Оценка эффективности париета у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с болями в грудной клетке, не связанными с заболеваниями сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оценка эффективности париета у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с болями в грудной клетке, не связанными с заболеваниями сердца

И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, М.С. Данилин

Жалобы на боль в грудной клетке являются, пожалуй, наиболее часто встречаемым в клинической практике симптомом, тревожным как для врача, так и пациента. Боли в грудной клетке нередко приходится дифференцировать с болями, вызванными ишемической болезнью сердца (ИБС) или заболеваниями пищевода. Хорошо известны случаи пищеводных болей, возникающих на фоне физической активности и имитирующих стенокардию напряжения. Загрудинная локализация, приступообразный характер боли и особенности иррадиации нередко вводят в заблуждение не только пациента, но и врача, которые годами связывают ее с заболеваниями сердца [7]. Даже после того, как сердечная патология бывает отвергнута как причина повторяющихся болей, многие пациенты продолжают считать себя кардиологическими больными [5].

Существуют данные, что у 30% больных, подвергнутых коронарографии, не определяются изменения коронарных артерий. Причиной болей в грудной клетке у многих больных является патология пищевода [8]. Гастроэзофагеальный рефлюкс, как причина возникновения болей в грудной клетке, зачастую имитирующих стенокардитические, отмечен, по данным разных авторов, у 10-60% больных [2,5,6,8,10]. В качестве механизмов развития болей предложены следующие: влияние кислотного рефлюксата на слизистую оболочку с формированием болевого ощущения и вторично, развивающийся спазм гладкой мускулатуры после рефлюкса содержимого желудка в пищевод [5,12].

В последние годы увеличилось число сообщений о значении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в инициации и прогрессировании болей в грудной клетке у больных ИБС, а также в качестве единственной причины, вызывающей боль в грудной клетке - так называемой non-cardiac chest pain [1,5-7,12]. С учетом неуклонно регистрируемого роста ГЭРБ, называемой некоторыми учеными болезнью XXI века, и улучшением качества диагностики, знание врачом любой специальности (кардиология, отоларингология, пульмонология, стоматология и др.) о существовании вне-пищеводных проявлений ГЭРБ представляется необходимым.

В последние годы существуют множественные свидетельства эффективности нового блокатора протонного насоса париета (рабепразола) в лечении ГЭРБ [3,9,11]. Существуют неоспоримые свидетельства преимущества париета перед другими ИПП, как препарата нового поколения - наиболее быстрая конвертация в активную форму, вследствие чего его мощный и продолжительный антисекреторный эффект наступает уже в первые сутки приема. Париет также обеспечивает хорошую клиническую переносимость и минимум побочных эффектов, в том числе у лиц пожилого возраста [9].

Эффективность использования рабепразола (париета) у больных с сочетанием ГЭРБ и ИБС отмечена в единичных работах, основанных на небольшом клиническом опыте [1], в то время как, данные об эффективности рабепразола в лечении non-cardiac chest pain на фоне ГЭРБ в доступной литературе нами не найдены, что и послужило основанием для проведения данного исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности париета в лечении ГЭРБ, протекающей с наличием non-cardiac chest pain.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 37 больных, в том числе 16 (43,2%) мужчин и 21 (56,8%) женщина (средний возраст 47,2±3,8 лет), у которых в ходе комплексного обследования выявлена ГЭРБ с наличием внепищеводных проявлений (non-cardiac chest pain).

Критерии включения в исследование.

1. Наличие у больного верифицированной ГЭРБ.

2. Отсутствие типичных для ИБС электрокардиографических признаков в момент поступления и в динамике (изменение интервала ST, инверсия зубца Т, изменение комплекса QRS и др.) и отсутствие "старых" рубцовых изменений.

3. Отсутствие повышенной активности в крови кардиоспецифических ферментов (трансаминаз, изоферментов лактатдегидрогеназы, креатинфос-фокиназы, тропонина); лейкоцитоза и температурной реакции.

4. Отсутствие зон гипокинезии миокарда; эхокардиографических и клинических признаков недостаточности кровообращения.

5. Отсутствие эпизодов ишемии миокарда, в том числе «немых» случаев изменения сегмента ST по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.

6. Отсутствие снижения коронарного резерва по данным велоэргометрии.

У обследованных больных ведущими в клинической картине являлись боли в грудной клетке, которые у 83,8% больных имели классический стенокардитический характер с типичными зонами иррадиации. У 16,2% больных на момент поступления боли носили постоянный характер и локализовались за грудиной и в прекардиальной области. Следует, однако, отметить, что более чем у 1/3 (37,8%) больных имелись жалобы и на изжогу, причем ни один из пациентов не придавал последней никакого значения.

Большинство пациентов были госпитализированы в терапевтическое или реанимационное отделения с подозрением на впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию, инфаркт миокарда, где и проводилось дифференцированное обследование.

ГЭРБ диагностировали на основании данных ЭГДС (нами не отмечено не одного случая эндоскопически негативной ГЭРБ), суточного мониторирования рН желудочного содержимого, рентгенографии пищевода.

Суточное мониторирование рН желудочного содержимого проводили с помощью портативного ацидогастрометра "Гастроскан-24" ("Исток-Система"), автоматически фиксировавшего рН в пищеводе, кардиальном отделе и теле желудка в течение суток. Контроль установки зонда осуществляли рентгеноскопически. При первичном обследовании использовали модифицированную методику пролонгированного (48-часового) рН-мониторирования, разработанную на нашей кафедре [4]. В первые 24 ч проводили исследование базального кислотообразования, диагностику гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов; в последующие 24 ч - фармакологическую пробу с препаратом. На 10 сут. от начала терапии всем больным проведено контрольное рН-мониторирование по стандартной методике (24-часовое) для отсроченной оценки эффективности антисекреторной терапии. Критерием оценки антисекреторного эффекта являлось общее время с рН < 4 в пищеводе.

