Электрогастроэнтероколография в современной медицине

Размещено на http: //www. allbest. ru/

ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России протокол № 4 от 01.02.2018 г.

Методическое пособие для специалистов практического здравоохранения

Рекомендовано к изданию Клиническим советом

Электрогастроэнтероколография в современной медицине

М.А. Бутов, П.С. Кузнецов, О.А. Маслова, С.В. Папков



УДК 616.3

ББК 54.132

ISBN 978-5-98803-385-1

 

электрогастроэнтероколография кишечный тракт лечение

Методическое пособие предназначено для специалистов практического здравоохранения - гастроэнтерологов и специалистов по функциональной диагностике. В нём суммирован материал о проведении электрогастроэнтероколографии, представленный в различных современных учебных и научных источниках, что существенно облегчит работу с больными гастроэнтерологического профиля, нуждающимися в обследовании.

Авторы

· Бутов М.А. - зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ

· Кузнецов П.С. - доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, к.м.н., доцент

· Маслова О.А. - доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, к.м.н., доцент

· Папков С.В. - доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, к.м.н.

Рецензенты:

· В.Н. Абросимов - д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии и семейной медицины ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Заслуженный врач РФ

· А.П. Алебастров - д.м.н., зав. гастроэнтерологическим отделением ГБУ РО ГКБ № 4 г. Рязани



Содержание

Использованные сокращения

Введение

1. Электрогастрография

2. Электрограстроэнтероколография

Заключение



Использованные сокращения

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

МВ - медленные волны

МЭФ - моторно-эвакуаторная функция

ПД - потенциал действия

ПК - персональный компьютер

СРК синдром раздражённого кишечника

ЭГГ - электрогастрограмма

ЭГЭКГ - электрогастроэнтероколограмма



Введение

Методы функционального исследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают ведущее место в диагностике гастроэнтерологических заболеваний. Одним из наиболее популярных методик является регистрация биопотенциалов, генерируемых перистальтирующими полыми органами - желудком, двенадцатиперстной кишкой, тонкой и толстой кишками - электрогастроэнтероколография (ЭГЭКГ). На первый взгляд медицинского работника не связанного с электрофизиологическими исследованиями, ЭГЭКГ представляется сложной и малопонятной. Но как только практикующий врач освоит её, он с восхищением сможет понять характер (пато)физиологических процессов, происходящих в полых органах брюшной полости и никогда не сможет отказаться от использования ЭГЭКГ в своей практической деятельности.

Процесс расшифровки результатов ЭГЭКГ намного проще и быстрее, чем аналогичная работа с электрокардиограммой. Прикладное же значение ЭГЭКГ огромно.

Врач, освоивший работу с ЭГЭКГ, получает возможность объективно оценивать моторную активность различных отделов кишечной трубки. По характеру зарегистрированных биопотенциалов можно представить активность желудочно-кишечной перистальтики, оценить интенсивность и место формирования спастической боли. При регистрации ЭГЭКГ во время проведения фармакотерапии легко объективно оценить эффективность применяемых препаратов - антисекреторных, прокинетиков, спазмолитиков и др. Использование ЭГЭКГ позволяет персонифицировать применение лекарственных препаратов, сократить срок и повысить качество лечения пациента.



1. Электрогастрография

Исходя из сведений о физиологии желудка, мы знаем, что симпатические реакции сопровождаются ослаблением тонуса желудка и торможением его перистальтики, а парасимпатикотония - повышением тонуса желудка и усилением его перистальтики. Следовательно, оценка моторной активности желудка позволяет понять, как реализуется влияние автономной нервной системы на электрическую активность стенки желудка.

В 1956 г. М.А. Собакиным был сконструирован и внедрен в клиническую практику прибор, позволяющий регистрировать биотоки желудка (электрогастрограмма) с передней брюшной стенки.

Электрогастрография - метод исследования, позволяющий оценить биоэлектрическую активность желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Он основан на регистрации изменений электрического потенциала от этих органов.

