Современные тенденции диагностики и лечения гастродуоденальных язв

Размещено на http: //www. allbest. ru/

НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университете, г. Северск

Современные тенденции диагностики и лечения гастродуоденальных язв

Г.К. Жерлов

Аннотация

В лекции приведены современные взгляды на диагностику и выбор тактики в лечении осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв, проанализированы многолетние результаты применения на практике органосохраняющих и органомоделирующих операций при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Отражены достижения в сохранении качества жизни оперированных больных. Предложены оригинальные классификации функциональной активности гастродуоденоанастомоза и степени анастомозитов.

Ключевые слова: язвенная болезнь, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, оперативное лечение, диагностика, хирургия, гастроэнтерология.

Введение

Язвенной болезнью страдает огромное число людей. К примеру, в благополучной Европе число язвенников составляет 2-3% населения. По данным Минздрава РФ, в нашей стране на учете находится около 3 млн больных, из них каждый десятый был оперирован (Кравцова Т.Ю., 2000; Крылов Н.Н., 2000). В Москве гастродуоденальные язвы встречаются у 5-7 человек на 1000 населения, в Санкт-Петербурге - у 10 (Новицкий В.А., 1996). В США ежегодно регистрируется 350 тыс. новых случаев заболевания язвенной болезнью, 100 тыс. человек ежегодно подвергаются хирургическому лечению и 6 тыс. умирают от различных осложнений этого заболевания (Кузин Н.М., 1997; Петров В.П., 2001). Среди причин инвалидности заболевания желудочно-кишечного тракта занимают 5-е место (2,3% от первичной инвалидности), причем к стойкой утрате трудоспособности в 50,6% из них приводит язвенная болезнь (из них 2/3 после оперативного лечения) (Пустынкина Л.С. с соавт., 2000).

В настоящее время нет единого мнения в вопросах патогенеза язвообразования и, как следствие, отсутствует единый этиопатогенетический подход к лечению пациентов с язвенной болезнью. Сегодня уже не вызывает сомнения тот факт, что основным методом лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) должен быть консервативный. Появление новых эффективных лечебных препаратов, таких как блокаторы протонной помпы и Н2-блокаторы, антигеликобактерные средства, привело к уменьшению числа операций. Вместе с тем возникающие у части больных осложнения в виде кровотечения, перфорации, пенетрации, стенозирования, малигнизации требуют хирургического вмешательства. Причем частота осложненных форм болезни, требующих неотложного оперативного вмешательства, не имеет тенденции к снижению. И если, по данным Минздрава РФ, в России за последнее время число плановых операций при язвенной болезни снизилось в 2 раза, то число экстренных операций за этот же период, напротив, увеличилось в 2-3 раза, соответственно и операционная летальность возросла на 20-25%.

По мере накопления опыта в хирургическом лечении язвенной болезни выяснилось, что любое оперативное вмешательство приводит к развитию патологических органических и функциональных симптомов, таких как рецидив язвы, демпинг-синдром, дуоденогастральный рефлюкс, диарея. Общеизвестным является тот факт, что одним из ведущих патогенетических факторов формирования болезней оперированного желудка является объем и способ его резекции. Большое значение при этом имеет ликвидация привратникового механизма и дуоденального пассажа, что является, как писал великий русский физиолог И.П. Павлов, "...тяжелым нарушением единства пищеварительной системы".

На сегодняшний день при язвенной болезни применяется большое число органосохраняющих и органомоделирующих методик оперативных вмешательств. Однако следует заметить, что ни одна из них не решает до конца проблему профилактики "болезни оперированного желудка". В связи с вышеизложенным основное направление работы НИИ гастроэнтерологии СибГМУ - функциональная хирургия язвенной болезни - является весьма актуальным.

Решение главной задачи заключается в разработке новых органосохраняющих и органомоделирующих операций, направленных на максимально возможное сохранение формы и функции желудка, предусматривающее восстановление трансдуоденального пассажа пищи и моделирование искусственных сфинктеров взамен разрушенных или удаленных естественных, что является залогом улучшения качества жизни оперированных больных.

1. Современные методы инструментальной диагностики язвенной болезни

Говоря о хирургическом лечении, считаю необходимым остановиться на дооперационной диагностике, которая во многом является определяющим моментом в выборе вида и способа оперативного лечения.

