Электрическая активность желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Электрическая активность желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

С.А. Выскребенцева, В.В. Алфёров, Н.А. Ковалева,

Д.В. Бобрышев, В.Д. Пасечников

Актуальность изучения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется прежде всего её широкой распространённостью среди населения, наличием симптомов значительно ухудшающих качество жизни больных.

Распространённость ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40 %. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40 % лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ. В 12 - 16 % случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7 - 23 % случаев, в 2 % - эрозивно-язвенного эзофагита [1].

Большинство исследователей считают, что ГЭРБ является полиэтиологическим заболеванием и выделяют целый ряд факторов его развития: нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера, нарушение перистальтической функции пищевода, снижение пищеводного клиренса, неадекватная защита эпителия слизистой оболочки пищевода. В развитии ГЭРБ не последнюю роль играет функциональное состояние желудка. Наиболее заметное повышение интенсивности рефлюкса происходит при увеличении давления в желудке и его растяжении. При гипомоторике желудка, а также при дисфункции пилорического отдела и нарушениях дуоденальной моторики, замедление опорожнения и длительное растяжение желудка может провоцировать рефлюкс во время эпизодов временной релаксации нижнего пищеводного сфинктера [2].

Моторная активность желудка может быть зарегистрирована с помощью неинвазивного метода - поверхностной электрогастрографии (ЭГГ). Данный метод позволяет регистрировать миоэлектрическую активность желудка с помощью электродов расположенных на коже эпигастральной области. Нормальная миоэлектрическая активность желудка состоит из медленных волн и спайк-потенциалов. ЭГГ регистрирует медленные волны (pacesetter-потенциалы). Pacesetter-потенциалы возникают на большой кривизне в месте перехода дна в проксимальный отдел тела желудка и представляют собой его электрическую деполяризацию и реполяризацию. От места своего возникновения они мигрируют дистально и по окружности желудка по направлению к антруму с частотой 3 цикла/мин (см. рис. 2) [5]. Pacesetter-потенциалы выполняют следующие функции:

1. регулируют число сокращений желудка в минуту;

2. управляют скоростью распространения перистальтических сокращений;

3. вызывают начало сокращений циркулярной мышцы.

Кроме того, с помощью ЭГГ могут быть зарегистрированы желудочные дизритмии, которые представляют собой pacesetter-активность аномальной частоты, возникающую в области тела и антрума желудка в эктопических пейсмекерах, и проявляющиеся в виде брадигастрии или тахигастрии [16] (см. рис. 1).

Рис. 1. Электрогастрограммы в норме и патологии

Желудочные дизритмии также встречаются при таких клинических состояниях как: функциональная диспепсия, тошнота беременных, идиопатический и диабетический гастропарез. [13,14,15].

Надёжность метода поверхностной ЭГГ подтверждена путём одновременной регистрации ЭГГ-сигнала с серозной оболочки и накожных электродов. Было установлено, что ЭГГ-сигнал, полученный при накожной регистрации ЭГГ, точно отражает нормальную (3 цикла/ мин) желудочную волну (см. рис. 2) [10,11].

Рис. 2. Миоэлектрическая активность желудка

Цель исследования

Цель данного исследования состояла в оценке моторной функции желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Материалы и методы

Обследовано 23 пациента (17 женщин и 6 мужчин) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 40,83±2,95 лет). Пациенты были распределены на 2 группы. В первую группу вошло 12 пациентов в возрасте от 22 до 65 лет (средний возраст 41,7 ± 4,02 лет) с эндоскопически негативной ГЭРБ, во вторую - 11 пациентов в возрасте от 18 до 63 лет (средний возраст 40,36 ± 4,55) с эндоскопически позитивной ГЭРБ. Вторая группа была представлена пациентами с рефлюкс-эзофагитом А и С градации (в соответствии с Лос-Анджелеской классификацией). В качестве показателей контрольной группы использовались нормативные показатели, полученные у здоровых добровольцев [3,9].

Диагноз заболевания устанавливали на основании комплексной оценки жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатов эндоскопического, рентгенологического, внутрипищеводного манометрического и суточного рН-метрического исследований.

