К вопросу об энтеральном питании у больных с аппендикулярным перитонитом

Размещено на http://www.allbest.ru/

К вопросу об энтеральном питании у больных с аппендикулярным перитонитом

Баснаев У.И., Михайличенко В.Ю.,

Каракурсаков Н.Э., Кисляков В.В., Баснаева А.Д.

Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Михайличенко Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующий кафедрой общей хирургии, ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, е-mail: pancreas1978@ mail.ru For correspondence: Viacheslav Yu. Mykhailichenko, Dr. Sci. Med., lead researcher, head of the department of general surgery, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, е-mail: pancreas1978@ mail.ru Information about authors: Basnaev U. I., ht tp://orcid.org/0000-0002-1757-9595 Mykhaylichenko V. Yu., ht tp://orcid.org/0000-0003-4204-5912 Karakursakov N. E., ht tp://orcid.org/0000-0002-6691-9349 Kislyakov V. V., h ttp://orcid.org/0000-0002-6604-5549 Basnaeva A. D., ht tp://orcid.org/0000-0003-0308-8151

Резюме

больной аппендицит деструктивный перитонит

В работе представлен анализ проспективного исследования результатов хирургического лечения 79 больных с острым деструктивным аппендицитом, осложненным распространенным перитонитом (РП), на основании которого были определены оптимальные сроки начала энтерального питания (ЭП) в послеоперационном периоде. Для поставленной цели все больные были разделены на две группы. Основная (41 пациент) их лечение дополнялось элементами программы FTS и группа сравнения (38 пациентов), их лечение проводилось строго в рамках стандарта оказания медицинской помощи больным с острым деструктивным аппендицитом, осложненным РП. Мы оценивали клинические (начало отхождения газов, время первой дефекации) и инструментальные данные (электрогастроэнтерография (ЭГЭГ)), свидетельствующие о нормализации моторной функции ЖКТ. Сигналом для начала ЭП для нас выступал рост показателей электрической активности тонкой кишки по данным ЭГЭГ. В результате чего мы определили, что у больных с острым деструктивным аппендицитом, состояние которых соответствует МПИ I, на фоне применения программы FTS наиболее оптимальным сроком начала ЭП является период с 16 до 24 часов после перенесенной операции. Больным с МПИ II на фоне применения программы FTS ЭП целесообразно начинать через 26-38 часов после операции. Ключевые слова: острый аппендицит, распространенный перитонит, энтеральное питание, Fast-track

TO THE QUESTION ON ENTERAL NUTRITION IN PATIENTS WITH APPENDICULAR PERITONITIS

Basnaev U. I., Mykhaylichenko V. Yu., Karakursakov N. E., Kislyakov V. V., Basnaeva A. D.

Medical academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia

Summary

The paper presents analysis of the results of surgical treatment of 79 patients with acute destructive appendicitis complicated by extended peritonitis, on the basis of which the optimal timing of enteral nutrition (EN) in the postoperative period was determined. For this purpose, all patients were divided into two groups. The main (41 patients) their treatment was supplemented by elements of FTS program and the comparison group (38 patients), their treatment was carried out strictly within the standard of acute destructive appendicitis complicated by extended peritonitis. We evaluated clinical (beginning of gas discharge, time of the first defecation) and instrumental data (electrogastroenterography), indicating the normalization of motor function of the digestive tract. The signal for the start of enteral support for us was the growth of the electrical activity of the small intestine according to electrogastroenterography. As a result, we determined that in patients with acute destructive appendicitis, the state of which corresponds to the MPI I, against the background of the application of the FTS program, the most optimal period for the beginning of EN is the period from 16 to 24 hours after the surgery. Patients with MPI II on the background of the application of the program FTS EF advisable to start 26-38 hours after surgery.

Key words: acute appendicitis, extended peritonitis, enteral nutrition, «Fast-track».

