Гастроэнтерологические проблемы при ревматических заболеваниях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гастроэнтерологические проблемы при ревматических заболеваниях

Д.И. Абдулганиева, И.Г. Салихов

Казанский государственный медицинский университет

Абдулганиева Диана Ильдаровна -- кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии

Аннотация

В статье рассматриваются общие аспекты возникновения и проявления гастроэнтерологических и ревматических заболеваний -- это определенная взаимосвязь этиологических моментов, общность патогенетических звеньев, клиническая гетерогенность поражения желудочно-кишечного тракта при заболеваниях соединительной ткани, а также воздействие на желудочно-кишечный тракт лекарственных препаратов, применяемых для лечения ревматологических заболеваний, их побочные эффекты и токсичность. Приведены современные литературные сведения, собственные данные, клинические примеры.

Современная медицина характеризуется все более узкой дифференциацией специальностей, способствующей более точной диагностике и эффективному лечению. В то же время это приводит к потере понимания интегрирования патологических процессов, возникающих в организме.

Гастроэнтерология и ревматология -- очень тесно связанные между собой дисциплины [1]. Существует много общего в возникновении и проявлениях поражения желудочно-кишечного тракта при заболеваниях соединительной ткани.

В одних случаях прослеживается некоторая взаимосвязь этиологических моментов. Сегодня большинством исследователей признается способность вирусов гепатитов В и особенно С служить пусковым толчком для активации аутоиммунных процессов в организме. У больных узелковым полиартериитом гораздо чаще в крови определяется вирус гепатита В, чем у больных с мембранозным или мембранопролиферативным гломерулонефритом и лейкоцитокластическим васкулитом [2]. По данным некоторых авторов, лечение имеющейся инфекции вирусного гепатита В положительно отражается на течении основного заболевания (особенно в случае гломерулонефрита), в то же время иммуносупрессивная терапия способствует хронизации вирусного гепатита [2].

В других случаях это проявляется в виде общности патогенетических звеньев. На сегодняшний день имеются неоспоримые доказательства того, что в патогенезе развития как ревматиодного артрита (РА), болезни Бехтерева, системной красной волчанки, так и в развитии хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК), поражений печени участвуют иммунные и аутоиммунные механизмы, приводящие к формированию хронического воспаления.

Одним из ключевых механизмов развития хронического воспаления является изменение продукции цитокинов [1]. Цитокины -- это медиаторы белковой природы, участвующие в межклеточной передаче сигналов. Вместе с гормонами и нейромедиаторами они составляют основу языка химической сигнализации, путем которой в многоклеточном организме регулируется морфогенез и регенерация тканей. К настоящему времени обнаружено более ста цитокинов, в т.ч. интерлейкины, интерфероны, колониестимулирующие факторы, факторы некроза опухоли и факторы роста. Активированные макрофаги выделяют цитокин, способный лизировать большой набор опухолевых клеток, поэтому он получил название фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-a). Кроме макрофагов, его синтезируют разные типы клеток -- Т-хелперы 1-го типа, клетки эндотелия, но моноциты/макрофаги, безусловно, являются его основным источником [3].

В норме содержание клеточных субпопуляций, а соответственно, и соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов сбалансировано, что обеспечивает адекватный иммунный ответ на антигенное раздражение [4, 5]. Группу цитокинов с провоспалительным действием составляют интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и др., ФНО-a, интерферон-гамма (ИФ-g). К противовоспалительным и регуляторным цитокинам относятся ИЛ-10, ИЛ-11, эндогенные антагонисты рецепторов ИЛ-1 (ИЛ-1рa), трансформирующий ростовой фактор-b (ТРФ-b) [6]. Патогенетические механизмы воспалительных и аутоиммунных заболеваний разделяют по доминирующему субклассу активированных Т-лимфоцитов в очаге поражения и, соответственно, по профилю вырабатываемых ими цитокинов [7].

Так, РА и болезнь Крона ассоциированы с Т-хелперным иммунным ответом 1-го типа, при котором основными медиаторами являются ИЛ-2 и ИФ-g [8]. Общность нарушений иммунных механизмов при этих заболеваниях определяют общие подходы к их лечению. Среди цитокинов с воспалительным действием одним из наиболее активных является ФНО-a. Его считают одним из ключевых в процессе воспаления при РА, болезни Крона и других аутоиммунных заболеваниях [3].

