Влияние парентеральных форм омепразола, рабепразола и фамотидина на внутрижелудочный рН
Роль ингибиторов протонной помпы в лечении кислотозависимых заболеваний. Проспективное открытое сравнительное рандомизированное исследование антисекреторного эффекта однократного введения парентеральных форм омепразола, рабепразола и фамотидина.
Рубрика | Медицина |
Вид | статья |
Язык | русский |
Дата добавления | 30.03.2020 |
Размер файла | 342,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Влияние парентеральных форм омепразола, рабепразола и фамотидина на внутрижелудочный рН
Открытие и внедрение в клиническую практику ингибиторов протонной помпы (ИПП), блокирующих ключевой механизм секреции соляной кислоты - Н+/К+-АТФазу париетальных клеток желудка (протонную помпу), произвело революцию в лечении кислотозависимых заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром Золингера-Эллисона, НПВП-гастропатия и др.) [1]. После получения убедительных доказательств ключевой роли Helicobacter pylori как фактора рецидива язвенной болезни, основой ее лечения стала эрадикация этой инфекции [2]. В результате наблюдается значительное снижение распространенности и заболеваемости язвенной болезнью как в России, так и в странах Европы и США. Так, по данным Департамента здравоохранения г. Москвы, с 1994 по 2011 г. распространенность язвенной болезни снизилась на 48%, заболеваемость на 73%.
Вместе с тем кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта остаются одной из ведущих причин экстренной госпитализации. Распространенность кровотечений в разных регионах мира колеблется от 48 до 160 случаев на 100 000 населения, чаще они развиваются у мужчин и лиц пожилого возраста. Наиболее частой причиной кровотечений является язва желудка и двенадцатиперстной кишки - 31-67% случаев. Столь значимые географические отличия объясняются особенностями популяции, прежде всего распространенностью с ней H. pylori и уровнем потребления ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антикоагулянтов. НПВП и H. pylori признаны независимыми факторами риска кровотечения, особенно язвенного [3]. Распространенность H. pylori у больных с язвенными кровотечениями составляет 43-56% [4], а эрадикация H. pylori достоверно снижает частоту рецидивов кровотечения [5, 6]. В ряде стран отмечается уменьшение распространенности язвенных кровотечений, что связывают с разными факторами, прежде всего со снижением распространенности H. pylori вследствие успешной эрадикационной терапии, повышением использования ИПП как в целом, так и у больных, принимающих антикоагулянты, ацетилсалициловую кислоту и НПВП [7].
В России число экстренных операций по поводу осложнений язвенной болезни (кровотечение и перфорация), летальность при которых в России составляет от 4,8-35%, не снижается [8]. По данным А.Н. Ермолова, в 1991-1995 гг. в ЛПУ г. Москвы поступили 13 258 больных с язвенными кровотечениями, в 2006-2010 гг. - 17 344, а за 2009-2013 гг. - уже 19 013 больных. За 20 лет (1991-2010 гг.) по поводу язвенных кровотечений в г. Москве лечилось более 64 тысяч пациентов [9]. Ежегодно в России с данной патологией госпитализируется 100-150 больных на 100 тыс. населения [10].
Основными причинами являются ошибки диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с H. pylori [11]. Так, по данным О.А. Масловой (2006), для лечения больных язвенной болезнью в амбулаторной практике в 92% случаев применяются неадекватные схемы антихеликобактерной терапии и в 62,8% неадекватная антисекреторная терапия [12]. Кроме того, значимыми факторами признано старение населения, полиморбидность пациентов и увеличение числа больных, самостоятельно и / или бесконтрольно принимающих НПВП, ацетилсалициловую кислоту, антикоагулянты.
