Хронопатофизиологические аспекты оптимизации лечения детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хронопатофизиологические аспекты оптимизации лечения детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori

З.Ю. Созаева

И.Р. Тагаева

Л.Г. Хетагурова

Северо-Осетинская государственная медицинская академия Институт биомедицинских исследований ВНЦ РАН и РСО-Алания

В структуре заболеваний системы пищеварения у детей, как и у взрослых, ведущее место занимает патология верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), чаще сочетанного характера [1-4]. Заболевания желудка и 12-перстной кишки наиболее распространены среди болезней органов пищеварения у детей, частота их растет и составляет 58-65% в спектре детской гастроэнтерологической патологии [5-6]. Этиологическими факторами возникновения хронических заболеваний ВОПТ считали кислотно-пептический, алиментарный, генетический, нарушение моторики желудка и 12-перстной кишки, патогенетические механизмы действия которых изучены подробно. Но представления об этиопатогенезе гастродуоденальной патологии изменились, что связано с открытием Helicobacter pylori (Нр), с которым ассоциируют ?80% гастритов и 100% язвенную болезнь [7-8]. гастродуоденальный helicobacter pylori

Неблагоприятные условия социальной среды, экологической ситуации увеличивают вероятность хронического стресса, который может стать патогенным фактором, ухудшающим здоровье, особенно в детстве, когда происходят морфо-функциональные перестройки, связанные с ростом и развитием ребенка [9]. Состояние здоровья ребенка ассоциируется с адекватной околосуточной биоритмологической деятельностью его физиологических систем. Различные патологические процессы и состояния связывают с явлениями нарушения синхронности на тканевом, органном, и системном уровнях. Заболевание начинает проявляться именно с нарушения околосуточной биоритмологической деятельности биосистем и процесс саногенеза завершается лишь тогда, когда восстанавливаются нормальные ритмы функционирования физиологических систем организма [10]. Патогенетическая терапия патологии гастродуоденальной зоны, ассоциированной с Нр, должна включать в себя эрадикационную терапию, воздействие на психо-эмоциональную сферу и временную организацию физиологических систем организма. Поиску новых путей оптимизации лечения и коррекции нарушений адаптации на хронобиологической основе посвящены разделы хрономедицины: хронопатофизиология, хроноадаптация, хронопрофилактика, хронотерапия и хронореабилитация [12].

Цель исследования - патогенетическое обоснование возможности лечения детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Нр.

Материал и методы исследования. На протяжении 2002- 2005 гг. мы обследовали 71 ребенка (48 мальчиков и 23 девочки) в возрасте 7-17 лет с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Hp в стадии обострения (хронические гастриты, хронические гастродуодениты, язвенная болезнь 12-перстной кишки), находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении РДКБ г. Владикавказа. Группу контроля составили 50 здоровых детей того же возраста.

В процессе проведения исследования все больные методом случайной выборки были разделены на две группы:

I группа - 35 детей (14 девочек и 21 мальчик): 16 человек в возрасте 7-12 лет (6 девочек и 10 мальчиков) и 19 человек в возрасте 13 лет и старше (8 девочек и 11 мальчиков), находившихся на общепринятой терапии.

II группа - 36 детей (9 девочек и 27 мальчиков): 11 человек 7-12 лет (6 девочек и 5 мальчиков) и 25 детей 13 лет и старше (3 девочки и 22 мальчика), получивших курс сочетанной хронотерапии: общепринятая терапия, фито-, арома- и музыкотерапия.

Хроническую гастродуоденальную патологию диагностировали на основании жалоб, клинико-анамнестических данных, результатов фиброгастроэзофагоскопии (ФЭГДС), гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка, проводимых в соответствии с требованиями Сиднейской системы (1996). По этиологической форме поражения гастродуоденальной зоны в 100% случаев составляла патология, ассоциированная с Нр. Наличие инфекции Hр определяли при проведении гистологического исследования, а также быстрого уреазного HELPIL-теста и дыхательного NH3-теста. Оценку кислотообразующей функции желудка проводили с использованием аппарата "Гастроскан-24" ("Исток-система" г. Фрязино Московской области), позволяющего проводить суточную интрагастральную рН-метрию, а также у части детей путем двухчастотной интрагастральной импедансометрии с использованием реогастрографа РГГ9-01 (ОАО «Завод «Радиоприбор»», Санкт- Петербург).

