Сравнение эффективности влияния однократного и повторного приема лансопразола и рабепразола на внутрижелудочное рН в течение 24 часов у здоровых добровольцев

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сравнение эффективности влияния однократного и повторного приема лансопразола и рабепразола на внутрижелудочное рН в течение 24 часов у здоровых добровольцев

К.Г. Толман, Й. Тойбель, C. Варрингтон

Способность антисекреторных препаратов уменьшать клинические проявления и излечивать язвенную болезнь и эрозии пищевода зависит от их активности в подавлении желудочной секреции, и, таким образом, в возможности повышать внутрижелудочный pH-фактор выше критических порогов. Критический порог pH-фактора для заживления открытой язвы составляет более 4 [1-3].

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются на сегодняшний день самыми эффективными препаратами для поддержания внутрижелудочного pH-фактора >4. Все препараты данной группы имеют одинаковый механизм действия, однако они различаются по скорости начала действия и степени подавления кислотности вследствие различий в биодоступности и дозе [4-11]. Например, омепразол, первый ИПП, одобренный в США, имеет 40%-ую биодоступность после первого приема. Биодоступность повышается до 60% к седьмой дозе и приводит к стабильному уровню внутрижелудочного pH-фактора после повторных введений. В отличие от него у лансопразола биодоступность составляет 80-90% после начальной дозы. Рабепразол также обладает высокой биодоступностью после начальной дозы. В исследовании на здоровых добровольцах Helicobacter pylori-негативных, было выявлено, что внутрижелудочный pH-фактор в течение суток с момента начала приема был значительно выше после единственной дозы рабепразола 20 мг, чем при приеме омепразола 20 мг [12]. До настоящего времени лишь в небольшом количестве исследований сравнивалась эффективность и время начала действия рабепразола и лансопразола в отношении внутрижелудочного pH-фактора. Гарднер с соавт. предположили, что интегральная кислотность (то есть область, ограниченная кривой «концентрация ионов водорода - время», AUC [H+]) - более информативный показатель, чем процент времени со значением pH-фактора> 4, и поэтому может быть более достоверной мерой оценки фармакологических параметров [13,14]. Исходя из этого мы включили AUC [H+] в исследование, но представили эти данные только в заключении.

Материалы и методы

Исследование проводилось в Charterhouse Clinical Research Unit, Stamford Hospital, Ravenscourt Park, и Hammersmith Medicines Research, Central Middlesex Hospital, Park Royal, London (Великобритания). Все этапы исследования были одобрены Этическим комитетом. Каждый участник подписал информированное согласие.

Участники исследования

Участниками были здоровые мужчины и женщины, в возрасте 18-45 лет, не курящие в течение, по крайней мере, 6 месяцев, и с массой тела, близкой к идеальной (рассчитывалась по методике Metropolitan height and weight table for men and women, 1983 ) [15]. Здоровье всех участников оценивалось как хорошее (заключение делалось на основе анамнеза, осмотра, анализов крови, мочи, электрокардиографии, определении уровня гастрина). Обследование на наличие Helicobacter pylori не проводилось.

Дизайн исследования

Данное исследование является открытым, перекрестным, рандомизированным и двухцентровым. В исследование было включено 72 здоровых добровольца. Каждый участник получал препараты четырьмя курсами по 5 дней с двухнедельным перерывом. 24-часовой мониторинг рН проводился на первые и на пятые сутки приема препаратов. После вечернего воздержания от пищи каждому участнику давали per os лансопразол 15 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 10 мг или рабепразол 20 мг с 180 мл воды, приблизительно за 1 час до завтрака в 1-5-й дни. Порядок получения препаратов был рандомизирован с помощью системы SAS programм (SAS Institute, Cary, NC, USA) так, что каждый участник прошел все четыре режима лечения в рамках исследования.

Внутрижелудочный рН измеряли вечером перед началом очередного периода введения препарата (чтобы определить значение базового pH-фактора) и вечером спустя 24 часа после получения последней дозы препарата. Участники получали стандартную пищу приблизительно в 10:00 (спустя 1 час после введения препарата) и примерно в 13:00 и 18:00. Стандартную пищу давали в соответствующее время в течение всего периода исследования. Сок грейпфрута, ксантин- и кофеинсодержащие пищевые продукты и напитки были запрещены.

