Внутрижелудочная рН-метрия, значение метода в терапии язвенной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Внутрижелудочная рН-метрия, значение метода в терапии язвенной болезни

В терапии больных язвенной болезнью важное место занимают препараты подавляющие "агрессивные" свойства желудочного сока. По механизму действия их можно разделить на две большие группы: подавляющие кислотообразующую функцию желудка (КФЖ) или связывающие уже выделенную в просвет желудка хлористоводородную кислоту. В связи с этим изучение КФЖ и степень ее угнетения антисекреторными препаратами имеет важное значение для оценки эффективности противоязвенной терапии и прогноза заболевания.

Исследование КФЖ должно проводиться всем больным язвенной болезнью, исключая случаи, когда имеются противопоказания для введения желудочного зонда. Повышенное кислотообразование может быть косвенным подтверждением диагноза язвенной болезни, особенно, с локализацией в двенадцатиперстной кишке, а также может свидетельствовать о наличии гастродуоденальных язв, обусловленных гастриномами различной локализации.

Важное значение исследование КФЖ имеет и для определения обьема оперативного вмешательства на желудке и оценки полноты ваготомии.

Существуют 3 основных метода определения КФЖ:

1. Внутрижелудочная рН-метрия.

2. Фракционное исследование желудочного содержимого с помощью тонкого зонда.

3. Беззондовые методы - определение кислотности с помощью ионообменных смол (АЦИДОТЕСТ, ГАСТРОТЕСТ и др.) по степени окрашивания мочи.

При фракционном исследовании желудочного сока в течении одного часа с 15-ти минутными интервалами получают 4 порции (базальная секреция). После стимуляции желудочной секреции получают еще 4 порции с 15-ти минутным интервалом. В извлеченных порциях определяют обьем желудочного сока, общую кислотность, свободную и связанную HCL. В оценке КФЖ с помощью фракционного исследования ведущее значение имеет определение по специальным формулам часового дебита HCL в базальную и стимулированную фазы желудочной секреции.

Основной недостаток титрационного метода - низкая чувствительность рективов-индикаторов, с помощью которых выявляют кислотность с рН выше 2,5. При рН в диапазоне 2,5-6,0 она определяется как анацидность [1]. С помощью этого метода нельзя судить о состоянии КФЖ у больных с резецированным желудком, так как аспирация желудочного содержимого в данном случае представляет большие трудности, а регургитация кишечного содержимого затрудняет правильную оценку степени секреторных нарушений.

Беззондовые методы исследования КФЖ из-за низкой чувствительности и информативности потеряли свое значение и не должны применяться в практике врача.

В настоящее время основным методом изучения КФЖ следует считать внутрижелудочную рН-метрию.

Метод основан на определении рН с помощью специальных электродов по величине электродвижущей силы в растворах. Разработка высокочувствительных рН-зондов и возможность размещения датчиков в различных отделах желудка позволяет более физиологично изучать состояние КФЖ.

С помощью внутрижелудочной рН-метрии можно получать сведения об ощелачивающей функции антрального отдела желудка, исследовать КФЖ с применением стимуляторов или блокаторов желудочной секреции. Но, пожалуй, самое главное, этот метод в зависимости от состояния КФЖ позволяет более адекватно подбирать противоязвенную терапию.

Внедрение в практику достижений электроники дало возможность фиксировать изменения рН через очень короткие промежутки времени и иметь более полное представление не только о состоянии КФЖ, но и о моторных нарушениях. Так, применение 5-ти электродного рН-зонда и размещение его в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке позволяет одновременно судить о КФЖ и о наличии или отсутствии дуоденогастрального и/или гастроэзофагального рефлюксов.

Последние усовершенствования методики внутрижелудочной рН-метрии с применением современных достижений электронной техники позволили длительно наблюдать за состоянием желудочной секреции, осуществлять суточное мониторирование КФЖ.

В настоящее время в Россси налажен выпуск целого спектра приборов для изучения КФЖ [3].