Наиболее часто встречаемой патологией в абдоминальной хирургии, требующей неотложное оперативное вмешательство, является острый аппендицит, 89% от числа всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [1]. По данным статистики, именно острый деструктивный аппендицит является наиболее частой причиной развития перитонита и абдоминального сепсиса [2; 3]. Несмотря на разработанные диагностические и лечебные технологии в экстренной абдоминальной хирургии, проблема острого аппендицита остается актуальной, особенно при выборе тактики лечения [4]. Достоверно доказано, что в патогенезе осложнений распространенного перитонита (РП) особую роль играет синдром энтеральной недостаточности, который выступает одним из главных пусковых механизмов эндотоксикоза [5]. Спорным вопросом является выбор оптимального срока начала энтерального питания (ЭП) в послеоперационном периоде у больных с острым деструктивным аппендицитом, осложненным РП. Недавно основным видом нутритивной поддержки в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу перитонита, считалось полное парентеральное питание, а начало ЭП следовало лишь после выслушивания активной перистальтики, в среднем через 4-5 суток после операции [7]. Определить оптимальные сроки начала ЭП является сложной задачей, а несвоевременное ее начало приводит к развитию осложнений [8]. В результате чего ЭП начинают в условиях послеоперационного пареза или атонии кишечника. При определении срока начала ЭП следует учитывать не только характер патологии, приведшей к перитониту, но и стадию течения перитонита, а также способ оперативного вмешательства [9]. Актуальным направлением современной абдоминальной хирургии является поиск мер, которые предотвратили бы развитие осложнений в послеоперационном периоде. Длительный поиск методик, позволивших улучшить показатели эффективности хирургического лечения больных, привел к разработке программы «Fast-Track». Изначально эта методика была разработана для плановых оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии профессором анестезиологом-реаниматологом Kehlet, однако на сегодняшний день имеются достоверные данные об успешном её применении в экстренной хирургии [10; 11]. Программа «Fast-track» включает все фазы периоперационного лечения и предусматривает минимизацию стрессового воздействия хирургического лечения на организм больного, что в свою очередь позволяет ускорить процесс реабилитации после операции и снизить количество осложнений. Основными элементами данной программы является рациональная предоперационная подготовка, минимизация оперативного доступа, использование анестетиков короткого действия, отказ от наркотических анальгетиков и раннее ЭП [12; 13]. Цель работы - определить и обосновать оптимальные сроки начала ЭП у больных с острым деструктивным аппендицитом, осложненным РП, на фоне применения программы «Fast-track».

Материалы и методы

В основу работы положен анализ результатов лечения 79 пациентов с аппендикулярным перитонитом в период 2016-2018 гг. Для выполнения работы в период 2016-2017 гг. было проведено проспективное исследование результатов лечения 38 пациентов с острым деструктивным аппендицитом, осложненным РП. В период 2017-2018 гг. было проведено исследование эффективности лечения 41 пациента с острым деструктивным аппендицитом, осложненным РП, с применением элементов программы FTS, эти больные составили основную группу. Все больные находились на стационарном лечении в хирургическом отделении в ГБУЗ РК ГКБ №7 г. Симферополя. Лечение больных обеих групп проводилось в рамках общепринятой схемы лечения больных с РП. В ходе исследования оценка тяжести состояния пациентов проводилась в соответствии со шкалой Мангеймского перитонитального индекса (МПИ). Показатели шкалы МПИ в таблице нами учитывалось фаза течения перитонита. Распределение пациентов представлено в таблице 1.

