Выбор оптимального антацидного препарата в клинической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

Выбор оптимального антацидного препарата в клинической практике

М.Р. Конорев

В настоящее время при лечении кислотоассоциированных заболеваний широко используют три основные группы препаратов (ингибиторы протонной помпы, блокаторы H2-рецепторов гистамина, антациды), которые обеспечивают эффективный контроль над кислотообразованием. Препараты этих групп обладают оптимальным соотношением между эффективностью действия и количеством побочных эффектов [1, 2]. Первые две группы препаратов воздействуют на различные отделы париетальной клетки (H+, K+-АТФаза, H2-рецептор гистамина) [3, 4], подавляя выработку соляной кислоты. Третья большая группа препаратов (антациды) [5, 6] действует на уже выделившуюся в просвет желудка соляную кислоту. Антациды нейтрализуют свободную соляную кислоту в желудке. При pH>3,5 они связывают свободные водорастворимые ионы и прекращают их ретродиффузию в слизистую оболочку желудка. Антациды адсорбируют пепсин и желчные кислоты, многие из них также обладают цитопротективным действием. Препараты данной группы уменьшают давление в желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК), прекращают мышечный спазм и дуоденогастральный рефлюкс, сокращают время эвакуации содержимого желудка в ДПК (В.Т. Ивашкин). Клинически действие антацидных препаратов проявляется исчезновением диспепсических жалоб (болей и дискомфорта). Согласно современным стандартам (протоколам) обследования, диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения в системе здравоохранения Республики Беларусь и Российской Федерации [7-10] антациды применяются при следующих заболеваниях (МКБ-10): К21. Гастроэзофагеальный рефлюкс (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - ГЭРБ); К25. Язва желудка; К26. Язва двенадцатиперстной кишки; К29.3. Хронический поверхностный гастрит; К29.4. Хронический атрофический гастрит; К30. Диспепсия; К52.1. Токсический гастроэнтерит и колит; К52.2. Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит; К52.8. Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты; К52.9. Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный; К80. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз); К81.1. Хронический холецистит; К86.0. Хронический панкреатит алкогольной этиологии; К.86.1. Другие хронические панкреатиты; К91.5. Постхолецистэктомический синдром. При эндоскопически негативной ГЭРБ антациды рекомендуется принимать с препаратами, нормализующими моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (прокинетиками) [7-9]. При лечении ГЭРБ лучше использовать антациды в виде суспензии или геля, содержащие в своем составе гидроксид Al и Mg [11]. В лечении H. pylori-ассоциированных гастродуоденальных язв невсасывающиеся антациды рекомендуется принимать по требованию вместе с современной схемой эрадикации H. pylori (HP) [8]. В лечении гастродуоденальных язв, не ассоциированных с HP, возможно использование фамотидина 40 мг в сутки и антацидного препарата в качестве симптоматического средства для быстрого купирования боли и диспептических расстройств [9, 10]. Для язвы с четкими сезонными обострениями за месяц до предполагаемого обострения в целях предотвращения рецидива язвы эффективным оказывается соблюдение диетических рекомендаций и прием неабсорбирующих антацидов [12]. При язвенноподобном варианте функциональной диспепсии (ФД) рекомендуется применять антациды, а при отсутствии эффекта - блокаторы H2-рецепторов гистамина и антациды по требованию, при неспецифическом варианте ФД - антациды и прокинетики [8, 13, 14]. Невсасывающиеся антациды также назначают при лечении хронического поверхностного и атрофического гастрита, с морфологически подтвержденным диагнозом [7-9]. Невсасывающиеся антациды используют в качестве основных препаратов при лечении токсического, аллергического и алиментарного гастроэнтерита и колита, а также неинфекционных гастроэнтеритов и колитов уточненной и неуточненной этиологии [8]. Буферные антацидные препараты в виде суспензии или геля применяют при обострении хронического панкреатита алкогольной и неуточненной этиологии с дуоденостазом [7, 9, 10, 15]. При желчнокаменной болезни (холелитиазе) алюминийсодержащие антациды назначают для связывания избытка желчных и других органических кислот, а также при наличии диареи [7].