Клинические испытания, проведенные на базе Центрального НИИ гастроэнтерологии различных типов ацидогастрометров отечественного производства показали, что аппараты, выпускаемые ГНПП "ИСТОК-СИСТЕМА" (г.Фрязино, Московская обл.) отвечают современным требованиям, необходимым для изучения КФЖ.

Аппарат для проведения внутрижелудочной рН-метрии состоит из двух основных частей: рН-зондов и регистрирующего устройства.

Для исследования КФЖ используются рН - зонды, преобразующие концентрацию водородных ионов в электрический сигнал в диапазоне величин рН от 1.0 до 9.3.

Зонды для исследования рН состоят из оболочки (резиновой или полимерной), концевого рН-датчика, промежуточных датчиков, работающих в паре с электродом концевого датчика и разъема для подключения к измерительному прибору (рис.1). Количество измерительных электродов в одном зонде может варьировать от 1 до 5, что позволяет измерять рН одновременно в нескольких точках. Расстояние между электродами в рН-зонде подбирается в зависимости от возраста пациента. Выпускаемые научно-производственным предприятием "ИСТОК-СИСТЕМА" рН-зонды позволяют проводить исследование КФЖ у пациентов любого возраста. Кроме того, в зависимости от поставленных целей расстояние между электродами заводом-изготовителем может быть изменено.

Рис. 1. рН-зонд с дистальным электродом сравнения

желудочный терапия препарат

Наружный диаметр рН-зондов может колебаться от 1.8 до 7.0 мм, что позволяет проводить рН-зонд через биопсийный канал эндоскопа и осуществлять пристеночную рН-метрию или вводить его трансназально.

Методика проведения внутрижелудочной рН-метрии.

Перед исследованием рН-зонды необходимо откалибровать. Калибруют рН-зонды по буферным растворам при t 37°C. Значения стандартных буферных растворов должны находиться в диапазоне от 1,0 до 9,0 рН. Для калибровки рН-зондов обычно применяются стандартные буферные растворы с рН равным 1.69, 4.01 и 9.18.

Противопоказаниями для рН-метрии являются заболевания пищевода и желудка, препятствующие введению зонда (органического или функционального характера), а также общее тяжелое состояние, обусловленное сопутствующим заболеванием. При наличии аллергических реакций на стимуляторы желудочной секреции исследуют только базальную фазу кислотовыделения.

Следует отметить, что уровень кислотности желудочного сока, выраженного в титрационных единицах находится в прямой зависимости от величины титрационных единиц, в то время как значения рН отражают обратную зависимость. Иными словами, чем меньше цифры рН, тем выше кислотность.

Основным условием для проведениея внутрижелудочной рН-метрии является полное опорожнение желудка перед исследованием.

За 12 часов до проведения внутрижелудочной рН-метрии отменяют препараты, влияющие на КФЖ. Запрещается также перед исследованием курение, которое оказывает стимулирующее действие на КФЖ. Исключением является суточное мониторирование КФЖ, когда препараты, обладающие антисекреторным действием не отменяют, также больному разрешают курить.

Для правильной интерпретации полученных в последующем данных чрезвычайно важен контроль за положением рН-зонда. "Качество" установки зонда определяют с помощью ультразвукового или рентгенологического исследования. В зависимости от поставленных задач и количества электродов в рН-зонде, последний может быть установлен в желудке; двенадцатиперстной кишке и желудке; желудке и пищеводе; двенадцатиперстной кишке, желудке и пищеводе.

На первом этапе рН-метрии исследуют состояние КФЖ в базальных условиях (базальная секреция). Исследование продолжается 30-45 мин. В этот период проводят щелочной тест, свидетельствующий об интенсивности кислотовыделения. Через рот или канал рН-зонда в желудок вводят 0.5 г гидрокарбоната натрия (NаНСОз), растворенного в 30 мл дистиллированной воды. Обычно в антральном отделе рН регистрируется на уровне не ниже 2,5.

В результате введения в желудок щелочи показатели рН изменяются до щелочных и в течении определенного времени сохраняются на одном уровне, а затем приходят к исходным.