Измерение внутрижелудочного pH-фактора

Колебания внутрижелудочного pH-фактора в течение суток регистрировались в день начала исследования и затем на 1-е и 5-е сутки каждого периода исследования, с использованием системы Flexilog 2010 или 2020 (Oakfield Instruments, Oxon, Великобритания). Каждая проба калибровалась стандартными буферными средами с рН 1,4 и 7. Для суточного мониторинга использовалась назогастральная интубация. Все 24-х часовые измерения pH-фактора начались в 9:00 утра. На первые и пятые сутки измерение проводилось до введения препарата. При суточном мониторинге внутрижелудочный рН регистрировался каждые 6 секунд. Полученные данные обрабатывались с помощью программного обеспечения Flexisoft II. кислотность водород желудок фармакокинетически й

Интегральный показатель кислотности рассчитывался по формуле [H+] = (10-pH * 1000) ммоль/л [13,14].

Фармакокинетическая оценка

Для определения концентрации рабепразола и лансопразола в плазме в течение первых и пятых суток исследования забиралась венозная кровь объемом 5 мл (спустя 0.5, 1.0, 1.5, 2.0, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 6.0, 8.0, 10.0, 12.0 и 24.0 часа после приема препарата). Образцы помещались в лед и центрифугировались при температуре 5°C в течение 30 минут. Плазма отделялась и замораживалась при -70°C, после чего выполнялось хроматографическое тандемное масс-спектрографическое исследование (MDS Pharma Services, Lincoln, NE, USA). Лансопразол и рабепразол извлекались из плазмы с помощью этилового эфира и метиленхлорида. Растворитель связывался с азотом и восстанавливался ацетонитрилом. Кривые калибровки концентрации ранжировались от 5 до 1200 нг/мл для лансопразола и от 4,71 до 377 нг/мл для рабепразола. Коэффициент корреляции составил 0,9940. После калибровки отбрасывались крайне низкие значения. Образцы с крайне высокой концентрацией растворяли в плазме и оценивали повторно.

Фармакокинетические параметры

Фармакокинетические параметры лансопразола и рабепразола определялись на 1-е и 5-е сутки. Максимальная плазменная концентрация (Cmax) и время к Cmax (tmax) были взяты непосредственно из расчетных плазменных концентраций. Дозозависимая Cmax подсчитывалась после введения препарата.

Площадь под кривой плазменной концентрации разового приема препарата от нулевого времени до 24 часов (AUC24) была вычислена с помощью линейного трапециевидного уравнения. Дозозависимая концентрация в течение суток подсчитывалась после введения лансопразола или рабепразола. Конечное значение константы элиминации (b) было получено из графика линейной логарифмической регрессии измеримых концентраций против времени в логарифмической терминальной фазе кривой. Конечное время полужизни (полувыведения) t1/2 препарата рассчитывалось по формуле ln(2)/b.

Статистический анализ

Для каждого пациента рассчитывались следующие показатели: среднесуточное значение и интервал колебаний рН, среднее значение AUC[H+], процент времени с рН>4.

Среднесуточные значения рН желудка сравнивались с помощью перекрестной дисперсной системы анализа вариаций (ANOVA), которая включала влияние режима, времени, последовательности лечения и индивидуальных особенностей. Индивидуальное влияние было случайным. Все остальные эффекты были фиксированными. В рамках системы ANOVA использовалось четыре режима сравненеия. Для AUC [H+] при статистическом анализе использовалась такая же модель ANOVA. Все тесты рассчитывались со статистической погрешностью р<0,05.

Полученные статистические результаты фармакокинетики лансопразола и рабепразола сравнивались между собой на 1-е и 5-е сутки.

Результаты

Участники

В исследовании приняли участие 50 мужчин и 22 женщины, средний возраст 25 лет (диапазон 19-42 года), средняя масса тела 74 кг (в пределах 46-103 кг) и средний рост 176 см (в пределах 148-192 см). Европейцы - 65 пациентов, 6 - негроидной расы и 1 - чернокожий европеец. Из них 62 пациента приняли участие во всех четырех этапах.

