Отдаленные функциональные результаты септопластики, проведенной с учетом данных аэродинамического анализа полости носа

Оценка результатов, основанная только на данных сопротивления полости носа и объеме прошедшего воздуха (как это используется в современных риноманометрах) не может иллюстрировать аэродинамическое влияние отдельных структур полости носа на дыхательную функцию. Наибольшую сложность для адекватной оценки носового дыхания представляет необходимость придания физиологического смысла физическим значениям, которые регистрируют датчики риноманометра. Данную задачу можно решить комбинацией новых подходов в регистрации и обработке данных риноманометрии, и введением в методику исследования различных функциональных проб.

Оценка риноманометрических показателей R₁₅o, R2(V2), отражает аэродинамическое сопротивление и соотношение потоков в полости носа в исходном состоянии. Это может быть представлено в виде стандартного риноманометрического графика (рис.

Введение в анализ данных риноманометрии ^-коэффициента (дзетта) позволяет распределить носовой дыхательный цикл на фазы и провести оценку полученных данных в виде их физиологического значения. [4] Анализ ^-коэффициента позволяет сформировать график (рис. 2), отображающий момент автомодельности воздушного потока, что соответствует моменту, когда воздушный поток приобретает турбулентное течение в полости носа. Именно при турбулентном течении воздушный поток способен обеспечить реализацию всех функций носа как органа. Таким образом, достигается физиологическая интерпретация физических данных.

Для того чтобы достоверно соотнести полученные аэродинамические показатели с локальными особенностями архитектоники полости носа, этих данных недостаточно. На данном этапе невозможно обоснованно планировать ход хирургического вмешательства, так как имеются данные только о стороне нарушения, а также о сохранности или отсутствии физиологических воздушных потоков.

метрического исследования согласно модели Бромса в норме.

В ходе нашего исследования мы условно выделили в полости носа структуры и процессы, на которые можно воздействовать с помощью различных проб, а также структуры и процессы, на которые нельзя воздействовать. Это дает возможность избирательно воздействовать на тот или иной процесс и, таким образом, изолированно оценивать их значение в структуре носового дыхания. К структурам и процессам, на которые можно воздействовать, мы отнесли «смещаемые» анатомические образования носа: главным образом - это передний носовой клапан. Также используя назальные деконгестанты возможно исключить влияние вазомоторных (отечно-мукозальных) процессов на структуру носового дыхания. Исключить влияние вегетативной нейрорегуляции возможно, если перед проведением исследования пациент не менее 20 минут будет находиться в постоянной среде [7]. Соответственно, к структурам, на которые воздействовать невозможно, относятся жестко фиксированные в пространстве костные и хрящевые образования полости носа.

Рис. 2 Формирование графика с учетом Ј- коэффициента для правой (А) и левой (В) половин носа в норме. Стрелкой указан момент автомодельности воздушного потока соответствующий функционально активному моменту

На основе данной концепции мы разработали следующую схему проведения риноманометрического исследования: исследование проводится по методике ПАРМ, как наиболее физиологически адекватной методике, поочередно в каждой половине носа. Изначально оцениваются все изучаемые показатели ^150, R2(V2) Ј-коэффициента) в исходном состоянии. Затем проводится оценка этих показателей через 20 мин. после анемизации полости носа с применением деконгестантов, вследствие чего становится возможным оценить влияние отечно-мукозального компонента. Далее оценка всех показателей проводится с использованием пробы Коттла, с расширением носового клапана. Данные пробы позволяют оценить влияние передних (вестибулярных) отделов полости носа (главным образом переднего носового клапана) на структуру носового дыхания. Исключая из процесса дыхания вестибулярные отделы полости носа, можно изолированно оценить влияние архитектоники задних отделов полости носа на структуру носового дыхания. Также использование пробы Коттла и пробы с расширением носового клапана позволяет дифференцировать, за счет какого образования формируется патологическое сопротивление в области носового клапана. Так, если патологическое сопротивление формируется только с одной стороны, можно с большой вероятностью предполагать, что причина в искривлении каудального отдела перегородки носа. Если нарушение регистрируется с двух сторон, вероятнее всего, причина - в крыльных хрящах и мышцах носа. Конечный результат исследования представляется в виде нескольких графиков (рис. 3), при сравнении которых становится возможной оценка влияния каждого компонента в отдельности.