В нормальных физиологических условиях ФНО функционирует как иммунорегуляторный медиатор и обеспечивает рост, пролиферацию и дифференцировку разных типов клеток, активирует нейтрофилы, Т и В-лимфоциты, лизирует опухолевые и инфицированные бактериями и вирусами клетки, участвует в регуляции апоптоза.

В патологических условиях ФНО-a ведет себя как активный провоспалительный агент [3]. Под его влиянием расширяются сосуды, что приводит к локальному усилению кровотока и, как следствие, к местной гиперемии и повышению температуры. Кроме того, усиливается проницаемость сосудов, влекущая за собой локальное накопление жидкости, которая определяет формирование отека и возникновение болевых ощущений. ФНО-а определяет экспрессию адгезивных молекул на эндотелиальных клетках, в результате чего усиливается приток фагоцитов в очаг воспаления [1].

В настоящее время в клиническую практику в ревматологии и гастроэнтерологии широко введены генно-инженерные биотехнологические препараты на основе моноклональных антител -- ингибиторы ФНО-a -- Инфликсимаб, Адалимумаб, Цертолизумаб. Ингибиторы ФНО-a сегодня во всем мире успешно применяются для лечения как заболеваний ревматологического круга, так и при хронических заболеваниях кишечника. Нами Инфликсимаб применяется в гастроэнтерологии с 2006 года, в настоящее время успешно пролечено 20 пациентов, у части больных удалось избежать инвалидизирующей операции по удалению толстого кишечника -- колэктомии [9]. Следует отметить, что в настоящее время проходят клинические испытания и применяются для лечения аутоиммунных заболеваний новые биологические агенты с другими механизмами действия.

Клиническая гетерогенность заболеваний также характерна для поражения органов желудочно-кишечного (ЖКТ) тракта при системных заболеваниях. Иногда на первый план выходят кишечные проявления аутоиммунных процессов или, наоборот, суставной синдром маскирует кишечную патологию. Например, ХВЗК (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) могут длительно протекать в виде артропатий -- это артралгии, периферические артриты, анкилозирующий спондилит, сакроилеит (ассоциированный с HLA-B27), и лишь через определенное время проявиться в виде основной патологии кишечника. По нашим данным регистра ХВЗК в Республике Татарстан, внекишечные проявления наблюдаются часто -- в 35,8% случаев (по мировым данным -- в 25-30% случаев). Самые распространенными среди внекишечных проявлений являлись артриты и/или артропатии, составляя 44,3% всей структуры внекишечных проявлений [10]. Криоглобулинемия, нередко встречающаяся у больных гепатитом С и положительным ревматоидным фактором, может клинически манифестировать артралгиями. Даже возможна ошибочная диагностика РА вместо хронического гепатита С с криоглобулинемией.

Говоря о конкретных нозологических формах -- РА, системной красной волчанке, дерматомиозите и др., следует отметить, что в каждом из них имеются свои клинические особенности поражения ЖКТ (таблица 1). Однако из всех заболеваний ЖКТ поражается наиболее часто при системной склеродермии -- более чем в 80% случаев. Поражение может наблюдаться на любом уровне -- от ротовой полости до прямой кишки.

Таблица 1. Гастроэнтерологические проявления ревматологических заболеваний

У большинства больных встречается поражение пищевода (этот симптом входит в так называемый CREST-синдром -- кальциноз, синдром Рейно, нарушение моторики пищевода, скредодактилия и телеангиоэктазии). Дисфагия и гастроэзофагальный рефлюкс являются основными проявлениями. Это происходит в результате нарушения моторики и снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода [2].

В тонком кишечнике происходит атрофия гладкой мускулатуры, отложение коллагена в подслизистом, мышечном и серозном слоях, что приводит к снижению моторики. Клинически это проявляется в виде вздутия живота, урчания, анорексии, тошноты и рвоты. На ранних стадиях пациенты отвечают на терапию прокинетиками, т.к. преимущественно вовлекается иннервация, но при прогрессировании заболевания происходят миопатические, фиброзные изменения и реакции на терапию не бывает [2].

