Роль современных антацидов в гастроэнтерологической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль современных антацидов в гастроэнтерологической практике

Т.В. Ермолова

Известно, что антацидные препараты в настоящее время переживают свое "второе рождение", свой "ренессанс" (11). Настоящий период времени характеризуется переоценкой роли антацидных препаратов в лечении ряда гастроэнтерологических заболеваний. Эти препараты включены практически во все схемы лечения кислотозависимых заболеваний. Данное обстоятельство в первую очередь, связано с механизмом действия данной фармакологической группы (1,2).

В основе лечебного действия антацидных средств лежит нейтрализация соляной кислоты, при повышении рН до 3,5 связываются свободные ионы водорода на 99%, что ведет к прекращению их ретродиффузии и исключается прямое повреждающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка. Антациды способны адсорбировать пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, обладают свойством обволакивать слизистую оболочку, образовывая защитную пленку, обеспечивая цитопротективный эффект. Антациды повышают защитные свойства слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и способствуют нормализации процессов репарации. При этом современные антациды обладают минимумом побочных эффектов. Антациды снижают интрагастральное и интрадуоденальное давление, устраняют мышечный спазм и рефлюкс дуоденальнального содержимого в желудок, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряют эвакуацию содержимого желудка в кишечник (3).

Указанные свойства антацидов в клинической картине проявляются уменьшением диспепсических болей и дискомфорта.

Антациды широко используются в комплексной терапии язвенной болезни, способствуя нейтрализации соляной кислоты, адсорбции пепсина, купированию пилороспазма (2,6). Ряд авторов рекомендуют назначать антациды в комбинации с антисекреторными препаратами. Использование при лечении язвенной болезни мощных антисекреторных препаратов (H2-гистаминовых блокаторов и блокаторов протонной помпы) сопровождается возникновением ряда нежелательных эффектов. Прежде всего, необходимо считаться с феноменом вторичного повышения секреции соляной кислоты после отмены препарата. Однако и при длительных "поддерживающих" курсах врачи сталкиваются с "ускользанием эффекта" (обострение язвенной болезни). Кроме того, эти препараты тормозят энергетические системы клеток, блокируют ферментные системы обкладочных клеток, что делает их неполноценными и готовыми к дистрофическим изменениям при воздействии повреждающих факторов (11).

Рядом авторов показано, что одним из нежелательных эффектов лечения язвенной болезни современными мощными антисекреторными препаратами является дисбаланс в кислотно-основном состоянии организма. Изменения эти разнонаправлены, зависят от фармакологической принадлежности препаратов и от длительности лечения. Например, при приеме Кваматела развивается тканевой гиперкапнический ацидоз (при увеличении щелочности крови усиливается секреция бикарбонатов слизистой оболочки желудка). Применение антацидов практически не влияет на показатели кислотно-основного состояния крови. Вследствие этого антациды могут быть препаратами выбора для лечения язвенной болезни с сопутствующими заболеваниями почек, легких, сердечно-сосудистой системы, т.е. в тех случаях, когда возможна декомпенсация системы кислотно-щелочного гомеостаза (1). Несомненно, по сравнению с Н2-гистаминоблокаторами и ингибиторами протонной помпы антациды обладают наименьшим влиянием на желудочную секрецию, тем не менее количество больных с заживлением язв на третьей неделе приема антацидов составило 90,0%, что по эффективности полностью сопоставимо с терапией фамотидином (1).

При небольшой площади язв после завершения эрадикационной терапии в целях индукции и консолидации клинико-эндоскопической ремиссии заболевания могут быть показаны антацидные препараты. В лечении гастродуоденальных язв, неассоциированых с геликобактером (HP), часто включают фамотидин 40 мг в сутки и антацидный препарат в качестве симптоматического средства для быстрого купирования боли и диспепсических расстройств (12), другие авторы в данной ситуации предлагают после 5-10-дневного курса ингибиторов протонной помпы продолжать терапию антацидными препаратами до ремиссии заболевания (9). Для противорецидивного лечения (за месяц до предполагаемого обострения) язвенной болезни с четкими сезонными обострениями эффективны соблюдение диеты и неабсорбирующиеся антациды от 1 до 2 месяцев (5). диспепсический гастрит антацид язвенный

Показанием к назначению антацидных препаратов многие авторы считают язвенно-подобный вариант функциональной (неязвенной) диспепсии (2, 4). 25% взрослого населения страдает диспепсией (Talley et al, 1998). Причиной диспепсии могут быть органические заболевания (язвенная болезнь, ГЭРБ, панкреатит и др.) или функциональное расстройство (диспепсия без установленной морфологической или биохимической причины).