Возраст пациентов колебался от 18 до 66 лет. Средний возраст в основной группе составил 29,8±1,8 лет, в группе сравнения 30,1±1,6 лет (p>0,05). Среди пациентов было 42 (53,2%) женщин и 37 (46,8%) мужчин. Группы были сходны по всем когортным параметрам. Лечение обеих групп проводилось согласно стандартам оказания помощи больным с острым деструктивным аппендицитом, осложненным РП. Однако лечение больных из основной группы было дополнено некоторыми элементами программы «Fast-track». На дооперационном этапе: отказ от премедикации, профилактика нарушений углеводного обмена. На интраоперационном этапе: профилактика тошноты и рвоты, минимизация оперативного доступа (в группе сравнения всем больным аппендэктомия выполнялась доступом Волковича-Дьяконова, тогда как в основной группе всем больным проводилась лапароскопическая аппендэктомия). В послеоперационном периоде: целенаправленная инфузионная терапия (целевой уровень К+ крови не менее 3,5 ммоль/л), отказ от применения наркотических анальгетиков (использование комбинации нестероидных противовоспалительных средств с продленной эпидуральной анальгезией), раннее ЭП, ранняя активизация пациентов. В обеих группах изучалась моторно-эвакуаторная функция ЖКТ. Мы оценивали следующие клинические данные: сроки начала отхождения газов, сроки первой дефекации в послеоперационном периоде. Время начала ЭП мы определяли на основании анализа данных электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ), свидетельствующих о восстановлении электрической активности тонкой кишки. Нами был использован универсальный гастроэнтерограф (Патент РФ № 165360). Анализ полученных сигналов производился на ПК при помощи специальной программы с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье и Вейвлет анализа. ЭГЭГ проводили по стандартной методике [14], для этого в зонах проекции пейсмейкеров устанавливали кожные электроды. Первый располагали в проекции антродуоденального водителя ритма, второй в зоне илеоцекального угла, а третий в пояснично-подвздошной области слева. В первые 24 часа после завершения оперативного пособия мониторинг электрической активности ЖКТ проводили непрерывно, затем на протяжении 48 часов каждые 4 часа. Статистическая обработка Статистическая обработка полученных данных проведена с применением методов вариационной статистики с вычислением средних величин (M), оценкой вероятности расхождений (m), оценкой достоверности изменений с использованием критерия Стьюдента. За достоверную принималась разница средних значений при р<0,05. Результаты Динамика сроков восстановления моторноэвакуаторной функции кишечника у больных с острым деструктивным аппендицитом, отражена в таблице 2.

Мы видим, что у больных основной группы с МПИ I и МПИ II начало отхождения газов и время первой дефекации достоверно ниже, относительно в группе сравнения (р<0,05), что подтверждает эффективность программы FTS в восстановлении моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. При анализе данных ЭГЭГ в обеих группах через 12 часов после перенесенной операции отмечается достоверное снижение процентного отношения (Pi/Ps) в желудке и значительное повышение (Pi/Ps) в кишечнике. Коэффициент ритмичности (Kритм) на частотах желудка, тощей кишки, подвздошной кишки был ниже нормы в 1-е сутки раннего послеоперационного периода у всех больных. Но уже в период между 12 и 24 часами после операции в основной группе у больных с МПИ I и МПИ II, отмечается рост показателей электрической активности тонкой кишки. Клинически в этот период выслушивались единичные перистальтические шумы. У больных основной группы с МПИ I достоверный рост показателей Pi/Ps (1,9±0,5), Kритм (1,8±0,7) и Pi/P (0,4±0,1) отмечался в период 16-24 часа после операции, в среднем через 19,4±0,3 часов, что указано в таблице №3. Тогда как в группе сравнения начало восстановления электрической активности тонкой кишки приходилось на период 26-38 часов, в среднем 29,8±0,4 часов. Так же было выявлено, что к исходу первых суток восстанавливается электрическая активность желудка. Соответственно к концу первых суток больных основной группы с МПИ I ЭП можно проводить per os. А через 36 часа после завершения операции показатели электрической активности всех отделов ЖКТ практически не отличались от нормы, в группе сравнения нормализация показателей всех отделов отмечалась к 48 часам после перенесенной операции.

На основании этих данных, можно сделать вывод, что на фоне применения элементов программы «FTS» больным с МПИ I уже к концу первых суток можно давать жидкую пищу. Анализ ЭГЭГ за период с 24-48 часов показал, что у больных основной группы с МПИ II нормализация показателей электрической активности тонкой кишки регистрировалась в среднем уже через 27,2±0,6 часа, тогда как в группе сравнения 39,1±0,5 часов, что отраженно в таблице №4.