Концентрация ионов водорода и рН желудка

Выявлено, что значимой разницы в колебаниях pH-фактора в течение суток и процент времени с рH-фактора >4 между лансопразолом 30 мг и рабепразолом 20 мг не прослеживается, как на 1-е, так и на 5-е сутки приема препарата.

Вместе с тем среднесуточное внутрижелудочное рН, как и процент времени с рH > 4, было значительно больше на 1-й и 5-й день после приема рабепразола 10 мг, чем после лансопразола 15 мг (p<0,009 и p<0,03 соответственно) (табл. 1).

Среднесуточное значение внутрижелудочного рН и процент времени с рH > 4 были достоверно выше и AUC[H+] достоверно ниже после приема 30 мг лансопразола, чем 15 мг лансопразола (p<0,02), и после приема 20 мг рабепразола, чем 10 мг рабепразола (p<0,04) как на 1-й, так и на 5-й день (табл. 1).

Среднее значение внутрижелудочного рН в первые пять часов с момента приема препарата в 1-й день было достоверно выше для 30 мг лансопразола (по сравнению с 20 мг рабепразола) (р<0,05) (табл. 2). Данное различие не выявлено между 15 мг лансопразола и 10 мг рабепразола в этот 5-часовой интервал (как и после 5 часов). Внутрижелудочное рН вслед за приемом 30 мг лансопразола и 20 мг рабепразола было одинаковое на 6-10 часах, достоверно выше (р<0,05) для 20 мг рабепразола на 11-15 часах и одинаковое на 16-24 часах. Сравнение более низких дозировок препаратов не выявило отличие от результатов, полученных при более высоких дозировках. Результаты на 5-й день были сопоставимы по всем показателям с 1-м днем.

Процент времени с pH-фактора >4 в первые 5 часов после приема препаратов на 1-й и 5-й дни было значимо выше (р<0,05) для 30 мг лансопразола, чем для 20 мг рабепразола (табл. 3). На 6-24 часах после приема результаты для данных дозировок препаратов были сопоставимы на 1-й день, но достоверно выше (р<0,05) для 20 мг рабепразола на 5-й день. Сравнение более низких дозировок препаратов показало сходные результаты (табл. 3).

Среднесуточное значение AUC[H+] не различалось между 30 мг лансопразола и 20 мг рабепразола, а также 15 мг лансопразола и 10 мг рабепразола в 1-й день. И снова 30 мг лансопразола снижало содержание AUC[H+] в большей степени, чем 20 мг рабепразола в первые 5 часов после приема препаратов. Вместе с тем статистически значимых различий в динамике AUC[H+] при приеме 30 мг лансопразола и 20 мг рабепразола не наблюдалось ни в одном отрезке времени (6-10, 11-15, 16-24 часов).

Препараты в такой дозировке значительно снижают концентрацию ионов водорода на пятые сутки приема (рис. 1). Среднесуточное значение AUC[H+] при дозе лансопразола 30 мг и рабепразола 20 мг примерно сопоставимо, тогда как при дозах 15 и 10 мг соответственно AUC[H+] на фоне рабепразола достоверно ниже (р<0,03).

Однако в первые пять часов (в 1-й и 5-й дни) AUC[H+] достоверно ниже после приема 30 мг лансопразола (р<0,001).

Фармакокинетические параметры

Какого-либо статистически достоверного различия на 1-й и 5-й дни в фармакокинетике (Cmax и AUC24) лансопразола и рабепразола выявлено не было. Для лансопразола точка оценки максимальной концентрации составила 1.009, 95% CI 0.903 1.129; точка оценки AUC[H+] - 1.014, 95% CI 0.934 ; 1.100 - для рабепразола точка оценки максимальной концентрации составила 0.963, 95% CI 0.811 1.144; точка оценки AUC[H+] - 0.936, 95% CI 0.853; 1.027 (табл. 4).

Максимальная концентрация (Cmax) лансопразола 30 мг была достоверно выше в 1-й день, чем рабепразола 20 мг (863±404 нг/мл/мг и 406±218 нг/мл/мг соответственно). Сходные результаты получены для AUC24: tmax лансопразола (около 1,6 часа) это время было в 2,5 раза меньше, чем у рабепразола (4 часа).