Наибольшие трудности представляет проведение дифференциальной диагностики болевого синдрома в животе, особенно если в системный процесс вовлекаются сосуды брюшной полости. Это нередко встречается при узелковом полиартериите, синдроме Шенлейн -- Геноха, гранулематозе Вегенера и других заболеваниях соединительной ткани.

Приведем клинический пример. В клинику поступил больной из одной из ЦРБ под Казанью. Беспокоили постоянные интенсивные боли, разлитые по всему животу в течение недели, с тенденцией к усилению. Боль сопровождалась подъемом температуры до 37,2-37,50, газы отходили, кишечная перистальтика была сохранена. В анамнезе больного -- бронхиальная астма. При объективном осмотре живот мягкий, не напряжен, болезненный по всем областям. При лабораторно-инструментальном обследовании обращала внимание эозинофилия -- 50% (с нарастанием в динамике до 65%), повышение СОЭ до 60 мм/час, умеренный лейкоцитоз. Сигмоскопия выявила синюшность, полнокровие слизистой оболочки, единичные язвы ректосигмоидного отдела. Состояние было расценено нами как синдром Чарджа -- Штросса с вовлечением мезентериальных сосудов. При проведении пульс-терапии глюкокортикостероидами было отмечено значительное улучшение состояния больного в последующие 2-3 дня.

Наконец не менее важным с практической точки зрения представляется и воздействие на ЖКТ лекарственных препаратов, применяемых для лечения ревматических заболеваний, их побочные эффекты и токсичность. В первую очередь это касается наиболее старой, хорошо изученной группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В мультицентровых исследованиях, охватывающих сотни тысяч больных, проведенных в конце 90-х годов, убедительно доказана способность этих препаратов вызывать эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ [11, 12, 13].

Прогнозировать развитие НПВП-гастропатии позволяют так называемые факторы риска, выявленные при анализе данных ретроспективных исследований [14] (таблица 2).

Таблица 2. Факторы риска развития НПВП-индуцированных гастропатий

Наличие подобных факторов риска ассоциируется с увеличением риска серьезных осложнений со стороны ЖКТ на популяционном уровне. Целесообразно проведение эндоскопического исследования всем больным, имеющим факторы риска, через 1-3 месяца после начала приема НПВП [14].

Однако имеются литературные данные, что даже при наличии одинаковых факторов риска результаты применения одних и тех же НПВП в равных дозах у двух отдельных пациентов могут существенно различаться [15, 16]. Вероятно, есть и другие, не менее важные факторы, определяющие развитие НПВП-индуцированной гастропатии и успех последующих профилактических мер. Одним из таких факторов является уровень внутрижелудочной кислотности, что в известной мере объясняет использование антисекреторных препаратов для профилактики и лечения НПВП-гастропатий [11, 17, 18].

Нами (совместно с Белянской Н.Э.) было проведено изучение влияния диклофенака натрия на кислотообразующую функцию желудка у 42 больных РА и 14 здоровых добровольцев по данным 24-часовой рН-метрии (аппарат "Гастроскан-24"). Для оценки влияния НПВП на секрецию соляной кислоты применялся диклофенак натрия [19, 20, 21, 22]. Ответ на диклофенак натрия (проба) мы считали положительным в случае повышения кислотности (изменение рН на 0,3 единицы рН и более [23]), понижение кислотности нами трактовалось как отрицательный результат пробы.

У больных РА определялось разнонаправленное отклонение показателей базальной кислотности как в сторону гиперацидности, так и в сторону гипоацидности (в 43,6% и 30,8% случаев соответственно). При приеме диклофенака натрия в контрольной группе у 92% наблюдалось понижение интрагастральной кислотности (рис. 1) (р<0,05). Можно говорить о том, что здоровые лица отвечают на диклофенак активизацией защитных механизмов (компенсаторное повышение выработки простагландинов и, как следствие, повышение выработки бикарбонатов, слизи, снижение уровня интрагастральной соляной кислоты).