Для изучения состояния временной организации физиологических функций у больных с хронической гастродуоденальной патологией всем детям, помимо общеклинического исследования, проведена ауторитмометрия: на протяжении трех суток подряд через каждые 4 часа с 7.00 до 23.00 по 15 измерений в серии (с 8-часовым перерывом на ночной сон) определяли параметры физиологических функций (САД п/л, ДАД п/л, срАД п/л, ПД п/л, t° п/л, ЧСС), чувство времени по тесту «индивидуальная минута» («ИМ») с последующей обработкой результатов на ЭВМ по программе «Косинор-анализ» ритмов с неизвестным периодом при неравноотстоящих наблюдениях, оценивающих 5 параметров синусоидальных зависимостей (мезор, амплитуду, акрофазу, период, достоверность). Помимо ауторитмометрии всем провели определение хронотипа с использованием анкеты Эстберга и по тесту «САН». ФЭГДС, обследование на наличие Hр, оценка состояния временной организации физиологических функций, тест «САН» проводили до и через 6-8 недель после лечения.

Общепринятая терапия включала в себя 7-дневный курс эрадикационной терапии (Флемоксин-солютаб 25/кг/ сут (макс. 1 г) + кларитромицин 7,5 мг/кг/сут макс. (500мг) / макмирор 15 мг/кг/сут в сочетании с ингибитором протонной помпы (омез) 0,5 мг/ кг на фоне повышенной кислотообразующей функции желудка или коллоидным субстратом висмута (Де-нол) 4 мг/кг/сут.), в сочетании с биопрепаратами (Линекс по 6 капс./ сут), прокинетики (мотилиум). Детям, находившимся на сочетанной терапии в комплекс лечебных мероприятий были добавлены 7-дневный курс приема Смекты (до проведения эрадикационной терапии), парентеральное введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (так как Н.pylori обладает способностью понижать содержание аскорбиновой кислоты - скавенджера метаболитов кислорода - и уменьшать гидрофобность тканей [13]) в сочетании с препаратами эрадикационной терапии и биопрепаратами (Линекс). Учитывая способность микроорганизма Hр скапливаться в десневых карманах для предотвращения реинфицирования на фоне приема препаратов эрадикационной терапии проводили санацию полости рта гелем «Метрогил-дента» дважды в день. Так как в настоящее время установлена способность Helicobacter pylori инициировать процессы перекисного окисления липидов, усиливающиеся на фоне эрадикационной терапии и тормозящие репаративные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны [14-15], после проведения эрадикационной терапии назначали прием в течение 3 недель препарата «Тыквеол», обладающего антиоксидантным, мембраностабилизирующим, мягким желчегонным действием. Лечение детей данной группы проводили с соблюдением принципов хронотерапии: антисекреторные препараты назначали в зависимости от сезона года - блокаторы Н2-рецепторов - в весенне-летний период, ингибиторы протонной помпы - вне зависимости от сезона года. Дозы и время приема антисекреторных препаратов подбирали индивидуально с учетом данных суточной рН-метрии. Все остальные препараты назначали с учетом хронотипа пациентов. Учитывая способность эндогенной микрофлоры подстраиваться под ритмы макроорганизма [10], дети слабо выраженного утреннего хронотипа получали смекту в первую половину дня (до 12.00), при этом суточная доза составила 2 пакетика. 2/3 суточной дозы антибиотиков и антибактериального препарата (макмирор) назначали в утренние часы, а 1/3 - соответственно в вечерние. Тыквеол назначали в первую половину дня дважды по 1 чайной ложке (суточная доза составила две чайные ложки против четырех, рекомендуемых производителем). Дети индифферентного хронотипа получали указанные препараты преимущественно во вторую половину дня (в период активности парасимпатического отдела нервной системы) (после 15.00). При этом смекту назначали также по 2 пакетика в сутки, а основную долю препаратов эрадикационной терапии (2/3 от суточной) назначали в вечерние часы, в то время как 1/3 суточной дозы препаратов дети получали в утренние часы. Тыквеол назначали дважды в вечерние часы в суточной дозировке 2 чайные ложки. Хронофитотерапию вели с использованием фитококтейлей адаптогенов («Биоритм РС» и «Биортим ДС») по 30-45 капель в сутки в зависимости от возраста. Дети утреннего хронотипа получали фитококтейли однократно в дозе до 10.00 утра. Детям индифферентного хронотипа суточная доза была разделена на 2 приема в равных дозах (последний прием не позднее 18.00). Фитококтейли назначали на отваре травы зверобоя (100,0 мл), курс хронофитотерапии составил 15 дней. Курс арома- и музыкотерапии вели с использованием масел лимона и лаванды на фоне прослушивания расслабляющей и гармонизирующей мелодии, включающей в себя звуки природы. Длительность сеанса арома- и музыкотерапии - 40 минут. На курс - 15 сеансов.