Таблица 1. Классификация антацидных препаратов

В качестве симптоматической лекарственной терапии антацидные препараты назначают при обострении хронического холецистита [9]. При наличии постхолецистэктомического синдрома рекомендуется назначение антацидных препаратов в виде суспензии или геля до 4 нед в комбинации с прокинетиками и макролидами [9]. Многообразные свойства антацидов и широкий спектр показаний к их применению привели к созданию большого числа данных лекарственных средств. Антациды не однородны по своим свойствам и механизму действия на организм. Разнообразие антацидов создает определенные трудности при выборе оптимального антацидного препарата в клинической практике. Определенную помощь в этом оказывает современная классификация антацидных препаратов (табл. 1). Из представленной классификации антацидов следует, что наилучшими свойствами при клиническом использовании обладают катионные, невсасывающиеся антациды местного действия. Такие свойства имеют алюминий- и магнийсодержащие антациды. При этом существуют определенные различия в действии алюминий- и магнийсодержащих антацидных препаратов (табл. 2).

Таблица 2. Действие антацидных препаратов

Как видно из табл. 2, применение по отдельности алюминий- и магнийсодержащих антацидных препаратов менее эффективно, чем их одновременный прием. Слабительный эффект препаратов магния компенсирует закрепляющий эффект препаратов алюминия. Быстрое начало антацидного эффекта, вызванное гидроксидом магния, пролонгируется длительным действием гидроксида алюминия. Гидроксид алюминия адсорбирует желчные кислоты и пепсин, а гидроксид магния предупреждает высвобождение последнего. Гидроксид магния повышает резистентность слизистой оболочки желудка и усиливает слизеобразование, а гидроксид алюминия усиливает синтез простагландинов (PgE2) и формирует защитную пленку на поврежденной ткани. Указанные свойства гидроксида магния и гидроксида алюминия при совместном использовании усиливают защиту слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и качественно улучшают процессы репарации поврежденной слизистой оболочки. Поэтому в настоящее время отдают предпочтение комбинированным, буферным, невсасывающимся антацидам. Для быстрого и хорошего контакта со слизистой оболочкой гастродуоденальной зоны и замедления эвакуации содержимого желудка (для продления нейтрализующего действия) такие препараты лучше использовать в виде суспензии. Наиболее частые побочные эффекты при использовании антацидных препаратов: запор, метеоризм, отрыжка, дефицит фосфатов (при приеме алюминийсодержащих антацидов не менее 6 мес). Исходя из приведенных данных, можно сформулировать 10 основных требований, предъявляемых к современному антацидному препарату:

1. Быстрое начало действия. 2. Продолжительное действие. 3. Максимальный антацидный эффект. 4. Оптимальный буферный эффект (поддержание значения pH 3,0-3,5). 5. Отсутствие феномена "отмены" или "кислотного рикошета". 6. Хорошая адсорбция пепсина, желчных кислот, изолецитина. 7. Оптимальное соотношение Al и Mg (0,9). 8. Малое количество и низкая частота побочных эффектов. 9. Наличие жидкой лекарственной формы. 10. Хорошие органолептические свойства.

Наиболее полно этим требованиям соответствуют современные многокомпонентные (двух- и трехкомпонентные) антацидные препараты II поколения, выпускаемые в виде суспензии: “Гелусил”, “Маалокс”, “Алмагель”, “Алмагель Нео” [5, 6]. Состав препаратов, выпускаемых в виде суспензии или геля, и их фирменные названия представлены в табл. 3.

Таблица 3. Антацидные препараты, выпускаемые в виде суспензии или геля

При сравнительном анализе состава, соотношения Al/Mg и кислотонейтрализующей способности (в мэкв на 5 мл суспензии) многокомпонентных антацидов, выпускаемых в виде суспензии, получены следующие результаты (табл. 4).