Эффектом ИПП при кислотозависимых заболеваниях является повышение и поддержание целевого уровня рН в желудке в течение длительного времени, что создает условия для заживления эрозий и язв, обеспечивает оптимальные концентрацию и эффективность антибиотиков, применяемых в схемах эрадикации. Особое значение придается антисекреторной терапии у больных с язвенными кровотечениями, поскольку соляная кислота препятствует остановке кровотечения, нарушая формирование тромбов. Основными механизмами являются торможение полимеризации фибриногена и агрегации тромбоцитов. Кроме этого, активированный кислотой пепсин вызывает лизис тромба, что создает угрозу рецидива кровотечения. Следовательно, быстрое и значительное подавление кислотопродукции является обязательным условием для остановки и профилактики рецидива кровотечения [13, 14]. Показано, что после эндоскопического гемостаза внутрижелудочный рН должен поддерживаться на уровне не менее 6,0 [15, 16].
С целью оценки влияния однократного введения антисекреторного препарата на внутрижелудочный рН было проведено проспективное открытое сравнительное рандомизированное исследование парентеральных форм рабепразола, омепразола и фамотидина.
Протокол исследования разработан в соответствии с руководствами по надлежащей клинической практике. У каждого пациента получено письменное информированное согласие.
Исследование проведено в отделении патологии верхних отделов пищеварительного тракта ЦНИИ гастроэнтерологии ГБУЗ МКНЦ ДЗ г. Москвы в ноябре 2013 г. - феврале 2014 г.
В исследовании приняли участие 15 больных кислотозависимыми заболеваниями, преимущественно гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Перед включением в исследование больные не получали антисекреторную терапию (ИПП или Н2-блокаторы) как минимум 2 недели. В течение первых суток исследования больным проводился 24-часовой рН-мониторинг для оценки исходной кислотопродукции желудка по традиционной методике (прибор «Гастроскан-24», Россия). рН-сенсоры зонда располагали на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера, в кардиальном отделе и теле желудка. По завершении суточного исследования рН-зонд не извлекался, данные с рН-монитора переносились в компьютерную базу данных, после чего начинались вторые сутки исследования, когда больной получал однократное парентеральное введение исследуемого препарата. Рандомизация проводилась методом конвертов. 5 больных (средний возраст 51,2 ± 22,0 года) получали рабепразол (Рабелок) 20 мг внутривенно, 5 больных (средний возраст 47,0 ± 21,3 года) - омепразол (Лосек) 20 мг внутривенно и 5 больных (средний возраст 50,6 ± 8,2 года) - фамотидин (Квамател) 20 мг внутривенно. Таким образом, каждому пациенту, участвовавшему в исследовании, проводилась непрерывная 48-часовая рН-метрия.
Показатели внутрижелудочного рН до введения антисекреторного препарата в исследуемых группах не отличались (табл. 1).
омепразол антисекреторный помпа протонный
Таблица 1. Показатели суточного рН-мониторинга в группах больных до лечения
Показатель |
Рабепразол |
Омепразол |
Фамотидин |
р рабепразол - омепразол |
р рабепразол - фамотидин |
р омепразол - фамотидин |
|
рН < 4, пищевод, % |
5,2 ± 5,4 |
2,1 ± 2,3 |
1,8 ± 2,5 |
0,136 |
0,120 |
0,429 |
|
Средний рН, тело желудка |
2,8 ± 0,8 |
3,1 ± 1,0 |
2,5 ± 0,6 |
0,292 |
0,304 |
0,145 |
|
рН > 4, тело желудка, % |
19,4 ± 11,7 |
23,8 ± 21,2 |
14,4 ± 10,2 |
0,348 |
0,246 |
0,199 |
|
рН > 5, тело желудка, % |
11,4 ± 12,1 |
13,0 ± 19,8 |
6,8 ± 6,9 |
0,441 |
0,241 |
0,264 |
|
рН > 6, тело желудка, % |
7,8 ± 11,4 |
7,0 ± 12,1 |
3,4 ± 4,4 |
0,458 |
0,275 |
0,222 |
Показатели, характеризующие кислотопродукцию в течение суток после однократного введения антисекреторного препарата (средний рН в теле желудка и% времени с рН выше 4, выше 5 и выше 6), представлены в табл. 2. После введения антисекреторного препарата в каждой из групп отмечалось достоверное увеличение среднего рН в теле желудка. При этом после введения ИПП (омепразола и рабепразола) этот показатель был достоверно выше, чем при введении Н2-блокатора (фамотидина). Отличий среднего рН в группах больных, получавших омепразол и рабепразол, выявлено не было (рис. 1).
