Антисекреторная терапия по поводу язвенной болезни с кровотечением

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Антисекреторная терапия по поводу язвенной болезни с кровотечением

(Antisecretory Therapy for Bleeding Peptic Ulcer)

Уолтер Л. Петерсон

Дебора Дж. Кук

Постановка проблемы

Рецидивирующее кровотечение у больных, госпитализированных по поводу кровоточащей пептической язвы, увеличивает необходимость в операции и риск смерти. Успех применения антагонистов гистамин (Н2) рецепторов при лечении клинически выраженной, но не осложненной язвенной болезни, привел к их широко распространенному применению у больных, госпитализированных по поводу кровоточащих язв, в надежде предотвратить рецидивирующее кровотечение. В 1985 г. в памятном обзоре были обобщены в метаанализе результаты 27 рандомизированных испытаний циметидина или ранитидина у 1673 больных с кровоточащей язвой желудка или 12-перстной кишки. Авторы пришли к заключению, что "лечение антагонистами Н2-рецепторов представляется умеренно обнадеживающим" и призвали к проведению широкомасштабных исследований для подтверждения их положительного воздействия.

Было выполнено такое исследование, сравнивающее внутривенное введение фамотидина и плацебо у 1005 госпитализированных больных, язвенные поражения которых проявляли признаки недавнего кровотечения (ПНК).

Частота повторного кровотечения в обеих группах была одинаковой, составляя 24% у больных, получавших фамотидин, и 26% у больных, получавших плацебо. Эти результаты свидетельствуют или о том, что роль кислотности желудка при рецидивирующем язвенном кровотечении у госпитализированных больных не имеет значения, или что снижение кислотности желудка, обеспечиваемое антагонистами Н2-рецепторов, было недостаточным для предотвращения повторного кровотечения. Последняя гипотеза подтвердилась данными in vitro, показывающими, что целостность сгустка, который в первую очередь останавливает язвенное кровотечение, лучше всего поддерживалась бы при уровне рН в желудке, близком к нейтральному, т.е., при физиологическом состоянии, которое нелегко достичь с помощью антагонистов Н2-рецепторов.

С тех пор в качестве эффективного метода остановки активного язвенного кровотечения появилась эндоскопическая терапия, которая снизила частоту повторного кровотечения, необходимость в операции и смертность у больных, госпитализированных по поводу кровоточащей пептической язвы.

Кроме того, широкое распространение в качестве антисекреторных средств получили ингибиторы протонного насоса (ИПН). Эти соединения более эффективны в снижении кислотности желудка, чем антагонисты Н2-рецепторов, и поэтому они могут быть также эффективнее в профилактике повторного кровотечения у больных с кровоточащей язвой. В этой статье мы проводим обзор последних рандомизированных испытаний, в которых проводилась оценка влияния ИПН на рецидивирующее кровотечение у госпитализированных больных с эндоскопически подтвержденной кровоточащей пептической язвой. Исследования были выявлены в результате поиска в базах данных MEDLINE и EMBASE, начиная с 1992 г. до настоящего времени, и в наших личных архивах.

Результаты

Мы выявили 8 подходящих испытаний, в которых в качестве экспериментального лечения применялся омепразол. Два рандомизированных исследования в общей сложности на 607 больных были исключены, потому что из статей или по переписке с авторами невозможно было уточнить разнообразные клинические исходы. Одно исследование 42 больных также было исключено, потому что группа обследования не была сбалансирована с точки зрения эндоскопических ПНК, которые являются важными независимыми прогностическими показателями рецидивирующего язвенного кровотечения.

Остающиеся 5 испытаний8-12 (таблица 1) включали всего 960 больных с кровоточащими язвами. Только 2 исследования были слепыми. В двух исследованиях в качестве контрольного лечения применяли плацебо, в 2 применяли ранитидин и в 1 применяли циметидин. В трех исследованиях оценивался эффект одного омепразола и в 2 исследованиях оценивался омепразол в комбинации с эндоскопической терапией.

Таблица 1

Характеристики 5 испытаний, сравнивающих омепразол с контрольным лечением по поводу кровоточащей пептической язвы*

* ПНК обозначает признаки недавнего кровотечения; ДС - двойное слепое исследование; в/в - внутривенно; НС - не слепое; НКВС - не кровоточащий видимый сосуд.