Не останавливаясь на рутинных способах диагностики язвенной болезни, хочу задержаться на современных методах предоперационного обследования.

рН-метрия. С целью исследования кислотопродуцирующей функции желудка методом внутрижелудочной рН-метрии используются рНзонды, преобразующие физико-химический параметр среды - концентрацию водородных ионов - в электрический сигнал в диапазоне величины рН от 1,0 до 9,3. Данный метод позволяет более физиологично изучить кислотопродуцирующую функцию желудка.

В своей работе мы использовали следующие методики рН-метрии:

- кратковременная внутрижелудочная рН-метрия;- продолжительная (24-часовая) внутрижелудочная рН-метрия;- эндоскопическая рН-метрия.

Кратковременную внутрижелудочную рН-метрию проводили на аппарате "Гастроскан-5М", имеющем возможность работать с двух-, трех- и пятиэлектродными рН-зондами.

Исследования, проводимые с помощью внутрижелудочной pH-метрии, значительно расширили возможности определения кислотообразующей функции желудка. Внутрижелудочная pH-метрия позволяет раздельно изучать процессы, которые происходят в различных зонах желудка: кислотообразование в теле и защелачивание в антральном отделе, возникновение дуоденогастральных и гастроэзофагеальных рефлюксов. В то же время если кратковременная pH-метрия может использоваться как базисный метод исследования желудочного кислотообразования, то 24-часовая pH-метрия позволяет не только выявить наличие, но и исследовать особенности возникновения рефлюксов у больного. Выполнение эндоскопической pH-метрии необходимо для оценки кислотообразования и установления размеров кислотопродуцирующей зоны желудка.

Эндоскопическая ультрасонография. В последние годы широко внедряется эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), которая позволяет специалисту видеть не только поверхность слизистой оболочки, но и осмотреть все слои органа и близлежащие структуры. Даже незначительные изменения стенки желудка эндосонографически визуализируются с гистологической достоверностью.

Так, с помощью ЭУС можно прогнозировать риск желудочно-кишечного кровотечения. Например, при осмотре дна язвенного дефекта, который зачастую прикрыт фибрином, использование ЭУС позволяет визуализировать сосудистые структуры в глубине стенки, от их размера и глубины залегания будет зависеть степень риска кровотечения. На рис. 1 приведена эндосонограмма больного с язвой задней стенки луковицы ДПК, осложненной пенетрацией в головку поджелудочной железы и наличием сосудистой структуры в дне язвы. Дном язвенного дефекта является ткань поджелудочной железы, видимый сосуд диаметром 1,2 мм подходит непосредственно к ее поверхности, что свидетельствует о высоком риске рецидивного кровотечения. В данном случае пациенту показано оперативное лечение.

Рис. 1 Ультразвуковая эндосонограмма больного В., 35 лет. В дно язвы открывается сосуд (выделен)

При выборе органосохраняющего варианта операции важным моментом является сохранение органической состоятельности пилорического жома. ЭУС позволяет достаточно достоверно диагностировать степень рубцовых изменений стенки и прогнозировать развитие стеноза. На рис. 2, а представлен рубцово-измененный привратник, отчетливо видна соединительно-тканная прослойка в мышечном слое. Такое выраженное замещение соединительной тканью мышечного слоя пилорического жома является объективным критерием его органической несостоятельности. Для сравнения показан органически и функционально состоятельный привратник (рис. 2, б). Наконец, значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв желудка. Зачастую факт раковой язвы подтверждается лишь при плановом гистологическом исследовании резецированного желудка. Применение ЭУС помогает в решении этой сложной задачи.

Рис. 2 Ультразвуковая эндосонограмма:а - органическая несостоятельность пилорического жома;б - функционально состоятельный пилорус

Необходимо учитывать следующие критерии злокачественных язвенных поражений:

- протяженность инфильтрации стенки более 50 мм;- толщина стенки более 10 мм;- толщина дна язвы более 5 мм;- эхогенность дна язвы;- наличие увеличенных регионарных лимфоузлов;- форма, контуры, эхогенность и размеры лимфоузлов;- преимущественное утолщение слизистого слоя стенки желудка в отличие от подслизистого при хронической язве;- неровный серозный слой стенки желудка в месте поражения.