Рис. 3. А - спектральный анализ ЭГГ-сигнал здорового добровольца (доминирующая частота - 3,28 циклов в минуту); Б - спектральный анализ ЭГГ-сигнала больного ГЭРБ (доминирующая частота - 0,23 цикла в минуту)

электрический активность желудок гастроэзофагеальный

Суточное мониторирование электрической активности желудка проводилось портативным электрогастрографическим прибором (Synectics Medical AB, Швеция) с частотой 4 Гц. Утром натощак до прикрепления электродов кожа обрабатывалась с помощью специальной пасты и крема, уменьшающих сопротивление кожи. Использовались стандартные хлорид-серебрянные электроды, помещённые в электролитный гель, которые фиксировались к коже передней брюшной стенки в следующем порядке: первый активный электрод - на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, второй - на 5 см левее и на 45 градусов выше первого, референтный - на 10-15 см правее первого. В течение исследования пациенты вели дневник, где указывали время приёма пищи. После регистрации полученные данные были перенесены в персональный компьютер. Полученная ЭГТ визуализировалась, исключались участки содержащие артефакты и затем анализировались с помощью программы ElectroGastroGram Version 6.3; Gastrosoft Inc., Synetics Medical, в основе которой используется метод частотного анализа Fast fourier transform (FFT) (см. рис. 3).

Для каждого пациента оценивались следующие параметры:

1. Доминирующая частота в цикл/мин (DFcpm).

2. Коэффициент неустойчивости доминирующей частоты (DFIC), определяемый как отношение стандартного отклонения частоты к её среднему значению, выраженное в процентах [7,8].

3. Коэффициент неустойчивости доминирующей мощности (DPIC).

4. Процент доминирующей частоты и диапазон колебания частот. Нормогастрия определялась, когда на зарегистрированном спектре доминирующие пики были в пределах 2,4-3,7 циклов в минуту, тахигастрия - 3,7-10 циклов в минуту, брадигастрия - 0-2,4 циклов в минуту [3,4,5].

5. Коэффициент мощности. Коэффициент мощности - это отношение постпрандиальной к препрандиальной величине мощности ЭГГ-сигнала. На абсолютную величину мощности ЭГГ-сигнала влияют несколько факторов: кожная проводимость, расстояние между электродами и стенкой желудка, изменчивость формы желудка, поэтому мы не рассматривали абсолютные значения мощности ЭГГ-сигнала, а оценивали её изменения в ответ на пищевую нагрузку [7,8].

Рассчитывали средние значения показателей натощак и через 30 мин. после каждой пищевой нагрузки. Достоверность результатов оценивали по критерию Стьюдента.

Результаты и их обсуждение. У пациентов первой группы как в препрандиальном, так и в постпрандиальном периодах процент брадигастрии: и коэффициент неустойчивости доминирующей частоты был достоверно выше, по сравнению с контрольной группой (р<0,001) процент нормальных медленных волн в сравнении с контролем был меньше (р<0,001). Доминирующая частота в препрандиальном периоде оказалась достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,001), а в постпрандиальном периоде статистически не отличалась от контроля. Коэффициент мощности также статистически не отличался от контрольной группы (р>0,05) (см. табл. 1).

Таблица 1. Изменения электрической активности желудка у больных ГЭРБ

Примечание:

* - р<0,001 в сравнении с показателями контрольной группы,

** - р<0,05 по сравнению с контрольной группой,

*** - р<0,01 по сравнению с препрандиальным периодом

Кроме того, у пациентов первой группы в постпрандиальном периоде отмечено достоверное увеличение процента нормальных медленных волн по сравнению с препрандиальным периодом (р<0,01), которое не было преобладающим, так как в норме в постпрандиальном периоде процент нормальных медленных волн должен составлять 75 % и более [9].

У пациентов второй группы в препрандиальном и постпрандиальном периодах также выявлено статистически достоверное увеличение процента брадигастрии, коэффициента неустойчивости доминирующей частоты по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Процент нормальных медленных волн, доминирующая частота, был достоверно меньше, чем в контрольной группе. Коэффициент мощности достоверно не отличался от контрольной группы (см. табл. 1). Между параметрами ЭГГ первой и второй группы пациентов значительных различий выявлено не было.

Кроме того, исследование показало, что у больных ГЭРБ реакция желудка на пищевую нагрузку сохранена, в постпрандиальном периоде отмечено увеличение частоты и мощности ЭГГ-сигнала в обеих группах. Но эта реакция была менее выраженной, чем в группе здоровых.

