Лактоферрин как показатель эндогенной интоксикации при распространенном перитоните

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лактоферрин как показатель эндогенной интоксикации при распространенном перитоните

Михайличенко В.Ю., Трофимов П.С., Кчибеков Э.А., Самарин С.А., Топчиев М.А.

Резюме

Эндогенная интоксикация сопровождает и осложняет течение любого гнойно-воспалительного процесса. Несмотря на развитие детоксикационных и сорбционных технологий, актуальность данного вопроса не уменьшается.

Целью работы являлось изучение роли лактоферрина, как маркера эндогенной интоксикации и показателя напряженности систем детоксикации организма при распространенном перитоните.

В основе работы проанализирован результат обследования и лечения 166 больных в возрасте от 18 до 90 лет в период с 2009 по 2016 г., прооперированных по поводу распространенного перитонита. Группа сравнения состояла из 70 пациентов, основная - из 96, где лечение в послеоперационном периоде дополнялось электростимуляцией перистальтики ЖКТ, гастроэнтеросорбцией, ранним энтеральным питанием сбалансированными смесями, пролонгированными новокаиновыми блокадами брыжейки и медикаментозной стимуляцией перистальтики через внутрибрыжеечные микроирригаторы. Среди методов исследования проводился анализ динамики лактоферрина в сыворотке крови больных в до- и послеоперационном периоде. Оценивалась корреляция последнего с другими показателями эндогенной интоксикации и данными компьютерной электрогастроэнтерографии. Установлена корреляционная взаимосвязь между уровнем лактоферрина и другими показателями эндогенной интоксикации, а также функциональной недостаточностью желудка и кишечника. Следовательно, лактоферрин можно использовать как один из показателей эндогенной интоксикации. По его уровню в сыворотке крови и в экссудате из брюшной полости судить о степени выраженности эндотоксикоза, напряженности детоксикационных систем организма, прогнозировать дальнейшее течение патологического процесса.

Ключевые слова: перитонит, лактоферрин, эндогенная интоксикация, диагностика, лечение.

Эндогенная интоксикация сопровождает и осложняет течение любого гнойно-воспалительного процесса. Несмотря на развитие детоксикационных и сорбционных технологий, актуальность данного вопроса не уменьшается [1]. Во многом это связано не только с чисто технической стороной, но и с состоянием детоксикационных систем организма [2]. Многие больные с распространенным перитонитом, поступая в стационар, уже находятся в состоянии разной степени выраженности интоксикации [3; 4]. Об этом свидетельствуют не только общеклинические симптомы, но и результаты лабораторных исследований, такие как лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), молекулы средней массы (МСМ), малоновый диальдегид (МД), диеновые конъюгаты (ДК) [5; 6]. Но их недостаток очевиден: отображают только лишь уровень эндотоксикоза и не дают никакой информации о состоянии детоксикационных систем организма. Не располагая такими данными, сложно прогнозировать дальнейшее течение патологического процесса и своевременно вносить коррективы в лечебный процесс, подключая различные сорбционные технологии, вплоть до экстракорпоральных методов детоксикации [7; 8].

Одним из показателей, который позволяет получить информацию не только об уровне эндогенной интоксикации, но и о напряженности систем детоксикации организма, является лактоферрин (ЛФ) - является представителем семейства трансферринов и представляет собой железосодержащий гликопротеин. ЛФ в ряде современных исследованиях проявил себя как высокочувствительный маркер воспалительного процесса [6].

Благодаря высокому уровню развития элементной базы электроники и компьютерной техники большое внимание заслуживает селективная электрогастроэнтероколонография с возможностью графической визуализации полученной информации. Данная методика позволяет зарегистрировать и преобразовать биоэлектрические потенциалы желудка и различных отделов кишечника в цифровые значения, а компьютерные технологии - провести их обработку. Учитывая возможность не только регистрации, визуализации, но и хранения цифровых данных в электронном формате, становится возможным проводить объективную диагностику различных нарушений функции ЖКТ, осуществлять своевременный контроль лечения и оценивать его эффективность. Немаловажным является и возможность своевременной дифференциальной диагностики механической и динамической природы нарушения проходимости кишечной трубки, что также делает актуальным изучение компьютерной электрогастроэнтерографии [3; 4].

Цель исследования - изучить роль лактоферрина как маркера эндогенной интоксикации и показателя напряженности систем детоксикации организма при распространенном перитоните.