Рис. 1. Результаты пробы с диклофенаком натрия у больных РА и здоровых добровольцев

В группе больных РА (рис. 1) изменение интрагастральной кислотности под влиянием диклофенака натрия было разнонаправленным: чаще выявлялась положительная проба с диклофенаком натрия -- у 20 (60,6%), отрицательная проба была выявлена у 13 (39,4%) больных (р<0,05).

На рисунке 2 изображено повышение интрагастральной кислотности у больного А., 28 л. (РА) -- положительная проба с диклофенаком натрия.

Рис. 2. Положительная проба с диклофенаком натрия у больного А., 28 л. (РА)

Отличие результатов приема диклофенака натрия у больных РА (более частое повышение интрагастральной кислотности после приема препарата) от результатов ответа у здоровых лиц (преимущественное понижение кислотности) может свидетельствовать о сложном механизме влияния НПВП на слизистую оболочку ЖКТ, обусловленном системностью воспалительного процесса при РА с вовлечением в иммунный воспалительный процесс как секреторного аппарата желудка, так и сосудистого русла с развитием нарушений макро- и микроциркуляции. В ранее проведенных экспериментах было показано [24, 25], что увеличение секреции соляной кислоты под влиянием неселективных НПВП может зависеть от активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, что мы и наблюдали у больных РА.

Анализ характера изменений интрагастральной кислотности после приема диклофенака натрия (таблица 3) позволил выделить группу больных РА, у которых в ответ на прием препарата происходило достоверное повышение кислотообразующей функции желудка, несмотря на исходный сниженный уровень базальной кислотности (р<0,05).

Таблица 3. Характер изменения интрагастральной кислотности после приема диклофенака натрия у больных РА и здоровых добровольцев

Примечание: * р<0,05 (до и после приема диклофенака натрия), ДН -- диклофенак натрия

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что при приеме диклофенака натрия у пациентов с РА были выявлены различные варианты ответов, и бьльшее значение может иметь не базальный уровень интрагастральной кислотности, а характер ее изменения в ответ на прием препарата, что в известной степени объясняет эффективность ИПП, применяемых как для профилактики, так и для лечения НПВП-гастропатий.

Известно, что применение селективных НПВП позволяет уменьшить вероятность развития поражения верхних отделов ЖКТ. Поэтому назначение этих препаратов показано во всех случаях, когда пациент имеет как минимум 1 фактор риска развития НПВП-гастропатии [26]. Однако использование селективных НПВП не устраняет возможности развития серьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно у больных, имевших в анамнезе подобную патологию [11, 27, 28]. Поэтому вопросы лечения и профилактики НПВП-гастропатий являются чрезвычайно актуальными в повседневной клинической практике.

Профилактика НПВП-гастропатии

Целью профилактики является предотвращение серьезных осложнений со стороны ЖКТ, появления или рецидивов язв и эрозий у больных, принимающих НПВП и/или аспирин в низких дозах [14].

Основными подходами к профилактике являются:

1. Рациональное использование НПВП с учетом индивидуальных особенностей пациента (что подтверждают результаты проведенного нами исследования), клинической ситуации, фармакологических свойств препарата, а также наличия и своевременной оценки факторов риска НПВП-гастропатии.

2. Лекарственная профилактика -- препараты, применяемые с этой целью, имеют подтвержденный многими рандомизированными клиническими исследованиями уровень доказательности [14]:

-- назначение ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол). Они эффективны в отношении предупреждения развития и рецидивов «эндоскопических» язв желудка и двенадцатиперстной кишки (уровень А), а также ЖКТ-кровотечения (уровень В). ИПП достоверно эффективнее Н2-блокаторов (уровень А) и существенно лучше переносятся, чем мизопростол.

-- Мизопростол -- эффективный препарат для профилактики НПВП-гастропатии, как «эндоскопических» язв любой локализации, так и ЖКТ-кровотечения и перфорации. Однако его применение ограничено, так как в эффективных дозировках он часто вызывает побочные эффекты в виде диареи.

-- Антациды, сукралфат; Н2-блокаторы в стандартных дозах малоэффективны для профилактики НПВП-гастропатии и не должны использоваться с этой целью.

Лечение НПВП-гастропатии

В настоящее время для лечения НПВП-гастропатии применяют следующие препараты -- ИПП, Н2-блокаторы и мизопростол [14]. Рекомендации по лечению могут складываться из следующих этапов:

1. Прекращение приема НПВП. Сама по себе отмена НПВП не приводит к заживлению эрозивно-язвенного дефекта, однако это может повысить эффективность противоязвенной терапии.