Таблица 2. Показатели суточного рН-мониторинга в группах больных после внутривенного введения антисекреторных препаратов
Показатель |
Рабепразол |
Омепразол |
Фамотидин |
р рабепразол - омепразол |
р рабепразол - фамотидин |
р омепразол - фамотидин |
|
рН < 4, пищевод, % |
1,0 ± 2,0 |
0,2 ± 0,4 |
1,4 ± 3,1 |
0,204 |
0,416 |
0,210 |
|
Средний рН, тело желудка |
5,5 ± 1,2 |
5,5 ± 1,0 |
4,0 ± 0,7 |
0,497 |
0,021 |
0,011 |
|
рН > 4, тело желудка, % |
76,8 ± 15,1 |
72,4 ± 18,0 |
49,2 ± 12,8 |
0,356 |
0,010 |
0,023 |
|
рН > 5, тело желудка, % |
67,5 ± 18,2 |
66,4 ± 9,3 |
31,6 ± 8,6 |
0,467 |
0,003 |
0,003 |
|
рН > 6, тело желудка, % |
56,8 ± 28,4 |
58,8 ± 19,9 |
21,6 ± 7,8 |
0,451 |
0,002 |
0,016 |
Рис. 1. Динамика рН среднего в теле желудка при парентеральном введении препаратов в группах больных, получавших омепразол, рабепразол и фамотидин
Процент времени с рН в теле желудка выше 4, при котором происходит значимое снижение активности пепсина [17], был достоверно выше после введения омепразола и рабепразола, в сравнении с фамотидином (рис. 2). Продолжительность контроля кислотопродукции с поддержанием времени с рН > 4 при введении омепразола и рабепразола не отличалась. При анализе эффективности поддержания рН > 5 (рис. 3) и рН > 6 (рис. 4) омепразол и рабепразол также не отличались, а их преимущество перед фамотидином нарастало, свидетельствуя об ускользании эффекта последнего.
Рис. 2. Динамика времени с pH > 4 (%) в теле желудка при парентеральном введении препаратов в группах больных, получавших омепразол, рабепразол и фамотидин
Рис. 3. Динамика времени с pH > 5 (%) в теле желудка при парентеральном введении препаратов в группах больных, получавших омепразол, рабепразол и фамотидин
Рис. 4. Динамика времени с pH > 6 (%) в теле желудка при парентеральном введении препаратов в группах больных, получавших омепразол, рабепразол и фамотидин
Полученные нами данные демонстрируют сходство антисекреторного эффекта при однократном парентеральном введении омепразола и рабепразола и их значимое преимущество перед фамотидином, особенно при оценке времени с рН > 6 в кислотообразующей зоне. При этом однократное введение препаратов не обеспечивает целевого уровня рН у больных с язвенными кровотечениями.
Целью назначения антисекреторных препаратов при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях является стабилизация тромба и снижение летальности. Эти показатели напрямую связаны со степенью кислотосупрессии и продолжительностью времени с рН > 6.
Эта доказательная база легла в основу Европейского консенсуса по ведению больных с неварикозными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта [23], рекомендовавшего для уменьшения частоты повторных кровотечений и летальности у больных, перенесших успешную эндоскопическую терапию, применять высокие дозы ИПП. Напротив, Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин) признаны неэффективными и не рекомендованы (табл. 3).