Таким образом, проведённое исследование позволило выявить снижение функциональной активности желудка, которая проявлялась замедлением его моторики и неустойчивостью ритма. Нарушение моторики желудка является одним из важных звеньев в патогенезе ГЭРБ. Желудочные дизритмии приводит к нарушению эвакуаторной функции желудка, более длительной задержке пищи в нём, что в свою очередь приводит к повышению внутрижелудочного давления. А, как известно, повышенное внутрижелудочное давление приводит к возникновению рефлюксов даже при нормальном функционировании нижнего пищеводного сфинктера. Поэтому, желудочные дизритмии, приводя к увеличению числа рефлюксов, увеличивают продолжительность повреждающего действия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода, и следовательно, ведут к нарушению клиренса пищевода. В итоге, эти нарушения приводят к развитию рефлюкс-эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Поэтому, мы полагаем, что в терапию ГЭРБ, как эндоскопически негативной формой, так и эндоскопически позитивной формой, необходимо включать прокинетики, как препараты воздействующие на одно из основных звеньев патогенеза ГЭРБ - моторные нарушения желудка.

Учитывая полученные результаты, мы считаем, что поверхностную электрогастрографию можно использовать как неинвазивный метод диагностики моторных нарушений желудка у больных ГЭРБ.

Литература

1. Ивашкин В.Т. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Москва 2001 г.

2. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Москва 1999 г.

3. Lin-Tai Chou, Chun-Ying Wu, Hsiao-Ping Chen, Chi-Sen Chang, Pei-Guan Wong, Chung-Wang Ко, Gran-Hum Chen. The correlation of depression and gastric dysrhythmia in functional dyspepsia. J Gastroenterol. 2001;32(2)127-131.

4. Koch K.L. Electrogasrography. Schuster atlas of gastrointestinal motility in health and disease. Schuster M.M., Crowell M.D. at al. Hamilton - London 2002.

5. Chen J.D.Z, Richards R.D., McCallum R.W. Electrogasrography: principles and applications. Raven Press, Ltd, New York 1994.

6. Chen J.D.Z., Richards R.D., McCallum R.W. Eiectrogasrographic parameters and their clinical significance. // Chen J.D. ., Richards R., McCallum R.W. (eds). Electrogasrography: principles and applications. Raven Press, Ltd, New York 1994;p.45-73.

7. Michio Hongo, Yo Okuno. Electrogasrography for prediction of gastric emptying state. // Chen J.D.Z., Richards R.D., McCallum R.W. (eds). Electrogasrography: principles and applications. Raven Press, Ltd, New York 1994;p.257-269.

8. Chen J.D. ., Richards R.D., McCallum R.W. Indentification of gastric contractions from the cutaneous electrogasrogram. Am. J. Gastroenterology 1994;89:79-85.

9. Stendal Charlotte. Practical guide to gastrointestinal function testing. Medtronic Gastrointestinal, 1997.

10. Smout ASPM, van der Schee E.J., Grashuis S.L. What is measured in electrogastrography? Dig Dis Sci 1980;25:179-87.

11. Mintchew M.P., Kingma Y.J., Bowes K.L. Accuracy of cutaneous recordings of gastric electrical activity. Gastroenterology 1993;104:1273-80.

12. Leahy A., Besherdas K, Clayman C. et al. Gastric dysrhythmias occur in gastro-oesophageal reflux disease complicated by food regurgitation but not in uncomplicated reflux. Gut 2001;48:212-215.

13. Chen J.D.Z., Lin Z., Pan S. et al. Abnormal gastric myoelectrical activity and delayed gastric emptying in patients with symptoms suggestive of gastroparesis. Dig Dis Sci 1996;41:1538-45.

14. Leahy A., Besherdas K, Clayman С et al. Abnormalities of the electrogastrogram in functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol 1999;94:1023-8.

15. Koch K.L., Stern R.M., Vasey M. et al. Gastric dysrhythmias and nausea of pregnancy. Dig Dis Sci 1990;35:961-8.

16. Familoni B.O., Bowes K.L., Kingma Y.J. et al. Can transcutaneous recordings detect gastric electrical abnormalities? Gut 1991;32:141-6.

Размещено на Allbest.ru