В состоянии покоя гладкомышечные клетки, как и клетки сердечной мышцы или скелетных мышц, имеют мембранный потенциал покоя, благодаря градиенту концентрации ионов по обе стороны клеточной мембраны. Периодические изменения мембранного потенциала получили название медленных волн (МВ) или трансмембранного потенциала покоя, то есть разность потенциалов, существующую между внутри- и внеклеточной средой при отсутствии изменений электрической активности. МВ представляют собой периодические фазы деполяризации и реполяризации мембран гладкомышечных клеток. Они возникают с достаточно постоянной для каждого отдела ЖКТ частотой. В дистальном направлении частота волн уменьшается.

МВ сами по себе не вызывают мышечного сокращения. Сокращение гладкомышечной ткани возникает при появлении на плато медленных волн быстрых электрических осцилляций, потенциалов действия (ПД). Единичные ПД обусловливают тоническое сокращение, группы ПД вызывают ритмические сокращения. Сила сокращения мышечного волокна пропорциональна числу ПД в группе. МВ создают в мышцах потенциал, близкий к порогу активации, что дает возможность возникновению ПД с последующим сокращением мышечного волокна. При недостаточной деполяризации клеточной мембраны ПД затухают, при высокой деполяризации могут инициироваться распространяющейся медленной волной.

Механизм генерирования медленных электрических волн отличается устойчивостью. Они мало изменяются под влиянием ацетилхолина, атропина, адреналина, прокаина, морфина, гистамина, кокаина, никотина. Однако все эти вещества определенно влияют на возникновение пиковых потенциалов и сокращение гладких мышц.

В настоящее время для определения биоэлектрической активности ЖКТ используют как прямые методы с вживленными электродами (прямая миография, импедансометрия), так и непрямые методы, основанные на регистрации изменений электрического потенциала ЖКТ с поверхности тела. Непрямой метод регистрации биопотенциалов имеет преимущества перед прямым. Он неинвазивен, не имеет противопоказаний, позволяет оценить биоэлектрическую активность всех отделов ЖКТ, регистрируя изменения МВ.

Между показателями изменений МВ и ПД имеется высокая корреляция. Эта связь тем теснее и достоверней, чем интенсивнее пиковая электрическая и моторная активность данного органа. При активных сокращениях и появлении на миограммах высокоамплитудных пачек ПД, отмечается и повышение амплитуды МВ. В настоящее время способ непрерывной регистрации сигналов широко используется в медицинской практике.

Благодаря работам В.Г. Реброва разработан метод периферической электрогастрографии (ЭГГ), при котором регистрация сигнала различных отделов ЖКТ производится с конечностей. Возможность этого метода объясняется постоянством частоты сокращений гладкомышечных клеток различных отделов ЖКТ. По графику спектрограммы и цифровым данным, полученным после компьютерной обработки сигнала, оценивается уровень электрической активности желудка и двенадцатиперстной, тощей, подвздошной, и толстой кишок, ритмичность их сокращений и координированность работы соседних отделов ЖКТ.

Таким образом, при помощи ЭГГ оценивается моторно-эвакуаторная функция (МЭФ) желудка, что так необходимо при различных заболеваниях верхних отделов ЖКТ. До начала ХХI века в клиниках нашей страны использовался, в основном, отечественный электрогастрограф ЭГГ-4, с записью ЭГГ на бумажную ленту.

Активный электрод накладывался на область проекции передней стенки желудка в эпигастральной области или на предплечье.

Неактивный электрод обычно фиксировался на голени. Запись ЭГГ проводилась в течение долгого времени, например, натощак, затем после приема пищи, после приема больным лекарственного препарата, проведения физиотерапевтической манипуляции.

На рис.1-3 показаны примеры таких электрогастрограмм.

Рис. 1 ЭГГ больного язвенной болезнью ДПК, зарегистрированные последовательно при разных способах наложения активного электрода (А, Б). Спастическая боль совпадает по времени с увеличением ПД желудка



Рис. 2 ЭГГ больного язвенной болезнью ДПК во время приступа «голодной» боли (А) и после приёма пищи (Б). Одиночные высокие волны на фоне гипокинезии сменяются ритмичными упорядоченными волнами

 

Рис. 3 ЭГГ больного язвенной болезнью желудка во время сеанса иглорефлексотерапии: А) приступ боли, до введения игл; Б) После снятия игл в течение получаса полное отсутствие боли, фиксируется значительное снижение частоты и амплитуды волн



После регистрации ЭГГ вычисляли частоту (F) и амплитуду волн (A), двигательную активность желудка по величине энергетического коэффициента (К): К=FЧA.