На основании полученных данных можно сделать следующий вывод, что больных из основной группы с МПИ II можно начинать кормить жидкой пищей уже через 27,2±0,6 часов. В группе сравнения начало нормализации показателей электрической активности ЖКТ регистрировалось к окончанию вторых суток. Так же было выявлено, что нормализация показателей электрической активности всех отделов ЖКТ в основной группе отмечалась в среднем через 48 часов после операции, в группе сравнения через 60 часов. Полученные в ходе исследования кинические и инструментальные данные свидетельствуют об эффективности начала ЭП в сроки, определенные на основании ЭГЭГ. Рвота в первые сутки послеоперационного периода в основной группе была зарегистрирована у 3 (7.3%) пациентов, тогда как в группе сравнения зарегистрирована у 11 (29%) больных (р < 0,05). Начало отхождения газов в основной группе достоверно раньше относительно группы сравнения: у больных с МПИ I через 27,5±0,9 часов против 40,6±1,2 часов соответственно (р < 0,05). У больных МПИ II через 32,4±0,6 против 45,4±1,2 часов (р < 0,05). Сроки первой дефекации у больных основной группы так же достоверно ниже относительно группы сравнения: у больных с МПИ I через 42,3±1,4 часов, в группе сравнения через 49,2±1,5 часов (р < 0,05). У больных с МПИ II через 51,9±1,1часов против 60,2±0,8 часов (р<0,05). Анализ ЭГЭГ мониторинга свидетельствуют о более раннем восстановлении электрической активности всех отделов ЖКТ в основной группе. У больных с МПИ I 36 часов против 48 часов (р<0,05). У больных с МПИ II 48 часов против 60 часов (р<0,05). Необходимость в медикаментозной стимуляции кишечника у больных в группе сравнения была в 3,2 раза чаще, чем в основной группе.

Обсуждение

На сегодняшний день существует большое количество публикаций о методике и о сроках начала раннего ЭП у больных с перитонитом [15,16]. Например, В.В. Бойко и соавторы [17] рекомендуют начинать с глюкозо-солевых растворов в соотношении 1:1 с дальнейшим переходом на питательные смеси уже через 12-24 часов после операции. Тогда как Е. Monteferrante et al. [18] и В. В. Стец [19] предлагают начинать ЭП не раньше, чем через 24 часа после завершения оперативного пособия. В тех случаях, когда причиной перитонита послужила тонкокишечная непроходимость, А.А. Бурка и соавторы [20] предлагают начинать энтеральную поддержку не раньше, чем на 2-е-3-и сутки послеоперационного периода. В свою очередь В.С. Савельев [21] рекомендовал начинать ЭП больным перенесшим оперативное вмешательство по поводу острой тонкокишечной непроходимости исключительно с парентерального питания, а на энтеральное переходить после полного восстановления моторной функции кишки. В нашей работе мы предложили метод определения сроков начала ЭП на основании данных ЭГЭГ. Рост и нормализация показателей (Pi/Ps, K ритм и Pi/P), свидетельствующих о восстановлении электрической активности тонкой кишки, служили для нас «сигналом» начала ЭП. В основной группе у больных, степень тяжести которых соответствовала МПИ I, ЭП начинали в среднем через 19,4±0,3 часов. У больных основной группы, тяжесть которых соответствовала МПИ II, ЭП поддержку начинали через 27,2±0,6 часов.

Выводы

1. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности её применения в виду раннего восстановления функционирования желудочнокишечного тракта в послеоперационном периоде. У больных основной группы с МПИ I начало восстановления электрической активности желудочно-кишечного тракта регистрировалось в среднем через 19,4±0,6 часов, тогда как в группе сравнения через 29,8±0,4 (р<0,05). У больных основной группы с МПИ II перитонита начало восстановления электрической активности желудочно-кишечного тракта регистрировалось в среднем через 27,2±0,6 часов, в группе сравнения - через 39,1±0,5 часов (р<0,05).

2. Основываясь на данных ЭГЭГ, можно сделать вывод, что больным с острым деструктивным аппендицитом, обслуженным распространенным перитонитом с тяжестью по МПИ III, на фоне применения программы FTS оптимальным сроком начала ЭП является период с 16 до 24 часов после перенесенной операции. Больным тяжесть состояния, которых соответствует МПИ II РП ЭП целесообразно начинать уже через 26-38 часов после операции.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare

Литература

1. Бархатова Н.А. Особенности проявлений и лечения синдрома системной воспалительной реакции при остром аппендиците. Вестник совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. 2017;18(3):19-22. 2. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство. Под ред. Савельева В.С., Гельфанда Б. Р.: - М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2010. 3. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечения. Под ред. акад. Б.Р. Гельфанда. 4- изд., доп. и перераб. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2017. 4. Белобородов В.А., Кельчевская Е.А. Оптимизация диагностики острого аппендицита. Сибирский медицинский журнал. 2014;(3):99-101. 5. Винник Ю.С., Якимов С.В., Арапова В.А., Дунаевская С.С. Современные методы санации брюшной полости при распространенном перитоните. Современные проблемы науки и образования. 2015;6:1-6. 6. Шестопалов А. Е., Стец В. В., Панова Н. Г. Эффективность энтерального введения фармаконутриентов в коррекции метаболических нарушений и разрешении синдрома кишечной недостаточности у больных, перенесших расширенные гастропанкреатодуоденальные резекции. Эффективная фармакотерапия. 2015;12:30-35. 7. Цветков Д.С. Раннее энтеральное питание: эффективность и безопасность применения у хирургических больных. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;11: 74-81. 8. Мохан Р., Накаде М.Ф., Петрова М.В., Степанова Н.В., Сторчай М.Н. Роль раннего энтерального питания в профилактике послеоперационной кишечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде при абдоминальных операциях. Медицинский алфавит. 2017;29(3):27-29. 9. Семенчук И. Д. Обоснование сроков назначения энтерального зондового питания при хирургическом лечении язвенной болезни. Медицинский журнал. 2005;(4):101-102. 10. Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Линченко В.И., Гобеджишвили В.В., Зинченко О.В., Кочкаров Э.В., Хутов Д.Б. Применение элементов «Fast-Track» хирургии для профилактики раневых осложнений и внутрибрюшных спаек после аппендэктомии. Здоровье и образование в XXI веке. 2017;7:44-47. 11. Сажин А.В. Улучшенное восстановление после неотложной холецистэктомии - пилотные результаты рандомизированного многоцентрового исследования: тез. Общероссийского хирургического форума -2018 с междунар. участием (Москва, 3- 6 апр. 2018 г.) Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. 2018;(1):683-684. 12. Кудыкин М.Н. Новые возможности обезболивания послеоперационного периода. Consilium Medicum. Хирургия. 2014;(2):59-63 13. Ивченко А.П., Китиашвили Д.И. Современные аспекты премедикации в рамках концепции FAST TRACK хирургии. Вестник новых медицинских технологий. 2016; 23(1): 91. 14. Бердников А.В. Частотно-временной анализ колебаний биопотенциалов в электрогастроэнтерографии. Успехи современной науки. 2016;8 (12):194-199. 15. Соловьев И. А., Колунов А. В. Послеоперационный парез кишечника - проблема абдоминальной хирургии Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2013;8(2):112-118. 16. Воронин М. А., Шлыков О.А. Некоторые особенности ведения послеоперационного перио- да у пациентов пожилого и старческого возраста с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Молодежный инновационный вестник. 2017;6(2):4-5. 17. Бойко В. В., Иванова Ю.В., Логачев В.К. Профилактика и лечение паретичной послеоперационной непроходимости кишечника. Харківська хірургічна школа. 2013;5: 77-79. 18. Monteferrante Е. The nasojejunal tube in early postoperative nutrition Minerva Chir. 1999; 54(8): 551-555. 19. Стец В.В., Половников С.Г., Журавлев А.Г., Шестопалов А.Н. Нутритивно-метаболическая коррекция в интенсивной терапии перитонита. Раны и раневые инфекции. Журнал имени профессора Б.М. Костючёнка. 2016:25-31. 20. Бурка А.А. Интубация желудочно-кишечного тракта при острой кишечной непроходимости. Материалы 19 съезда хирургов Украины (21-24 мая 2000 г.). Харьков. 2000: 120-121. 21. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И, Подачин П.В., Сергеева Н.А.. Критерии выбора эффективной тактики хирургического лечения распространенного перитонит. Анналы хирургии. 2013;(2):48-54.

