Инструментальная диагностика функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Диагностика функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта основывается на комплексе критериев: клинических, лабораторных, эндоскопических, включает рентгенологическое и ультразвуковое исследование, суточное мониторирование рН, манометрию, гистологические и другие методы.

Лабораторные методы исследований (клинический и биохимический анализ крови, копрологическое исследование) при функциональных нарушениях позволяют, прежде всего, исключить наличие у пациента «симптомов тревоги», что исключает наличие функциональной природы патологии.

Особое место занимают методы выявления инфицированности Helicobacter pylori, хотя эта инфекция не играет существенной роли в возникновении симптомов функциональных нарушений. Диагностика инфицированности Н. Pylori включает использование не менее двух из следующих методов:

· серологического - используется для скрининговой диагностики;

· микробиологического - используется для определения чувствительности патогена к антибиотикам;

· морфологического - используется для первичной диагностики;

· быстрого уреазного - используется для первичной диагностики;

· дыхательного - используется для контроля эрадикации;

· ПЦР диагностика - используется для первичной диагностики и контроля эрадикации;

· выявление антигена Н. pylori - используется для первичной диагностики и контроля эрадикации.

В настоящее время применяемые ранее методы исследования желудочного и дуоденального содержимого, получаемого с помощью зондовых методов, в клинической практике не используются. Именно поэтому основное значение в диагностике функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта имеют инструментальные методы исследования.

Эндоскопический метод

Одним из основных инструментальных методов является фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), позволяющая оценить состояние слизистой оболочки и клапанного аппарата пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки, а также провести биопсию слизистой оболочки для последующего гистологического, иммунологического, гистохимического и других исследований. Оценивают слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ее цвет, выраженность сосудистого рисунка, наличие дефектов, состояние кардиального, пилорического сфинктеров.

Нередко в педиатрической практике изменения пищевода при ГЭРБ могут быть эндоскопически неразличимыми. В этой связи в последнее время широко стали употреблять термин «эндоскопически-негативная ГЭРБ».

Для классификации эндоскопически-позитивной ГЭРБ - рефлюкс-эзофагита (РЭ) используют две основные классификации:

Табл. 1. Лос-анджелесская классификация

Табл. 2. Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести (по Savarry-Miller)

Классификация G.Tytgat (в модификации В.Ф. Приворотского и соавт.)

Используют для оценки воспалительных изменений пищевода у детей, включает в себя разделение на 4 степени тяжести по состоянию слизистой оболочки и на 3 степени по изменению моторики пищевода.

Табл. 3

При проведении ФЭГДС оценивают также выраженность изменений стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие проявлений дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), состояние моторики пилорического сфинктера.

Применение хромоэндоскопии позволяет проводить окрашивание тканей за счет нанесения красителя в процессе проведения эндоскопического исследования с целью диагностики структурных особенностей поражения слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны, выявлять зоны повреждения слизистой и участки метаплазии в пищеводе. Использование в качестве красителя 20-50 мл 1-4% раствора Люголя позволяет дифференцировать поражения слизистой оболочки пищевода. Неизмененный неороговевающий эпителий через 2-3 секунды после нанесения красителя за счет реакции йода с гликогеном эпителиальных клеток приобретает темный цвет - от зелено-коричневого до темно-коричневого и даже черного. Отсутствие окрашивания свидетельствует об обеднении клеток неороговевающего эпителия гликогеном, что имеет место при эзофагитах, дисплазии, раннем раке. Зоны железистого эпителия, метаплазии эпителия по типу пищевода Барретта и кишечной метаплазии также не окрашиваются раствором Люголя, что позволяет уточнить границы регенерации эпителия у пациентов пищеводом Барретта.

Использование в качестве красителя 1% водного раствора толуидинового синего предполагает предварительное распыление 1% раствора уксусной кислоты, действующей как муколитик, а также последующую после нанесения красителя обработку слизистой оболочки для отмывания избытка красителя. При развитии пищевода Барретта участки метаплазии (вне зависимости кишечной или желудочной) окрашиваются толуидиновым синим.

Использование в качестве красителя 1% раствора метиленового синего позволяет с высокой точностью выявить пищевод Барретта даже у пациентов с небольшой поверхностью зон призматического эпителия с наличием клеток, продуцирующих слизь, и бокаловидных клеток. Метиленовый синий наносится после распыления муколитических растворов (протеиназ, ацетилцистеина) для отмывания слизи. Накопление метиленового синего в метаплазированных клетках при пищеводе Барретта может быть очаговым или диффузным и проявляется в виде окрашенных участков слизистой после отмывания ее водой.