2. Назначение лекарственных препаратов, способствующих заживлению дефекта слизистой. Длительность проводимой терапии должна быть не менее 4 недель; при наличии язвенного дефекта большого размера или его локализации в желудке -- 8-12 недель непрерывной терапии. Многие положения, которые определяют лечение НПВП-индуцированного поражения гастродуоденальной области, имеют подтвержденный уровень доказательности.

-- Н2-блокаторы в стандартных дозах эффективны при лечении НПВП-индуцированых язв и эрозий двенадцатиперстной кишки, но не желудка (уровень А).

-- Мизопростол в дозе 200 мкг 4 раза в сутки эффективен в лечении НПВП-индуцированных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (уровень А). Однако мизопростол в дозировке 600-800 мкг/сутки у большинства пациентов вызывает диарейный синдром.

-- ИПП (омепразол, лансопразол, эзомепразол) эффективны в лечении НПВП-индуцированных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (уровень А). ИПП превосходят по своему лечебному действию блокаторы Н2-гистаминорецепторов и мизопростол (уровень А).

-- Эрадикация H.pylori не ускоряет заживления НПВП-индуцированных язв (уровень А).

Хотелось бы отдельно остановиться на роли эрадикации инфекции H.pylori в профилактике и лечении НПВП-индуцированной гастропатии. Основные положения, касающиеся влияния H.pylori на развитие НПВП-гастропатии и показания к проведению антихеликобактерной терапии у больных, принимающих НПВП, сформулированы в Маастрихском соглашении-3 [29]. В нем указано: «Взаимосвязь между H.pylori и НПВП комплексная. Оба компонента отвечают за все пептические язвы. Эрадикация H.pylori недостаточна для того, чтобы предотвратить рецидив язвенного кровотечения у принимающих НПВП из группы высокого риска. Она не улучшает заживления пептической язвы у пациентов, получающих антисекреторную терапию у лиц, продолжающих принимать НПВП».

Рекомендации в Маастрихском соглашении-3 по эрадикации H.pylori звучат следующим образом:

-- Эрадикация H.pylori имеет значение у постоянно принимающих НПВП, но недостаточна, чтобы полностью предотвратить НПВП-гастропатию;

-- Пациенты, которые впервые начинают принимать НПВП, должны быть протестированы на H.pylori, и если тест положительный, получить эрадикационную терапию для предотвращения пептической язвы или кровотечения.

-- Пациенты, длительно принимающие аспирин, имевшие кровотечение, должны быть протестированы на H.pylori и, если ответ положительный, получить эрадикационную терапию.

-- У пациентов, длительно получающих НПВП и при этом имеющих язвенный дефект и/или язвенное кровотечение, поддерживающая терапия ИПП превосходит эрадикацию H.pylori в отношении предотвращения рецидивов язвы и/или кровотечения.

Таким образом, экспертами признано, что инфекция H.pylori не является ключевым фактором, ответственным за формирование НПВП-индуцированной гастропатии.

Влияние НПВП на слизистую оболочку ЖКТ не ограничивается только гастродуоденальной зоной. Известно, что также поражается слизистая оболочка тонкой, реже толстой кишки. Ввиду трудной визуализации этих органов и малой информированности о патологии этой области практикующие врачи редко задумывается в клинической практике о влиянии НПВП на слизистую оболочку этих органов. Однако внедрение в 90-е годы XX века метода капсульной эндоскопии и проводимые исследования последних лет показали, что косвенные признаки воспаления тонкой кишки отмечаются у 40-70% больных, длительно принимающих НПВП, а повреждение слизистой оболочки тонкой кишки при ее визуализации выявляется более чем у 40% пациентов -- это почти половина больных! Поэтому ниже хотелось бы напомнить об основных патогенетических и клинических проявлениях НПВП-энтеропатии, принципах диагностики и лечения.