Таблица 3. Роль фармакотерапии при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях [26]
Препарат |
Рекомендации |
|
Октреотид/ соматостатин |
Не рекомендуется (может быть назначен при массивном кровотечении) |
|
Прокинетики (особенно эритромицин) |
Могут быть назначены селективно при подозрении на кровотечение из желудка (для улучшения визуализации источника кровотечения) |
|
ИПП до ЭГДС |
Могут быть назначены, особенно если ранняя эндоскопия может быть отложена, если есть подозрение на неварикозное кровотечение, при высокой вероятности выявления дефектов слизистой |
|
Н2-блокаторы |
Не рекомендованы |
|
ИПП после эндоскопического гемостаза |
Введение высоких доз ИПП внутривенно - болюс 80 мг + 8 мг/час в течение 72 часов Высокие дозы ИПП per os - возможны в азиатской популяции |
|
Дальнейший прием ИПП |
Для уменьшения риска повторного кровотечения всем пациентам должны быть назначены ИПП per os, доза и продолжительность приема зависит от основного заболевания |
Достижение этих параметров возможно при использовании ИПП, но не Н2-блокаторов. Одно крупное рандомизированное клиническое исследование [18] и 2 метаанализа [19, 20] подтвердили отсутствие эффекта парентерального введения Н2-блокаторов при язвенном кровотечении, поэтому они не рекомендуются для использования в клинической практике. Напротив, ряд метаанализов подтвердил, что внутривенное введение высоких доз ИПП (болюс 80 мг с последующим непрерывным капельным введением 8 мг/час на протяжении 72 часов) у больных с высоким риском способствует снижению частоты рецидивов кровотечения, хирургических вмешательств и смертности после успешной эндоскопической терапии [21, 22]. Эффективность более низких доз ИПП возможна, но для доказательства требуются дальнейшие исследования. Показано, что высокие дозы ИПП per os могут быть эффективны в азиатский популяции, где высока доля лиц с медленным метаболизмом ИПП.
Введение ИПП до эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) значительно снижает стигматы высокого риска по индексу эндоскопии (37% против 46% соответственно, или: 0,67; 95% ДИ: 0,54-0,84) и потребность в эндоскопической терапии (9% против 12% соответственно, или: 0,68; 95% ДИ: 0,50-0,93). Однако не влияет на клинически важные исходы, такие как рецидив повторного кровотечения, смертность и необходимость хирургического вмешательства [24].
Важно обратить внимание на требование диагностики и лечения H. pylori у больных, перенесших язвенное кровотечение. Эрадикационную терапию больному с состоявшимся язвенным кровотечением следует начинать сразу после возобновления питания через рот [2]. В случае отрицательного результата теста рекомендуется повторная диагностика после завершения острого периода. Показано значительное снижение риска рецидива кровотечения после проведения эрадикации H. pylori (1,6% против 5,6% в течение 12 мес). При оценке пациентов с успешной эрадикацией частота рецидива кровотечения была еще ниже (1%) [25]. По этой причине обязательным требованием является оценка эрадикации не ранее чем через 30 дней после завершения антисекреторной терапии.
Рекомендации по вторичной профилактике неварикозных желудочно-кишечных кровотечений [26]
· Следует провести диагностику H. pylori. При позитивном результате необходима эрадикационная терапия с контролем ее эффективности.
· При негативном результате диагностики H. pylori необходимо повторить исследование после завершения острого периода.
· При желудочно-кишечном кровотечении, обусловленном приемом НПВП, необходимо их отменить или назначить ингибиторы ЦОГ-2 (при отсутствии противопоказаний) в комбинации с ИПП. При этом риск повторного кровотечения ниже, чем при комбинации неселективного НПВП с ИПП или ЦОГ-2 селективного препарата без ИПП.
· Больные, нуждающиеся в приеме низких доз ацетилсалициловой кислоты, должны вернуться к их приему, поскольку кардиоваскулярный риск превышает риск повторного кровотечения.
· Больные, перенесшие неварикозные желудочно-кишечные кровотечения и нуждающиеся в продолжении приема ацетилсалициловой кислоты (вследствие кардиоваскулярного риска), должны для профилактики получать ИПП в связи с сохранением риска кровотечения.