При функциональной диспепсии регистрировалась неравномерность и беспорядочность волн, чередование волн с высоким и низким вольтажом, появление волн, связанных с тоническими сокращением желудка. Во время приступа боли отмечалось резкое увеличение амплитуды и частоты волн. При развитии стеноза привратника появлялись волны с особенно высоким вольтажом, более 2 мв. Однако достоверной связи между типом ЭГГ и характером заболевания не было, поскольку ЭГГ отражала моторные нарушения, которые могут иметься при различных видах нозологий. В то же время ЭГГ открывала широкие перспективы для изучения различных терапевтических факторов на МЭФ желудка.

Методика регистрации ЭГГ имела существенные недостатки:

· при исследовании пациент должен был находиться в состоянии покоя;

· позволяла исследовать только биопотенциалы желудка;

· была кратковременной.

2. Электрогастроэнтероколография

С окончанием ХХ века закончилась и эпоха ЭГГ. С началом XXI века в практику здравоохранения пришла ЭГЭКГ. Эта великолепная методика полностью сохранила возможности ЭГГ, но избавила нас от ее недостатков. Использование современных технологий позволило сделать исследование мобильным, значит долговременным. Разработка современных частотных фильтров позволила исследовать не только биопотенциалы желудка, но и синхронно регистрировать биопотенциалы пяти отделов кишечной трубки. Компьютеризация процесса позволила увеличить количество оцениваемых показателей МЭФ. Диагностические возможности врача расширились многократно и распространились не только на желудок, но и на весь ЖКТ.

В настоящее время отечественной промышленностью выпускается гастроэнтеромонитор «Гастроскан-ГЭМ» (предприятие «Исток-Система», Фрязино) (рис. 4) предназначенный для проведения суточного мониторинга кислотности верхних отделов ЖКТ и для периферийной неинвазивной диагностики МЭФ всех отделов ЖКТ. Прибор обеспечивает прием и регистрацию биопотенциалов различных отделов ЖКТ с накожных электродов в течение от 40 минут до 24 часов, а также хранение, математическую обработку и документальное представление получаемой информации. Сопряжение прибора с персональным компьютером (ПК) избавило исследователя от расчетов оцениваемых показателей.

Гастроскан-ГЭМ может использоваться в 4 режимах:

· суточное исследование только кислотности в единицах рН одновременно в трёх точках верхних отделов ЖКТ;

· суточное совместное исследование кислотности и МЭФ;

· до 32-х стандартных (40 минутных) исследований МЭФ;

· суточное исследование МЭФ проводится для пяти отделов ЖКТ - желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишок путем регистрации электрических сигналов от этих органов с трёх накожных хлорсеребряных неполяризующихся электродов.



Рис. 4 Гастроэнтеромонитор «Гастроскан-ГЭМ»

Преимуществами ЭГЭКГ является безвредность, отсутствие противопоказаний и возможность неинвазивного длительного исследования МЭФ различных отделов желудочно-кишечного тракта одновременно - натощак, после еды, после приёма лекарств, физиотерапевтических манипуляций. Мы можем обследовать даже крайне тяжелых пациентов, как до операции, так и с первых часов послеоперационного периода. Регистрацию ЭГЭКГ можно повторять неограниченное количество раз.

Результаты измерений непрерывно записываются в память носимого блока. По окончании обследования результаты передаются в персональный компьютер (ПК) и сколь угодно долго хранятся в базе данных.

