Методика изучения двигательной функции пищевода

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пособие для последипломного образования

Методика изучения двигательной функции пищевода

О.А. Сторонова, А.С. Трухманов



Введение

Многие годы клиницистов интересовала возможность изучения качественных и количественных показателей сократительной активности верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, грудного отдела пищевода. Важно было научиться диагностировать не только нарушение сократительной активности как таковое, но и определить степень выраженности этих изменений.

Впервые зарегистрировать двигательную активность пищевода и области сфинктеров попытались в 1881 году исследователи H. Kronecker и S.J. Meltzner, которые использовали для этих целей баллон, заполненный воздухом и соединённый с наружным датчиком давления. Однако, полученные данные были неточными из-за медленного ответа системы на более быстрое сокращение стенки пищевода.

В 1940-е годы учёные Franz J. Ingelfinger и W.O. Abbot проводили изучение двигательной активности пищевода с помощью баллона, заполненного водой, но они столкнулись с той же проблемой, что и H. Kronecker и S.J. Meltzner.

Следующим значительным этапом развития изучения двигательной активности пищевода и пищеводно-желудочного перехода было применение методики с открытыми катетерами. Впервые многоканальную регистрацию давления произвёл в 1948-1950 годах Charles F. Code.

В 50-е годы прошлого века Franz J. Ingelfinger определил манометрические признаки нижнего пищеводного сфинктера (НПС).

В 1958 году Charles F. Code и C.E. Texter применили ещё один метод исследования двигательной активности пищевода, а именно метод с использованием электромагнитных датчиков, вводимых непосредственно в полость пищевода и регистрирующих давление. Однако широкого применения в клинической практике он не получил.

В 1970-е годы усилия учёных были направлены на то, чтобы компенсировать подвижность НПС во время дыхания. Результатом научных поисков стала разработка «датчика - рукава» (Sleeve sensor) для длительной манометрии, которую осуществил John Dent - известный исследователь гастрозофагеальной рефлюксной болезни.

В 1977 году учёный R.C. Arndorfer разработал перфузионную систему для манометрии пищевода. Она оказалась высокочувствительной, позволила точно определить амплитуду сокращений в пищеводе и давление в НПС.

Наряду с зарубежными исследователями, наши учёные разрабатывали и внедряли в клиническую практику методы исследования нарушений двигательной функции пищевода и НПС. Среди них такие учёные, как В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, В.И. Чиссов, С.А. Чернякевич, А.А. Шалимов, Б.В. Петровский и др.. В 1970-1980 годах В.Х. Василенко и А.Л. Гребенев исследовали двигательную функцию пищевода и НПС с помощью зонда, имеющего несколько баллонов небольшого диаметра, что позволяло избежать излишней стимуляции пищевода и возникновения индуцированных исследованием вторичных сокращений его стенки. А.Л. Гребенев подтвердил с использованием метода манометрии значение уменьшения тонуса НПС в возникновении патологического заброса содержимого желудка в пищевод. Это позволило ему описать основные виды нарушения моторики пищевода, изучить этиологические, патофизиологические аспекты формирования грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита. Б.В. Петровский применял зонд, содержащий 3 баллона диаметром 12 мм, расположенных через 50 мм друг от друга. В 1970-х годах большой вклад в разработку иономанометрии пищеводно-желудочного перехода с применением открытых катетеров методом протяжки зонда внесла С.А. Чернякевич, что позволило объединить возможности манометрии и рН-метрии в одну методику, позволяющую одновременно обнаружить скользящую хиатальную грыжу и гастроэзофагеальный рефлюкс.

В клинической практике манометрия пищевода широко применяется с 1980-х годов.

Современным методом исследования давления в пищеводе является манометрия высокой разрешающей способности (high - resolution manometry), которая позволяет, используя многоканальный зонд (датчики располагаются на расстоянии 1 см друг от друга), получать данные о давлении в пищеводе, а также с помощью многоцветного объёмного изображения видеть продвижение по нему перистальтической волны.



Анатомо-топографические особенности пищевода

Длина пищевода зависит от длины туловища, пола и возраста. В настоящее время считают, что длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 20-22 см. Пищевод может быть разделён на верхний пищеводный сфинктер (ВПС), тело пищевода и нижний пищеводный сфинктер (НПС). ВПС предотвращает регургитацию пищеводного содержимого в рот, тело пищевода обеспечивает быструю, в течение 2-6 с, транспортировку пищевого комка в желудок и пищеводный клиренс, а НПС благодаря поддержанию зоны высокого давления препятствует рефлюксу содержимого желудка обратно в пищевод. Топография пищевода представлена на рис. 1.

Рис. 1. Топография пищевода, его сосуды и нервы: а) вид спереди, б) вид сзади

1 - pars cervicalis oesophagi; 2 - n. laryngeus recurrens sin.; 3 - trachea; 4 - n. vagus sin.; 5 - arcus aortae; 6 - bronchus principatis sin.; 7 - aorta thoracica; 8 - pars thoracica oesophagi; 9 - pars abdominalis oesophagi; 10 - ventriculus; 11 - diaphragma; 12 - v. azygos; 13 - plexus oesophageus;14 - n. vagus dext.; 15 - n. laryngeus recurrens dext. et rami oesophagei; 16 - tunica mucosa.

двигательный пищевод манометрия

В стенке пищевода взрослого человека различают слизистую оболочку, подслизистую основу, мышечную и адвентициальную оболочки.

Слизистая оболочка состоит из многослойного плоского неороговевающего эпителия, собственной соединительнотканной и гладкомышечной пластинок. Слизистая пищевода выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. В подслизистой основе располагаются собственные слизистые железы пищевода - производные эпителия пищевода.