+ Общее количество больных со специфическим ПНК не равно размеру выборки исследования, потому что были исключены 5 больных с продолжающимся кровотечением

++ Рандомизации предшествовала эндоскопическая терапия с инъекцией адреналина 1:10000

+++ Рандомизации предшествовала эндоскопическая терапия термозондом или многополярной электрокоагуляцией

Мы связались с авторами статей, в которых, в соответствии со специфическими отдельными ПНК, не было отмечено повторное кровотечение. В таблице 2 представлена частота повторного кровотечения в каждом исследовании в зависимости от исходного эндоскопического вида кратера язвы при наличии этой информации. Для 3 исследований без эндоскопической терапии частота повторного кровотечения в контрольной группе находилась в диапазоне от 27% до 39%. В 1 испытании омепразол был связан со значительно меньшим риском повторного кровотечения, в сравнении с плацебо (9% в сравнении с 35%, р<0,001). В другом исследовании отмечена тенденция к снижению частоты повторного кровотечения при использовании омепразола, в сравнении с ранитидином (21% в сравнении с 39%), а в третьем испытании не было различий между группами омепразола и плацебо (24% в сравнении с 27%).

В 2 исследованиях, где использовалась первоначальная эндоскопическая терапия, частота устранения повторного кровотечения составила 24%. Виллануева и др. (Villanueva et al.) исследовали 86 больных, у всех, кроме 5, активное язвенное кровотечение (в виде струйного или вялого кровотечения) было остановлено с помощью инъекционной терапии. Частота повторного кровотечения была одинаковой, независимо от того, вводился ли омепразол или ранитидин. Лин и др. (Lin et al.) исследовали больных, язвы которых активно кровоточили или содержали не кровоточащий видимый сосуд (НКВС), всех таких пациентов лечили с помощью термозонда, или с применением многополярной электрокоагуляции. В этом исследовании у больных, получавших лечение омепразолом, наблюдалась значительно более низкая частота повторных кровотечений, в сравнении с больными, получавшими циметидин (4% в сравнении с 24%; р = 0,004).

гистамин протонный эндоскопический язвенный кровотечение

Обсуждение

Больные, включенные в эти испытания, были неоднородными, имели различные эндоскопические ПНК и различные уровни исходного риска повторного кровотечения. Ввиду этих и других различий между исследованиями (например, различные сочетанные вмешательства, а также различные дозы и продолжительность применения используемых в испытаниях медикаментозных средств), мы не объединили результаты испытаний. Поэтому для создания основы рекомендаций для клинической практики необходимо с осторожностью интерпретировать отдельные исследования. Три из этих исследований не включали первоначальное эндоскопическое лечение, которое представляет собой оптимальный метод первоначального лечения по поводу кровоточащих язв, за исключением тех случаев, где имеется чистое основание язвы и, вероятно, в случаях наличия лежащего поверх сгустка.

В 2 из них, более крупных, двойных слепых исследованиях, были получены противоречивые выводы, причем в одном из них, между контрольной группой и группой исследования омепразола было выявлено статистически недостоверное различие, составившее 3%, а в другом было выявлено достоверное различие 26%.

Причины противоречивых результатов этих 2 исследований неясны. Они не связаны с различием методов сравнения, поскольку оба исследования были плацебо-контролируемыми. Возможно, у больных из Индии влияние омепразола на желудочную кислотность было больше выражено, чем у больных из Великобритании.

В обоих исследованиях желудочная кислотность не определялась, но при популяции и клинической базе, аналогичной той, которые были в исследовании из Индии, по имеющимся данным, в 98% определений омепразол поддерживал желудочное рН на уровне приблизительно 6,8. Другие объяснения противоречивых результатов в этих испытаниях были бы предположительными, а в исследовании Дэнешменда и др. (Daneshmend et al.) не было данных о частоте повторных кровотечений в соответствии ПНК, которые могли бы быть информативными.

В двойном слепом исследовании из Индии у больных с язвами, имевшими НКВС или сгусток, омепразол давал наилучшие результаты, в сравнении с соответствующими контрольными группами. Подтверждающие, хотя и не столь впечатляющие результаты, были отмечены в не слепом исследовании из Испании.

В обоих исследованиях у больных с активным кровотечением при поступлении также была очевидной тенденция благоприятного эффекта, но вкладом в общий объем доказательств было меньшее число больных и исходов.

В два исследования были включены больные только после эндоскопической терапии активно кровоточащих язв или НКВС. Поэтому ни в одно из этих исследований не были включены больные, в язве которых имелся только сгусток. В исследовании Лин и др., в которых имелись данные по отдельным ПНК, не было статистически достоверной выгоды лечения активно кровоточащих язв омепразолом при поступлении. Действительно, частота прекращения повторного кровотечения составила лишь 11% и 17%, что, наиболее вероятно, является результатом эндоскопической терапии.