В настоящее время разработан новый цифровой видеоэндоскопический электронный метод NBI-диагностики (Narrow Band Imaging) - спектральной визуализации изображения в узком диапазоне световых волн (415-445 нм), что позволяет с высокой точностью определять границы патологических процессов в слизистой оболочке исследуемых органов благодаря резкому контрасту с окружающими тканями.

С 2005 года внедряется методика конфокальной эндомикроскопии, при которой возможно проведение дифференцирования клеточных структур слизистой оболочки обследуемого органа с увеличением 1000 раз.

Ультрасонографические методы.

В настоящее время наиболее рутинным, безопасным и дешевым методом диагностики изменений в организме человека является проведение ультразвукового исследования (УЗИ).

Именно УЗИ позволяет выявлять наибольшее количество патологических изменений в органах пищеварения.

Совмещение эндоскопического и ультразвукового метода позволило внедрить методику эндосонографии (глубина проникновения ультразвука в окружающие ткани с четкой визуализацией до 4-6 см) пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которая служит основной методикой, выявляющей эндофитнорастущие опухоли.

Транскутанную эхографию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки проводят натощак и затем после контрастирования жидкостью.

На сагиттальном сечении, проходящем через пищеводное отверстие диафрагмы - датчик (трансдьюсер), при этом устанавливают в эпигастральной области под мечевидным отростком - нормальный пищевод лоцируется как трубчатая структура, образованная двумя анэхогенными полосками, соответствующими передней и задней стенкам пищевода, и заключенной между ними гиперэхогенной центральной зоной, соответствующей его слизистой оболочке. Диаметр пищевода измеряется от его передней до задней стенки (наружно-наружный размер) по плоскости, перпендикулярной оси пищевода.

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть выявлен на основании ретроградного тока содержимого желудка в пищевод.

Ахалазия кардии характеризуется обнаружением за сердцем в грудной полости конусовидного или цилиндрического расширения пищевода, заполненного негомогенным мелкодисперсным содержимым, сужения абдоминального отдела пищевода менее 3-5 мм.

Особый интерес для оценки моторной деятельности пищевода-желудка-двенадцатиперстной кишки представляет контрастирование полости жидкостью.

В качестве контрастирующего вещества часто используется кипяченая вода, разбавленный чай, 5% раствор глюкозы, апельсиновый сок в объеме 200-1000 мл.

При проведении УЗИ желудка до и после контрастирования оценивается:

· расположение (косое, вертикальное, горизонтальное);

· форма желудка;

· толщина стенок в различных отделах;

· тонус и перистальтика желудка;

· эвакуаторная способность (определяемая по ритмичному сокращению привратника и изменению объема заполненного жидкостью желудка).

УЗИ желудка проводят в области эпигастрия в продольном и поперечном сечении. Толщина стенки в норме составляет 3-7 мм. В ряде случаев удается визуализировать 5 слоев стенки (1 - эхогенный - слизистая оболочка; 2 - анэхогенный - мышечная пластинка; 3 - эхогенный - подслизистая оболочка; 4 - анэхогенный - мышечная оболочка; 5 - эхогенный - серозная оболочка) и проследить перистальтические сокращения.

В качестве акустического маркера для оценки скорости выведения из желудка содержимого может использоваться сырое куриное яйцо, выпиваемое после заполнения желудка 5% раствором глюкозы [В.Г. Сапожников].

УЗИ позволяет диагностировать нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка, пилородуоденальный стеноз, неопластические изменения.

Исследование двенадцатиперстной кишки (ДПК) предпочтительнее проводить не ранее, чем через 30-45 минут (наибольшее заполнение происходит к 120-150 минуте) после заполнения желудка контрастирующим раствором. При исследовании оцениваются анатомические особенности ДПК, особенности перистальтической активности и деятельности сфинктерного аппарата и, прежде всего, это исследование позволяет выявить ДГР. ДГР устанавливается на основании ретроградного заброса маркера из луковицы ДПК в желудок при надавливании эхографическим датчиком в проекции луковицы ДПК на глубину не менее 2 см.

Большей точностью в оценке эвакуаторной функции обладает ультразвуковой метод с трехмерным пространственным изображением.

Оценка рН в верхних отделах пищеварительного тракта

Для диагностики нарушений моторики верхних отделов ЖКТ наиболее информативна суточная рН-метрия. Данный метод позволяет выявить наличие патологических ГЭР и ДГР, их частоту, длительность и особенности возникновения (связь с приемами пищи, положением тела), сопоставить появление жалоб с эпизодами рефлюкса, оценить эффективность проводимой терапии.

Для оценки результатов рН-метрии в пищеводе использовали критерии, разработанные DeMeester T.R. et al.

Табл. 4. Степень тяжести ГЭР по показателям 24-часовой рН-метрии

Патологический кислый ГЭР диагностируют в тех случаях, когда общая продолжительность снижения внутрипищеводного рН ниже 4,0 составляла более 4,5% времени исследования, а индекс DeMeester превышает 14,72.