Мышечная стенка пищевода образована двумя слоями мышц: наружным продольным и внутренним циркулярным. Проксимальный участок пищевода, включая ВПС, образован скелетными мышцами, средний отдел состоит из смешанных - гладких и поперечно-полосатых мышц, а дистальный отдел пищевода полностью представлен гладкой мускулатурой.

Адвентициальная оболочка пищевода образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей кровеносные сосуды, нервы и нервные сплетения.

Иннервация пищевода сложна и своеобразна. Парасимпатическая иннервация осуществляется через блуждающие и возвратные нервы, симпатическая - через узлы пограничного и аортального сплетений, ветви легочного и сердечного сплетений, волокна солнечного сплетения и ганглиев субкардии. Многочисленные нервные ветви образуют поверхностные переднее и заднее сплетения пищевода. Переднее сформировано в основном волокнами правого блуждающего нерва, заднее - левого. Существует множество анастомозов между нервными структурами в сплетениях.

Интрамуральный нервный аппарат состоит из 3-х тесно связанных друг с другом сплетений - адвентициального, межмышечного (Ауэрбахово сплетение) и подслизистого (Мейснеровское сплетение). В них есть ганглиозные клетки (клетки Догеля), обусловливающие автономную внутреннюю иннервацию и местную регуляцию двигательной функции пищевода. Блуждающие нервы своими мякотными волокнами связаны с интрамуральными сплетениями, а безмякотными - с другими внутристеночными сплетениями. Часть безмякотных волокон заканчивается на мышечных клетках. Таким образом, пищевод имеет как бы свою собственную автономную нервную систему. Рефлекторная саморегуляция осуществляется в основном интрамуральными сплетениями.

Шейная часть пищевода иннервируется возвратным нервом, грудная - ветвями блуждающего и симпатического нервов, нижним чревным нервом. Волокна возвратного нерва иннервируют поперечнополосатую мускулатуру, симпатического - гладкую мускулатуру пищевода. Эфферентные нервные волокна, кроме мышц, иннервируют железы пищевода, а афферентные волокна (ТhV -ТhVII) осуществляют сенсорную иннервацию.

Слизистая оболочка пищевода чувствительна к тепловым, болевым раздражениям, наличию/задержке содержимого, причем наиболее восприимчивы дистальные сегменты и кардия. К механическому раздражению наиболее чувствительны область устья пищевода и места физиологических сужений. Сенсорная иннервация осуществляется блуждающим нервом. Симпатическая нервная система контролирует тонус пищевода. Таким образом, пищевод и кардия содержат собственный интрамуральный нервно-мышечный аппарат, регулируемый центральной и вегетативной нервной системой. Иннервацию ножек диафрагмы, особенно правой, обеспечивают ветви диафрагмальных нервов.

Топографическое расположение отдельных сегментов зависит от фаз дыхания, наклонов головы и изгибов туловища. Начало пищевода в норме у 2-х летнего ребенка расположено на уровне 4 шейного позвонка, к 12 годам - СV, у взрослого - СVI, а у пожилых людей - СVII. Нижняя граница находится на уровне ThX-XI. Кардия проецируется на переднюю поверхность грудной клетки на уровне VII левого ребра. Ширина просвета пищевода на уровне верхней границы обычно равна 18 мм, на уровне нижней - 22 мм, а на уровне грудного отдела составляет 21-25 мм. Толщина стенки пищевода равна в среднем 3-4 мм.

Топографически различают 3 отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. Однако ряд исследователей выделяет и четвертый, функционально важный отдел - диафрагмальный (физиологическую кардию).

Шейный отдел начинается на уровне СVI и заканчивается на уровне ТhII. Этот довольно короткий отдел пищевода (5-6 см) полностью покрыт слоем рыхлой соединительной ткани, переходящей в клетчатку верхнего средостения, что делает его довольно подвижным и податливым при глотании. Передней поверхностью этот отдел пищевода прилежит к трахее и левой доле щитовидной железы, задней - к позвоночному столбу (СVI-ТhII), боковыми - к щитовидной железе, сонным артериям и возвратным нервам.

Грудной отдел пищевода начинается у верхней границы заднего средостения (ТhII) и заканчивается у входа в пищеводное отверстие диафрагмы на уровне ThIX-X. Этот самый длинный отдел пищевода (16-18 см) тесно прилежит к медиастинальной плевре и тонким слоем рыхлой клетчатки отделен от предпозвоночной фасции. От ТhII-ТhVI пищевод лежит левее трахеи, на уровне ТhIII, спереди он перекрещивается с дугой аорты, на уровне ТhVI - с непарной веной. На высоте ТhV пищевод довольно тесно прилегает к левому главному бронху и бифуркации трахеи.

В настоящее время признают существование 4-х физиологических сужений пищевода (уменьшение диаметра более чем на 1/3). В местах сужений чаще задерживаются инородные тела, возникают травмы, эзофагиты, рубцы и новообразования. Первое сужение образовано у входа в пищевод глоточно-пищеводным сфинктером па уровне СVI. Второе сужение, аортальное, менее заметно, его происхождение объясняют давлением дуги аорты на пищевод на уровне ТhIII: это сужение становится более выраженным в момент прохождения пищи или при склерозе аорты. На уровне ТhV находится третье сужение, обусловленное вдавлением в стенку пищевода левого главного бронха. Четвертое сужение вызвано сдавлением пищевода ножками диафрагмы на уровне - ТhX. Эта зона (эпикардия) может в патологических случаях увеличиться до 7-8 см. Рентгенологи выделяют и пятое физиологическое сужение у входа пищевода в желудок на уровне ТhXI обусловленное сфинктером кардии.

