рН-метрия в хирургической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

рН-метрия оперативный желудочный кишечный

Статья по теме:

рН-метрия в хирургической практике

И.М. Щербенков, Многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии», Москва

Практически все заболевания верхних отделов (ВО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в той или иной степени коррелированы с воздействием на слизистую оболочку ЖКТ соляной кислоты, вырабатываемой организмом в процессе пищеварения. Для правильной диагностики (а иногда и лечения) многих из этих заболеваний необходимо исследование кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей функций ЖКТ. Впервые возможность определения внутрижелудочной кислотности при помощи специального рН-метрического зонда была описана McCledon в 1915 г. Вплоть до начала 80-х годов ХХ века целью разработки оборудования для внутрижелудочной рН-метрии было обоснование необходимости метода и создание пионерских медицинских методик. Первые в СССР серийные приборы и рН-зонды были сконструированы в г. Фрязино Московской области под руководством акад. РАН Н.Д. Девяткова. В последнее десятилетие ведущая роль в разработке и производстве отечественных приборов для внутриполостной рН-метрии принадлежит фрязинскому научно-производственному предприятию "Исток-Система".

Клинические задачи, решаемые с помощью внутрижелудочной рН-метрии.

Появление рН-метрических приборов инициировало развитие клинических направлений, связанных с исследованием кислотозависимых процессов в организме человека. Особое значение рН-метрия занимает в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Согласно «Рекомендациям по обследованию и лечению больных ГЭРБ» (В.Т. Ивашкин и соавт., 2001), «основным методом диагностики ГЭРБ является рН-метрия». Однако диагностика ГЭРБ, хотя и наиболее признанная, но далеко не единственная область применения рН-метрии. В современной медицине рН-метрия применяется для решения следующих задач.

Диагностические задачи

Среди них наиболее актуальны:

* топографическая внутрижелудочная экспресс-рН-метрия ЖКТ;

* кратковременное (до 3 ч) исследование базальной и стимулированной секреции ВО ЖКТ;

* длительный (до 24 ч и более) мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР);

* исследование быстропротекающих кислотных процессов, типа дуоденогастральных рефлюксов (ДГР);

* пристеночная интраэндоскопическая рН-метрия;

* длительный мониторинг кислотности в пищеводе с целью исследования роли ГЭР в бронхолегочных и ЛОР-проявлениях: хронического кашля, пневмонии, бронхиальной астмы, синуситов, дисфонии, ларингита, бронхообструкции, контактной гранулемы, фарингита, эрозии зубов, злокачественных поражений глотки, гортани, голосовых связок, а также исследования роли ГЭР в возникновении и развитии заболеваний сна;

* одновременный длительный мониторинг кислотности в ВО ЖКТ и электрической активности сердца с целью дифференциальной диагностики кардио- и гастрозаболеваний и изучения болезней сердца, вызванных ГЭР; одновременный мониторинг кислотности в ВО ЖКТ и электрической активности различных отделов ЖКТ.

На сегодняшний день оперативное лечение заболеваний ВО пищеварительного тракта, так называемой группы кислотозависимых и опухолевых заболеваний, остается актуальной проблемой в связи с высокой частотой их поражения и техническими трудностями, возникающими при хирургическом лечении. Несмотря на значительные успехи медикаментозной терапии рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хирургическое пособие остается весьма заметным и необходимым на фоне консервативного лечения, особенно в последние годы. Необходимость в нем возникает в случае прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения из ВО пищеварительного тракта, а также возросшим числом опухолевых поражений пищевода и желудка. Причем частота осложненных форм болезни, требующих неотложного оперативного вмешательства, не имеет тенденции к снижению. И если, по данным Минздрава РФ, в России за последнее время число плановых операций при язвенной болезни снизилось в 2 раза, то число экстренных операций за этот же период, напротив, увеличилось в 2-3 раза. Соответственно и операционная летальность возросла на 20-25%. Не касаясь причин этого феномена, которые постоянно обсуждаются медицинской общественностью, эти патологические состояния диктуют необходимость дальнейшей разработки как хирургических подходов, так и методов обследования данной группы больных.

