации оперирующими хирургами.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Алишихов Ш.А., Богданов Д.Ю., Алишихов А.М., Абдулжалилов М.К. История развития диагностики и лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Эндоскопическая хирургия. 2012; 18 (3): 64-70.

2. Михальчевский В.П. Выбор способа хирургического лечения пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии. 2011; 15 (2): 46-7.

3. Allaix M.E., Herbella F.A., Patti M.G. Laparoscopic total fundoplication for gastroesophageal reflux disease. How I do it. J. Gastrointest. Surg. 2013; 17 (4): 822-8. DOI: 10.1007/s11605-012-2068-2

4. DeMeester S.R. Laparoscopic paraesophageal hernia repair: critical steps and adjunct techniques to minimize recurrence. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2013; 23 (5): 429-35. DOI: 10.1097/SLE.0b013e3182a12716

5. Родин А.Г., Базаев А.В., Никитенко А.И. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы у больных пожилого возраста. Медицинский альманах. 2014; 3 (33): 117-20.

6. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М.: Медпрактика; 2003.

7. Грубник В.В., Малиновский А.В., Узун C.А. Лапароскопическая пластика грыж пищеводного отверстия диафрагмы: анализ отдаленных результатов в свете новой классификации и обзор литературы. Украинский журнал хирургии. 2012; 4 (19): 34-40.

8. Furnйe E.J.B., Draaisma W.F., Broeders I.A., Gooszen H. Surgical reintervention after failed antireflux surgery: a systematic review of the literature. J. Gastrointest. Surg. 2009; 13 (8) 1539-49. DOI: 10.1007/s11605-009-0873-z

9. Broeders J.A., Mauritz F.A., Ahmed Ali U., Draaisma W.A., Ruurda J.P., Gooszen H.G. et al. Systematic review and meta-analysis of laparoscopic Nissen (posterior total) versus Toupet (posterior partial) fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Br. J. Surg. 2010; 97 (9): 1318-30. DOI: 10.1002/bjs.7174

10. Symons N.R., Purkayastha S., Dillemans B., Athanasiou T., Hanna G.B., Darzi A., Zacharakis E. Laparoscopic revision of failed antireflux surgery: a systematic review. Am. J. Surg. 2011; 202 (3): 336-43. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2011.03.006

11. Березницкий Я.С., Астахов Г.В., Курыляк С.Н. Возможности хирургического лечения диафрагмальных грыж с применением малоинвазивных технологий. Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2013; 14 (4): 520-1.

12. Braghetto I., Csendes A., Korn O., Musleh M., Lanzarini E., Saure A. et al. Hiatal hernias: why and how should they be surgically treated? Cir. Esp. 2013; 91 (7): 438-43 (in Spanish). DOI: 10.1016/j.ciresp.2012.07.020

13. Feussner H., Wilhelm D. Antireflux operations: indications and techniques. Chirurg. 2013; 84 (4): 339-50 (in German). DOI: 10.1007/s00104-012-2385-8

14. Elgandashvili D., Kiladze M.M. Laparoscopic surgery of hiatal hernia and gastro-esophageal reflux disease. Georgian Med. News. 2014; 231 (6): 17-20.

15. Simorov A., Ranade A., Jones R., Tadaki C., Shostrom V., Boilesen E., Oleynikov D. Long-term patient outcomes after laparoscopic anti-reflux procedures. J. Gastrointest. Surg. 2014; 18 (1): 157-62, discussion 162-3. DOI: 10.1007/s11605-013-2401-4

16. DeMeester T.R., Bonavina L., Albertucci M. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Evaluation of primary repair in 100 consecutive patients. Ann. Surg. 1986; 204 (1): 9-20.

17. Галимов О.В., Ханов В.О., Палтусов А.И., Гаптракипов Э.Х., Рылова Т.В. Лапароскопические технологии в коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Эндоскопическая хирургия. 2006; 12 (2): 32.

18. Salminen P. The laparoscopic Nissen fundoplication - a better operation? Surgeon. 2009; 7 (4): 224-7.

19. Kellokumpu I., Voutilainen M., Haglund C., Fдrkkilд M., Roberts P.J., Kautiainen H. Quality of life following laparoscopic Nissen fundoplication: assessing short-term and long-term outcomes. World J. Gastroenterol. 2013; 19 (24): 3810-8. DOI: 10.3748/wjg.v19.i24.3810

20. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: руководство для врачей. М.: Медицина; 2000.

21. Dallemagne B., Arenas Sanchez M., Francart D., Perretta S., Weerts J., Markiewicz S., Jehaes C. Long-term results after laparoscopic reoperation for failed antireflux procedures. Br. J. Surg. 2011; 98 (11): 1581-7. DOI: 10.1002/bjs.7590

22. Pennathur A., Awaisand O., Luketich J.D. Minimally invasive redo antireflux surgery: lessons learned. Ann. Thorac. Surg. 2010; 89 (6): 2174-9. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2010.03.077

23. Куницкий Ю.Л., Христуленко А.А., Новруз Али оглы Мамедалиев. Миниинвазивные технологии у больных с сочетанными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной системы. Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2013; 14 (4): 468-70.

24. Fei L., del Genio G., Rossetti G., Sampaolo S., Moccia F., Trapani V. et al. Hiatal hernia recurrence: surgical complication or disease? Electron microscope findings of the diaphragmatic pillars. J. Gastrointest. Surg. 2009; 13 (3): 459-64. DOI: 10.1007/s11605-008-0741-2

25. Хитарьян А.Г., Ковалев С.А. Профилактика развития рецидивов и осложнений после лапароскопических операций по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. 2010; 4: 136-9.

26. Сигал Е.И., Шарапов Т.Л., Бурмистров М.В., Морошек А.А., Иванов А.И., Бердников А.В., Сигал А.М. Современный способ профилактики осложнений в лапароскопической антирефлюксной хирургии. Казанский медицинский журнал. 2012; 93 (6): 875-9.

27. De Moor V., Zalcman M., Delhaye M., Nakadi I. Complications of mesh repair in hiatal surgery: about 3 cases and review of the literature. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2012; 22 (4): e222-5. DOI: 10.1097/SLE.0b013e318253e440

28. Sandbu R., Sundbom M. Nationwide survey of long-term results of laparoscopic antireflux surgery in Sweden. Scand. J. Gastroenterol. 2010; 45 (1): 15-20. DOI: 10.3109/00365520903342158

29. Awais O., Luketich J.D., Schuchert M.J., Morse C.R., Wilson J., Gooding W.E. et al. Reoperative antireflux surgery for failed fundoplication: an analysis of outcomes in 275 patients. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92 (3): 1083-9. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2011.02.088

30. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Ошибки и осложнения антирефлюксной хирургии. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2014; 1-2: 5-16.

31. Ma B., Tian W., Chen L., Liu P. Laparoscopic repair of esophageal hiatal hernia. J. Huazhong Univ. Sci. Technolog. Med.

Размещено на Allbest.ru