Критериями эффективности терапии явились сроки купирования болевого и диспепсического синдромов, исчезновения локальной болезненности при пальпации живота, при контрольном обследовании динамика эндоскопической картины и степень эрадикации Нр, улучшение состояния временной организации основных физиологических функций, положительная динамика результатов теста «САН», длительность клинической ремиссии. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием компьютерных программ Microsoft Excel 2003 и Stat min. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты исследования. При госпитализации дети предъявляли жалобы на боли в животе преимущественно кратковременные и ранние, локализующиеся, главным образом, в области эпигастрия, реже имеющие сочетанную локализацию и усиливающиеся при физической нагрузке, диспепсические расстройства (отрыжку, тошноту, изжогу, снижение аппетита).

Учитывая данные эндоскопии и морфологического исследования, у 35 детей (49,3%) диагностирован хронический гастрит (у 28 - поверхностный, у 2 - эрозивный, у 5 - гиперпластический), у 27 (38%) - поверхностный гастродуоденит (у 15 - поверхностный, эрозивный (у 9) и гиперпластический - у 3), у 9 детей (12,7%) - язвенная болезнь 12-перстной кишки. При гистологическом исследовании биоптатов в антруме до вариантов терапии во всех наблюдениях было выявлено воспаление слизистой оболочки желудка чаще низкой (40 человек - 56,3%), реже средней степени (31 ребенок - 43,7%). В слизистой оболочке тела желудка в 70,4% (50 детей) выявили преимущественно хроническое воспаление без признаков активности. Результаты интрагастральной рН-метрии позволили выявить 62 ребенка (87,3%) с повышенной кислотообразующей функцией желудка и 9 (12,7%) - с сохраненной. При гистологическом исследовании биоптатов у 11 (15,5%) детей была выявлена высокая, у 40 (56,3%) - умеренная и у 20 (28,2%) - слабая степень обсемененности Нр. Результаты HELPIL-теста у 41 ребенка (57,7%) расценены как резко положительные, у 30 (42,3%) - как положительные. Резко положительные результаты дыхательного NH3-теста получены у 45 детей (63,4%), положительные - у 26 (36,6%). Сопоставив данные хрономедицинского обследования детей с хронической гастродуоденальной патологией, мы установили нарушение временной организации основных физиологических функций в виде патологического десинхроноза, свидетельствующие о напряжении в системе адаптации больных: в общем спектре ритмов обеих возрастных групп значительно снижена доля достоверных ритмов (23,3% и 25,7% против 61,5% и 66,7% у детей I и II возрастных групп соответственно) (табл. 1).

В спектре достоверных ритмов у больных детей выявлено отмечается преобладание циркадианных частот, относительная доля которых по сравнению с контролем практически не изменена (52,9% у больных против 61,5% у здоровых в первой возрастной группе и 61,1% против 67,5% у здоровых - во второй). У детей обеих возрастных групп отмечается снижение по сравнению с контролем доли ультрадианных ритмов (12,5% против 22,9% у детей 7-12 лет и 11,4% против 14,5% у детей 13 лет и старше), и увеличение инфрадианных (28,3% против 14,6% и 27,5% против 18% соответственно). В то время как в контрольной группе ультрадианные частоты в процентном соотношении преобладают над инфрадианными, у детей с хронической гастродуоденальной патологией также отмечено преобладание инфрадианных над ультрадианными в обеих возрастных группах (28,3% против 12,5% в первой и 27,5% против 11,4% во второй соответственно). По результатам анкетирования 46 детей (64,8%) отнесены к слабо выраженному утреннему хронотипу, 25 (35,2%) - к индифферентному. Показатели теста «САН» у больных детей относительно невысоки: самочувствие +3, активность +4, настроение +4, при +8, +7, +8 в контроле.