В план обследования больных с данной патологией, как правило, входит и рН-метрия пищевода и желудка. Видное место рН-метрия занимает при обосновании различных оперативных подходов в диагностике и лечении патологии ВО пищеварительного тракта, профилактике осложнений, в том числе после хирургических пособий.

Внутрижелудочная транспищеводная рН-метрия стала столь же важным и необходимым инструментом врача, как рентгеновское и эндоскопическое исследование.

Обоснование методов лечения

Внутрижелудочная рН-метрия находит широкое применение в выборе метода лечения, в том числе показания к операции. Выбор вида и способа оперативного лечения также может обсуждаться на основании исследования рН в желудке.

Г.К. Жерлов (2003 г.) считает показанием к выполнению органосохраняющих операций наличие нормацидного и умеренного гиперацидного состояния желудка, положительный тест медикаментозной ваготомии. По его мнению, грубой тактической ошибкой является выполнение операции по поводу язвенной болезни без дооперационного изучения кислотопродуцирующей функции желудка. Только наличие информации о состоянии кислотопродукции и ее изменении под воздействием фармацевтических препаратов (медикаментозная ваготомия) позволит выполнить адекватную операцию, обеспечивающую стойкое снижение агрессивного пептического фактора.

В том случае, если до операции у пациента установлена выраженная гиперсекреция, недостаточность кардиального жома (скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), с целью подавления кислотопродуцирующей функции желудка и профилактики рефлюкс-эзофагита проводится селективная проксимальная ваготомия (СПВ) с хирургической коррекцией кардии.

По мнению Ю.М. Панцырева и С.А. Чернякевич и соавт. (1999, 2003 гг.), при выраженной гиперацидности в базальном периоде (рН=1, щелочное время не более 10 мин) и при резкой гиперацидной реакции после стимуляции гистамином речь должна вестись о ваготомии в сочетании с антрумэктомией. В случае гиперацидности и непрерывного кислотообразования с достаточной ощелачивающей функцией антрального отдела необходимо обсуждать вопрос об органосохраняющей операции с ваготомией.

Практика показала, что мониторирование рН пищевода также является неотъемлемой частью обследования у больных с заболеваниями пищевода, нуждающихся в оперативном лечении (T. DeMeester, 1990). Так, в частности, пре- и постоперационное измерение рН пищевода и желудка у патологически тучных больных, перенесших вертикальную гастропластику, продемонстрировало отсутствие влияния операции на эти показатели (T. Papavramidis, 2004). По данным других исследователей, вертикальная гастропластика у больных с ожирением не оказывает влияния на противорефлюксную функцию нижнего пищеводного сфинктера, что доказано рН-метрией и манометрией пищевода (Е. Naslund и соавт., 1996).

По В.А. Кубышкину и соавт. (1998 г.), именно 24-часовая рН-метрия является наиболее информативным методом в диагностике ГЭРБ. По данным рН-метрии и других исследований, проводимых до и после курса антирефлюксной терапии больных в амбулаторных условиях, выявлялись случаи неэффективности консервативной терапии и показаний к оперативному вмешательству при ГЭРБ.

Интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия

Ю.М. Панцырев и соавт. (1999 г.), В.Н. Чернов, А.Н. Чеботарев (1998 г.) и Н.А. Яицкий и соавт. (2002 г.) указывают на то, что рН-метрия необходима при проведении органосохраняющих операций на желудке в сочетании с ваготомией. Тщательная денервация волокон блуждающего нерва кислотопродуцирующей зоны желудка во время операции гарантирует в дальнейшем отсутствие рецидивов язвенной болезни.

Для контроля полноты произведенной ваготомии в 1980-х годах в НПО "Исток" был сконструирован интраоперационный ацидогастрометр "АГМИ-01". В настоящее время НПП "Исток-Система" выпускает аналог этого прибора - ацидогастрометр "АГМ-03".

Методика проведения интраоперационной внутрижелудочной рН-метрии при проведении СПВ заключается в следующем (Ю.М. Панцырев и соавт., 1999). Накануне операции прекращают противоязвенную терапию, т.е. исключают препараты, воздействующие на желудочную секрецию. Такие же средства исключают в процессе проведения наркоза. После лапаротомии и ревизии брюшной полости внутривенно вводят пентагастрин в дозе 0,006 мг на 1 кг массы тела больного или гистамин в дозе 0,024 мг/кг. Предварительно вводят антигистаминные препараты. На фоне стимуляции секреции измеряют исходные значения рН слизистой оболочки желудка с помощью перорального рН-зонда. При определении гипо- или анацидности тест (рН-метрия) считается неинформативным и не проводится.