Однако даже после эндоскопической терапии частота повторного кровотечения из НКВС у группы лечения омепразолом была резко снижена. В другое постэндоскопическое исследование были включены только больные с активным кровотечением, и у этих больных не было достоверного благоприятного эффекта в результате применения омепразола.

Вывод

Исследования из Индии и Тайваня подтверждают обоснованность применения ИПН у больных, в кровоточащей язве которых имеется лежащий поверх сгусток или НКВС, в последнем случае даже после эндоскопической терапии. Хотя раннее лечение осложненной кровотечением язвенной болезни с помощью ИПН может не оказать выраженного благоприятного воздействия с точки зрения снижения внутрибольничного риска повторного кровотечения, ИПН представляются несколько более эффективными, чем антагонисты Н2-рецепторов. Кроме того, большинство больных с кровоточащими язвами инфицированы Helicobacter pylori. У таких больных после прекращения кровотечения стандартным способом лечения является эрадикация Н. pylori, и рекомендуемые схемы лечения против Н. pylori часто включают ИПН.

Итак, хотя результаты, полученные у 1 популяции больных с кровоточащими язвами могут не быть воспроизведены у физиологически отличающейся популяции больных (например, у азиатских и северо-американских популяций может отличаться исходный уровень кислотной секреции желудка), мы считаем, что ИПН следует применять при лечении кровоточащей пептической язвы, особенно при поражениях со сгустком или НКВС. В Северной Америке, где еще нет лекарственной формы ИПН для внутривенного введения, мы рекомендуем схему орального применения высоких доз, аналогичную схеме, используемой в исследовании из Индии.

Литература

1. Collins R., Langman М. Treatment with histamine Н2 antagonists in acute upper gastrointestinal hemorrhage. N. Engl. J. Med. 1985; 313: 660-666.

2. Walt R.P., Cottrell J., Mann S.O., et al. Continuous intravenous famotidine for haemorrhage from peptic ulcer. Lancet. 1992; 340: 1058-1062.

3. Green F.W. Jr., Kaplan M.M., Curtis L.E., Levine P.H. Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. Gastroenterology. 1978; 74: 38-43.

4. Cook D.J., Guyatt G.H., Salena B.J., Laine L.A. Endoscopic therapy for acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology. 1992; 102: 139-148.

5. Hasselgren G., Lind T., LundeYi L., et al. Continuous intravenous infusion of omeprazole in elderly patients with peptic ulcer bleeding. Scand. J. Gastroenterol. 1997; 32: 328-333.

6. Schaffalitzky de Muckadell O.B., Havelund T., Harling H., et al. Effect of omeprazole on the outcome of endoscopically treated bleeding peptic ulcers. Scand. J. Gastroenterol. 1997; 32: 320-327.

7. Grosso C., Rossi A., Gambitta P., et al. Non-bleeding visible vessel treatment: perendoscopic injection therapy versus omeprazole infusion. Scand. J. Gastroenterol. 1995; 30: 872-875.

8. Daneshmend T.K., Hawkey C.J., Langman M.J.S., et al. Omeprazole versus placebo for acute upper gastrointestinal bleeding. B.M.J. 1992; 304: 143-147.

9. Lanas A., Artal A., Bias J.M., et al. Effect of parenteral omeprazole and ranitidine on gastric pH and the outcome of bleeding peptic ulcer. J. Clin. Gastroenterol. 1995; 21: 103-106.

10. Khuroo M.S., Yattoo G.N., Javid G., et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 1054-1058.

11. Villanueva C., Balanzo J., Torras X., et al. Omeprazole versus ranitidine as adjunct therapy to endoscopic injection in actively bleeding ulcers. Endoscopy. 1995; 27: 308-312.

12. Lin H., Lo W., Lee F., et al. A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful endoscopic therapy. Arch. Intern. Med. 1998; 158: 54-58.

13. Rockall Т.А., Logan R.F.A., Devlin H.B., Northfield T.C. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996; 38: 316-321.

14. Feldman M., Richardson C.T., Lam S.K., Samloff I.M. Comparison of gastric acid secretion rates and serum pepsinogen I and II concentrations in Occidental and Oriental duodenal ulcer patients. Gastroenterology. 1988; 95: 630-635.

Размещено на allbest.Ru