Принцип работы водно-перфузионной манометрической системы

Манометрия пищевода даёт возможность исследовать как количественные, так и качественные показатели внутриполостного давления и координации моторики тела пищевода, НПС и ВПС. В диагностике нарушений двигательной активности пищевода манометрия является «золотым стандартом».

В зависимости от способа регистрации сокращений мышечной стенки пищевода, приборы, применяемые для манометрии пищевода, разделяются на две группы. В первом случае сокращения посредством столба воздуха (баллонный метод) или жидкости (метод «открытых катетеров») непосредственно обрабатываются регистрирующим прибором, в другом - эзофагеальная двигательная активность сначала воспринимается специальными датчиками (передатчиками, расположенными внутри самого твердотельного катетера), а затем регистрируется записывающим устройством.

Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. В настоящее время наибольшее распространение получил метод «открытых катетеров». Система для водно-перфузионной манометрии включает в себя катетер водно-перфузионного типа, водяную помпу, внешний датчик давления, баллон с газом, записывающий модуль, компьютер с программным обеспечением. Водно-перфузионные катетеры состоят из нескольких полихлорвиниловых трубочек, объединённых общей оболочкой, открывающихся каналами (датчиками) на расстоянии 5 см друг от друга, что позволяет записывать перистальтическую активность одновременно в нескольких точках. По системе этих трубочек постоянно циркулирует жидкость, которая нагнетается водяной помпой со скоростью 0,5 мл/мин. Мениск жидкости, вытекающей из канала, деформируется сокращающейся стенкой пищевода. Сила (давление), с которым стенка пищевода давит на мениск капли жидкости, передаётся на датчик давления (трансдуссер) и регистрируется воспринимающим устройством. Могут использоваться 8-канальные и 4-канальные катетеры. Дополнительный центральный канал предназначен для ввода лекарственных средств. Незначительные по своим размерам манометрические катетеры не раздражают эзофагеальную стенку, практически не вызывая ее вторичных сокращений. Существенным преимуществом данного метода является его относительно невысокая стоимость и универсальность.

Отечественный прибор - измеритель давления в желудочно-кишечном тракте и других полостях организма человека ИД-8 - «Гастроскан-Д» (рис. 2) производства НПП «Исток-Система» в своей конструкции имеет особенность, дающую ему преимущество перед другими системами водно-перфузионной манометрии - электрическую водяную помпу, что позволило разработчикам прибора отказаться от необходимости применения баллонов с газом. Данное пособие, манометрические характеристики разработаны для работы на приборе «Гастроскан-Д».

Рис. 2. Прибор «Гастроскан-Д» для многоканальной водно-перфузионной манометрии ЖКТ



Показания к исследованию двигательной функции пищевода

Манометрия пищевода применяется для диагностики большинства заболеваний пищевода, при которых имеются функциональные нарушения: идиопатические дискинезии, ахалазия кардии, изолированная недостаточность НПС, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и др. Менее информативны результаты исследования пищевода при поражениях, имеющих в основе выраженные органические изменения: при рубцовых и пептических стриктурах, дивертикулах, образованиях пищевода и т.д. Манометрия пищевода приобретает особое значение в связи с широким развитием лапароскопической антирефлюксной хирургии, особенно перед фундопликацией. Основными показаниями к исследованию двигательной функции пищевода являются:

Жалобы пациента на дисфагию (цель исследования - выявить аномалии ВПС и глотки, первичные (например, ахалазия кардии) и вторичные (например, при склеродермии) расстройства двигательной активности пищевода.

Обследование пациентов с ГЭРБ (цель исследования - помощь в определении положения датчиков рН-зонда, исследование давления НПС (например, при слабом ответе на терапию), оценка дефектов перистальтики (особенно перед фундопликацией).

Жалобы на некардиальные боли в грудной клетке (цель исследования - выявить первичные расстройства моторики пищевода, оценить болевой ответ на провокационные тесты).

Необходимость оценить поражение пищевода при системных заболеваниях (например, при склеродермии).

Подозрение на нервную анорексию (исключение пищеводной этиологии).

Контроль и коррекция проводимой терапии, в том числе после пневмокардиодилятации.

Противопоказания к исследованию двигательной функции пищевода

Эта методика не проводится в тех случаях, когда противопоказаны любые инвазивные зондовые манипуляции. Использование современных катетеров позволило сократить противопоказания. При назначении пациенту исследования следует придерживаться двух положений: 1) диагностическая и лечебная эффективность исследования должны быть выше опасности развития осложнений; 2) результат диагностического исследования должен иметь практическое применение и иметь значение в определении тактики лечения больных. Вопрос о целесообразности проведения процедуры необходимо индивидуально решать при наличии следующих состояний:

Болезни полости носа, рта, глотки, которые препятствуют введению катетера.

Острые деструктивные эзофагиты.

Варикозное расширение вен пищевода.

Желудочно-кишечные кровотечения.

Аневризма аорты.

Упорный кашель и рвота.

Выраженная коагулопатия.

Заболевания, при которых противопоказана стимуляция блуждающего нерва.

Общее тяжёлое состояние.

Осложнения

В литературе не описаны случаи осложнений от самой процедуры манометрии пищевода. Но при нарушении методики подготовки пациента, введения катетера или несоблюдении техники дезинфекции катетеров возможны следующие осложнения:

Травма и/или кровотечение из полости носа или глотки.

Трахеальная интубация.

Травма и/или перфорация пищевода, желудка.

Бронхоспазм.

Заражение пациента вирусами гепатита, ВИЧ-инфекцией при нарушении техники дезинфекции катетеров и др.