препарат антацидный болезнь рефлюксный

Таблица 4. Сравнительный анализ состава, соотношения Al/Mg и кислотонейтрализующей способности (в мэкв на 5 мл суспензии) многокомпонентных антацидов, выпускаемых в виде суспензии

Как видно из табл. 4, наиболее выраженной кислотонейтрализующей способностью (26,55 мэкв) и оптимальным соотношением Al/Mg (0,86) из перечисленных многокомпонентных препаратов обладает Алмагель Нео. Алмагель Нео - это новый многокомпонентный, катионный, невсасывающийся антацидный препарат местного действия с оптимальным соотношением Al и Mg. Алмагель Нео вызывает оптимальный буферный эффект (поддерживает значение pH в желудке в пределах 3,5-4,0) и обладает максимальным кислотонейтрализующим эффектом (26,55 мэкв) среди большинства многокомпонентных антацидов, выпускаемых в виде суспензии. Оптимальный буферный эффект Алмагеля Нео предотвращает феномен "отмены" или "кислотного рикошета". Алмагель Нео адсорбирует пепсин и желчные кислоты, усиливает слизеобразование и синтез PgE2, обволакивает слизистую оболочку и оказывает цитопротективное действие, образует защитную пленку на поврежденной ткани и усиливает тонус нижнего эзофагеального сфинктера. Алмагель Нео обладает быстрым (препарат начинает действовать через 3-5 мин) и продолжительным (эффект препарата длится до 3 ч) действием. Алмагель Нео выпускается в виде суспензии, которая обладает приятным фруктовым вкусом. Алмагель Нео отличается от других суспензионных многокомпонентных антацидных препаратов тем, что содержит в своем составе кроме гидроксида алюминия и гидроксида магния симетикон. Симетикон представляет собой поверхностно-активное вещество, которое снижает поверхностное натяжение на границе раздела фаз, что затрудняет образование и способствует разрушению газовых пузырьков в слизи и взвеси содержимого желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В результате этого происходит высвобождение газов, которые всасываются стенками кишечника или выделяются из организма в результате перистальтики. Симетикон действует на всем протяжении ЖКТ и, представляя собой инертное соединение, не влияет на всасывание других веществ, не кумулируется и не способствует кумуляции, не изменяет pH и химическую среду ЖКТ и выводится в неизмененном виде. При применении в комбинации с антацидами симетикон усиливает их обволакивающий эффект. Таким образом, симетикон является ветрогонным (газогонным) средством, устраняющим клинические проявления метеоризма (боль, отрыжка воздухом, чувство вздутия, распирания, урчания в животе). В рандомизированном плацебо-контролированном исследовании отмечено [16], что симетикон значительно лучше (46%) по сравнению с плацебо (16%; p<0,0001) купирует клиническую симптоматику у пациентов с функциональной диспепсией после 2, 4 и 8 нед лечения. Максимальный эффект симетикона отмечается в первые недели лечения [17]. На основании приведенных данных можно предположить высокую эффективность препарата "Алмагель Нео" в лечении кислотоассоциированных и функциональных заболеваний ЖКТ (функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника - СРК). С этой целью в отделении пульмонологии с койками гастроэнтерологии Витебской областной клинической больницы обследованы 43 больных с синдромом ФД и СРК с преобладанием болей и метеоризма (средний возраст 31,9±13,9 года). Соотношение мужчин и женщин 22/21. Язвенноподобный вариант ФД имели 16 человек, дискинетический - 12, неспецифический - 15 человек. У всех пациентов кроме синдрома диспепсии диагностирован СРК с преобладанием болей и метеоризма. Диагноз больным был поставлен на основании клинической картины заболевания, клинико-биохимических (общий анализ крови, мочи, копроцитограмма), инструментальных (ФЭГДС, трансэндоскопическая pH-метрия, УЗИ брюшной полости, ФКС) и морфологических методов обследования. Алмагель Нео получал 21 человек в дозе 10 мл 4 раза в день через 60 мин после еды и вечером перед сном в течение 10-14 дней. В процессе лечения оценивали влияние Алмагеля Нео на динамику клинических проявлений (наличие болей в животе, ощущение вздутия, растяжения, увеличения живота в объеме, изжогу, отрыжку, избыточное отхождение газов из кишечника) по 4-балльной шкале, степень подавления кислотной продукции, по данным динамической трансэндоскопической pH-метрии, с индикаторной оценкой pH желудочного содержимого натощак, степень подавления газообразования (наличие или отсутствие газового пузыря в луковице двенадцатиперстной кишки) по данным ультразвукового исследования. В течение 14 дней после лечения также оценивали динамику клинических симптомов. Контрольную группу составили 22 пациента с синдромом ФД и СРК с преобладанием болей и метеоризма, которые не принимали Алмагель Нео. Пациенты контрольной группы прошли такое же обследование, что и пациенты (21 человек), принимавшие Алмагель Нео. Контрольная группа была аналогична исследуемой группе по полу, возрасту, нозологической форме и клиническому варианту течения болезни. Отмечено, что Алмагель Нео эффективно купировал клиническую симптоматику синдрома ФД и СРК с преобладанием болей и метеоризма у всех пациентов исследуемой группы на 2-3-й день приема, а отсутствие газового пузыря в луковице ДПК отмечено на 1-3-й день. Четырехкратный прием Алмагеля Нео (40 мг/сут) обеспечивал максимальную нейтрализацию свободной HCl и сохранял pH в желудке в пределах 3,0-4,9 в течение всего времени приема. Алмагель Нео существенно улучшал качество жизни больных с синдромом ФД и СРК с преобладанием болей и метеоризма. При приеме Алмагеля Нео в течение 10-14 дней положительная динамика клинических показателей наступала при отсутствии побочных эффектов (запор, метеоризм и др.). В течение последующих 14 дней контрольного опроса после отмены Алмагеля Нео все пациенты исследуемой группы не предъявляли жалоб на желудочную или кишечную диспепсию и метеоризм. На 1, 14 и 28-й день обследования практически у всех пациентов контрольной группы диагностированы симптомы ФД и СРК без существенной динамики, а также газовый пузырь в луковице ДПК, с сохранением неприятных или болезненных ощущений при пальпации в этой области под контролем УЗИ. Таким образом, проведенное нами исследование показало высокую эффективность препарата "Алмагель Нео" в терапии синдрома ФД в сочетании с СРК с преобладанием болей и метеоризма.