В последние годы большое внимание в патогенезе ГЭРБ уделяется ДГР. При этом за счет увеличения объема желудочного содержимого повышается внутрижелудочное давление и, следовательно, увеличивается риск заброса смешанного рефлюктата в пищевод. Кроме того, при попадании на эпителий пищевода агрессивное дуоденальное содержимое (желчные кислоты, лизолецитин, трипсин) в дополнение к соляной кислоте выполняет роль повреждающего фактора. Таким образом, речь идет о смешанном или дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе (ДГЭР). Установлено, что наиболее тяжелые формы ГЭРБ развиваются в результате воздействия не только кислоты, но и желчи [Richter J.E., 2003]. Следовательно, своевременная диагностика ДГЭР весьма актуальна как для оценки прогноза, так и для выбора оптимального метода лечения.

Подъемы рН в пищеводе выше 7,5 более 27 раз в сутки расцениваются, как проявление патологического щелочного ГЭР. Также при оценке щелочных ГЭР учитываются такие показатели, как процент времени с рН более 7,5, число эпизодов щелочных ГЭР длительностью более 5 минут и длительность наиболее продолжительного щелочного ГЭР.

При выявлении изменений, соответствующих как критериям патологического кислого, так и патологического щелочного ГЭР, делают заключение о наличии патологического смешанного рефлюкса.

Для диагностики патологических ДГР С.Ф. Гнусаевым с соавт. (2003) была разработана оценка степени выраженности ДГР в баллах по графику колебаний рН в антральном отделе за ночной период (с 22.00 до 7.00 часов):

0 баллов - отсутствие колебаний рН выше 5 в ночное время;

1 балл - ДГР кратковременные, единичные, занимают не более 1/4 части анализируемого периода;

2 балла - ДГР возникают в основном в предутренние часы, занимают не более 1/2 части исследуемого времени;

3 балла - ДГР возникают на протяжении всей ночи, занимают более 1/2 части анализируемого периода.

Нередко встречаются больные с изжогой и рефлюкс-эзофагитом, у которых показатели рН-мониторинга находятся в пределах нормальных значений - около 38,4% [Д.С. Бордин и соавт., 2011]. В этом случае для дифференциальной диагностики патологии пищевода и кардиоэзофагеального перехода применяют другие инструментальные методы.

В настоящее время за рубежом для оценки моторной деятельности желудка и ДПКу взрослых и подростков применяется компьютеризированный метод «SmartPill-system», основанный на оценке информации, получаемой после проглатывания капсулы 13 х 26 мм, снабженной микропроцессором, фиксирующим информацию о рН, температуре, частоте и амплитуде сокращений различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.

Многоканальная внутрипросветная импедансометрия.

Осознание технических и методологических недостатков рН-мониторинга явилось предпосылкой к развитию новой технологии рефлюкс-мониторинга - многоканальной внутрипросветной импедансометрии. Методика основана на регистрации изменений электропроводности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, возникающих при движении по нему ретроградных болюсов в процессе рефлюкса. Она предназначена главным образом для установления факта наличия рефлюкса в пищевод (ГЭР, ДГЭР), желудок (ДГР).

Совмещение импедансометрии и рН-метрии носит название - комбинированный внутрипросветный многоканальный импеданс-рН-мониторинг. Он позволяет наряду с кислыми выявлять слабокислые и слабощелочные, а также жидкие и газовые, смешанные (газовоздушные) рефлюксы, оценить уровень распространения рефлюкса и длительность воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Данная методика может занять вакантное место «золотого стандарта» в диагностике ГЭРБ, но пока является мало доступной в нашей стране.

Исследование электрической активности органов пищеварения

Для регистрации электрической активности желудочно-кишечного тракта применяют методы как прямой регистрации биопотенциалов гладкомышечных стенок органов с фиксированными на них электродами (прямая электрогастроэнтерография) и регистрацию биопотенциалов активности желудка и кишечника с накожными электродами (периферическая электрогастроэнтерография).

В основе метода лежит экспериментально доказанный факт различия частотных характеристик электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта, что позволяет дифференцировать изменения импульсации пораженного органа по амплитудным характеристикам.

Табл. 5. Частота колебаний электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта

При проведении периферической электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ) электроды закрепляются либо на поверхности передней брюшной стенки, либо на конечностях. При многоканальной ЭГЭГ возможен вариант, при котором часть каналов используется для снятия сигналов с поверхности передней брюшной стенки, а другая часть для снятия сигналов с конечностей.

При проведении периферической ЭГЭГ исследуется одновременно электрическая активность желудка и кишечника в трех возможных временных режимах:

· суточная (электроды располагаются на передней поверхности брюшной стенки);

· стандартная 40-минутная (электроды располагаются на конечностях);

· исследование произвольной длительности с произвольным расположением электродов.