Подготовка пациента к исследованию

На результатах исследования существенно отражается реакция пациента на саму процедуру. Скорректировать данное обстоятельство поможет правильная подготовка больного, имеющая целью создание у него адекватного психического настроя, а также стандартные условия для проведения манипуляции.

За 48 часов до проведения исследования, если позволяет состояние пациента, необходимо отменить препараты, изменяющие функцию пищевода, такие как нитраты, блокаторы кальциевых каналов, прокинетики, антихолинергические, седативные препараты, а также ингибиторы протонной помпы и Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов. При необходимости назначить промывание пищевода через желудочный зонд. За 12 часов до проведения исследования пациент должен не принимать пищу, курить. Приём жидкостей запрещается за 3-4 часа до исследования.

Этапы исследования двигательной функции пищевода

Перед началом исследования необходимо создать в базе данных программного обеспечения компьютера паспорт пациента и провести калибровку системы, описанные в руководстве пользователя. В данном пособии описывается методика проведения исследования с помощью 8-и канального водно-перфузионного катетера. Однако возможно использование и 4-х канального катетера.

Введение зонда и определение положения датчиков катетера

Катетер вводится пациенту трансназально в положении сидя. Перед введением катетера в качестве местной анестезии при необходимости возможно орошение полости носа спреем лидокаина. Орошение глотки не рекомендуется, так как анестезия глотки затрудняет введение зонда вследствие подавления глоточного и кашлевого рефлекса, а заглатывание лекарства изменяет моторику верхних отделов пищевода. Для облегчения ввода катетера рекомендуется смочить его водой. Исследование проводится пациенту в положении лёжа на спине. Во время исследования пациенту следует по возможности воздержаться от глотков слюны («сухих» глотков), разговоров, покашливания.

1 этап манометрического исследования (на графике выводится автоматически): определение базального давления в желудке.

Катетер продвигают на глубину 65-70 см, чтобы все датчики были расположены в желудке. После введения катетера необходимо 2-5 минут на стабилизацию моторики пищевода. Целесообразно расположение всех датчиков в желудке, что позволит последовательно определять давление покоя НПС на датчиках 1-8, так как не всегда удаётся адекватно зафиксировать давление покоя НПС только на циркулярно расположенных датчиках 5-8 (такое расположение датчиков особенно важно при использовании 4-канального катетера).

Чтобы удостовериться в правильном расположении каналов пациента просят сделать глубокий вдох, при этом наблюдается позитивная инспираторная волна, и выдох, при котором отмечается снижение экспираторной части волны (рис. 3).

Рис. 3. Исследование двигательной функции пищевода: датчики 1-8 находятся в желудке. При глубоком вдохе отмечается повышение давления (позитивная дыхательная волна), при выдохе - падение давления (негативная волна) на всех датчиках

При торакальном расположении датчика наблюдается обратное: снижение инспираторной волны (негативная волна) и повышение экспираторной части волны. При торакальном расположении датчика необходимо продвинуть катетер в дистальном направлении на 5 см.

После этого в течение 1 минуты измеряется уровень базального давления в желудке. Это необходимо, так как при манометрии происходит измерение не собственного абсолютного давления, а его относительной величины. Давление в НПС измеряется относительно давления в желудке, а давление в теле пищевода и в ВПС измеряется относительно давления покоя в теле пищевода между глотками. Поэтому, для удобства анализа полученных результатов базовое давление в желудке условно принимается за 0 мм рт. ст. (в норме в фундальном отделе желудка внутрипросветное давление колеблется в пределах 3-10 мм рт. ст.).

В дальнейшем все изменения положения катетера и события на графиках отмечаются маркерами программы с помощью дистанционного пульта управления.

2 этап манометрического исследования - измерение давления покоя НПС (возможно проведение по двум методикам).

Так как пищевод полый орган, в норме не имеющий постоянного содержимого, а НПС это участок стенки пищевода, то правильнее говорить не о давлении НПС, а о его тонусе. Однако, чтобы избежать путаницы в терминологии, мы будем говорить об измерении давления в принятых единицах - мм рт. ст.

Следует отметить новый этап исследования маркером программы.

А) Пациент дышит спокойно, не форсируя вдох и выдох. Медленно вручную с интервалом в 1 см (со скоростью примерно 4 см/мин) осуществляется протяжка катетера из желудка в пищевод через зону повышенного давления (давления покоя НПС). При приближении датчика к зоне повышенного давления на графике появляются дыхательные волны, их амплитуда увеличивается по мере приближения к нижнему краю НПС и кривая давления смещается выше базовой линии желудка (рис. 4). Изменения положения глубины датчика отмечаются маркерами программы (кнопки «+1см» и «-1см»).

Рис. 4. Исследование двигательной функции пищевода.



Датчики 5-8 при протягивании приближаются к зоне повышенного давления: на графике появляются дыхательные волны, их амплитуда увеличивается по мере приближения к нижнему краю НПС и кривая давления смещается выше базовой линии желудка

Максимальный подъём манометрической кривой фиксируется в зоне максимального давления покоя НПС (рис. 5), потом, по мере удаления датчика от этой точки, наблюдается уменьшение амплитуды дыхательных волн и снижение уровня кривой к базовой линии (рис. 6). При переходе от брюшного отдела НПС к грудному регистрируется резкое снижение кривой ниже базовой линии на 2-8 мм в связи с попаданием в зону отрицательного торакального давления. При прохождении через зону повышенного давления датчиков 5-8 следует отметить маркером программы уровень НПС от крыла носа (рис. 7).