Использование прибора «Гастроскан-ГЭМ» позволяет:

· просмотреть на экране монитора ПК регистрацию и результаты анализа рН-грамм и ЭГЭКГ-сигнала по заданным параметрам. Периферийная компьютерная ЭГЭКГ позволяет получать объективную информацию о состоянии электрической активности всех отделов ЖКТ;

· подготовить протокол анализа результатов;

· вывести все результаты на печать;

· оптимально подбирать лекарственную терапию и изучать механизмы воздействия лекарственных препаратов;

· оценить эффективность проводимого лечения;

· записать информацию о МЭФ различных отделов ЖКТ;

· диагностировать патологические состояния, протекающие с нарушениями сократительной активности органов пищеварения;

· выявить взаимосвязь нарушений различных отделов ЖКТ;

· диагностировать формирующийся стеноз выходного отдела желудка на ранних стадиях, выявлять локализацию и степень выраженности стеноза;

· провести мониторинг моторной функции кишечной трубки в раннем послеоперационном периоде;

· оценить жизнеспособность кишки при ишемической стадии мезентериального тромбоза.

Регистрацию ЭГЭКГ (рис. 5) лучше производить в течение 24 часов в 5 диапазонах частот, соответствующих электрической активности ЖКТ: толстая кишка 0,01-0,03 Гц; желудок 0,03-0,07 Гц; подвздошная кишка 0,07-0,13 Гц; тощая кишка 0,13-0,18 Гц; двенадцатиперстная кишка 0,18-0,25 Гц.



  

Рис. 5 Гастроэнтеромонитор «Гастроскан-ГЭМ» в рабочем положении

Для получения объективной информации о МЭФ пищеварительного тракта необходима несложная специальная подготовка персонала.

Первая фаза исследования включает исследование базальной или «тощаковой» моторной активности. Поэтому за 12 часов до исследования, больной прекращает прием пищи. Наличие жидкости в желудке (у больных с функциональными и органическими стенозами) не препятствует проведению исследования.

Не менее чем за 12-14 часов до начала исследования желательно исключить всякое медикаментозное лечение, особенно направленное на коррекцию нарушений МЭФ, а также препаратов, которые опосредованно могут оказывать влияние на моторику ЖКТ. В случаях, когда используют препараты с пролонгированным действием, необходима их отмена в более ранние сроки. Курить перед исследованием нельзя, так как никотин стимулирует МЭФ пищеварительного тракта.

Для кратковременной регистрации ЭГЭКГ на коже пациента устанавливаются одноразовые электроды, расположенные следующим образом:

· нейтральный электрод закрепляется на левой ноге пациента, на передней части голени, где нет мышц и сухожилий;

· положительный электрод закрепляется на правой руке пациента, ближе к кистевому суставу;

· отрицательный электрод закрепляется на правой ноге пациента, на передней части голени, где нет мышц и сухожилий.

Для 24-часовой записи ЭГЭКГ одноразовые электроды располагают на обезжиренных и покрытых электропроводной пастой участках кожи на передней брюшной стенке в зонах локализации водителей ритма. Затем на заранее установленное время включается регистрирующий блок прибора, имеющий небольшие размеры и закрепленный на больном таким образом, что с ним можно ходить, сидеть, принимать пищу. По окончании установленного времени регистрирующий блок отключается самостоятельно.

Затем регистрирующий блок прибора с помощью специального кабеля подключается к компьютеру, и результаты измерений передаются в компьютер. На компьютере, используя разработанное производителем программное обеспечение, врач выполняет обработку результатов исследования.

Полученный сигнал анализируется с помощью линейной фильтрации и спектрального анализа с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье.

При обработке записанных в компьютере данных, исследователь может вывести полученные результаты как в виде таблиц (рис. 6), так и в различных графических вариантах за любой отрезок времени исследования (рис. 7).



  

Рис. 6 Результаты зарегистрированной ЭГЭКГ в виде таблицы на мониторе компьютера

Для анализа сигнала периферической ЭГЭКГ используют абсолютные и относительные показатели и выделенные коэффициенты, которые рассчитываются автоматически после компьютерной обработки сигнала:

Р(i) - суммарная электрическая активность, рассчитываются мощности по каждому частотному отделу и суммарная мощность, соответствующая всему спектру всех отделов ЖКТ. Суммарная мощность электрического сигнала (суммарная электрическая активность) позволяет:

· оценить уровень базальной электрической активности (у больных с парезами кишечника, с запущенной формой кишечной непроходимостью и др. этот показатель достоверно остается низким);

· выявить динамику изменений при стимуляции.