Полученные данные свидетельствуют о наличии более выраженного антисекреторного эффекта ИПП, чем у Н2-блокаторов, что определяет их преимущество в ургентных ситуациях, в частности при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях.
Литература
1. Бордин Д.С., Плотникова Е.Ю., Сухих А.С. Лечение кислотозависимых заболеваний: история вопроса и актуальные проблемы // Consilium medicum. 2013; 8: 38-44.
2. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infectiondthe Maastricht IV. Florence Consensus Report // Gut. 2012; 61: 646-664.
3. Barkun A., Bardou M., Marshall J.K. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Ann Intern Med. 2003; 139: 843-857.
4. Ramsoekh D., van Leerdam M.E., Rauws E.A., Tytgat G.N. Outcome of peptic ulcer bleeding, nonsteroidal anti-inflammatory drug use, and Helicobacter pylori infection // Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 859-864.
5. Graham D.Y., Hepps K.S., Ramirez F.C., Lew G.M., Saeed Z.A. Treatment of Helicobacter pylori reduces the rate of rebleeding in peptic ulcer disease // Scand J Gastroenterol. 1993; 28: 939-942.
6. Lai K.C., Hui W.M., Wong W.M., Wong B.C., Hu W.H., Ching C.K., Lam S.K. Treatment of Helicobacter pylori in patients with duodenal ulcer hemorrhage - a long-term randomized, controlled study // Am J Gastroenterol. 2000; 95: 2225-2232.
7. Holster I.L., Kuipers E.J. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: current policies and future perspectives // World J Gastroenterol. 2012; 18 (11): 1202-1207.
8. Репин В.Н., Костылев Л.М., Гудков О.С., Возгомент А.О., Тенсин Д.И., Матвеева Н.А. Хирургическая тактика и результаты лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и кровоточащим раком желудка // Медицинский альманах. 2009; 3 (8): 52-53.
9. Ермолов А.С. Состояние неотложной помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях города Москвы и меры по ее усовершенствованию // Хирург. 2011; 8: 4-10.
10. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Проблема выбора метода лечения при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Хирургия. 2007; 7: 7-10.
11. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С. Ведение пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированными заболеваниями в условиях реальной клинической практики. Промежуточные результаты наблюдательной программы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013; 5: 93-101.
12. Маслова О.А. Клинико-статистическое исследование распространенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и тактика ее лечения. Автореф. дис. канд. мед. наук. Рязань, 2006.
13. Ушкалова Е.А. Внутривенные ингибиторы протонной помпы в лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Трудный пациент. 2005; 10-11: 13-20.
14. Щербаков П.Л., Михеева О.М., Васнев О.С. Использование инъекционных форм кислотоподавляющих препаратов в гастроэнтерологии // Лечащий Врач. 2008; 6.
15. Julapalli V.R., Graham D.Y. Appropriate use of intravenous proton pump inhibitors in the management of bleeding peptic ulcer // Dig Dis Sci. 2005; 50 (7): 1185-1193.
16. Padussis J.C., Pappas T.N. Management of Bleeding Peptic Ulcer Disease/Pryor A.D., Pappas T.N., Branch M.S. (eds.). Gastrointestinal Bleeding. A Practical Approach to Diagnosis and Management. Springer Science + Business Media, LLC. 2010. P. 39-62.
17. Berstad A.A modified hemoglobin substrate method for the estimation of pepsin in gastric juice // Scand J Gastroenterol. 1970; 5: 343-548.
18. Walt R.P., Cottrell J., Mann S.G. et al. Continuous intravenous famotidine for haemorrhage from peptic ulcer // Lancet. 1992; 340: 1058-1062.
19. Collins R., Langman M. Treatment with histamine H2-antagonists in acute gastrointestinal hemorrhage: Implications of randomized trials // N Engl J Med. 1985; 313: 660-666.