Время, за которое показатели рН возвращаются к исходным называется щелочным временем. В среднем щелочное время равно 17±3.2 мин, но не более 25 мин. В зависимости от величины щелочного времени можно судить об интенсивности кислотовыделения в желудке:

- менее 10 мин - резкое повышение продукции соляной кислоты натощак;

- от 10 до 20 мин - повышение продукции соляной кислоты натощак;

- от 20 до 25 мин - нормальная интенсивность продукции соляной кислоты;

- более 25 мин - снижение интенсивности кислотопродуцирующей функции желудка.

При рН равном или выше 4.0 ощелачивающий тест не проводится.

Следует отметить, что в базальном периоде секреторный аппарат желудка находится в состоянии функционального покоя, при этом "работает" около 15% париетальных клеток.

Для определения функциональной активности секреторного аппарата желудка применяют стимуляторы желудочной секреции (стимулированная кислотность), которые могут быть слабыми (все пищевые раздражители) и сильными (гистамин, гисталог, гастрин и его синтетический аналог - пентагастрин).

Наиболее распространенными стимуляторами желудочной секреции являются гистамин и пентагастрин. Применяют их в субмаксимальной или максимальной дозах, при этом в "работу" включается соответственно около 45% и 90% париетальных клеток.

Обычно применяют 0.025% раствор пентагастрина в дозе 0.024 мл/кГ или 0.1% раствор гистамина гидрохлорида в дозе 0.024 мл/кГ. Для уменьшения побочных эффектов (головная боль, гиперемия лица и др.) введение стимуляторов желудочной секреции целесообразно сочетать с 2.0 мл димедрола. Стимулированную секрецию оценивают в течении 45 мин -1 часа.

Средние за последние 10 мин. значения рН для тела желудка соответствуют:

- менее 1.2 - гиперацидное состояние;

- от 1.3 до 2.0 - нормацидное состояние;

- от 2.1 до 3.0 - гипоацидное состояние;

- от 3.1 до 5.0 - субанацидное состояние;

- более 5.0 - анацидное состояние.

Средние за последние 10 мин. значения для антрального отдела желудка соответствуют:

- более 6.0 - компенсация ощелачивания в антральном отделе;

- от 4.0 до 5.9 - снижение ощёлачивающей функции антрального отдела;

- от 2.1 до 3.9 - субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе;

- менее 2.0 - декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.

В стимулированную фазу желудочной секреции проводят щелочной тест (введение в желудок бикарбоната натрия 0.5 г в 30 мл дистиллированной воды) и оценивают время возврата к значению рН в антральном отделе желудка. Продолжительность теста -15 мин.

Оценка значений щелочного теста в стимулированную фазу:

- менее 5 мин - резкое повышение продукции соляной кислоты при стимуляции;

- от 5 до 10 мин - повышение продукции соляной кислоты при стимуляции;

- от 10 до 15 мин - нормальная интенсивность кислотопродукции при стимуляции;

- более 15 мин - снижение продукции соляной кислоты при стимуляции.

Как видно из представленных данных, оценка показателей рН представляет собой достаточно сложную задачу. В связи с этим в последних моделях ацидогастрометров полученные данные обрабатываются с помощью ЭВМ, что значительно облегчает работу.

Характеристика основных типов отечественных ацидогастрометров

Наиболее простым и доступным для применения в любом медицинском учреждении, в первую очередь в амбулаторной практике, является ацидогастрометр АГМ-01. Аппарат предназначен для внутрижелудочной рН-метрии с применением одно-, двух- или трехзлектродного зонда у одного пациента. Позволяет исследовать базальную и стимулированную кислотность желудочного сока.

Рис. 2. Ацидогастрометр АГМ-1

При необходимости прибор позволяет проводить пристеночную рН-метрию через зонд, введенный в биопсийный канал гастроскопа. Калибровку аппарата осуществляют вручную. Обслуживает аппарат медсестра. Результаты исследования высвечиваются на экране прибора в цифрах рН и заносятся в карту (см. образец карты).