Кроме того, возможно проведение периферической электрогастрографии (ЭГГ), что позволяет исследовать электрическую активность только желудка. В основе этого метода лежит исследование сигнала с поверхности передней брюшной стенки и выявление доминирующей частоты электрической активности желудка.

Водно-перфузионная манометрия. Среди методов функциональной диагностики, позволяющих непосредственно регистрировать сократительную активность желудочно-кишечного тракта, наибольшее распространение получила манометрия, выполняемая с помощью многоканального водно-перфузионного катетера. Выделяют следующие виды манометрии желудочно-кишечного тракта: манометрия пищевода, антродуоденальная манометрия, манометрия сфинктера Одди, толстокишечная и анальная манометрия.

Оценить давление нижнего пищеводного сфинктера и выявить неэффективную моторику пищевода позволяет манометрия пищевода. Снижение давления нижнего пищеводного сфинктера выявляют при снижении его < 10 мм. рт. ст. Неэффективная моторика пищевода определяется как наличием низкоамплитудных (< 30 мм. рт. ст.) сокращений или отсутствием проведения в дистальные отделы пищевода более 30% сокращений в ответ на болюс (5 мл воды). Учитывая низкую диагностическую значимость, манометрия пищевода является методом не столько диагностики ГЭРБ, сколько дифференциальной диагностики первичных и вторичных поражениями пищевода (при сахарном диабете, склеродермии и других заболеваниях).

Кроме того, проведение манометрии пищевода имеет значение при планировании антирефлюксных хирургических операций и контроля качества после их проведения.

Антродуоденальная манометрия - метод исследования моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, основанный на одновременной регистрации давления в желудке, двенадцатиперстной и тощей кишках.

Показаниями к проведению антродуоденальной манометрии являются: синдром диспепсии, синдром дуоденальной гипертензии, обструкция и псевдообструкция тощей кишки, язвенная болезнь вне обострения, ГЭРБ.

Табл. 6. Классификация первичных расстройств моторики пищевода [Friedman S. et al, 2003, цитата по Д.С. Бордин и соавт., 2008]

ультразвуковой желудочный кишечный

1- обязательный для диагноза признак.

2- может быть выявлен, не требуется для диагноза.

3- любой из двух или оба признака могут быть выявлены.

Рентгенологические методы

Рентгенологические методы являются оптимальными для выявления таких органических изменений, как стриктуры, аномалии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Кроме того, можно определить моторную дисфункцию пищевода, в том числе ГЭР, воспалительные изменения слизистой оболочки, язву пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рентгенологически ГЭР определяется у 10-50% больных ГЭРБ. Чувствительность метода для диагностики эзофагита при незначительной его выраженности составляет 0-52%, при умеренных степенях эзофагита - 75-93%, при выраженных степенях эзофагита - 95-100%.

Использование водно-сифонной пробы при рентгеноскопии пищевода позволяет выявить выраженность ГЭР (высоту заброса содержимого желудка по пищеводу).

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет выявить не только признаки воспалительных изменений, но и оценить степень нарушения моторики этих отделов и провести диагностику выраженности гастропареза, бульбостаза, пилороспазма. Можно уточнить характер эвакуации из желудка. В норме при приеме 200 мл водной взвеси сульфата бария примерно половина принятого объема эвакуируется из желудка через 30 мин.

Однако в связи с лучевой нагрузкой данный метод имеет ограниченное применение, особенно у детей. При наличии противопоказаний к зондовым исследованиям он используется как основной.

Предложение использования для изучения моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта магнитно-резонансной томографии не нашло широкого распространения в силу высокой стоимости.

Сцинтиграфия с изотопами

Для оценки пищеводного клиренса и моторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки может применяться методика сцинтиграфии с изотопом технеция Тс99m или изотопом индия In111.

При оценке пищеводного клиренса пациент в течение 4 мин. каждые 20 сек. делает глотки белковой взвеси, меченной изотопом. 0 замедлении пищеводного клиренса свидетельствует задержка изотопа в пищеводе более чем на 10 мин.

При дальнейшем наблюдении за продвижением взвеси по желудку и двенадцатиперстной кишке можно оценить степень моторных нарушений и локализацию спазмированного участка. При применении стандартного завтрака (2 яйца, 2 кусочка хлеба с джемом, 120 мл воды) оценивают скорость эвакуации (причем раздельно жидкой и твердой пищи). В норме через 60 мин. после приема пищи в желудке остается 69% от первоначального объема пищи, через 120 мин. - 24%, через 240 мин. -1,2% [Quigley E.M.M., 2002].

Размещено на Allbest.ru