Функциональная диспепсия - это диагноз исключения. Существует 3 клинических варианта неязвенной диспепсии: язвенноподобный, дискинетический, неспецифический (4). Диспепсические синдромы, в основном при язвенно-подобном варианте, являются чаще всего кислотообусловленными. При этом контроль кислой секреции желудка может осуществляться двумя способами: химическая нейтрализация (связывание) кислого содержимого желудка антацидными средствами или снижение базальной секреции антисекреторными средствами. Антацидным средствам присущ отчетливый симптоматический эффект при функциональной диспепсии - уменьшение диспепсической боли и дискомфорта (К. Дакова, 2001).

Антациды широко используются при хроническом панкреатите (10,12): в комплекс лечебных мероприятий при обострении, кроме антисекреторных препаратов, внутрь назначаются антациды каждые 2-3 часа.

При гастродуоденитах (3,12), при рефлюкс-гастрите, при синдроме оперированного желудка препаратами выбора на протяжении многих лет считаются алюминий/магний-содержащие буферные антациды, которые адсорбируют желчные кислоты и другие повреждающие компоненты дуоденального рефлюксата (связывают желчные кислоты и лизолецитин на 59-96%) (11, 12).

Показанием к антацидам многие авторы считают ГЭРБ (7,4). ГЭРБ - далеко не безобидное заболевание, проявляющееся изжогой. Данный недуг является триггером ряда патогенетических механизмов, приводящих к развитию тяжелых осложнений (язвы, перфорации, стриктуры пищевода, пищевод Баррета). ГЭРБ провоцирует приступы бронхиальной астмы, пневмонии, ИБС. Непосредственной причиной ГЭРБ является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) и/или дуоденального (желчные кислоты, трипсин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Антациды при лечении ГЭРБ назначаются с целью снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока и кишечного содержимого (8). При эндоскопически негативной ГЭРБ (ГЭРБ-0) целесообразно, наряду с соответствующим режимом образа жизни, назначение прокинетиков (Мотилиум 10 мг 3 раза в день) в сочетании с антацидным препаратом по 1 дозе через 1 час после еды 3 раза в день и непосредственно перед сном (6,9,12).

Рядом авторов при лечении ГЭРБ при нетяжелом течении предлагается схема "step-up-treatment": из лекарственных препаратов на первом этапе применяются только антациды и у многих больных такой терапии оказывается вполне достаточно для получения хорошего клинического эффекта (11). Лишь при неэффективности, сохранении клинических симптомов заболевания на втором этапе заболевания необходимо назначение прокинетиков или Н2-гистаминоблокаторов. Однако антацидные препараты можно оставлять на втором и третьем этапах лечения. При ГЭРБ среди массы антацидов следует отдавать предпочтение гидроокиси алюминия и магния в форме гелей (7). Однако эффективность антацидов при этом заболевании наблюдается лишь при легких (неэрозивных) формах и в комбинации с прокинетиками.

В последние годы в практике гастроэнтерологов все чаще встречаются хронические заболевания печени, которые могут быть "реактивными" на фоне ряда гастроэнтерологических заболеваний, так и сами, в свою очередь, запускают целый каскад патофизиологических процессов в желудочно-кишечном тракте. По данным наших многолетних исследований, хроническим вирусным гепатитам сопутствует хронический гастродуоденит (77%), ГЭРБ в основном без эзофагита или эзофагитом степени А (32%), хронический панкреатит (18%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (30%), синдром раздраженного кишечника (21%). На фоне терапии противовирусными препаратами часто имеет место усиление абдоминального и диспепсического синдрома, обусловленного наличием сопутствующей патологией органов пищеварения. Включение антацидных препаратов в комплексную терапию гепатита способствует уменьшению клинических проявлений абдоминального и диспепсического синдрома: уменьшению изжоги и болей в эпигастральной области, метеоризма.