ГАСТРОТЕСТ - ацидогастрометр предназначен для проведения рН-метрии с помощью 3-х электродных зондов. Отведения осуществляются с каждого электрода рН-зонда с интервалом через 60 сек. Одновременно можно обследовать до 5 пациентов.

Рис.3. Ацидогастрометр ГАСТРОТЕСТ

Полученные результаты отображаются на экране индикатора и автоматически вносятся в память прибора. После исследования данные рН-метрии "извлекаются" из памяти аппарата, вносятся в карту рН-метрии (см.выше). Обработка результатов исследования проводится вручную.

Аппарат прост в работе и может применяться в кабинетах функциональной диагностики поликлиник или гастроэнтерологических стационарах.

ГАСТРОСКАН-5 - компьютерная система для проведения рН-метрии с помощью 3-х или 5-ти электродных зондов. Имеет программное обеспечение, которое значительно упрощает работу с аппаратом. Многие функции выполняются в автоматическом режиме. Меню программного обеспечения достаточно хорошо прораба-тано и легко для обучения. "Считывание" информации с рН-зондов проводится с интервалом через 20 сек, т.е. динамический контроль за КФЖ осуществляется практически непрерывно. Результаты исследования отображаются на экране монитора в виде цветных графиков одновременно по трем исследуемым отделам.

Рис. 4. Ацидогастрометр Гастроскан

Обработка результатов исследования проводится автоматически с выдачей заключения о состоянии КФЖ, а также рекомендациями по лечению. Данные рН-метрии распечатываются для каждого больного на | принтере в виде графиков. Полученные результаты исследования архивируются и хранятся в памяти ЭВМ. Исследование КФЖ проводят как в базальных, так и стимулированных условиях в автоматическом или свободном режиме и в настоящее время данная система является одной из лучших и может применяться не только в практических, но и научных целях.

Высокая чувствительность рН-зондов и автоматическая обработка полученных результатов исследования дали возможность не только судить о состоянии КФЖ, но и по изменениям рН фиксировать рефлюксные процессы, играющие важную роль в ульцеро-генезе и требующие своей коррекции (рис. 2).

Рис. 5. Дуоденогастральный рефлюкс

Например, с помощью 5-ти электродного рН-зонда можно одновременно изучить состояние кислотообразования в трех точках желудка, а также четко зафиксировать наличие или отсутствие дуоденогастрального или гастроэзофагального рефлюксов.

Эту систему можно широко использовать в научных целях, в частности, для изучения влияния на КФЖ антисекреторных препаратов с коротким периодом действия. Например, по изменению рН желудочной среды можно изучить кислотонейтрализующую активность (КНА) различных антацидов и длительность этого эффекта.

На рисунке 6 представлена рН-грамма после приема 10 мл альмагеля - повышение рН до 6,0. Однако, как видно на рисунке, антацидное действие препарата в антральном отделе достаточно кратковременное и ограничивается 20-30 мин. В теле желудка альмагель оказывает лишь кратковременное действие-15 мин.

Рис. 6. рН-грамма больной М. после приема 10 мл альмагеля

Этот факт объясняется достаточно низкой кислотонейтрализующей активностью препарата (КНА - кол-во миллимолей соляной кислоты которое может быть нейтрализовано определенным количеством антацида). Для альмагеля КНА = 25 миллимоль /10 мл.

С помощью этого прибора по данным рН-метрии достаточно легко рассчитать по специальным формулам и другие показатели, характеризующие эффективность антацида, например, время ощелачивания, площадь ощелачивания, ощелачивающий индекс.

Время ощелачивания - время от начала повышения рН до возвращения к исходному уровню.

Площадь ощелачивания - рассчитывается по различным формулам в зависимости от типа рН-граммы. Так, для треугольной конфигурации кривой применяется следующая формула [2]:

S=(Dt)/(2xDpH)

где S - площадь ощелачивания, Dt - время ощелачивания, DpH - разность между максимальным и базальным значениями рН. Ощелачивающий индекс (I) определяют по формуле:

I=S/(pHбаз.)

где S - площадь ощелачивания, рНбаз. - базальный рН.