Таблица 1. Спектр биологических ритмов показателей физиологических функций у детей контрольной группы и больных с различной хронической патологией гастродуоденальной зоны (2002-2005 гг)

Примечание: N - число анализируемых синусоид в контрольных группах; n1- в группах больных детей; ритм считается достоверным при р=0,9-1,0

В ходе наблюдения было установлено, что у детей, находящихся на сочетанной терапии в более ранние сроки по сравнению с детьми, находившихся на общепринятой терапии, купировались самопроизвольные боли, диспепсические явления, исчезла локальная пальпаторная болезненность (табл. 2). При проведении контрольной ФГДС у детей, принимавших сочетанную терапию, отмечена полная эпителизация эрозивно-язвенных дефектов, отсутствие эндоскопической патологии у 77,8%, отсутствие косвенных признаков нарушения моторики. У 5,5% обследованных отмечено лишь уменьшение площади воспалительного процесса.

Таблица 2. Сравнительная оценка сроков купирования (дни) клинической симптоматики у детей с хронической гастродуоденальной патологией на фоне сочетанной хронотерапии и общепринятого лечения

У детей, получивших общепринятую терапию, также отмечена полная эпителизация эрозивно-язвенных дефектов, однако сохранялся воспалительный процесс в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, площадь которого заметно уменьшалась. Сохранялись признаки нарушения моторики в виде дуодено-гастрального и гастроэзофагеального рефлюксов (11,4% и 19,5%). В группе детей, получивших курс сочетанной терапии, отмечался более выраженный эрадикационный эффект: результаты HELPIL-теста расценены как отрицательные в 86,1% случаев, как слабо положительные - в 13,9% против 62,9% и 37,1% соответственно у детей, получивших общепринятую терапию (рис.).

Гистологическое исследование биоптатов (степень обсемененности Нр)

Рис. Сравнительные результаты тестирования и данных гистологического исследования биоптатов у детей с хронической гастродуоденальной патологией после общепринятого и сочетанного хронотерапевтического лечения

По данным дыхательного NH3-теста, отрицательный результат был зарегистрирован у 83,3% детей основной группы, в то время как в группе сравнения - у 57,1% детей, слабо положительные - у 16,7% и 42,9% соответственно (рис.). В то время как полная эрадикация Нр при гистологическом исследовании биоптатов в группе сравнения отмечалась лишь у 65,7% детей, в основной группе полный эрадикационный эффект был у 88,9%. Более выраженная положительная динамика выявлена в группе детей, находившихся на сочетанной хронотерапии и при проведении гистологического исследования биоптатов.

После общепринятой терапии в слизистой антрального отдела и тела отмечено уменьшение частоты воспалительной реакции и снижена частота активного воспаления, у детей после сочетанной терапии эпителий желудка имел морфологическую структуру, близкую к нормальной. В единичных случаях встречались измененные эпителиоциты, лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. Клетки проявляли признаки умеренной секреторной активности.

В первые трое суток после госпитализации количество достоверных ритмов у больных детей снижено более чем в 2,5 раза по сравнению с контролем (табл.1). После лечения количество достоверных ритмов у детей первой и второй возрастных групп возросло и до 42,7% и 41,6% соответственно, а у больных после сочетанной хронотерапии - 70,4% (у детей 7-12 лет) и 75,3% (у детей 13 лет и старше) (табл. 3). Качество временной организации у больных после сочетанной хронотерапии значительно выше - достигнута более качественная гармонизация в работе физиологических систем и улучшены результаты лечения.

Таблица 3. Спектр биологических ритмов детей с хронической гастродуоденальной патологией в стадии обострения после лечения

n - число анализируемых синусоид; ОПТ- общепринятая терапия; СХТ- сочетанная хронотерапия; ритм считается достоверным при р=0,9-1,0

Данные спектрального анализа периодов ритмов физиологических функций больных, получавших сочетанную хронотерапию, свидетельствуют о том, что, как и после общепринятой терапии, среди достоверных ритмов продолжают превалировать и незначительно нарастают циркадианные частоты. Доля ультрадианных ритмов увеличивается более чем в 1,5 раза, а доля инфрадианных ритмов нормализуется. Число недостоверных ритмов в системе временной организации физиологических функций после сочетанной хронотерапии падает существеннее, чем при общепринятой терапии, что позволяет считать ее более эффективной.