С целью осуществления контроля расположения датчика в грудном или брюшном отделе НПС необходимо помнить, что при положении датчика в брюшном отделе НПС наблюдается положительная инспираторная и отрицательная экспираторная волна. А в грудном отделе НПС наоборот: отрицательная инспираторная и положительная экспираторная волна. При положении датчика на уровне диафрагмы определяется так называемая точка инверсии дыхания (ТИД) (рис. 5). ТИД характеризуется сменой положительной инспираторной волны на отрицательную инспираторную волну, что указывает на переход из брюшной полости в грудную.

Следует учитывать, что при этом методе записи давления покоя НПС регистрируется не только собственное давление покоя НПС, но и давление ножек диафрагмы.



Рис. 5. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления: зона максимального давления покоя НПС. ТИД - точка инверсии дыхания

Рис. 6. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления: по мере удаления датчика от точки максимального давления наблюдается уменьшение амплитуды дыхательных волн и снижение уровня кривой к базовой линии



Рис. 7. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления: переход от брюшного отдела НПС к грудному, регистрируется резкое снижение кривой ниже базовой линии на 2-8 мм в связи с попаданием в зону отрицательного торакального давления

Б) Возможен ещё один метод определения давления покоя в НПС с применением глубокого дыхания, если у пациента на графике фиксируются выраженные по амплитуде дыхательные волны, что затрудняет анализ получаемых исследователем данных. Но, во многих случаях, пациентам сложно выполнять задержку дыхания на время, необходимое для записи показателей.

Следует учитывать, что при этом методе записи давления покоя НПС на выдохе регистрируется не только собственное давление покоя НПС, сколько результирующее давление: суммарное давление покоя НПС и давление ножек диафрагмы.

При возможности выполнения длительной задержки дыхания регистрация давления покоя выполняется следующим образом: пациента просят сделать глубокий вдох, затем выдох и на середине выдоха задержать дыхание, при этом необходимо исключить «сухие» глотки. При расположении датчика в брюшном отделе НПС на графике отражаются позитивная инспираторная и негативная экспираторная волна. Затем исследователь протягивает катетер из желудка в пищевод до появления на графике повышения манометрической кривой (плато), соответствующего зоне повышенного давления (давления покоя НПС) (рис. 8). Измерение давления покоя следует осуществлять как можно дольше, но не более 30 с. Повторить процедуру надо не менее 3 раз. Определив уровень НПС на дистальных датчиках (5-8) следует отметить маркером программы его расстояние от крыла носа.

Если пациент делает «сухой» глоток, то необходимо выждать 30 секунд и затем продолжить исследование. На графиках ставится маркировка «сухой» глоток.

Рис. 8. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления (в брюшном отделе НПС). 1 - позитивная инспираторная волна. 2 - негативная экспираторная волна. Повышение манометрической кривой (плато) соответствует зоне повышенного давления (давления покоя НПС)

В некоторых ситуациях при этом методе определения давления покоя НПС у пациентов не удаётся выявить зону повышенного давления, что обусловлено, например, подвижностью НПС при ГПОД во время глубокого дыхания. Тогда эквивалентом расположения дистальных датчиков на уровне диафрагмы можно считать ТИД. Эта точка определяется при глубоком дыхании: пациента просят несколько раз с перерывом в 10 секунд делать глубокие вдох и выдох, при этом исследователь повторяет протяжку катетера с шагом в 1 см в проксимальном направлении. Появление двухфазной волны будет указывать на положение катетера на уровне диафрагмы (рис. 9).

Рис. 9. Исследование двигательной функции пищевода. ТИД - точка инверсии дыхания. Соответствует смене положительной инспираторной дыхательной волны на отрицательную инспираторную волну, что указывает на переход из брюшной полости в грудную

3 этап манометрического исследования - определение расслабления НПС в ответ на акт глотания. Следует отметить на графике новый этап исследования маркером программы.

В норме расслабление НПС наступает в момент начала инициации перистальтической волны при прохождении болюса через ВПС в тело пищевода, то есть совпадает с началом регистрации волны на 1 канале. В качестве стимула перистальтической волны пациент выполняет стандартный глоток - 5 мл воды комнатной температуры, так называемый «влажный» глоток. Вода наливается пациенту в рот с помощью шприца. «Влажный» глоток следует отмечать маркером программы.

В случае, если регистрация давления покоя НПС была проведена по методу А):

- катетер располагается в зоне высокого давления. Рекомендуется предупредить пациента, что дышать надо спокойно, не форсируя вдох и выдох (чтобы снизить амплитуду дыхательных волн). Через шприц пациенту следует дать стандартный глоток воды и попросить проглотить его по указанию исследователя. Необходимо выполнить 3-5 глотков. Если пациент сделал «сухой» глоток, то следует поставить соответствующий маркер программы, выдержать паузу в 30 с и, затем, продолжить исследование.

Одновременно с глотком наблюдается снижение манометрической кривой практически до базовой линии с последующим подъёмом до прежнего уровня или выше. В это время на кривой наблюдаются дыхательные волны. Расслабление НПС в норме длится 5-9 с. Затем наступает тоническое сокращение НПС, которое длится около 10-20 с. Оно обусловлено собственным сокращением и распространением нормальной перистальтической волны и на этот участок (что объясняет временное повышение давления покоя НПС выше исходного). Далее давление покоя НПС возвращается к исходному уровню (рис. 10).

Рис. 10. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления.

Чёрная стрелка - глоток. Во время глотка наблюдается снижение тонуса НПС: снижение манометрической кривой практически до базовой линии, далее подъёмом выше прежнего уровня с последующим возвращением к исходным показателям

При длительном положении датчика в зоне НПС возможно зарегистрировать преходящее расслабление НПС (ПРНПС). На графике определяется внезапное снижение уровня манометрической кривой до базовой линии вне какой-либо связи с актом глотания. В это время на кривой не фиксируются дыхательные волны, расслабление длится от 5 до 30 с (в среднем 10-15 с), после чего происходит подъём манометрической кривой до прежнего уровня (рис. 11).