Электрогастрография. В нашей клинике для изучения двигательной функции желудка внедрена и используется современная компьютеризированная многоканальная система "Полиграф". Электрогастрографическое (ЭГГ) исследование проводят для оценки моторной функции желудка до и после лечения и для дифференциальной диагностики различных заболеваний желудка. Электрогастрографический метод позволяет обнаружить нарушение перистальтической деятельности в том случае, если рентгенологическое обследование его еще не регистрирует. Так, например, в период обострения язвенной болезни по результатам текущего спектрального анализа преобладает тахиаритмический тип нарушения моторики, характеризующийся совокупностью бради- и тахигастритических отклонений. По мере стихания процесса ЭГГ постепенно приближается к нормальному виду с формированием нормогастритического типа моторики (рис. 3).

Рис. 3. Электрогастрография больного П., 48 лет. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: а - период обострения; б - период ремиссии

2. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв

При язвенной болезни желудка и сочетанных язвах в клинике используем 7 вариантов операций на желудке, в том числе 4 пилорусмоделирующих, 1 пилоруссохраняющий, 1 - с формированием искусственной кардии и 2 варианта гастропластических операций. На рис. 4 представлены эти варианты резекции.

Рис. 4 Варианты резекции желудка: а - дистальная резекция желудка с искусственным пилорическим жомом; на фронтальном разрезе показана структура гастродуоденоанастомоза; б - дистальная резекция желудка с искусственным пилорическим жомом в сочетании с полным инвагинационным клапаном из подслизисто-слизистых тканей; в - дистальная резекция желудка с искусственным пилорическим жомом в сочетании с клапаном-створкой, формируемым из подслизисто-слизистых тканей передней стенки культи желудка и двенадцатиперстной кишки; г - пилоруссохраняющая резекция желудка с клапаном по передней поверхности двенадцатиперстной кишки; д - субтотальная дистальная резекция желудка по Ру с инвагинационным клапаном в отводящей петле тонкой кишки; е - субтотальная дистальная резекция желудка с первичной еюногастропластикой; ж - проксимальная резекция желудка с формированием инвагинационно-клапанного эзофагогастроанастомоза

Мы придерживаемся индивидуальной тактики в выборе способа операции для каждого пациента, который определяется следующими моментами:

- типом, локализацией и размером язвы;- уровнем кислотопродукции;- морфофункциональным состоянием пищевода, желудка и ДПК;- выраженностью патоморфологических изменений в слизистой оболочке желудка.

Говоря о выборе способа операции при язвенной болезни желудка, позвольте напомнить классификацию желудочных язв, предложенную H.D. Johnson в 1965 г. и модифицированную В.Н. Чернышевым, В.И. Белоконевым в 1993 г.

К язвам желудка первого типа относятся истинные язвы тела желудка; язвы второго типа (сочетанные) - язвы желудка и язвы (постъязвенные рубцы, рубцовая деформация) луковицы ДПК; третий тип - язвы пилорического отдела и пилорического канала и, наконец, четвертый тип - множественные язвы желудка.

Итак, при язвах желудка первого типа, при отсутствии пенетрации в малый сальник, функциональной и органической несостоятельности пилорического жома, суб- и декомпенсированной формах дуоденостаза показана пилоруссохраняющая резекция желудка. При язвах желудка, осложненных пенетрацией в малый сальник, с вовлечением двигательных веточек нерва Латарже, при функциональной или органической недостаточности привратника считаем необходимой пилорусмоделирующую резекцию желудка с формированием искусственного пилороподобного жома в сочетании с клапанными структурами.

При язвенной болезни желудка второго типа выбираем дистальную резекцию желудка с искусственным жомом в сочетании с клапаном-створкой. Эта операция показана в случаях грубой рубцовой деформации луковицы ДПК, открытой дуоденальной язве или после ушивания перфоративной язвы.

При язвенной болезни желудка третьего типа в связи с функциональной или органической недостаточностью привратника необходимой операцией является пилорусмоделирующая резекция желудка, предусматривающая создание искусственного пилорического жома в сочетании с клапанными структурами.

При четвертом типе язвенной болезни желудка операция носит сугубо индивидуальный характер и определяется как локализацией и размера ми язвенных дефектов, так и состоянием привратника желудка, характером морфологических изменений слизистой оболочки желудка.

