Методы исследования желудочной секреции при язвенной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Методы исследования желудочной секреции при язвенной болезни

С.А. Чернякевич

А.В. Яковенко

Отражены новые подходы к выбору способа исследования желудочной секреции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Отдается предпочтение методам качественной и количественной оценки кислотопродуцирующей и нейтрализующей функций желудка, приближенным к физиологическим условиям. Аспирационно-титрационный метод, внутриполостная многоканальная рН-метрия, проводимые натощак и после стимуляции гистамином или пентагастрином, 24-часовое мониторирование рН в просвете пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки дают наиболее полную информацию об уровне кислотообразования, объеме желудочной секреции и ее изменениях при язвенной болезни. Приведены данные о значении исследования этими методами в выборе способа лечения, в том числе и хирургического, в обосновании новых видов операций и медикаментозной терапии.

Исследование желудочной секреции - важного компонента функционального состояния желудка - можно считать одним из методов диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), необходимых для дифференцированного подхода в выбору способа лечения и оценки его результатов. операция желудочный язвенный

Первый этап сложного процесса пищеварения начинается в полости желудка - своеобразного реактора, где пища, пройдя последовательно этапы измельчения и смешивания с желудочным соком, подвергается начальному процессу гидролиза, переваривания, подготовки к эвакуации в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Первичное пищеварение в желудке происходит в кислой среде, последующий гидролиз и всасывание - в большей степени в щелочной. Желудочный сок имеет сложный состав, он продуцируется различными клетками слизистой оболочки желудка (СОЖ), имеющими определенные физиологические функции. Так, главные клетки выделяют преимущественно ферменты (пепсиноген), специальные клетки поверхностного эпителия - слизь, и наиболее вероятным источником соляной кислоты считаются обкладочные клетки. Клетки СОЖ в области дна и тела желудка вырабатывают главным образом кислый секрет, а в области антрального отдела - только щелочной.

Известно, что физиологическая роль соляной кислоты в желудочном содержимом велика. Она принимает участие в начальном переваривании белков, создает оптимальные условия для действия протеолитических ферментов, в том числе переводит пепсиногены в активную форму - пепсины, придает желудочному соку бактерицидные свойства, способствует выделению гормонов, регулирующих нормальную функцию ЖКТ.

Образование соляной кислоты в обкладочных клетках (париетальный клеточной массе) - достаточно сложный процесс, имеющий различные механизмы регуляции. По современным представлениям, функциональная активность париетальных клеток регулируется, во-первых, нейрокринным путем через блуждающий нерв и медиатор ацетилхолин; во-вторых, с помощью эндокринной системы, осуществляющей выделение гормонов в кровь, и паракринным путем, при котором гастроинтестинальные Пептиды (соматостатин и др.) выделяются в межклеточную жидкость. Синергизм данных воздействий обеспечивает нормальную работу париетальной клетки. Наиболее изученными и мощными стимуляторами активности кислотопродуцирующих клеток СОЖ являются ацетилхолин, гистамин и гастрин. Однако в клинической практике для исследования желудочной секреции в настоящее время традиционно применяют гистамин и аналог гастрина пентагастрин.

Патогенез одного из самых распространенных заболеваний ЖКТ - язвенной болезни - чаще связывают с нарушением соотношения агрессивных факторов и защитных механизмов СОЖ. При этом главное агрессивное воздействие связано с избыточной продукцией СОЖ соляной кислоты и ферментов. В связи с этим возникает необходимость в разработке современных способов изучения кислотного состава желудочного сока (продукции соляной кислоты и концентрации водородных ионов). Не случайно, что развитие наиболее информативных методов исследования желудочной секреции связано с хирургическими клиниками, поскольку разработка и внедрение новых органосохраняющих операций при язвенной болезни требовали всесторонней объективной оценки их результатов.

Применение в настоящее время множества различных по механизму действия антисекреторных противоязвенных медикаментозных средств также требует подтверждения их эффективности.

Одним из важных вопросов исследования желудочной секреции является выбор адекватной методики и стимуляторов кислотопродукции. Только такой подход позволяет получить объективную информацию. Ушли в прошлое исследования желудочной секреции с помощью толстого зонда, исключаются такие раздражители, как пищевой, кофеиновый, капустный, алкогольный. Несмотря на все преимущества беззондовых исследований, не применяются как малоинформативные методы косвенной оценки кислотопродукции с использованием ионообменных смол и определением уропепсиногена.

Наибольшее распространение получил аспирационно-титрационный метод исследования кислотопродуцирующей функции желудка, позволяющий дать ее качественную и количественную оценку.

Основные особенности метода:

1. исследование кислотопродукции в течение длительного времени и в разные периоды секреторного цикла;

2. непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью специальной вакуумной установки с разрежением 70 - 80 мм рт. ст.;

3. применение парентерального стимулятора желудочной секреции в максимальной для этой цели дозе препарата (гистамин 0,024 мг на 1 кг массы больного, пентагастрин 0,06 мкг/кг); определение продукции (дебита) соляной кислоты на основании общей титрационной кислотности и объема продуцируемого желудочного сока (единица измерения - ммоль/ч).