Через 3-45 мин после введения пентагастрина (гистамина) стимуляцию секреции продолжают внутривенной инфузией препарата в течение всей операции для поддержания кислотообразования на постоянно максимальном уровне. Во время ваготомии и после ее окончания проводят тщательную аспирацию желудочного содержимого через зонд. После выполнения СПВ измерение рН слизистой оболочки производит хирург путем прижатия сурьмяного электрода рН-зонда к стенке желудка (без чрезмерного давления на нее) по основным четырем линиям, по малой и большой кривизне. При наличии секретирующих полей производят дополнительное пересечение интактных волокон нерва и повторный контроль полноты ваготомии.

Полная ваготомия сразу прекращает продукцию соляной кислоты, несмотря на продолжающуюся ее стимуляцию. Ю.М. Панцырев и соавт. (1999 г.) считают ваготомию полной при возрастании рН по всей поверхности слизистой оболочки желудка до 5 и более. По В.Н. Чернову, А.Н. Чеботареву (1998 г.), показатели рН слизистой оболочки тела желудка в случае полной ваготомии находятся на уровне 6-7.

рН-метрия позволяет определить исходный фон кислотообразования на операции. По данным Ю.М. Панцырева и соавт. (1999 г.), у 23% больных с дуоденальной язвой регистрировалась исходная анацидность. Возможна и индивидуальная реакция в ответ на стрессовую ситуацию и наркоз. Однако для большинства больных интраоперационная рН-метрия дает достаточно точную информацию о полноте выполненной ваготомии. При этом у 38% больных приходится по показателям теста корригировать пересечение ветвей блуждающего нерва, иннервирующих кислотопродуцирующую зону желудка, в дистальных и проксимальных отделах данной зоны.

Исследование желудочной секреции после операции в группе больных, которым был выполнен тест интраоперационной рН-метрии, показало снижение базальной продукции кислоты на 84,4%, а максимальной - на 73%. В то же время в контрольной группе обследуемых, перенесших СПВ без теста, снижение кислотопродукции составило 51,8 и 50,6% соответственно. Этот факт подтверждает целесообразность проведения данного теста в период освоения техники операции, а также у больных с предельно высокой кислотообразующей функцией желудка до операции.

Важное практическое значение, как показала работа Т. Machida (1981 г.), имеет изучение рН желудочного сока у больных с оперативными вмешательствами по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, у больных, перенесших частичную резекцию желудка по поводу пептической язвы, во всех случаях с течением времени показатель рН в оставшейся части желудка имел тенденцию к увеличению и стабилизировался спустя 3 мес после операции. Через 12 мес после операции у пациентов, перенесших экстренную резекцию желудка по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки, кислотность желудка окончательно не снизилась, а у больных после селективной ваготомии и антрумэктомии снижение кислотности желудочного сока было удовлетворительным. рН-метрия желудочного сока дает возможность оценить результаты полной чрезвычайно избирательной трансгастральной ваготомии. Изучение данных базальной и стимулированной секреции желудочного сока в течение 12-20-месячного послеоперационного периода показало эффективность операции, что совпало с клиническими данными: исчезли клинические проявления язвенной болезни, демпинг-синдрома, не регистрировались рецидивы язвы, не было смертельных исходов (P. Petropoulos 1980, 1981).

Оценка результатов оперативного вмешательства

Метод внутрижелудочной рН-метрии до настоящего времени широко используется для оценки эффективности резецирующих желудок операций. Изменение темпа и ритма эвакуации желудочного содержимого, возможный энтерогастральный рефлюкс после резекции желудка значительно ограничивают точность аспирационно-титрационного метода.

Электроды рН-зонда, установленного при тщательном рентгенологическом контроле, регистрируют непосредственно рН среды того участка культи желудка, в зоне которого находится электрод. Это повышает точность и достоверность результатов.