Рис. 11. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления. На графике определяется снижение уровня манометрической кривой до базовой линии вне какой-либо связи с актом глотания (ПРНПС). Далее регистрируется перистальтическая волна (1) (в ответ на глотание) и расслабление НПС

В случае, если регистрация давления покоя НПС была проведена по методу Б):

- катетер располагается в зоне высокого давления НПС. Пациента просят сделать глубокий вдох, затем выдох и на середине выдоха задержать дыхание. Далее пациенту дают стандартный глоток воды, и просят его проглотить. Следует отметить маркером программы «влажный» глоток. Необходимо выполнить 3-5 глотков (рис. 12).

Рис. 12. Исследование двигательной функции пищевода. Датчики 5-8 располагаются в зоне повышенного давления. Во время глотка наблюдается снижение тонуса НПС: снижение манометрической кривой практически до базовой линии с последующим подъёмом

4 этап манометрического исследования - регистрация ответа дистального отдела тела пищевода на стандартный глоток (перистальтическая волна). На графиках следует отметить новый этап исследования маркером программы.

Более пристальное внимание следует уделять моторике дистального отдела пищевода, состоящего из гладкой мускулатуры, то есть на уровне 3 и 8 см выше НПС, так как в основном нарушения моторики встречаются именно в дистальном отделе пищевода. Анализируется средний показатель амплитуды перистальтической волны, зарегистрированной на 3 и 4 каналах. Условно мы говорим об определении давления в теле пищевода, измеряемом в мм рт. ст. Хотя, так как пищевод полый орган, находящийся в покое сомкнутом состоянии и в норме не имеющий постоянного содержимого, правильнее говорить об амплитуде перистальтической волны.

Перистальтический комплекс грудного отдела пищевода чисто условно может быть разделен на три компонента. Сначала отмечается отрицательная волна небольшой амплитуды, соответствующая предперистальтическому расслаблению данного участка. Затем давление постепенно нарастает («плато», или тоническое сокращение), Основным компонентом эзофагеального глотательного комплекса является третья волна - высокоамплитудное, сравнительно быстрое сокращение, которое собственно и обеспечивает пищеводный пассаж. Концом третьей волны считается возвращение манометрической кривой к уровню базовой линии. При анализе перистальтической волны в теле пищевода в расчёт берётся именно третья волна (рис. 13).

Рис. 13. Перистальтический комплекс. 1 - отрицательная волна небольшой амплитуды, соответствующая предперистальтическому расслаблению данного участка. 2 - «плато», или тоническое сокращение. 3 - третья волна. 4 - конец третьей волны

Датчик находится в зоне повышенного давления. При исследовании двигательной активности тела пищевода необходимо разместить 4 датчик на 3 см выше НПС, для чего углубить положение катетера на 2 см. Следует отметить новое положение канала маркером программы. Далее попросить пациента выполнить «влажный» глоток. На графике наблюдается перистальтическая волна, распространяющаяся с градиентом от 1 датчика в дистальном направлении (рис. 14). Исследование рекомендуется выполнить 10 раз с 30-и секундным интервалом.

Рис. 14. Исследование двигательной функции пищевода. Перистальтическая волна распространяется с градиентом в дистальном направлении от 1 к 4 датчику (на графике отмечена стрелкой)

5 этап манометрического исследования - оценка давления покоя ВПС и его расслабления. На графике надо отметить маркером программы новый этап исследования.

Далее следует протягивать катетер в проксимальном направлении с шагом в 1см до регистрации на 1 датчике подъёма манометрической кривой, что соответствует зоне высокого давления ВПС, при этом положение датчика отмечается маркером программы. Измерить давление покоя ВПС (рис. 15).

Рис. 15. Исследование двигательной функции пищевода.



Датчик 1 располагается в зоне высокого давления ВПС: отмечается подъём манометрической кривой

Попросить пациента выполнить «влажный» глоток. На графике расслабление ВПС регистрируется резким снижением давления покоя ВПС практически до базовой линии с последующим его подъёмом до прежнего уровня (рис. 16). Повторить исследование 3 раза с 30-и секундным интервалом.

Рис. 16. Исследование двигательной функции пищевода. Датчик 1 располагается в зоне высокого давления ВПС. Во время глотка отмечается резкое падение уровня давление в ВПС практически до базовой линии с последующим быстрым подъёмом до прежних показателей

По завершении исследования следует дважды нажать на пульте кнопку «конец». В конце исследования необходимо сохранить полученные результаты в базе данных. Далее следует отключить прибор, вывести катетер и провести его обработку и дезинфекцию.

Этапы анализа исследования двигательной функции пищевода

Для удобства исследователя при анализе полученных данных возможно увеличивать масштаб как по оси Х, так и по оси Y. Эта функция выполняется при помощи кнопок в верхнем левом углу меню программного обеспечения (рис. 17).

Рис. 17. Панель меню программного обеспечения

«Х+» - растягивает графики по оси Х. «Х-» - сжимает графики по оси Х.

«Y+» - растягивает графики по оси Y и оси Х, при этом на экране остаются доступными для просмотра только 4 графика. Выбирать нужные графики возможно перемещая их вдоль оси Y при помощи мыши курсором слева вдоль экрана.

«Y-» - возвращает графики в исходное состояние.