В особых случаях язвенной болезни, при язвах тела желудка более 5 см в диаметре с пенетрацией в соседние органы, при гигантских субкардиальных язвах с выраженной деформацией субкардиального отдела с пенетрацией в соседние органы резекция желудка выполняется в объеме субтотальной. Аналогичная ситуация возникает при наличии гигантских язв тела желудка в сочетании с выраженными диспластическими процессами в слизистой оболочке тела желудка. С целью восстановления функциональной состоятельности формируемого органокомплекса у таких больных выполняется первичная еюногастропластика или накладывается Y-образный анастомоз с инвагинационным клапаном в отводящей петле тонкой кишки. При язвах собственно кардии или субкардиальных язвах с локализацией на задней стенке показано выполнение проксимальной резекции желудка с инвагинационноклапанным эзофагогастроанастомозом.

Показанием к выполнению органосохраняющих операций в нашей клинике являются:

* Язвенная болезнь луковицы и постбульбарного отдела ДПК.

* Наличие нормацидного и умеренно выраженного гиперацидного состояния желудка, положительный тест медикаментозной ваготомии. Грубой тактической ошибкой считаем выполнение операции по поводу язвенной болезни без дооперационного изучения кислотопродуцирующей функции желудка. Только наличие информации о состоянии кислотопродукции и ее изменении под воздействием фармпрепаратов (медикаментозная ваготомия) позволит выполнить адекватную операцию, обеспечивающую стойкое снижение агрессивного пептического фактора.

* Отсутствие атрофического и гиперпластического гастрита, метаплазии и дисплазии эпителия. Не секрет, что зачастую операции по поводу язвенной болезни выполняются без гистологического изучения состояния слизистой желудка. Вместе с тем наличие диспластических изменений слизистой в отдаленные сроки после операции может стать причиной развития рака оперированного желудка.

* Отсутствие суб- и декомпенсированной формы дуоденостаза и парапапиллярных дивертикулов. Обязательным считаем рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки до операции. Единственным противопоказанием к рентгеноскопии может служить экстренный характер оперативного вмешательства (кровотечения, перфорация) либо невозможность выполнения полноценной рентгеноскопии ДПК на фоне декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка.

* Отсутствие органической патологии пилорического жома. В этой связи новым шагом в оценке состояния пилорического жома является эндоскопическая ультрасонография, с помощью которой на ультраструктурном уровне можно изучить структуру пилоруса и судить о его функции (о чем было сказано выше).

При изолированной язвенной болезни ДПК в нашей клинике применяются органосохраняющие операции - селективная проксимальная ваготомия (СПВ) с коррекцией пилоруса и (или) кардии. Выбор способа завершения операции зависит от локализации язвенного дефекта и наличия (или отсутствия) состоятельности кардиального и пилорического жомов.

При пилоробульбарных язвах, протекающих на фоне органической несостоятельности пилорического жома (по данным эндоскопического и рентгенологического исследований, а также трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии), выполняется пилоровосстанавливающая операция.

Когда пептическая язва локализуется на передней стенке начального отдела луковицы ДПК с вовлечением в рубцовый процесс пилорического жома, выполняется передняя гемипилорэктомия с восстановлением пилорического сфинктера (рис. 5, а).

Если язвенная ниша находится в начальном отделе медиальной стенки луковицы ДПК с распространением рубцовых тканей на пилорус, выполняется пилоробульбэктомия с последующим восстановлением пилорического сфинктера (рис. 5, б).

Наконец, в том случае, если до операции у пациента установлена выраженная гиперсекреция, недостаточность кардиального жома (скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), с целью подавления кислотопродуцирующей функции желудка и профилактики рефлюкс-эзофагита проводится СПВ с хирургической коррекцией кардии (рис. 5, в).

За более чем 20-летний период работы в клинике новые хирургические технологии были применены у 1184 больных. В том числе у 738 (62,3%) с язвенной болезнью ДПК и 446 (37,7%) - желудка.