НПВП-энтеропатия (энтеропатия, индуцированная НПВП) -- патология тонкой кишки, возникающая в хронологической связи с приемом НПВП (включая низкие дозы аспирина). НПВП-энтеропатия характеризуется нарушением проницаемости кишечной стенки с экссудацией белка и диапедезом эритроцитов (приводящих к железодефицитной анемии и гипоальбуминемии), нарушением процессов переваривания и всасывания пищи, а также повреждением слизистой оболочки с развитием эрозий, язв и их осложнений -- кровотечения, перфорации, появления циркулярных стриктур, нарушения кишечной проходимости [30].

Патогенез поражения слизистой тонкой кишки связан с негативным влиянием НПВП на энтероциты -- снижением синтеза простагландина Е2 и простациклина, блокадой ферментных систем митохондрий, нарушением микроциркуляции вследствие блокады NO-синтазы и др., что приводит к нарушению межклеточных контактов с последующей тpанслокацией бактериальной флоры и компонентов бактерий в кишечную стенку и развитием хронического воспаления [31].

К основным клиническим проявлениям НПВП-энтеропатии относят:

-- железодефицитную анемию;

-- диспепсию, не отвечающую на прием ИПП;

-- гипопротеинемию и гипоальбуминемию (связана с экссудацией белка);

-- наличие крови в кале при отсутствии поражения верхних и дистальных отделов ЖКТ.

Иногда поражение тонкой кишки может дебютировать осложнениями:

-- перфорацией тонкой кишки;

-- профузным кишечным кровотечением;

-- тонкокишечной непроходимостью, связанной с формированием постъязвенных стриктур.

Диарейный синдром часто возникает на фоне приема НПВП и даже иногда требует медикаментозной коррекции. НПВП занимают одно из ведущих мест среди причин развития острой и хронической диареи. При этом возникновение НПВП-ассоциированной диареи может быть сопряжено как с функциональными или органическими нарушениями в толстой кишке (так называемая НПВП-колонопатия), так и с рядом механизмов, связанных с воспалением и повышением проницаемости тонкой кишки.

Глюкокортикостероиды и цитотоксические иммунодепрессанты, которые часто применяются у пациентов с ревматическими заболеваниями, способствуют развитию бактериальной транслокации, воздействуют на проницаемость стенки тонкой кишки и замедляют темпы регенерации поврежденных эпителиоцитов. В то же время эти препараты могут уменьшать выраженность хронического воспаления слизистой оболочки тонкой кишки, связанного с негативным влиянием НПВП, и блокировать механизмы клеточной цитотоксичности активированных нейтрофилов, ответственных за повреждение энтероцитов [32].

Таким образом, клинически задуматься о наличии НПВП-энтеропатии у пациента можно при наличии диспепсического синдрома, не купируемого ИПП, легкой анемии -- ниже 110 г/л, положительной реакции Григерсена в отсутствии источников кровотечения, склонности к диарее и вздутию живота. В реальной клинической практике распознавание НПВП-энтеропатии просходит крайне редко ввиду неосведомленности широкого круга врачей об этой патологии. Пациенты, принимающие НПВП и имеющие клинические проявления диарейного синдрома, чаще всего наблюдаются с диагнозом «дисбактериоз».

Диагностика НПВП-энтеропатии. Диагностические мероприятия для выявления патологии тонкой кишки показаны больным, регулярно принимающим НПВП, в случае выявления у них признаков скрытого кишечного кровотечения (при негативных результатах ФГДС и фиброколоноскопии), железодефицитной анемии (при невыясненном источнике кровотечения и достаточном поступлении железа с пищей) и гипоальбуминемии.

Оценка кровопотери, возникающей на фоне приема НПВП, в клинической практике обычно базируется на обнаружении следов крови в кале. Более точные данные удается получить при научных исследованиях с помощью методик с применением радиоактивных меток, например, эритроцитов, меченых 51Cr-ЭДТА [32].

Следует отметить, что риск развития патологии тонкой кишки возрастает при наличии дивертикулов (которые часто встречаются в пожилом возрасте), а также ХВЗК -- язвенного колита и болезни Крона.

Лечение и профилактика НПВП-энтеропатии. Отмена НПВП позволяет снизить риск развития тяжелых осложнений и ускорить процесс выздоровления, однако не приводит к купированию всех проявлений НПВП-энтеропатии. Имеются данные о возможности применения мизопростола, сульфасалазина и метронидазола [31].