Литература

1. Губачев Ю.М., Симаненков В.И. Болезни системы пищеварения. СПб.: Папирус, 2000; 54 с. 2. Уиллис Дж. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. М.: Практик, 2000. 3. Белоусова Е.А. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов в гастроэнтерологии. Гедеон Рихтер в СНГ. 2000; 3: 14-7. 4. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М.: ИКЦ "Академкнига", 2001; 304 с. 5. Регистр лекарственных средств России. РЛС - Энциклопедия лекарств - 9-е изд., переработ. и доп. Гл. ред. Г.Л.Вышковский. Редкол.: Ю.Ф.Крылов (зам. гл. ред.) и др. М.: РЛС-2002, 2002; 1540 с. 6. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: АстраФармСервис, 2002; 1536 с. 7. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Рекомендации по диспансеризации больных с заболеваниями органов пищеварения в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) Российской Федерации у врача-терапевта или врача-гастроэнтеролога. Практикующий врач. 2001; 1 (9): 2-14. 8. Об утверждении временных протоколов обследования и лечения больных в системе здравоохранения Республики Беларусь (1.4. с патологией органов пищеварения). Приказ МЗ РБ №24 от 15.02.2002. Минск, 2002; 40 с. 9. О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. Приказ МЗ РФ №125 от 17.04.1998. М., 1998; 40 с. 10. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. М., 2002; 40 с. 11. Рысс Е.С. Вопросы современного лечения ГЭРБ. Новости фармакотерапии. 2000; 7: 32-6. 12. Калинин А.В. Язвенная болезнь: от патогенеза к лечению. Фаматека. 2000; 9: 64-73. 13. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. М.: Медпресс-информ, 2002; 84 с. 14. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process. Gut 1999; 45 (suppl. 2): II1-II5 (September). 15. Симаненков В.И., Кнорренг Г.Ю. Хронический панкреатит - известный "незнакомец". Aqua Vitae 2001; 1: 24-8. 16. Holtmann G, Gschossmann J, Mayr P, Talley NJ. A randomized placebo-controlled trial of simethicone and cisapride for the treatment patients with functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (9): 1641-8. 17. Holtmann G, Gschossmann J, Karaus M et al. Randomised double-blind comparison of simethicone with cisapride in functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13 (11): 1459-65.

Размещено на Allbest.ru