Таким образом, разработанные в последние годы компьютерные системы позволяют не только изучить состояние КФЖ, но и по изменению рН достаточно четко документировать ее динамику на фоне препаратов подавляющих продукцию HCL или связывающих ее.

Естественно, с помощью представленных ацидогастрометров можно оценить ингибирующий эффект только препаратов с коротким периодом действия, например, антацидов, которые находятся в желудке сравнительно непродолжительное время. С помощью этих аппаратов нельзя оценить изменение КФЖ на фоне приема антисекреторных препаратов пролонгированного действия.

В последние годы разработан прибор для суточного мониторирования кислотообразования в желудке "ГАСТРОСКАН-24". Прибор представляет собой компьютерную систему, имеющую в своем составе носимый автономный ацидогастрометр. Эта система предназначена для проведения суточного мониторинга рН пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью трансназального одно-, двух или трехэлектродного зондов. Данные кислотности фиксируются в виде рН-граммы, при этом имеется возможность оценить ее динамику в зависимости от субъективных ощущений: появления болей, изжоги, тошноты, а также от приема пищи и ее характера, курения.

Рис. 7. Аппарат для проведения суточного мониторирования кислотности желудочного сока

Эта система дает возможность изучить состояние желудочной секреции в зависимости от времени суток, в том числе и ночную секрецию. Эти сведения имеют чрезвычайно важное значение в терапии больных язвенной болезнью, так как позволяют наиболее оптимально распределять суточную дозу блокаторов желудочной секреции.

Суточное мониторирование кислотности желудочного сока с помощью этой системы впервые позволило отойти от стандартных схем лечения больных язвенной болезнью, дало возможность подбирать антисекреторную терапию в зависимости от индивидуальной чувствительности к лекарственным препаратам, блокирующим продукцию HCL.

Несомненным достоинством системы является возможность выявлять и моторные нарушения со стороны верхних отделов пищеварительного тракта. С помощью этой системы можно диагностировать не только наличие функциональных нарушений в виде различных рефлюксов, но с большой долей вероятности можно говорить и о наличии у таких больных органических изменений, как, например, рефлюкс гастрите или пептическом эзофагите, развивающихся в результате этих нарушений [4].

Таким образом, разработка современных отечественных ацидогастрометров позволила значительно усовершенствовать методику внутрижелудочной рН-метрии, дала возможность получить новые данные о состоянии кислотобразующей функции желудка, подобрать более адекватную и наиболее оптимальную противоязвенную терапию.

Благодаря компьютеризации процесса внутрижелудочной рН-метрии появилась возможность не только изучить состояние кислотообразующей функции желудка на новом, более высоком уровне, но и достаточно четко зафиксировать функциональные нарушения в виде различных рефлюксов.

Резюме

В статье представлен анализ методов определения кислотообразующей функции желудка. Показано значение и возможности современной рН-метрии в подборе адекватной противоязвенной терапии. С помощью рН-метрии можно выявить наличие гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюксов, которые часто сопутствуют язвенной болезни и требуют соответствующей коррекции. Дана характеристика основных ацидогастрометров, выпускаемых в России, в том числе и для суточного мониторирования рН.

Литература

желудочный терапия препарат

1. Диагностика и лечение внутренних болезней // Руководство для врачей. -1992. -Т.З. -С.37.

2. А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин, А.В. Охлобыстин. Сравнительная оценка антацидных свойств препаратов "Маалокс" и "Альмагель" // Клин. мед. -1 994. - N4. - C. 44-47.

3. Логинов А.С., Ильченко А.А. Внутрижелудочная рН-метрия и терапия язвенной болезни антисекреторными препаратами // Методические рекомендации. Департамент здравоохранения Москвы - 1995,- 19 с.

4. Jamieson J.R., Stein H.J., DeMeester T.R. et al. Ambulatory 24-H Esophageal pH Monitoring: Normal Vales, Optimal Thresholds, Specifity, and Reproducibility // Amer. J. Gastroenterol. 1992. - Vol.87. - N.9. - P. 1102-1111.

Размещено на Allbest.ru