Средние профили концентрации препаратов в плазме (лансопразол 15 мг и 30 мг и рабепразол 10 мг и 20 мг) показаны на рисунке 2.

Обсуждение

Исследование на здоровых добровольцах показало, что лансопразол 30 мг подавляет кислотность быстрее, чем рабепразол 20 мг.

Среднее внутрижелудочное значение pH-фактора и процент времени с pH >4 было достоверно значительно выше, а среднее значение AUC [H+] значительно ниже в течение первых 5 часов после приема 30 мг лансопразола по сравнению с 20 мг рабепразола. Такое различие, возможно, отражает фармакокинетические свойства двух препаратов: tmax после приема 30 мг лансопразола (1,6 ч) было меньше, чем после приема 20 мг рабепразола (4,0 ч) как на 1-й, так и на 5-й день (табл. 4). Эти результаты свидетельствуют о более медленном растворении таблеток рабепразола в желудке по сравнению с быстрым высвобождением покрытых кишечнорастворимой оболочкой микросфер лансопразола. Такое более быстрое начало действия вряд ли будет клинически значимо при длительном приеме, однако может являться преимуществом при начале терапии у пациентов с постоянной изжогой. Хотя, такое начало действия препарата возможно не столь быстрое, чтобы использовать его «по требованию».

Недостаток данного исследования заключается в том, что все параметры оценивались на здоровых добровольцах, а не на пациентах, страдающих различными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Несомненно, что у больных результаты будут отличаться, но проведение подобных исследований среди пациентов вряд ли осуществимо. Более того, здоровые добровольцы - это именно та группа, в которой целесообразно проведение исследования фармакокинетики и фармакодинамики желудочных антисекреторных препаратов, поскольку физиология секреции кислоты у них не отличается от таковой пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Хотя у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом повышен кислотность, это возникает больше из-за аномальной работы сфинктера, а не вследствие различий в секреции кислоты [16].

Вторым недостатком этого исследования является то, что не производилась оценка наличия Helicobacter pylori. Однако перекрестный дизайн исследования сводит к минимуму значимость Helicobacter pylori.

Активность лансопразола и рабепразола в отношении увеличения рН, показанная в этом исследовании в 1-й день, сопоставима с данными других работ, в которых оценивались ИПП (перекрестное, двойное слепое рандомизированное исследование, сравнивающее однократные дозы ИПП лансопразола 30 мг, рабепразола 20 мг, пантопразола 40 мг, омепразола 20 мг, формы омепразола с множеством ячеек 20 мг и плацебо среди здоровых волонтеров [17]). В данном исследовании лансопразол и рабепразол показали наибольший эффект в отношении снижения рН.

Пантофликова Д. с соавт. сообщили о существенном преимуществе рабепразола, однако отличия в дизайне исследования затрудняют возможность сравнения [18].

В целом полученные данные по интегральной кислотности (AUC [H+]) вполне сопоставимы с результатами работ, основывавшихся на измерении среднего рН. Предположение Гарднера и других исследователей [13,14], что интегральная кислотность может быть более чувствительным фармакодинамическим показателем, чем процент времени с рН>4, не было подтверждено в данной работе. Именно последний показатель при сравнении различных схем лечения постоянно был более значимым. Например, среднее значение AUC [H+] показало достоверную разницу между 20 мг и 10 мг рабепразола только в 4 из 10 возможных случаев. А такой показатель, как средний процент времени с рН>4, выявил достоверное различие в 7 из 10 возможных случаев. Также наблюдалось значимое различие между процентом времени с рН>4 после приема 30 мг лансопразола и 20 мг рабепразола в 5 из 10 возможных случаев, в то время как различие по интегральному показателю кислотности было достоверно лишь в 2 случаях из 10. Показано, что результаты исследований по значению рН и проценту времени с рН>4 сходны. Однако при наличии значимых различий в лечении фармакодинамические показатели, связанные как с рН, так и с AUC [H+], были сопоставимы между 30 и 15 мг лансопразола практически при всех сравнениях (табл. 1). Поскольку AUC[H+] и рН - производные друг друга, большая сила рН (по сравнению AUC [H+]) при выявлении различий между разными схемами лечения, является лишь результатом изменения распределения информации.