Материалы и методы исследования. Нами был проведен анализ историй болезни 166 пациентов, находящихся на стационарном лечении в ГБУЗ РК «Симферопольская ГКБ № 7» г. Симферополя в период с 2009 по 2016 г. Общее количество больных с распространенным перитонитом 166 человек в возрасте от 18 до 89 лет. Среди причин перитонита, в нашем исследовании, встречались следующие нозологии: перфорация гастродуоденальной язвы - 68 (40,96%), спаечная кишечная непроходимость - 14 (8,43%), гангренозно-перфоративный холецистит - 38 (22,89%), перфорация тонкой кишки - 7 (4,22%), гангренозно-перфоративный аппендицит - 39 (23,49%). В группе сравнения (70 пациентов) был проведен ретроспективный анализ результатов стандартных методов лечения пареза ЖКТ, включающий обезболивание, санацию и дренирование брюшной полости, интубацию кишечника, антибактериальную и парентеральную детоксикационную терапию, а также коррекцию гемодинамики, медикаментозную терапию пареза кишечника в период с 2009 по 2012 г. В основной группе (96 пациентов, с 2013 по 2016 г.) лечение в послеоперационном периоде дополнялось электростимуляцией перистальтики ЖКТ, гастроэнтеросорбцией, пролонгированными новокаиновыми блокадами брыжейки и медикаментозной стимуляцией перистальтики через установленные интраоперационно микроирригаторы, ранним энтеральным питанием сбалансированными смесями [9]. Распределение больных в группах по полу, возрасту, патологии, обследованию, выполненному оперативному лечению однотипное.

Из лабораторных методов исследования проводилось определение уровня ЛИИ, МСМ, МД, ДК, ЛФ в плазме крови и в экссудате из брюшной полости [6; 10]. О функциональной активности желудка и кишечника судили по данным компьютерной электрогастроэнтерографии. Из статистических методов использовались параметрический, непараметрический, корреляционный компьютерный анализ.

Показатели эндогенной интоксикации до операции в обеих группах значительно превышали норму, что в основной группе составляло: ЛИИ (4,50 ±1,50) у.е., МСМ: плазма - (0,78±0,09) у.е., эритроциты - (1,05±0,06) у.е., показатели ПОЛ ДК - (7,22±0,40) нмоль/л, МД - (9,24±0,26) нмоль/л, ЛФ сыв. - (2990±765) нг/мл (табл. 1). В основной группе на фоне проводимой терапии мы наблюдали выраженное снижение показателей интоксикации в отличие от группы сравнения уже в раннем послеоперационном периоде. К 1-м суткам в основной группе ЛИИ составил (4,53±0.58) у.е., МСМ: плазмы - (0,67±0,09) у.е., эритроциты - (0,92±0,05) у.е., показатели ПОЛ ДК - (7,11 ±0,43) нмоль/л, МД - (9,05±0,35) нмоль/л, ЛФ сыв. - (2500±570) нг/мл. В первые сутки после операции ЛФ экс. составил в основной группе (12480± 510) нг/мл. Важно отметить, что и в дальнейшем имело место достоверное (p <0,05) снижение показателей эндогенной интоксикации в основной группе, более значимое, в отличие от группы сравнения.

Таблица 1. Динамика показателей эндогенной интоксикации в группе сравнения и основной

Примечание: * - без учета послеоперационной летальности; ** - достоверность различий, рассчитанная по отношению к норме; *** - достоверность различий, рассчитанная по отношению к группе сравнения.

Больные, которые поступали в стационар с распространенным перитонитом на фоне спаечной кишечной непроходимости, до операции имели показатели электрогастроэнтерографии несколько отличные от других нозологий. Наблюдалось существенное снижение амплитуды и ритмичности сигнала на участках толстой кишки, дистальнее места нарушения проходимости и высокими показателями проксимальнее. В нашем исследовании амплитуда и ритмичность сигнала желудка составила (0,95± 0,14) мВ, (1,55±0,20) цикл/мин, двенадцатиперстной кишки - (0,75±0,08) мВ, (4,12±0,65) цикл/мин, тонкой кишки - (0,77±0,05) мВ, (3,92±0,19) цикл/мин, толстой кишки - (0,16±0,03) мВ, (0,14±0,01) цикл/мин. Проведение адгезиолизиса привело к восстановлению проходимости ЖКТ, санации и дренирования брюшной полости в послеоперационный период и восстановление моторно-эвакуаторной функции почти не отличались от больных, где причиной перитонита были другие острые хирургические заболевания брюшной полости.