После резецирующих желудок операций положительным ее результатом следует считать динамику рН в щелочную сторону до уровня рН=4-7, удлинение щелочного времени до 20 мин и более как при исследовании базального, так и стимулированного рН (Ю.М. Панцырев и соавт., 1999). По данным Ю.Я. Лея (1987 г.), базальное кислотообразование сохраняется после резекции желудка в 20-26,8% случаев. Гистаминорефрактерная анацидность отмечена у 15,5% больных. В целом сохраненное кислотообразование автор наблюдал у большей части больных после резекции желудка, однако рецидив язвы был у больных с внутрижелудочным рН<2. Если базальное кислотообразование культи желудка оказывалось высоким (рН<1,5), не исключали синдром Золлингера-Эллисона.

Примером практической значимости рН-метрии желудка может служить работа R. Robles Campos и соавт. (1990 г.), в которой ее использовали в качестве количественного метода определения дуоденогастральных рефлюксов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и у больных с оперированным желудком. Исследовали 60 человек, разбитых на следующие группы: 1) контрольная группа (10 человек); 2) с дуоденальной язвой (10 человек); 3) с язвой желудка I типа (5 человек); 4) с язвой желудка III типа (5 человек); 5) с двусторонней стволовой ваготомией и пилоропластикой (10 человек); 6) со стволовой ваготомией и селективной ваготомией при операции Бильрот-I (10 человек); 7) со стволовой ваготомией и селективной ваготомией при операции Бильрот-II (10 человек). Было установлено, что количество дуоденогастральных рефлюксов с рН>4 было значительно больше у больных c язвой желудка I типа, с Бильрот-I и Бильрот-II, чем в других группах.

В работе В.И. Оноприева и соавт. (2004 г.) с помощью суточной рН-метрии оценивали результаты оперативного лечения ГЭРБ путем создания арефлюксной кардии по В.И. Оноприеву. В основе данной операции лежит мобилизация дна желудка, кардии и пищевода по типу суперселективной проксимальной ваготомии с восстановлением всех топографо-анатомических элементов арефлюксной кардии: абдоминального отдела пищевода, эзофаго-кардио-фундо(интер)-круральных связок, угла Гиса, клапана Губарева с последующей инвагинацией пищевода в дно желудка и формированием искусственного клапана. С 2001 по 2004 г. по данной методике прооперированы 53 человека в возрасте от 22 до 72 лет. До и через 2 мес после операции проводили суточное рН-мониторирование прибором «Гастроскан-24». Два электрода располагали на уровне 5 и 15 см над кардией, дистальный - в дне желудка. Результаты рН-мониторирования (см. таблицу) свидетельствуют о полном восстановлении арефлюксной функции пищеводно-желудочного перехода.

рН-метрия в физиологических исследованиях и новых разработках

рН-метрия желудка важна как инструмент, позволяющий оценить физиологичность таких сложных оперативных вмешательств, как панкреатогастростомия и привратниксохраняющая панкреатодуоденэктомия (Н.Shinchi, 2000).

Панкреатогастрэктомия была введена в практику как альтернатива панкреатоеюностомии - резекции по Whipple, или привратниксохраняющей панкреатодуоденэктомии. Во время оперативного вмешательства проводили суточное мониторирование рН желудка, а также определение уровней сывороточного гастрина и секретина до и после операции. Полученные результаты свидетельствовали о том, что перечисленные операции оказывают мало влияния на продукцию соляной кислоты, а нейрогуморальные связи между желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой сохраняются. Авторы работы полагают, что с физиологической точки зрения панкреатогастростомия может быть рекомендована в качестве восстановительной процедуры после привратниксохраняющей панкреатодуоденэктомии.

Важной оказалась роль рН-метрии желудочного сока в сочетании с определением уровня амилазы для оценки безопасности нерасширенной панкреатогастростомии после привратник сохраняющей панкреатодуоденэктомии (Y. Shyr, 2002). Авторы установили, что настоящая операция может вызвать увеличение уровня рН желудочного сока путем защелачивания панкреатическим соком, что обеспечивает защиту от краевого изъязвления.