Для обеспечения точности исследования титрование желудочного содержимого, полученного через тонкий зонд как натощак, так и после стимуляции, желательно проводить с помощью автоматического титратора. Базальная продукция кислоты (БПК) характеризует тощаковую секрецию, максимальная продукция кислоты (МПК) - стимулированную. Нормальная БПК составляет 1,5 - 5 ммоль/ч, МПК - 16 - 24 ммоль/ч. У женщин эти показатели в среднем ниже, чем у мужчин, на 30%.

Применение данного метода в клинике № 2 госпитальной хирургии РГМУ позволило сделать выводы, что при язве ДПК у большинства больных отмечается повышение секреторной активности желудка, в то время как желудочные язвы чаще характеризуются нормальной или сниженной кислотопродукцией. Обследование значительного контингента больных (2145) с дуоденальной язвой показало, что у 59,1% мужчин повышено кислотообразование в желудке (МПК 25 ммоль/ч и более); у 27,6% мужчин показатели желудочной секреции были в норме, а у 13,3% - снижены (МПК<15 ммоль/ч). Женщины с такой же патологией по показателям кислотопродукции распределялись следующим образом: гиперсекреция у 20,6%, нормосекреция у 40,5%, гипосекреция у 38,9% (см. рис.1).

Полученные данные подтверждают точку зрения о гетерогенности язвенной болезни ДПК и ставят под сомнение правомочность попыток подойти к лечению как к медикаментозному, так и хирургическому с каких-либо однозначных стандартных позиций.

Рис. 1. Частота гипо- (I), нормо- (II) и гиперсекреции (III) при дуоденальной язве, а - мужчины, б - женщины

Описанный метод с большой точностью позволил выделить особую группу больных дуоденальной язвой, у которых заболевание протекает в особенно упорной форме, плохо поддается комплексному медикаментозному лечению, чревато осложнениями. У этих больных показатели желудочной секреции были особенно высокие, МПК превышала 45 ммоль/ч. Столь высокая функциональная активность париетальной клеточной массы заставляла думать о возможности эндокринной патологии, прежде всего об одном из вариантов синдрома Золлингера-Эллисона. Уточнить причину гиперхлоргидрии в данном случае нам позволило определение радиоиммунологическим методом гастрина в сыворотке крови.

Поскольку аспирационно-титрационный метод применяется в большинстве хирургических клиник, занимающихся разработкой новых видов хирургического лечения язвенной болезни, это дает возможность получить сравнимые результаты исследований желудочной секреции, особенно для оценки результатов органосохраняющих операций в сочетании с различными способами ваготомии. Подтверждением эффективности этих вмешательств является стойкое снижение кислото продукции желудка, этот показатель позволяет предвидеть неблагоприятные последствия операций, прежде всего рецидив заболевания. Исследование желудочной секреции в динамике, в различные сроки отдаленного послеоперационного периода, дает возможность объективно оценить целесообразность применения таких операций в плановой и ургентной хирургии дуоденальных язв.

Одним из современных методов исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка является внутриполостная рН-метрия. Созданная в нашей стране в 50-е годы Е.Ю. Линаром эта методика начала широко применяться с 70-х годов, когда сотрудниками НПП "Исток" (Н.Д. Девятков, С.А. Новоселец) впервые в мировой практике был создан новый промышленный образец рН-зонда. С тех пор разработаны различные модификации метода, современная регистрирующая аппаратура, комплексы приборов, которые успешно применяются во многих лечебных и научно-исследовательских учреждениях. К основным достоинствам рН-метрии различных отделов ЖКТ следует отнести большую физиологичность, информативность и точность. Она позволяет изучить секреторный процесс в желудке и ДПК как натощак, так и в ответ на стандартный раздражитель непрерывно в течение заданного времени, в строго определенных точках, регистрирует датчиками рН концентрацию водородных ионов пристеночно, отражая тем самым истинную кислотность, а не усредненную реакцию среды в исследуемом органе.

В зависимости от задач применяется 2- или 3-канальный рН-зонд. рН-датчики, чаще под рентгенологическим контролем, устанавливаются в теле желудка (в области кислотопродукции), в антральном отделе (в зоне ощелачивания) и при необходимости в ДПК. Исследуется базальная (тощаковая) секреция и стимулированная парентеральным раздражителем, проводится так называемый щелочной тест. Возможна автоматическая непрерывная регистрация полученных значений внутриполостного рН. В последние годы применяется новая регистрирующая рН-аппаратура, в том числе с выходом на ЭВМ, обеспеченная соответствующей диагностической программой ("Гастроскан", "Гастротест").