Профилактика НПВП-энтеропатии прежде всего предусматривает рациональное использование НПВП у больных с такими вероятными факторами риска, как пожилой возраст, сопутствующий прием глюкокортикостероидов и антикоагулянтов, хронические заболевания кишечника (целиакия, болезнь Уиппла, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) [32]. Согласно данным рандомизированных клинических исследований, применение селективных НПВП (нимесулида, мелоксикама, целекоксиба) у таких больных достоверно снижает риск развития или рецидива патологии тонкой кишки, однако не устраняет полностью признаков энтеропатии [32, 33].

Сульфасалазин и препараты висмута способны уменьшать кровопотерю, связанную с повышением кишечной проницаемости на фоне приема НПВП, а мизопростол -- снижать риск серьезных осложнений со стороны тонкой кишки при длительном приеме НПВП [33].

ИПП, эффективность которых доказана при поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, оказались неэффективными при патологическом процессе в тонкой кишке. Они не уменьшают риска развития НПВП-энтеропатии. Также ИПП неэффективны в отношении диспепсии, сопровождающей повреждение тонкой кишки, и профилактики рецидивов язв или кровотечения этого отдела кишечника. По современным представлениям, уменьшение частоты развития НПВП-энтеропатии происходит при использовании ЦОГ-2 селективных НПВП [33].

Таким образом, гастроэнтерологические проявления заболеваний соединительной ткани -- это область медицины, которая всегда заставляет клиницистов не только сталкиваться с трудными диагностическими задачами, но и требует тщательного, взвешенного лечебного подхода в каждом индивидуальном случае.

желудочный кишечный лекарство ревматологический

Литература

1. Насонов Е.Л. Сегодня в изучении патогенеза ревматических болезней на первый план выходят исследования механизмов хронического воспаления // Фарматека, 2005. -- № 7. -- С. 4-7.

2. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver disease: pathophysiology, diagnosis, management // Elsevier Science, 2002. -- 2386 c.

3. Белоусова Е.А., Морозова Н.А., Никитина Н.В. Инфликсимаб (ремикейд) в лечениирефрактерных форм болезни Крона // РМЖ, 2005. -- Т. 7. -- № 1. -- С. 28-32.

4. Papadakis K.A., Targan S.R. Role of cytokines in the pathogenesis of inflammatory bowel disease // Ann. Rev. Med. -- 2000. -- V. 51. -- P. 289-298.

5. Targan S.R. Biology of inflammation in Crohn's disease: mechanism of action of anti- TNF-a therapy // Scand. J. Gastroenterol. -- 2000. -- V. 14. -- (Suppl. C). -- 13 с.

6. Ricart E., Panaccione R., Loftus E., Tremain W. Infliximab for Crohn's disease in clinical practice at the Mayo Clinic: the first 100 patients // Am. J. Gastroenterol. -- 2001. -- V. 96. -- P. 722-729.

7. Насонов Е.Л. Нарушения иммунитета при аутоиммунных заболеваниях // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999. -- Т. IX. -- № 4. -- С. 43-48.

8. Rutgeerts P. A critical assessment of new therapies in inflammatory bowel diseases // J. Gastroenterol Hepatol. -- 2002. -- Vol. 17. -- suppl. -- S177 QR.

9. Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Салихов И.Г. Взгляд гастроэнтеролога на биологическую терапию тяжелых форм язвенного колита // Колопроктология, 2009. -- № 3. -- с. 43-46.

10. Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Бодрягина Е.С. и др. Региональные особенности хронических воспалительных заболеваний кишечника // Практическая медицина, 2010. -- № 3. -- С. 69-72.

11. Lain L. Proton pump inhibitor co-therapy with nonsteroidal anti-inflammatory drugs-nice or necessary? // Rew. Gastroenterol. Dis. -- 2004. -- № 4. -- Р. 33-41.

12. Singh G., Triadafilopoulus G. Appropriative choice of proton pump inhibitor therapy in the prevention and management of NSAID-related gastrointestinal damage // Int J Clin Pract. -- 2005. -- Vol. 59. -- P. 1210--1215.