Рис. 5 Органосохраняющие операции при язвенной болезни

Резекция желудка была выполнена у 950 (80,2%) больных, органосохраняющие операции - у 234 (19,8%). Такое соотношение органосохраняющих и резекционных операций объясняется объективным подходом в выборе показаний к селективной проксимальной ваготомии. Положительным фактором такого подхода является низкий процент рецидива язвы после СПВ. Так, при более чем 15-летнем наблюдении процент рецидива пептической язвы после ваготомии в клинике составил 1,7% (4 больных).

В раннем послеоперационном периоде умерло 6 пациентов, что составило 0,5%. У 3 больных причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии, легочные и сердечно-сосудистые осложнения - у 2, и один пациент погиб от послеоперационного панкреатита.

Средний койко-день в клинике после операции на желудке составил 11,8±2,4 сут. При этом он существенно не отличался в группе больных после резекции желудка (12,6±2,1 сут) и после СПВ (10,9±2,7 сут).

Ни в одном случае в раннем послеоперационном периоде мы не имели осложнений, обусловленных применением разработанных новых способов операции.

Средние сроки временной утраты трудоспособности составили 60±5,3 сут. Как и длительность послеоперационного койко-дня, число дней на больничном листке не отличалось существенно у пациентов, перенесших резекцию желудка (60,3±2,1 сут) либо органосохраняющее вмешательство (59±2,7 сут).

С помощью инструментальных методов исследования в ранние сроки после операции изучали моторно-эвакуаторную функцию оперированного желудка, на основании чего определяли стратегию и тактику лечебно-реабилитационных мероприятий.

При эндоскопическом исследовании в ранние сроки после операции картина анастомозита 0 степени по классификации Н.С. Рудой (1999) имела место у 86,2% больных, анастомозита I степени - у 1%, а у 1,3% больных эндоскопическая картина соответствовала анастомозиту II степени. У остальных больных анастомозит не наблюдался.

Заживление швов анастомоза после всех типов резекции и формирования анастомоза по типу первичного натяжения установлено в 93,2% случаев.

По результатам рентгенологического исследования пациентов, после резекции желудка нарушения моторно-эвакуаторной функции культи имеют место у 83,5% в виде гипотонии, а у 1,9% больных имеет место атония культи желудка. После селективной проксимальной ваготомии моторно-эвакуаторные расстройства в виде гипотонии желудка отмечены у 77,7% больных, в том числе у 6,3% пациентов имела место атония желудка.

В ближайшие и отдаленные сроки после оперативного вмешательства сохраняется слоистая структура зоны жома и клапана и отчетливо просматриваются сосуды в продольном и поперечном сечении, что свидетельствует о жизнеспособности сформированного искусственного сфинктера. Однако зачастую оценка выполненной операции, которую дает врач, существенно отличается от оценки пациента. В последнее время широко используется изучение качества жизни (КЖ), которое определяет сам больной. Иными словами, изучается объективный показатель субъективности. В настоящее время известно много вариантов оценки качества жизни - от общепризнанных мировых шкал до местных, используемых в тех медицинских учреждениях, из которых они вышли.

В нашей клинике оценка КЖ проводится с помощью специфического опросника - гастроинтестинального индекса для хирургических больных (GIQLI), который был создан специальной международной комиссией и является специфичным для гастроинтестинальной хирургии.

Тест включает 36 вопросов, касающихся 5 основных категорий КЖ: общее субъективное восприятие своего здоровья (1), психическое состояние (2), физическое состояние (3), социальное функционирование (4), ролевое функционирование (5). На каждый вопрос респондент может дать ответ по пятибалльной шкале (от 0 до 4 баллов). Затем подсчитывается сумма баллов по всем вопросам, которая и является гастроинтестинальным индексом (ГИ) для данного пациента. При этом чем больше ГИ, тем выше качество жизни. Максимально возможное значение ГИ - 144 балла.

Основная группа тестированных - 206 пациентов, оперированных с использованием новых хирургических технологий в сроки от 1 года и более после операции. В качестве группы контроля проанализированы результаты опроса 50 здоровых лиц и 56 пациентов с язвенной болезнью в стадии ремиссии. Группы были близки по возрастно-половому составу.

По результатам опроса гастроинтестинальный индекс в основной группе составил 118 баллов, в группе контроля - 136 баллов, а среди пациентов с язвенной болезнью - всего 101 балл (рис. 6).