Все больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, выраженности поражения слизистой оболочки пищевода и характеру жалоб; 17 человек получали омепразол 40 мг в сут. (2 приема по 20 мг), 20 больных - рабепразол (париет) 20 мг в сут. (1 и 2 группы соответственно).

париет гастроэзофагеальный рефлюксный

Результаты исследования и их обсуждение

На фоне проводимой терапии отмечена быстрая редукция клинической симптоматики у большинства больных (рис.1).

Рис. 1. Сроки купирования болей в грудной клетке у больных ГЭРБ на фоне терапии

Как видно на рисунке, на фоне приема париета (2-я группа) отмечена более выраженная динамика купирования болей в грудной клетке, однако достоверное отличие показателей отмечено только в первые сутки от начала терапии и к моменту окончания исследования (р < 0,05), что может быть объяснено малым количеством больных в анализируемых группах. По окончании исследования (28-е сут. от начала лечения) присутствие болей отмечено у 35,3% и 5% больных соответственно в 1 и 2 группах.

Купирование изжоги происходило в более ранние сроки и претерпевало аналогичную тенденцию (рис.2).

Рис. 2. Сроки купирования изжоги у больных ГЭРБ на фоне терапии

Анализируя рисунок, можно отметить, что достоверно меньшая представленность изжоги (р < 0,05) отмечена во 2-й группе уже в 1-е сутки приема препарата, а также в период с 3 по 7-е сутки терапии и к концу периода исследования.

Сравнительно быстрое исчезновение изжоги в первые дни лечения рабепразолом могут быть объяснены более быстрым, чем у омепразола развитием антисекреторного эффекта и более продолжительным ингибированием выделения соляной кислоты в течение суток, что прослеживается по данным суточного мониторирования рН (рис.3).

Рис. 3. Динамика времени с рН < 4 в пищеводе на фоне терапии омепразолом и рабепразолом

Исходное время с рН < 4 в группах составляло 897,3±49,3 и 920,3±64,8 минут соответственно в 1-й и 2-й группах. На фоне терапии в 1-е сут. данный показатель составил 496,1±27,2 и 381,2 4,9 мин. соответственно, причем данная динамика оказалась достоверной по сравнению с исходными значениями (р<0,05). Кроме того, отмечена достоверно более высокая выраженность антисекреторного эффекта рабепразола (р < 0,05) в течение первых суток терапии. При контрольном исследовании на 10 сут., в целом, отмечено дальнейшее достоверное снижение среднесуточного времени с рН<4 до 226,4±14,3 и 111±9,4 мин соответственно (р < 0,05). Продолжительность времени с рН<4 в пищеводе на 10-е сут. от начала терапии была достоверно меньше во 2-й группе (р<0,05).

Выводы

1. У больных ГЭРБ.с наличием болей в грудной клетке некардиального происхождения монотерапия рабепразолом в дозе 20 мг/сут., в целом, более эффективна, чем монотерапия омепразолом в дозе 40 мг/сут.

2. Применение рабепразола (20 мг/сут.) приводит к достоверно более быстрому по сравнению с омепразолом (40 мг/сут.) купированию болей и изжоги уже в первые сутки приема, данная разница прослеживается и к 4 неделе лечения.

3. У больных ГЭРБ с наличием болей в грудной клетке париет характеризуется достоверно более быстрым, мощным и продолжительным антисекреторным эффектом по сравнению с омепразолом.

Литература

1. Алексеева О.П. Эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей в левой половине груди: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2001. № 6. С. 81-84.

2. Васильев Ю.В. Боль за грудиной: дифференциальная диагностика и лечение // Consilium medicum. 2002. Приложение №3. С. 3-5.

3. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С, Ивашкина Н.Ю. Эффективность нового ингибитора протонной помпы париета при лечении гастоэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2000. № 5. С. 47-49.

4. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Дичева Д.Т., Лебедева Е.Г. Хронотерапевтические подходы в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин. мед. 2002. Ня 3. С. 46-49.

5. Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Слинько ЕМ., Ковалева НА. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями // Гедеон Рихтер в СНГ. 2000. № 3. С. 37-40.

6. Сторонова О.А., Трухманов А.С, Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эзофагогенные и коронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2002. № 1. С. 68-72.

7. Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца // Consilium medicum. 2002. Приложение № 2. С. 3-4.

8. Фролькис А.В. Современные подходы к терапии рефлюксной болезни пищевода // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 1996. № 4. С. 18-22.

9. Шептулин А.А. Профиль безопасности клинического применения париета // Военно-мед. журнал. 2001. № 5. С. 35-40.

10. Castell D., Katz P. The acid suppression test for unexplained chest pain // Gastroenterology. 1998. Vol. 115 (1). P. 222-224.

11. Cloud M.L., Enas N., Humphries T.J. et al. Rabeprazole in treatment of acid peptic disease. Results of three placebo-controlled dose-response clinical trails in duodenal ulcer, gastric ulcer and gastroesophageal reflux disease (GERD) // Dig. Dis. Sci. 1998. Vol. 43 (5). P. 993-1000.

12. Newson E.G.. Sinclar J.W., Dalton СЖ et al. Twenty-four-hour esophageal pH-monitoring: the most useful test for evalution non-cardiac test pain // Am. J. Med. 1997. Vol. 90. P. 576-583.

Размещено на Allbest.ru