13. Lanas A. Prevention and treatment of NSAID-induced gastrointestinal injury // Curr Treat Options Gastroenterol. -- 2006. -- Vol. 9. -- P. 147-156.

14. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и соавт. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // под ред. А.Е. Каратеева. -- Москва: ИМА-пресс, 2009. -- 167 с.

15. Fries J., Kristen N., Bennet M. et al. The rise and decline of non-steroidal anti-inflammatory drag-associated gastropathy in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. -- 2004. -- Vol. 50. -- Р. 2433--2440.

16. Walker J., Sheather-Reid R., Carmody J. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthritis and osteoarthritis: Support for the concept of «responders» and «non-responders» // Arthritis Rheum. -- 1997. -- Vol. 40. -- P. 1944.

17. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Стасева И.В. Сравнительная оценка различных схем терапии НПВП-гастропатии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2003. -- № 3. -- С. 73.

18. Каратеев А.Е., Дюков И.В. Факторы, влияющие на эффективность ингибиторов протонной помпы при НПВП-индуцированных язвах желудка // Терапевтический архив, 2007. -- № 5. -- С. 66-70.

19. Ананьева Л.П. Симптоматическая терапия боли при ревматических заболеваниях // Consilium medicum. -- 2002. -- Т. 4. -- № 8. -- С. 416-426.

20. Бадокин В.В. Вольтарен как эталон НПВП в современной ревматологии // Русский медицинский журнал, 2007. -- № 5. -- С. 335-340.

21. Brogden R., Heel R., Pakes G. et al. Diclofenac sodium: a review of its pharmacological properties and therapeutic use in rheumatic diseases and pain of varying origin // Drugs. -- 1980. -- № 1. -- Р. 24.

22. Кукес В.Г. Клиническая фармакология // Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -- 1056 с.

23. Раппопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В. и др. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта // под ред. Ф.И. Комарова. -- М.: Медпрактика-М, 2005. -- 208 с.

24. Wallace J.L. Prostaglandins, NSAIDs and gastric mucosal protection: why doesn't the stomach digest itself // Physiol Rev. -- 2008. -- Vol. 88. -- P. 1547--1565.

25. Barnett K., Bell C.J., McKnight W. et al. Role of cyclooxygenase-2 in modulating gastric acid secretion in the normal and inflamed rat stomach // Am J Physiol Gastrointest Liver Phisiol. -- 2000. -- Vol. 279. -- P. 1292--1297.

26. Dubois R., Melmed G., Henning J. et al. Guidelines for the appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs, cclooxygenase-2 specific inhibitors and proton pipe inhibitors in patients requiring chronic anti-inflammatory therapy // Aliment Pharmacol Ther. -- 2004. -- Vol. 19. -- P. 197-208.

27. Hawkey C. Cyclooxygenase inhibition: between the devil and deep blue sea // Gut. -- 2002. -- Vol. 50. -- Р. 1125--1130.

28. Cryer B. Cox-2-specific inhibitor or proton pump inhibitor plus traditional NSAID: Is either approach sufficient for patients at highest risk of NSAID-induced ulcers? // Gastroenterology. -- 2004. -- Vol. 127. -- Р. 1256--1262.

29. Malfertheiner P., Megraud F., O'Moralin C. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection -- summary of the Maastricht-3 consensus report: business briefing // European gastroenterology review. -- 2005. -- Vol. 59-60. -- P. 998-999.

30. Каратеев А.Е., Насонова В.А. Энтеропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами // Тер. Архив, 2004. -- № 2. -- С. 79-82.

31. Bogas M., Afonso Mdo C, Araujo D. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and lower intestinal tract toxicity // Acta Reumatol Port. -- 2006. -- Vol. 31. -- № 3. -- P. 227-35.

32. Davies N.M., Saleh J.Y., Skjodt N.M. Detection and prevention of NSAID-induced enteropathy // J Pharm Pharm Sci. -- 2000. -- Vol. 3. -- № 1. -- P. 137-55.

33. Lehmann F.S., Beglinger C. Impact of COX-2 inhibitors in common clinical practice a gastroenterologist's perspective // Curr Top Med Chem. -- 2005. -- Vol. 5 -- № 5. -- P. 449-64.

Размещено на Allbest.ru