1.Проверка базовой линии дистальных каналов (5-8)

При расчёте давления в НПС за базовую линию принимают давление в желудке, которое условно принимается за 0 мм рт ст. При несовпадении кривых графика внутрижелудочного давления с линией, обозначающей нулевой уровень по вертикальной шкале (графики 1 этапа исследования), необходимо перенести базовую линию к нулевой отметке. Для этого надо нажать кнопку «указать новый уровень нулевой линии» (рис. 18), отметить на графике с помощью курсора новый уровень базовой линии.

Рис. 18. Панель меню программного обеспечения



Далее нажать кнопку «сдвинуть нулевую линию» (рис. 19) для подтверждения нового заданного уровня.

Рис. 19. Панель меню программного обеспечения

Выполнить данную последовательность операций на каналах 5-8.

2. Проверка базовой линии проксимальных каналов (1-4)

При расчёте давления в ВПС и теле пищевода за базовую линию принимают давление в теле пищевода между глотками. Базовая линия выставляется так же, как в пункте 1, только на 4 этапе исследования.

3. Анализ давления покоя НПС

По данной методике определяется среднее значение давления на вдохе и на выдохе: как разница максимального и минимального значений в зоне высокого давления по сравнению с базальным давлением желудка.

Метод А). Определение зоны высокого давления: начало смещения графика выше базовой линии желудка, максимального подъёма манометрической кривой в зоне максимального давления покоя НПС, постепенного уменьшения амплитуды дыхательных волн и снижение уровня кривой к базовой линии.

Маркером программы «давление покоя НПС» следует отметить участок стабильно высокого давления (рис. 20). В анализ не включается участок графика в течение 20 с после глотания.

Необходимо отметить на графиках не менее 3 участков давления покоя НПС.

Рис. 20. Исследование двигательной функции пищевода. На графиках 5-8 следует выявить зону высокого давления, соответствующую давления покоя НПС, и отметить её маркером программы (1)

Следует помнить, что давление покоя зависит от фаз дыхания и расположения участка НПС в брюшной или грудной полости. Различают экспираторный и инспираторный его компонент. На вдохе оно ниже, чем на выдохе в грудном отделе НПС, и, наоборот, на выдохе выше, чем на вдохе в брюшном отделе НПС в среднем на 2-8 мм рт. ст.

Метод Б). Определить зону высокого давления - подъём и плато графика давления, что соответствует давлению покоя НПС. Маркером программы «давление покоя НПС» отметить участок стабильно высокого давления (рис. 21). Не включать в анализ участок графика в течение 20 с после глотания. Отметить на графиках не менее 3 участков давления покоя НПС.



Рис. 21. Исследование двигательной функции пищевода. На графиках 5-8 следует выявить зону высокого давления, соответствующую давления покоя НПС, и отметить её маркером программы (1)

4. Анализ расслабления НПС в ответ на глоток воды

Следует выявить на графике маркер «влажный» глоток. Далее определить снижение давления покоя до базовой линии, совпадающее с началом регистрации перистальтической волны на 1 датчике, с последующим подъёмом до (или выше) уровня давления покоя НПС (независимо от метода регистрации).

Маркером программы «расслабление НПС» обозначить участок, соответствующий расслаблению НПС (рис. 22). Затем оценивают процент, длительность расслабления НПС, остаточное давление.



Рис. 22. Исследование двигательной функции пищевода. Над 1 графиком выявить маркер «влажного» глотка (1); на графиках 5-8 выявить зону снижения манометрической кривой практически до базовой линии (2), соответствующую расслаблению НПС в ответ на глоток. Отметить её маркером программы. Окончанием расслабления НПС принято считать начало подъёма манометрической кривой к прежним показателям или выше (3)

5. Анализ двигательной функции тела пищевода в ответ на глоток воды

Следует выявить на графике маркер «влажный» глоток. Далее определить начало перистальтической волны на 1 графике. При расчёте показателей амплитуды, длительности, скорости распространения перистальтической волны и количества пиков учитывается основной компонент эзофагеального перистальтического комплекса - третья волна. Необходимо проставить маркер «перистальтика тела пищевода» на 1-4 графиках на 4 этапе: началом комплекса считается начало третьей волны, а заканчивается комплекс при возвращении графика к базовой линии (рис. 23). Для проведения анализа следует отметить 10 перистальтических комплексов.

Особое внимание следует уделить показаниям, регистрируемым в дистальном участке пищевода, так как в основном нарушения моторики наблюдаются в этом отделе. Амплитуда в этом участке оценивается по среднему показателю, который рассчитывается по данным, зарегистрированным 3-4 датчиками.

Рис. 23. Исследование двигательной функции пищевода. Двигательная активность тела пищевода в ответ на глоток воды: 1 - маркер «влажный» глоток. 2 - начало перистальтической волны на 1 датчике. 3 - возвращение графиков к базовой линии - конец перистальтических комплексов

6. Анализ давления покоя и расслабления ВПС на глоток воды

На графике, зарегистрированном 1 датчиком, следует выявить и отметить маркером программы «давление покоя ВПС» подъём манометрической кривой, что соответствует зоне высокого давления ВПС. Далее надо найти обозначенный на графике «влажный» глоток, выявить снижение давления покоя ВПС практически до базовой линии с последующим его подъёмом до прежнего уровня - расслабление ВПС (рис. 24). Следует отметить этот участок маркером «расслабление ВПС».

Рис. 24. Исследование двигательной функции пищевода. На 1 графике: 1 - зона давления покоя ВПС. 2 - зона расслабления ВПС на глоток воды

Однако следует учитывать, что скорость сокращения ВПС, состоящего из поперечно-полосатой мускулатуры, существенно быстрее, чем у гладких мышц НПС и дистального отдела пищевода. Скорость сокращения поперечно-полосатой мускулатуры также гораздо быстрее ответа водно-перфузионного катетера на сокращение. Поэтому считается, что целесообразнее изучать моторику ВПС с помощью твердотельных катетеров.