20. Levine J.E., Leontiadis G.I., Sharma V.K., Howden C.W. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer // Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16: 1137-1142.
21. Laine L., McQuaid K.R. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an evidence-based approach based on meta-analyses of randomized controlled trials // Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7: 33-47.
22. Leontiadis G.I., Sharma V.K., Howden C.W. Proton pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding: Cochrane collaboration meta-analysis of randomized controlled trials // Mayo Clin Proc. 2007; 82: 286-296.
23. Barkun A.N., Bardou M., Kuipers E.J., Sung J., Hunt R.H., Martel M., Sinclair P. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Ann Intern Med. 2010; 152 (2): 101-113.
24. Sreedharan A., Martin J., Leontiadis G.I., Dorward S., Howden C.W., Forman D., Moayyedi P. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding // Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD005415
25. Gisbert J.P., Khorrami S., Carballo F., Calvet X., Gene E., Dominguez-Munoz E. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer // Aliment Pharmacol Ther. 2004; 19: 617 - 629.
26. Greenspoon J., Barkun A. A summary of recent recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Pol Arch Med Wewn. 2010; 120 (9): 341-346.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Характеристика парентеральных лекарственных форм, их преимущества и недостатки. Получение воды для инъекций в промышленных условиях. Технологические стадии приготовления растворов. Использование консервантов в производстве парентеральных препаратов.
дипломная работа [95,9 K], добавлен 21.08.2011Классификация парентеральных вирусных гепатитов - воспалительного заболевания печени. Профилактические мероприятия по предотвращению инфицирования вирусом гепатита. Диагностика болезни. Качественные и количественные методы определения маркеров ПВГ.
курсовая работа [61,2 K], добавлен 28.04.2015Сущность и симптомы гепатита, вызванного вирусами А, В, С, D, TTV. Особенности осуществления неспецифической профилактики энтеральных и парентеральных форм этого заболевания. Рекомендации по предупреждению заражения гепатитом группы А, B, С, Д, Е.
презентация [501,3 K], добавлен 21.05.2015Использование ингибиторов протонной помпы. Могут ли зарубежные фармакоэкологические результаты быть применимы для отечественной медицинской практики. Частота использования эрадикационной терапии терапевтами. Эффективность схемы тройной терапии.
презентация [7,4 M], добавлен 13.03.2014Медикаментозная терапия гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. Лечение эзофагита, снижение повреждающих свойств рефлюктата и защита слизистой оболочки пищевода. Механизм действия ингибиторов протонной помпы. Использование антисекреторных средств.
презентация [276,5 K], добавлен 19.04.2015Преимущества и недостатки лекарственных форм для парентерального применения. Требования к лекарственным средствам. Технологическая схема производства препаратов в ампулах. Факторы риска (потенциальные причины) ошибок применения парентеральных препаратов.
презентация [3,2 M], добавлен 06.02.2016История развития технологии лекарственных форм и аптечного дела в России. Роль лекарств в лечении заболеваний. Правильный прием лекарственных препаратов. Способ применения и дозы. Профилактика болезней с использованием медикаментов, рекомендации врача.
презентация [1,9 M], добавлен 28.11.2015Анализ и история применения чаги в лечении и профилактике раковых заболеваний, рецепты приготовления различных лекарственных форм из нее. Особенности применения народной медицины в медикаментозном лечении рака. Характеристика комплексной терапии рака.
реферат [22,0 K], добавлен 03.05.2010Источники пирогенных веществ. Предотвращение пирогенности лекарственных препаратов. Получение и хранение апирогенной дистиллированной воды для инъекций. Методы определения пирогенных веществ в лекарственных средствах: биологический и лимулус-тест.
курсовая работа [541,8 K], добавлен 06.02.2014Гипертонический криз: парадокс доказательной медицины. Исследование причин его возникновения и основных клинических проявлений. Характеристика недостатков большинства парентеральных гипотензивных препаратов. Изучение этапов оказания медицинской помощи.
презентация [1,2 M], добавлен 23.10.2013