Ранняя спаечная кишечная непроходимость была диагностирована в послеоперационном периоде у 5 (7,14%) больных группы сравнения, и у 3 (3,13%) больных основной группы в течение первых 3-5 суток после операции дифференцировали с помощью разработанной нами компьютерной электрогастроэнтерографии и предложенного рентгенологического мониторинга. Спайки, вызвавшие непроходимость, локализовались в области дистального участка подвздошной кишки и восходящего отдела толстой кишки. На 3-5-е сутки послеоперационного периода по данным компьютерной электрогастроэнтерографии наблюдалось повышение амплитуды и ритмичности сигнала, а по результатам рентгенконтроля - увеличение диаметра кишечной трубки выше уровня странгуляции по сравнению с дистальными отделами. Амплитуда и ритмичность сигнала на 3-5-е сутки составили: желудок - (1,45±0,09) мВ и (2,17±0,15) цикл/мин, двенадцатиперстная кишка - (1,15±0,07) мВ и (4,25±0,18) цикл/мин, тонкая кишка - (1,12±0,07) мВ и (3,16±0,20) цикл/мин, толстая кишка - (0,12±0,01) мВ и (0,18±0,02) цикл/мин. Следует отметить, что благодаря интраоперационно установленным рентгеноконтрастным меткам рентгенологическое исследование можно было выполнить сразу при возникновении признаков механического нарушения проходимости кишечника в отличие от рентгенологического контроля пассажа бария по кишечнику, когда требуется определенное время (от 6 до 24 часов) для выполнения серии снимков. По данным рентгенологического мониторинга был увеличен диаметр тощей кишки на уровне связи Трейца (73±4) мм, подвздошной у илеоцекального угла (68±4) мм, купола слепой кишки (114±5) мм, но показатели диаметра печеночного угла толстого кишечника и его ректосигмоидного отдела не превышали норму либо были спавшимися - (48±4) мм и (46±3) мм соответственно. После установления по данным наших исследований ранней спаечной кишечной непроходимости больным выполняли оперативное вмешательство. Интраоперационно диагноз ранней спаечной кишечной непроходимости подтверждался. Выполнялся адгезиолизис, трансназальная интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости полипропиленовыми дренажами.

Данные компьютерной электрогастроэнтерографии в основной группе, так же как и в группе сравнения, перед операцией продемонстрировали снижение среднего значения амплитуды и ритмичности сигнала: желудка - (0,79±0,09) мВ, (0,85±0,16) цикл/мин, двенадцатиперстной кишки - (0,39 ±0,09) мВ, (2,78±0,27) цикл/мин, тонкой кишки - (0,34±0,08) мВ (1,40±0,15) цикл/мин, толстой кишки - (0,32±0,07) мВ, (0,45±0,08) цикл/мин. В первые послеоперационные сутки отмечался выраженный парез, показатели амплитуды и ритмичности были ниже, чем при поступлении: желудок - (0,52 ±0,09) мВ, (0,67±0,06) цикл/мин, двенадцатиперстная кишка - (0,25±0,04) мВ, (0,82±0,07) цикл/мин, тонкая кишка - (0,29±0,06) мВ, (0,74±0,11) цикл/мин, толстая кишка - (0,19±0,05) мВ, (0,47±0,06) цикл/мин. Разница между показателями основной группы и группы сравнения несущественная. Начиная с 3-5-го дня после операции при анализе данных компьютерной электрогастроэнтерографии на фоне проводимого лечения нормализация изучаемых показателей в основной группе по сравнению с группой сравнения характеризовалась увеличением амплитуды и ритмичности сигнала (табл. 2, 3).

Между нарастающей степенью эндогенной интоксикации и показателей тяжести угнетения моторной функции ЖКТ у больных с распространенным перитонитом имеется статистически достоверная взаимоусугубляющая зависимость (p<0,05).

Таблица 2. Показатели амплитуды сигнала электрогастроэнтерографии в группе сравнения и основной у пациентов без признаков механического нарушения проходимости ЖКТ (мВ)

Примечание: * - без учета ранней спаечной кишечной непроходимости и послеоперационной летальности; ** - достоверность различий, рассчитанная по отношению к норме; *** - достоверность различий, рассчитанная по отношению к группе сравнения.