Большой опыт применения рН-метрии в клинике госпитальной хирургии позволяет судить о высокой информативности данного метода в характеристике интенсивности кислотообразования, ощелачивающей способности СОЖ, о функциональных взаимоотношениях 2 отделов желудка, степени "закисления" в ДПК. Отмечено, что у больных с дуоденальной язвой чаще встречаются низкие значения рН в кислотопродуцирующей зоне с коротким щелочным временем и декомпенсацией ощелачивания в антральном отделе желудка. Эти данные, как правило, коррелируют с клиническими проявлениями заболевания и фазами его течения. Полученные данные позволили также сформулировать секреторные критерии для дифференциальной диагностики язв желудочной и дуоденальной локализации. Внутрижелудочная рН-метрия явилась одним из тестов в обосновании выбора оперативного вмешательства при язвенной болезни, а также важным критерием оценки выполненных хирургических вмешательств, особенно сопровождающихся резекцией желудка.

Заслуживают внимания и модификации внутрижелудочной рН-метрии. Из них следует отметить две - интраоперационную и эндоскопическую рН-метрию желудка. Первая применяется в процессе оперативного вмешательства, когда оно требует большой технической точности. В клинике эта методика была апробирована и применялась как интраоперационный тест определения полноты пересечения блуждающих нервов.

Возможность точного определения во время операции полноты ваготомии и коррекции пересечения всех ветвей блуждающего нерва, иннервирующего зону кислотопродукции, служит своеобразной гарантией предупреждения возврата заболевания. Для выполнения данной методики существуют специальный рН-зонд и регистрирующая аппаратура (интраоперационный ацидогастрометр АГМИ-01 производства НПП "Исток-Система") (рис. 2 и 3).

Эндоскопическая рН-метрия выполняется в процессе эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта. Применение специального миниатюрного рН-датчика, вмонтированного в зонд, который вводится через биопсийный канал эндоскопа, непосредственное наблюдение за его местоположением позволяет определить истинно пристеночное значение рН слизистой оболочки ДПК, желудка, пищевода. И хотя такое исследование дает возможность быстро определить значение рН только натощак, оно, тем не менее, в ряде случаев позволяет получить информацию и о кислотообразовании, и о нейтрализующей функции желудка. Это касается и тех ситуаций, когда больной отказывается от специального исследования желудочной секреции или его невозможно осуществить в связи с анатомическими особенностями (грубая деформация и стеноз привратника и ДПК, резецированный желудок). Более 700 больным в хирургической клинике выполнена эндоскопическая рН-метрия. Особенно информативной она была у больных с язвой ДПК и язвой желудка, осложненной кровотечением, после его эндоскопической остановки. Метод эндоскопической рН-метрии у больных язвенной болезнью открывает широкие возможности выбора способа лечения, оценки как медикаментозных средств, так и эндоскопических и оперативных вмешательств.

Рис. 2. рН-зонд и АГМ-01 для внутрижелудочной рН-метрии (НПП "Исток-Система").

Рис. 3. Интраоперационный ацидогастрометр АГМИ-01 (НПП "Исток-Система")

В последние годы в нашей стране и за рубежом получил распространение новый способ внутриполостного длительного (24-часового) непрерывного мониторирования рН. По данным клиники гастроэнтерологии факультета усовершенствования врачей РГМУ, метод является как бы многоцелевым. Измерение рН в просвете желудка, пищевода или ДПК, проводимое в течение суток с учетом межпищеварительной и ночной секреции кислоты - самой опасной при язвенной болезни - в ответ на прием различной пищи, медикаментозных средств, курение, ставит этот метод в ряд наиболее информативных, точных, физиологически обоснованных. При изучении 24-часовой интрагастральной кислотности у здоровых лиц были выявлены суточный циркадный ритм продукции соляной кислоты и существенные его изменения у больных язвенной болезнью, гастритом, рефлюкс-эзофагитом. При язве пилорического канала и язве ДПК кислотопродуцирующая функция обычно была повышена, особенно в ночное время. Метод позволил изучить частоту и продолжительность гастроэзофагеального рефлюкса. Он дал возможность оценить влияние различных медикаментозных препаратов на внутрипищеводную, внутрижелудочную, внутридуоденальную рН среды в зависимости от их дозы, способа введения и времени приема. Для исследования используется специальный рН-зонд, вводимый трансназально, который подключается к переносному варианту (масса около 800 г) вторичного преобразователя - ацидогастромонитору АГМ-24 МП ("Гастроскан-24") конструкции НПП "Исток-Система". Массив полученных данных предназначен для обработки на ЭВМ.

Соответствующее программное обеспечение позволяет анализировать показатели за различные временные интервалы и сохранить результаты исследования в базе данных.

В столь кратком обзоре невозможно осветить другие методики исследования желудочной секреции, например способы определения ночной секреции, полноты ваготомии, медикаментозной ваготомии и пр. Все они имеют большое научно-производственное значение и описаны в многочисленных публикациях.

В заключение следует отметить, что современные методы исследования желудочной секреции, использующие точную измерительную аппаратуру, позволяют получить достоверную информацию о кислотообразующей функции желудка, подобрать оптимальную медикаментозную терапию, обосновать выбор и оценить результат оперативного вмешательства индивидуально у каждого больного. Это является важной и актуальной задачей, поскольку заболевание у каждого пациента имеет свои патофизиологические особенности и чревато непредсказуемыми осложнениями.

Размещено на Allbest.ru