Рис. 3 Окончательный вид риноманометрического графика: 1 (синий) - параметры носового дыхания в исходном состоянии, 2 (зеленый) - параметры носового дыхания после проведения анемизации полости носа, 3 (красный) - параметры носового дыхания при проведении пробы Коттла

В данном случае видно, что в исходном состоянии справа и слева структура носового дыхания существенно нарушена. После проведения анемизации функция носового дыхания справа приходит в норму, что указывает на отечно-мукозальные нарушения как основную причину нарушения носового дыхания, проба Коттла (Cottle) не изменяет структуру носового дыхания справа, следовательно носовой клапан не влияет на носовое дыхание справа. Слева после проведения анемизации отмечается некоторое улучшение носового дыхания, однако его нормализация отмечается только после проведения пробы Коттла, что указывает на то, что основной причиной нарушения носового дыхания на этой стороне является патология переднего носового клапана, задние же отделы не влияют на структуру носового дыхания, однако присутствует умеренный отечно-мукозальный компонент.

Таким образом, данная схема проведения риноманометрического исследования позволяет локально верифицировать влияние анатомических образований полости носа на структуру носового дыхания. После сопоставления полученных результатов с данными анализа томографических показателей [2] и определения пространственных взаимоотношений аэродинамически значимых структур полости носа, становится возможным обоснованно планировать объем и место необходимого ремоделирования структур полости носа.

Пациентам, у которых выявлены только отечно-мукозальные нарушения, но имевшие более 25 балов по шкале NOSE (неудовлетворительное носовое дыхание), была проведена лазерная подслизистая вазотомия, как наиболее эффективная в данном случае методика хирургического вмешательства [3, 5]. Эти пациенты в исследование не были включены, т.к. септопластика им в дальнейшем не проводилась. Однако необходимо отметить, что при последующем опросе по шкале NOSE у всех этих пациентов отмечались удовлетворительные результаты, что указывает на эффективность предложенной методики в отношении дифференцировки влияния анатомических структур на структуру патологического носового сопротивления.

Проведен активный вызов пациентов, перенесших септопластику. Критериям включения соответствовало 160 пациентов, которые были подразделены на 2 группы. 1 - ю (основную) группу составили 84 пациента, которым септопластика была проведена с учетом данных аэродинамического эндоскопического и томографического анализа; во 2-ю (контрольную) группу вошли 76 пациентов, прооперированных без предварительного аэродинамического анализа. Оценка функциональных результатов проведена с помощью анкетирования по опроснику NOSE: пациенты, у которых балльная оценка по шкале NOSE составляла от 0 до 25 баллов, имели удовлетворительные функциональные результаты; от 26 до 100 баллов - различной степени неудовлетворительные функциональные результаты (табл.).

Отдаленные функциональные результаты септопластики в зависимости от метода предоперационного обследования и планирования хирургического вмешательства

Приведенные данные позволяют утверждать о статистической значимости зависимости количества неудовлетворительных результатов проведения септопластики (р=0,02379). Так, в группе пациентов, оперированных без учета предварительного аэродинамического анализа, наблюдалось 10 случаев (13,16%) выявленных нарушений и неудовлетворенности функцией носового дыхания против 3 (3,57%) подобных случаев в группе лиц, оперированных с учетом данных предварительного аэродинамического анализа. Разница между частицами неудовлетворительных результатов хирургического лечения в сравниваемых группах является статистически значимой @=2,1915; р=0,0133).

Таким образом, используя приведенную схему проведения ПАРМ с комплексом функциональных проб, можно проводить не только оценку дыхательной функции носа, но и верифицировать и более точно локализовать анатомические области, являющиеся причиной формирования патологического сопротивления в каждом конкретном случае. Такой подход позволяет обоснованно снизить радикальность хирургических вмешательств, повысив при этом их функциональную эффективность, что в отдаленном периоде снижает частоту развития функционально неудовлетворительных результатов.

Выводы