Терминология

При анализе манометрических кривых существует ряд терминов, присущих данному методу исследования и позволяющих более точно описать характер сокращений стенок пищевода. Для предупреждения разночтений, мы приводим краткий словарь, описывающий применяемую терминологию.

Амплитуда перистальтической волны - показывает насколько сильно (интенсивно) мышцы пищевода сокращаются (сжимаются) в момент сокращения. В норме 15-45 мм рт ст.

Базовая линия - условно принятая нулевая линия давления (0 мм рт ст), относительно которой рассчитывается давление в пищеводе.

«Влажный» глоток - глоток воды стандартного объёма (5 мл), выполненный пациентом во время исследования. Вода наливается пациенту в рот с помощью шприца.

Вторичная перистальтика - дополнительная перистальтическая волна, возникающая сразу после первичной перистальтической волны. Служит для очищения пищевода от остатков пищи.

Градиент - смещение последующего пика перистальтического комплекса относительно предыдущего правее (в норме всегда присутствует).

Давление покоя НПС - состояние тонуса НПС в покое вне глотка. В норме 10-25 мм рт ст.

Длина НПС - расстояние от начала смещения графика выше базовой линии желудка до смещения графика обратно к уровню базовой линии. В норме 2,4-5,5 см.

Длительность перистальтического комплекса - время, в течение которого мышцы пищевода сокращены. В норме 3-6 с, до 8 с - в дистальном отделе

Длительность расслабления НПС - время, в течение которого отмечается падение тонуса НПС до его подъёма на прежний уровень (или выше). В норме составляет 5-9 с.

Координация релаксаций НПС с глотанием - начало раскрытия НПС совпадает с началом перистальтической волны.

Непроведённая волна - перистальтическая волна, которая не преодолела всю длину пищевода.

Остаточное давление - разница между наименьшим давлением, достигнутым в процессе расслабления, и базовым давлением в желудке (фактически градиент пищеводно-желудочного давления). В норме не должно превышать 8 мм рт. ст.

Первичная перистальтика - перистальтическая волна, возникающая в ответ на глоток.

Перистальтическая волна - организованная последовательность сокращений от проксимального к дистальному отделу пищевода. Является проведённой, с положительным градиентом, 1-2 пиковая.

Перистальтический комплекс грудного отдела пищевода - условно может быть разделен на три компонента. Сначала отмечается отрицательная волна небольшой амплитуды, соответствующая предперистальтическому расслаблению данного участка. Затем давление постепенно нарастает («плато», или тоническое сокращение). Основным компонентом эзофагеального глотательного комплекса является третья волна - высокоамплитудное, сравнительно быстрое сокращение, которое отражает эффективность пищеводного пассажа.

Пик волны - сокращение продолжительностью более 1 с, снижение волны более чем на 10 мм рт ст и затем подъём более чем на 10 мм рт. ст.). Оценивается число пиков в одном сокращении (монопиковая или многопиковая волна)

Расположение НПС - расстояние от датчика до крыла носа в момент определения на этом датчике максимального давления (зона НПС). В норме 43-48 см от крыла носа. Может смещаться при глубоком дыхании, например, у пациентов с ГПОД.

Расслабление НПС (% релаксаций) - в норме происходит полное расслабление НПС до базальной линии желудочного давления в 90% случаев. Рассчитывается по формуле:

Результирующая давления покоя НПС - суммарное давление покоя НПС и давление ножек диафрагмы в грудной полости, регистрирующееся на выдохе.

Скорость распространения перистальтической волны - скорость, с которой перистальтическая волна распространяется по пищеводу. В норме до 8 см/с.

Спазм стенки пищевода - одновременное неперистальтическое сокращение стенки пищевода без градиента.

Средняя 8/3 амплитуды - средняя амплитуда, регистрирующаяся на каналах, расположенных на уровне 3 и 8 см над НПС.

Стандартный глоток - 5 мл воды комнатной температуры, так называемый «влажный» глоток, даваемый пациенту для стимуляции перистальтики.

«Сухой» глоток - сглатывание во время исследования пациентом слюны.

Третичная перистальтика - самостоятельно возникающее сокращение стенки пищевода вне связи с глотком болюса, регистрируется на одном или нескольких каналах. Чаще в дистальном отделе пищевода. Является патологическим сокращением стенки пищевода. Может служить предпосылкой возникновения спазма пищевода.

Манометрические характеристики двигательной активности ВПС, тела пищевода и НПС в норме

Показатели исследования НПС

Параметр	Норма
Давление покоя среднее (мм рт. ст.)	10-25
Длительность расслабления НПС (с)	5-9
Расслабление НПС (%)	>90
Остаточное давление (мм рт. ст.)	<8
Расположение НПС (см)	43-48

Показатели моторики пищевода



Количество исследуемых глотков: 10

Точка записи	Амплитуда, мм рт ст	Длительность,с	Скорость см/с
18 см выше НПС	15-30	3-6	-------------
13 см	20-40	3-7	-------------
8 см	15-45	4-8	-------------
3 см	20-35	4-8	-------------
средняя 8/3	20-40	4-8	-------------
Проксимальный отдел	---------------	-----------------	3<N<8
Дистальный отдел	---------------	-----------------	3<N<8

Показатели моторики ВПС

Параметр	Норма
Давление покоя среднее, мм рт. ст.	35-45
Длительность расслабления ВПС, с	1,00-2,32
Расслабление ВПС, %	70-95

Размещено на Allbest.ru