Таким образом, среди множества препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта антацидные средства занимают одну из важнейших петиций, и их применение в терапии указанных состояний обосновано патогенетически.

Уникальные свойства антацидов привели к созданию большого числа указанных препаратов, что создало определенные трудности в клиническом использовании.

Всасывающиеся или растворимые антациды (натрия гидрокарбонат, магния карбонат, кальция карбонат) интенсивно связывают соляную кислоту, однако их действие крайне непродолжительно, возможен феномен "кислотного рикошета", поэтому на сегодняшний день в основном используют невсасывающиеся антациды, которые немного медленнее, но эффективнее нейтрализуют соляную кислоту на длительный период, обладают адсорбирующими и цитопротективными свойствами, не оказывая системных эффектов. На сегодняшний день наилучшими свойствами обладают алюминий- и магний-содержащие невсасывающиеся антациды.

При использовании указанных антацидов необходимо учитывать некоторые свойства Аl и Mg-содержащих антацидов.

Действие Mg-содержащих антацидов

- антипепсическая способность;

- усиление слизеобразования;

- усиление моторики;

- усиление резистентности слизистой оболочки желудка.

Действие Аl-содержащих антацидов

- антипепсическая способность;

- усиление синтеза простагландинов;

- образование защитной пленки на поверхности поврежденных тканей;

- адсорбция желчных кислот, пепсина и лизолецитина;

- ослабление моторики;

- повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Невсасывающиеся комбинированные алюминий и магний-содержащие антациды являются высокоэффективными препаратами для лечения кислотозависимых заболеваний (11). Известно, что соли Аl вызывают констипацию, а соли Mg обладают небольшим слабительным эффектом. Гидрооксид Mg обеспечивает быстрое начало, а гидрооксид Аl - длительное действие. Гидрооксид Mg предупреждает высвобождение пепсина, а гидрооксид Аl адсорбирует пепсин, желчные соли, изолецитин, оказывает цитопротекторное действие за счет повышения секреции простагландинов (Pg Е2), увеличивает тонус нижнего эзофагеального сфинктера.

Гидрооксид Mg и гидрооксид Аl способны образовывать на поврежденной ткани защитную пленку, усиливая защитные возможности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, способствует качественному улучшению процессов рубцевания. Однако при использовании антацидов, в ряде случаев, клиницисты встречаются с побочными эффектами данных препаратов. Наиболее частые из них: запоры, метеоризм, отрыжка, дефицит фосфатов.

Поэтому на современном этапе разработаны требования к антацидным препаратам:

1. Быстрое начало действия.

2. Продолжительное действие.

3. Способность адсорбировать компоненты желчи, изолецитин, соляную кислоту, пепсин.

4. Буферность действия (рН - 3,0-5,0).

5. Оптимальное соотношение Аl и Mg(0,9).

6. Отсутствие феномена "отмены".

7. Отсутствие газообразования.

8. Минимальная энтеральная абсорбция ионов алюминия и магния.

9. Наличие нескольких лекарственных форм.

10. Хорошие органолептические свойства.

Наиболее полно указанным требованиям соответствует современные антацидные препараты: Алмагель НЕО, Маалокс, Маалокс 70, Миланта II, и др.

Анализ состава представлен в таблице 1.

Таблица 1. Сравнительный анализ состава и кистотонейтрализующей способности антацидов (в мэкв. на 1 табл. или 5 мл суспензии)

Из представленной таблицы видно, что наиболее выраженным нейтрализующим действием (35 мэкв) обладает Маалокс 70 и Алмагель НЕО, однако Алмагель НЕО обладает оптимальным соотношением Аl и Mg (0,9) и содержит в своем составе симетикон, что является неоспоримым преимуществом антацидного препарата, обеспечивающего отсутствие ряда побочных эффектов (констипации и метеоризма).