У детей первой группы после общепринятой терапии сохраняется увеличение зоны блуждания акрофаз, их несоответствие хронотипам пациентов, а у детей, прошедших курс сочетанной хронотерапии, достоверно уменьшилась зона блуждания акрофаз большинства ритмов (2,5-3 часов против 8-9 часов до лечения), и часто их позиция совпала с хронотипами обследуемых. Все это указывает на более успешное восстановление временной организации физиологических функций у детей, прошедших курс сочетанной хронотерапии (медикаментозная хронотерапия с хронофитотерапией и аромамузыкотерапией) по сравнению с детьми, находившимися на общепринятом лечении, что клинически проявлялось в более раннем улучшении общего самочувствия, купированием болевого и диспепсического синдромов по сравнению с контролем. Показатели теста САН, проводимого через 6-8 недель после окончания терапии (самочувствие +7 баллов, активность +7, настроение +8) после сочетанной хронотерапии выше, чем при общепринятой терапии (самочувствие +6 баллов, активность +5, настроение +7), что говорит о более полном субъективном ощущении выздоровления. Длительность клинической ремиссии у детей основной группы после сочетанной хронотерапии достоверно больше по сравнению с детьми группы сравнения и составила в среднем 19±2 месяцев против 8±1 месяцев. Медико-социальный эффект заключается в более качественной реадаптации и удлинении сроков ремиссии.

Выводы. Применение лекарственной хронотерапии в сочетании с хронофито- и аромамузыкотерапией в лечении детей с хронической гастродуоденальной патологией улучшает результаты лечения, снимая патологический десинхроноз и восстанавливая временную организацию физиологических функций, позволяет достичь более высокой степени эрадикации Нelicobacter pylori, улучшить морфологическую и эндоскопическую картину слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, сокращает сроки купирования болевого и диспепсического синдромов, исчезновения локальной пальпаторной болезненности, увеличивает сроки клинической ремиссии, то есть улучшает результаты лечения. Хрономедицинская технология лечения детей с хронической гастродуоденальной патологией представляет собой патогенетическую терапию, основанную на знаниях патофизиологических механизмов хроноадаптации, что позволяет рекомендовать ее к внедрению в детских лечебно- профилактических учреждениях.

Литература

1. Баранов А.А., Климанская Е.В. // Педиатрия.- 1995.- №5.- с.48-51.

2. Мазурин А.В. и др. // Педиатрия.- 1997.- №1.- С.5-7.

3. Сапожников В.Г., Куликов В.А. // Педиатрия.- 1995.- №52.- С.90-91.

4. Щербаков П.Л. и др. // Педиатрия.- 2003.- №6.- С. 86-90.

5. Аруин Л.И. и др. Хронический гастрит.- Амстердам.- 1993.- 362 с.

6. Васильев Ю.В. // Consilium medicum.- 2002.- №2.- С.4.

7. Щербаков П.Л. Значение пилорического кампилобактериоза в поражении верхних отделов пищеварительного тракта у детей.: Автореф. дисс….канд. мед наук.- М., 1991.- 14с.

8. Fontham E.T. et al. // Amer. J Gastroenterol.- 1995.- Vol.90, №7.- P. 1094-1100.

9. Зернов Н.Г. и др. // Педиатрия.- 1987.- №6.- С.62-65.

10. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Хронобиология и хрономедицина.- М.: Триада-Х, 2000.- 488с.

11. Деряпа Н.Р. и др. Проблемы медицинской биоритмологии.- М.Медицина, 1985.- 208с.

12. Комаров Ф.И. и др. // Дизрегуляционная патология.- М.: Медицина, 2002.- С.157-175.

13. Цветкова Л.Н. и др. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей/ Под ред. В.Ф.Демина, С.О. Ключникова.- М., 2000.- 616 с.

14. Жукова Е.А. и др. // Казанский мед. ж.- 1990.- №4.- С.248-251.

15. Поташов Л.В. и др. // Международные медицинские обзоры.- 1994.- Т.2, №2.- С.118-120.

Размещено на Allbest.ru