При сравнении пациентов с язвенной болезнью и оперированных были выявлены достоверные отличия по общему ГИ и по категориям: общее субъективное восприятие своего здоровья (1), психическое состояние (2), физическое состояние (3) и социальное функционирование (4).

Таким образом, в результате подсчета ГИ оказалось, что у больных гастродуоденальными язвами КЖ значительно ниже показателей группы контроля.

Рис. 6 Показатели качества жизни по опроснику GIQLI

Слева направо: 1 - с язвой; 2 - резекция; 3 - органосохраняющая операция; 4 - здоровые В наибольшей степени КЖ страдает у пациентов, получающих консервативную терапию.

Снижения качества жизни больных, связанного с выполнением оперативного вмешательства, не выявлено.

Применение новых хирургических технологий в лечении язвенной болезни желудка полностью оправдало себя. Результаты инструментальных исследован ий 988 больных в отдаленные сроки после операции были следующими.

Рецидив пептической язвы был выявлен у 6 (0,6%) пациентов (в том числе 2 пациента с синдромом Золлингера-Эллисона), рефлюкс-эзофагит - у 12 (1,21%) (в том числе катаральный - у 11 и у 1 пациента после проксимальной резекции желудка - эрозивно-язвенный эзофагит), демпинг-синдром средней степени тяжести у 3 (0,3%, все пациенты после операции Ру). Эти пациенты были пролечены консервативно и в хирургическом лечении не нуждались.

Ни в одном случае после операции по поводу язвенной болезни пациент не был признан инвалидом. На основании проведенных комплексных клинико-эндоскопических исследований нами разработана и применяется классификация функциональной активности гастродуоденоанастомоза, основанная на числе сокращений последнего в единицу времени.

Классификация функциональной активности анастомозов: функционально пассивный анастомоз - за контрольный промежуток времени (1 мин) перистальтика анастомоза не зарегистрирована или наблюдались его неполные сокращения:

* I степень - 1 сокращение в минуту;* II степень - 2-3 сокращения в минуту;* III степень - 4-5 сокращений в минуту.

Заключение

Показания и выбор способа хирургического лечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остаются предметом дискуссии терапевтов и хирургов. Проводимые изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения гастродуоденальных язв показывают, что объем и способ резекции желудка является одним из ведущих факторов возникновения и прогрессирования болезни оперированного желудка.

Использование в предоперационном периоде как традиционных, так и новых методов обследования позволяет выбрать адекватный способ консервативного или оперативного лечения у пациентов с язвенной болезнью.

Комплексное обследование больных в ранние и отдаленные сроки после операции показывает, что созданные искусственно кардия, привратник сохраняют свое строение, возмещают утраченную форму и функцию желудка, обеспечивают надежную профилактику постгастрорезекционных синдромов и восстанавливают качество жизни оперированных пациентов.

гастродуоденальный язва лечение желудок

Список собственных трудов по проблеме хирургического лечения гастродуоденальных язв

1. Жерлов Г.К., Дамбаев Г.Ц. Резекция желудка с искусственным жомом в области анастомоза в хирургии гастродуоденальных язв. Томск: Изд-во Томского ун-та, 1993. 150 с.

2. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Баранов А.И. Арефлюксные анастомозы в хирургии рака желудка. Томск: Изд-во ТПУ. 1996. 172 с.

3. Жерлов Г.К., Кошель А.П. Первичная и реконструктивная еюногастропластика в хирургии заболеваний желудка. Томск: Изд-во Томского ун-та, 1999. 212 с.

4. Жерлов Г.К., Ефименко Н.А., Зыков Д.В. Хирургическое лечение "трудных" язв желудка. Томск: Изд-во ТПУ. 1999. 168 с.

5. Жерлов Г.К., Баранов А.И., Гибадулин Н.В. Пилорусмоделирующие и пилоруссохраняющие резекции желудка. М.: МЗ Пресс, 2000. 144 с.

6. Оперированный желудок. Анатомия и функция по данным инструментальных методов исследования // Под ред. Г.К. Жерлова, А.П. Кошеля. Новосибирск: Наука, 2002. 240 с.

7. Соколович Г.Е., Белобородова Э.И., Жерлов Г.К. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Томск: STT, 2001. 382 с.

Размещено на Allbest.ru