  

Рис. 7 Данные исследования того же пациента в виде графиков

Р(i)/PS (%) - относительная электрическая активность каждого отдела ЖКТ, определяется в процентном соотношении вклада отдела ЖКТ в суммарный уровень электрической активности ЖКТ. В отличие от абсолютных, достоверно стабильными являются именно относительные показатели электрической активности Р(i)/PS.

Kritm (ед) - коэффициент ритмичности представляет собой отношение длины огибающей спектра к длине участка спектра обследуемого отдела, отражает ритмичность сокращений ЖКТ. Этот показатель довольно точно отражает ритмичность сокращений. Отсутствие ритмичных сокращений - выпадение их либо учащение, вызывает изменение показателя соответственно в сторону уменьшения или увеличения, в сравнении с показателями здоровых людей.

P(i)/P(i+1) - коэффициент соотношения представляет собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему, отражает координированность сокращений между отделами ЖКТ.

А(i) - абсолютные значения амплитуды в каждом отделе ЖКТ.

Частота (цикл/мин) - частота биоэлектрической активности отделов ЖКТ.

При проведении исследований в группе из 50 здоровых добровольцев в возрасте 20,2±4,7, сотрудниками нашей кафедры определены значения основных референсных показателей и коэффициентов электрической активности ЖКТ (таблица 1). На основании статистического анализа этих показателей и изучения закономерности координации электрической и двигательной активности ЖКТ здоровых пациентов выделены понятия физиологической нормы электрической активности ЖКТ и определены их величины. В таблице указаны медиана и интерквартильный размах (величины 10 и 90 процентилей), а для выборок с нормальным распределением среднее ± стандартное отклонение.

Таблица 1 Показатели периферической ЭГЭКГ различных отделов ЖКТ здоровых лиц

Показатели	Желудок	ДПК	Тощая кишка	Подвздошная кишка	Толстая кишка
Суммарная электрическая активность (Рi)	12,97 (3,9; 47,24)	1,21 (0,26; 2,7)	3,0 (0,8; 6,5)	8,18 (2,3; 24,24)	20,68 (8,0;78,74)
Относительная электрическая активность (Pi/Ps )	25,35±3,9	2,36 (1,7; 3,2)	6,4 (4,97; 7,4)	15,6±4,2	49,6±10,1
Коэффициент соотношения (Pi/P(i+1))	21,7 ± 8,45	0,5±0,16	0,44 (0,37; 0,51)	0,5 (0,35;0,69)	-
Коэффициент ритмичности (Kritm)	14,8 (10,5; 24,2)	4,07 (2,5;6,8)	6,2 (4,7;9,6)	9,5 (6,4;15,9)	23,7 (15,9; 43,5)
Амплитуда (Аi)	0,088 (0,58; 0,17)	0,026 (0,015; 0,04)	0,04 (0,027; 0,066)	0,067 (0,043; 0,11)	0,12 (0,074; 0,19)
Частота (цикл/мин)	2,7±0,14	12,6 (12,5;12,7)	9,2±0,36	5,6±0,24	1,1 (1,0; 1,15)

Установлено, что статистический разброс абсолютных показателей электрической активности ЖКТ в течение исследования довольно велик, поэтому для анализа сигнала периферической ЭГЭКГ следует оценивать только относительные показатели и выделенные коэффициенты, рассчитанные прибором автоматически.

В отличие от абсолютных показателей биоэлектрической активности кишечной трубки, у обследованных лиц стабильными оказались только относительные показатели электрической активности P(i)/Ps. Эти показатели представляют собой отношение абсолютных значений электрической активности в каждом исследуемом отделе ЖКТ к суммарной электрической активности кишечной трубки, что и является основным показателем при расшифровке данных периферической ЭГЭКГ.

С практической точки зрения, диагностически значимой является оценка ЭГЭКГ по критерию ведущей частоты электрической активности и по величине средней амплитуды биоэлектрической активности.

Именно по этим показателям удаётся определить нормокинетический, гипокинетический и гиперкинетический типы функционирования отделов желудочно-кишечного тракта (таблица).