Примером конкретной клинической задачи может служить работа С. Gutschow и соавт. (2001 г.), в которой решался вопрос о способности денервированного желудка восстанавливать со временем кислотопродуцирующую функцию. После пластической операции пищевода c помощью желудка больных наблюдали от 1 года до 3 лет. Им проводили суточное мониторивание рН и билиарных рефлюксов. Было установлено, что у больных, перенесших операцию менее года назад, нормальный уровень рН преобладал у 32,3%, 2 года назад - у 81,5%, к 3-у году после операции нормальная кислотность зафиксирована у 97,6%. Таким образом, вскоре после операции у двух третей больных наблюдали снижение внутрипросветной кислотности, восстановление нормального внутрипросветного уровня рН требует определенного времени. Было отмечено, что более чем у одной трети больных возникали боль, изжога с явлениями эзофагита. Авторы работы приходят к выводу, что возможность развития метаплазии Барретта в оставшейся части пищевода ставит под сомнение использование желудка для пластики пищевода.

рН-метрия в экспериментальных исследованиях ЖКТ

Значительное число работ посвящено экспериментальным исследованиям на животных, в которых разрабатывались и уточнялись варианты хирургических операций на ВО ЖКТ, в которых важнейшим инструментом оценки их качества служила рН-метрия желудка или пищевода.

Иллюстрацией к сказанному является работа T. Urakawa (1988 г.), в которой в эксперименте с использованием рН-метрии показано, что ваготомия для профилактики стрессовой язвы после удаления цирротической печени или ее части нецелессобразна. Ваготомия вызывает заметное ослабление кровоснабжения слизистой оболочки желудка и подавляет процессы регенерации печени.

B. Riechert и соавт. (1987 г.) изучали на 74 крысах риск возникновения язвы после операции по Бильрот-I с последующей операцией по Roux-Y (гастроеюностомии). Через 10 мес после операции у 75% животных были обнаружены язвы в области анастомозов. Снижение уровня рН желудка было достоверно ниже после операции по Ру, чем только при операции Бильрот-I. Кроме того, сделаны следующие выводы: дополнительно проведенная ваготомия снижает, но не исключает риск изъязвлений; послеоперационный еюногастральный рефлюкс защищает область анастомоза от формирования язв.

Влияние уровня рН желудка на возникновение кишечной метаплазии в желудке самцов крыс после операции пилоропластики (группа 1) и комбинации пилоропластики и ваготомии (группа 2) исследовалось I.Fuji! (1985 г.). Через 12 мес у крыс группы 2 концентрация гастрина в сыворотке крови была значительно выше, чем у крыс, подвергшихся только пилоропластике и чем у мнимооперированных животных (группа 3). Случаев с кишечной метаплазией было значительно больше в группах 1 и 2, у которых отмечено повышение рН, по сравнению с мнимооперированными животными. Таким образом, работа показала, что кишечная метаплазия желудка может быть вызвана пилоропластикой как с ваготомией, так и без нее и обусловлена повышением рН.

В результате экспериментального изучения роли блуждающего и чревного нервов на моторику желудка при химической стимуляции слизистой оболочки желудка собак было показано, что чревные нервы отвечают за продолжительность реакции на стимуляцию щелочью, но не на стимуляцию кислотой. Было установлено, что частота сокращений желудка ослабевает после стимуляции кислотой и пищей. Авторы (A. Kuwahara и соавт., 1983) полагают, что подобное снижение активности сокращений желудка после стимуляции кислотой играет физиологическую роль в урежении сокращения желудка после приема пищи.

U. Dietz (2003 г.) для оценки влияния водителя ритма желудка на гастродуоденальную моторику проводил исследование на 20 собаках в три этапа. Вначале всем проведено базовое исследование, включавшее цервикальную эзофагостомию для изучения гастродуоденальной моторики, рН-метрии желудка. Для манометрии использован электронный датчик давления. Показатели рН и давления регистрировали на протяжении 4 ч. Затем лапароскопически осуществляли резекцию области водителя ритма дна желудка. Затем снова измеряли антродуоденальную моторику и рН желудка. В результате было установлено, что базальные значения кислотности желудка на уровне рН=1,5 и реакция водителя ритма коррелируют с изменениями гастродуоденальной моторики, а типичная картина межпищеварительного комплекса и моторики желудка сохраняется.

Таким образом, рН-метрия пищевода и желудка является необходимой и повседневной процедурой в хирургической практике.

Размещено на Allbest.ru