Заключение

Антисекреторный эффект как лансопразола, так и рабепразола был дозозависимым. Эффект лансопразола был больше (по сравнению с рабепразолом) в течение первых пяти часов после первой и повторной доз, но меньше, начиная с 11-го часа после приема. Более быстрое начало действия лансопразола не столь важно при длительном лечении, но может давать преимущество перед рабепразолом в начале симптоматического лечения. Кроме того, по результатам исследования оказалось, что оценка эффективности разных режимов антисекреторной терапии по проценту времени pH-фактора> 4 достовернее, чем по интегральному показателю кислотности.

Реферат подготовлен М.А. Черкашиным по материалам статьи Keith G. Tolman, Jorg Taubel, Steven Warrington et al. «Comparison of the Effects of Single and Repeated Oral Doses of Lansoprazole and Rabeprazole on Ambulatory 24-hour Intragastric pH in Healthy Volunteers» Clin Drug Invest 2006; 26(1): pp 21-28.

Литература

1. Burget DW, Stephen G, Chiverton SG, et al. Is there an optimal degree of acid suppression for healing of duodenal ulcer? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression. Gastroenterology 1990; 99: 345-51.

2. Bell NJ, Burget D, Howden C, et al. Appropriate acid suppression for the management of gastro-oesophageal reflux disease. Digestion 1992; 51 Suppl. 1: 59-67.

3. Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, et al. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Gastroenterology 1997; 112:1798-810.

4. Bell NJ, Hunt RH. Time to maximum effect of lansoprazole on gastric pH in normal male volunteers. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 897-904.

5. Blum RA, Shi H, Karol M, et al. The comparative effects of lansoprazole, omeprazole, and ranitidine in suppressing gastric acid secretion. Clin Ther 1997; 19: 1013-23.

6. Takeda H, Hokari K, Asaka M. Evaluation of the effect of lansoprazole in suppressing acid secretion using 24-h intragastric pH monitoring. J Clin Gastroenterol 1995; 20 Suppl. 1:S7-9.

7. Bruley des Varannes S, Levy P, Lartigue S, et al. Comparison of lansoprazole with omeprazole on 24-h intragastric pH, acid secretion, and serum gastrin in healthy volunteers. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8 (3): 309-14.

8. Dammann HG, Fuchs W, Richter G, et al. Influence of lansoprazole 15mg and omeprazole 20mg and 40mg on mealstimulated gastric acid secretion. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 359-64.

9. Tolman KG, Sanders SW, Buchi KN, et al. The effects of oral doses of lansoprazole and omeprazole on gastric pH. J Clin Gastroenterol 1997; 24: 65-70.

10. Hussein Z, Granneman GR, Mukherjee D, et al. Age-related differences in the pharmacokinetics and pharmacodynamics of lansoprazole. Br J Clin Pharmacol 1993; 36: 391-8.

11. Regardh GG. Pharmacokinetics and metabolism of omeprazole in man. Scand J Gastroenterol 1991; 21 Suppl. 118: 99-104.

12. Williams MR, Sercombe J, Hamilton MI, et al. A placebo controlled trial to assess the effects of 8 Days of dosing with rabeprazole versus omeprazole on 24-h intragastric acidity and plasma gastric concentrations in young healthy male subjects. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 1079-89.

13. Gardner JD, Rodriquez-Stanley S, Robinson M. Integrated acidity and the pathophysiology of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1363-70.

14. Gardner JD, Perdomo C, Sloan S, et al. Integrated acidity and rabeprazole pharmacology. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:455-64.

15. Metropolitan Life Insurance Company. Stat Bulletin 1983; 2-9.

16. Kahrilas PJ. Anatomy and physiology of the gastroesophageal junction. Gastroenterol Clin North Am 1997; 26 (3): 467-86.

17. Miner P, Katz PO, Chen Y, et al. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a five-way crossover study. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2616-20.

18. Pantoflickova D, Dorta G, Ravic M, et al. Acid inhibition on the first day of dosing: comparison of four proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1507-14.

Размещено на Allbest.ru