Таблица 3. Показатели ритмичности сигнала электрогастроэнтерографии в группе сравнения и основной у пациентов без признаков механического нарушения проходимости ЖКТ (цикл/мин)

Примечание: * - без учета ранней спаечной кишечной непроходимости и послеоперационной летальности; ** - достоверность различий, рассчитанная по отношению к норме; *** - достоверность различий, рассчитанная по отношению к группе сравнения.

При проведении анализа данных нами отмечена корреляционная взаимосвязь между уровнем лактоферрина и некоторыми показателями эндогенной интоксикации, изучаемыми параметрами функциональной недостаточности желудка и кишечника. Концентрация лактоферрина на фоне лечения снижается, более существенно в основной группе, где для снижения интоксикационного синдрома использовались сорбционные технологии и дополнительная стимуляция перистальтики желудка и кишечника с помощью электростимуляции, а также при введении лекарственных препаратов через внутрибрыжеечные микроирригаторы.

Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография и рентгенологические методы исследования состояния кишечной трубки с использованием рентгеноконтрастных меток в сочетании с лабораторными методами исследований являются объективными методами мониторинга течения послеоперационного пареза ЖКТ у хирургических больных. Изучение и анализ динамики изменений показателей эндогенной интоксикации, в том числе уровня лактоферрина сыворотки крови и экссудата из брюшной полости, а также компьютерной электрогастроэнтерографии, предложенные методы рентгенологического исследования состояния кишечной трубки у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и распространенным перитонитом с выраженным парезом желудка и кишечника - позволяют ускорить получение данных о функциональном состоянии ЖКТ и своевременно выявить развитие осложнений.

лактоферрин эндогенный интоксикация

Литература

1. Ермолов A.С., Шляховский И.А., Храменков М.Г. Состояние хирургической помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости за 2008-2012 гг. и 2012 г. V Конгресс московских хирургов, Москва 2013 // Медицинский алфавит. 2013. №2. С. 5-13.

2. Кушалаков A.M. Клинико-иммунохимическая диагностика и прогнозирование осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости: автореф. дис... канд. мед. наук. Астрахань, 2004. 22 с.

3. Каракурсаков Н.Э. Измерение и мониторинг внутрибрюшного давления у больных в послеоперационном периоде // Хирургия Украины. 2013. №1. С. 82-85.

4. Трофимов П.С., Михайличенко В.Ю., Самарин С.А. Сравнительная оценка различных методов лечения пареза желудочнокишечного тракта при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Здоровье и образование в XXI веке. 2017. Т. 19. №11. С.107-112.

5. Михайличенко В.Ю., Самарин С.А., Каракурсаков Н.Э., Андроник Ю.А. Элементы fast track интенсивной терапии при разлитом гнойном перитоните в хирургической практике // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2016. Т.1. №2. С.201-204.

6. Кузнецов И.А., Потиевская В.И., Качанов И.В., Куралева О.О. Роль лактоферрина в биологических средах человека // Современные проблемы науки и образования. 2017. №3.

7. Ермолов A.С., Шляховский И.А., Храменков М.Г. Состояние хирургической помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости за 2008-2012 гг. и 2012 г. V Конгресс московских хирургов, Москва 2013 // Медицинский алфавит. 2013. №2. С.5-13.

8. Самарин С.А., Михайличенко В.Ю., Каракурсаков Н.Э., Старых А.А. Эффективность применения fast track интенсивной терапии при разлитом гнойном перитоните в хирургической практике // Перитонит от а до я (всероссийская школа): материалы IX Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Ярославль, 18-19 мая 2016 г.) / Под редакцией А.Б. Ларичева. Ярославль: Аверс-Плюс, 2016. С.389-391.

9. Доброквашин С.В., Волков Д.Е., Измайлов А.Г. Некоторые аспекты лечения больных с острой кишечной непроходимостью // Вестник современной клинической медицины. 2014. Т.7. №5. С.53-55.

10. Немцова Е.П., Иванова Л.М., Якубовская Р.И. Иммуноферментный метод определения лактоферрина человека и его использование для диагностики гнойно-септических осложнений // Вопр. химии. 1995. Т.41. №3. С. 58-61.

Размещено на Allbest.ru