Алмагель НЕО - сравнительно новый антацид местного действия, невсасывающийся, катионный с оптимальным соотношением А1 и Mg, обладающий выраженным кислотонейтрализую-щим действием (26,55 мэкв), хорошим буферным действием (рН 4,0). Алмагель НЕО адсорбирует пепсин, желчные кислоты, обволакивает слизистую оболочку и образует защитную пленку на поверхности ткани, оказывая цитопротективное действие (за счет повышения секреции Pg E2), увеличивает тонус нижнего эзофагального сфинктера. Данный препарат обладает быстрым (начало действия препарата через 3-5 минут) и продолжительным действием (длительностью до 3 часов). Алмагель НЕО производится в суспензии в комбинации с симетиконом.

Симетикон - газогонное средство, устраняющее клинические проявления, связные с метеоризмом (боли, чувство вздутия, распираний, урчание). За счет содержания симетикона Алмагель НЕО обладает антифлатулентным действием, уменьшая внешнее напряжение газовых пузырьков, способствует естественному выделению кишечных газов и их всасыванию стенками кишечника. Более того, симетикон усиливает обволакивающий эффект антацида и выделяется в неизмененном виде. За счет уникальной сбалансированной комбинации гидроокиси алюминия и магния препарат не вызывает констипации, в наибольшей степени отвечает требованиям, предъявляемым к современным антацидным средствам. Препарат выпускается в жидкой лекарственной форме (суспензия), где щелочные компоненты присутствуют в виде тонкой дисперсии с большой активной поверхностью. Препарат безопасен, в обычных дозировках не вызывает электролитного дисбаланса.

Исходя из вышесказанного можно предположить высокую эффективность препарата Алмагель НЕО. в комплексном лечении кислотозависимых заболеваний, функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника (СРК) и при хронических заболеваниях печени с сопутствующей гастроэнтерологической патологией, сопровождающейся абдоминальным и диспепсическим синдромом.

С этой целью в гастроэнтерологическом отделении ГМПБ №2 и клинической больнице им Петра Великого Санкт-Петербурга обследовано 42 пациента (20 мужчин - 22 женщин), средний возраст составил 43,4±8,9 лет. Из них ГЭРБ без эзофагита - 6, ГЭРБ с эзофагитом стадия А - 4, язвенная болезнь - 15, хронический панкреатит - 5, СРК с абдоминальными болями и метеоризмом - 5, хронический гастродуоденит - 4, функциональная диспепсия (язвенно-подобный вариант) - 3 больных. Контрольную группу составили 30 человек аналогичные исследуемой группе по полу, возрасту, нозологической форме, стадии, клиническому варианту течения болезни. Диагноз больных был поставлен на основании клинической картины заболевания, клинико-биохимических, инструментальных (ФГДС, дыхательный тест на HP, УЗИ брюшной полости, ФКС, ирригоскопия) и морфологических данных.

Алмагель НЕО применялся в основной группе по 10 мл 4 раза в день через час после еды и на ночь в течение 2-3 недель.

У пациентов с ГЭРБ без эзофагита комплексная терапия также включала прокинетики (Мотилиум 10 мг 3 раза в сутки), ГЭРБ с эзофагитом - прокинетики и антисекреторные препараты. У пациентов с обострением язвенной болезни, эрозивным гастритом, хроническим панкреатитом - стандартную общепринятую терапию (12).

У больных СРК с абдоминальными болями и метеоризмом в комплексную терапию были включены спазмолитики (Дюспаталин, Дицетел). Группа сравнения получала аналогичную терапию, но без использования Альмагель НЕО.

На фоне проводимой терапии следует отметить более выраженное и раннее исчезновение изжоги, абдоминальных болей, метеоризма. Характерно, что положительная клиническая динамика наступала при отсутствии характерных побочных эффектов (запоры, метеоризм и др.). Следует отметить, что многие пациенты отмечали хорошие органолептические свойства препарата Алмагель НЕО.

Таким образом, проведенные нами исследования показало целесообразность использования Алмагель НЕО в комплексной терапии кислотозависимых заболеваний, функциональной диспепсии (язвенно-подобный вариант) и СРК с болями и метеоризмом.

Размещено на Allbest.ru