Прикладное значение ЭГЭКГ чрезвычайно велико. В частности, наличие изменений моторики и как следствие болевого абдоминального синдрома у обследованных лиц с СРК, обуславливает необходимость проведения корригирующей терапии. При этом выбор последней должен носить дифференциальный характер в зависимости от жалоб и типа нарушения моторики кишечника, воздействовать на звенья патогенеза этого заболевания, исправлять любые типы нарушения моторики кишечника.

Исследования, проводившиеся на нашей кафедре (Е.М. Шурпо), показали, что по данным периферической ЭГЭКГ у больных с СРК с диареей повышение относительной мощности подвздошной, толстой кишки, дискоординация сокращений между подвздошной и толстой кишкой, непропульсивные сокращения тощей, подвздошной, толстой кишки (рис. 8).

Как представлено на рис. 8, даже без математической обработки результатов, очевидно, что во всех отделах кишечной трубки имеются высокая частота и амплитуда биоэлектрической активности. Кроме того, видны эпизоды волнообразного усиления биоэлектрической активности, соответствующие эпизодам спастической боли.

  

Рис. 8 ЭГЭКГ пациентки с СРК с диареей

На рис. 9 представлена типичная ЭГЭКГ больного с синдромом раздражённого кишечника (СРК) с запором. Видно резкое снижение мощности биоэлектрической активности желудка, подвздошной и толстой кишки, снижение показателей коэффициента ритмичности подвздошной и толстой кишки относительно показателей здоровых лиц. На ЭГЭКГ имеются лишь одиночные эпизоды активизации биопотенциалов. Поскольку, наибольшую значимость в клинической картине СРК имеет болевой абдоминальный синдром, ведущее место в фармакотерапии отводится селективным спазмолититкам, таким как, мебеверина гидрохлорид, обладающему нормотонической активностью в отношении кишечной стенки и показанному к применению в течение длительного времени.



  

Рис. 9 ЭГЭКГ пациента с СРК с запором

Для оценки влияния мебеверина гидрохлорида на электрическую активность ЖКТ был избран его дженерик Ниаспам, который гранулируется из горячего расплава мебеверина с добавлением воска, замедляющего высвобождение препарата из гранулята. Гранулы инкапсулируются и образуются капсулы с модифицированным высвобождением препарата по всей протяжённости кишечника. И действительно, по данным ЭГЭКГ у пациентов с СРК получавших Ниаспам достоверно нормализовалась электрическая активность тонкого кишечника, устранилась дискоординация моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и толстой кишки, устранились непропульсивные сокращения всех отделов ЖКТ.

В качестве примера оценки влияния Ниаспама на МЭФ ЖКТ представляем ЭГЭКГ больного с СРК до (рис. 10) и после двухнедельного лечения (рис. 11).



  

Рис. 10 ЭКЭКГ пациента с СРК до лечения (фрагмент записи 2 часа)

На представленных ЭГЭКГ видно, что после курсового приёма препарата произошло увеличение амплитуды и снижение ритмичности биоэлектрической активности, прежде всего нижних отделов ЖКТ. Частота волн биоэлектрической активности толстой кишки снизилась, но при этом увеличилась амплитуда волн, что приблизило показатели ЭКЭКГ к данным у здоровых людей. Одновременно произошла нормализация частоты стула и качества кала.



Рис. 11 ЭКЭКГ пациента с СРК после лечения (фрагмент записи 1,5 часа)



Заключение

Современная ЭГЭКГ является очень информативной методикой оценки функционального состояния всей кишечной трубки от желудка до толстой кишки. Ее возможности исключительно широки. ЭГЭКГ может использоваться для диагностики характера нарушений и экспертизы состояния МЭФ кишечника, персонализации проводимой терапии.

Современный отечественный гастроэнтеромонитор «Гастроскан-ГЭМ» позволяет проводить совершенно безвредные неинвазивные исследования без ограничения функциональной активности пациента в период от 40 минут до 24 часов, повторяя их многократно, сколь угодно долго сохраняя всю полученную информацию в базе данных на персональном компьютере.

Размещено на Allbest.ru