References

1. Barkhatova N. Ah. Features of manifestations and treatment of systemic inflammatory response syndrome in acute appendicitis. Bulletin of the Council of young scientists and specialists of Chelyabinsk region. 2017;18(3):19-22. (In Russ). 2. Sepsis: classification, clinical-diagnostic concept and treatment: a Practical guide. Ed. by Saveliev V. S., Gelfand B. R.: - M.: OOO «Medical information Agency»; 2010. (In Russ). 3. Sepsis: classification, clinical-diagnostic concept and treatment. Ed. Acad. B. R. Gelfand. 4 - ed., Rev. and extra - M.: OOO «Medical information Agency»; 2017. (In Russ). 4. Beloborodov V. A., Kilchevsky E. A. optimizing the diagnosis of acute appendicitis. Siberian medical journal. 2014;(3):99-101. (In Russ). 5. Vinnik Yu. S., Yakimov S. V., Arapova V. A., Dunaevskaya S. S. Modern methods of abdominal cavity sanitation in common peritonitis. Modern problems of science and education. 2015;6:1-6. (In Russ). 6. Shestopalov A. E., Stets V. V., Panova N. D. Efficiency of enteral administration of pharmaconutrients in the correction of metabolic disorders and the resolution of intestinal insufficiency syndrome in patients with advanced gastropancreatoduodenal resections. Effective pharmacotherapy. 2015;12:30-35. (In Russ). 7. Tsvetkov D. S. Early enteral nutrition: efficacy and safety of use in surgical patients. Surgery. Magazine them. N. And. Pirogov. 2011;11: 74-81. (In Russ). 2019, том 22, № 1 8. Mohan R., On Kade M. F., Petrov M. V., Stepanova N. In. Storchai M. N. The role of early enteral nutrition in the prevention of postoperative intestinal insufficiency in the early postoperative period in abdominal operations. Medical alphabet. 2017;29(3):27-29. (In Russ). 9. Semenchuk I. D. Substantiation of terms of appointment of enteral probe nutrition in surgical treatment of peptic ulcer disease. Medical journal. 2005;(4):101-102. (In Russ). 10. Lavreshin P. M., Gobedzhishvili V. K., Linchenko V. I., Gobedzhishvili V. V., Zinchenko O. V., Kochkarov E. V., Hutov D. B. Application of elements of «Fast-Track» surgery for the prevention of wound complications and intra-abdominal adhesions after appendectomy. Health and education in the XXI century. 2017;7:44-47. (In Russ). 11. Sazhin A. V. Enhanced recovery after emergency cholecystectomy - a pilot randomized multicenter trial: abstracts. Nationwide surgical forum -2018 with Intern. participation (Moscow, 3- 6 APR. 2018) Almanac of the Institute of surgery. A. V. Vishnevsky. 2018;(1):683- 684. (In Russ). 12. Kudykin M. N. New possibilities of postoperative pain relief. Consilium Medicum. Surgery. 2014;(2):59-63.(In Russ). 13. Ivchenko A. P., Kitiashvili D. I. Modern aspects of premedication within the concept of FAST TRACK surgery. Bulletin of new medical technologies. 2016; 23(1): 91. 14. Berdnikov A.V. Time - Frequenc y analysis of oscillations of biopotentials in electrogastroenterography. Successes of modern science. 2016;8 (12):194-199. (In Russ). 15. Soloviev I. A., Kolunov A. V. Postoperative paresis of the intestine - the problem is abdominal surgery proceedings of the National medico-surgical Center named. N. I. Pirogov. 2013;8(2):112-118. (In Russ). 16. Voronin N. A., Shlykov A. A. Some features of postoperative management in elderly and senile patients with acute surgical diseases of the abdominal cavity. Youth innovation Bulletin. 2017;6(2):4-5. (In Russ). 17. Boyko V. V., Ivanova Yu. V., Logachev V. K. Prevention and treatment of paretic postoperative intestinal obstruction. Kharkov surgical school. 2013;5: 77-79. (In Russ). 18. Monteferrante Е. The nasojejunal tube in early postoperative nutrition Minerva Chir. 1999; 54(8): 551-555. 19. Stets V. V., Polovnikov S. G., Zhuravlev A. G., Shestopalov A. N. Nutritive-metabolic correction in intensive therapy of peritonitis. Wounds and wound infections. The magazine is named after Professor B. M. Kostyuchenko. 2016:25-31. (In Russ). 20. Burka A.A. Intubation of the gastrointestinal tract in acute intestinal obstruction. Materials 19 Congress of surgeons of Ukraine (may 21-24, 2000). Kharkov. 2000: 120-121. (In Russ). 21. Savelyev V. S., Gelfand B. R., Filimonov M. I., Podachin P. V., Sergeeva N. A. Criteria for the selection of effective tactics of surgical treatment of common peritonitis. Annals of surgery. 2013;(2):48-54. (In Russ).

Размещено на Allbest.ru