Диагностика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования, Ленинградское Областное Государственное Учреждение Здравоохранения «Детская клиническая больница» (гл. врач Е.В. Паршин), Ленинградская область, детская городская больница № 1 (гл. врач А.В. Каган)

Диагностика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей

В.Г. Баиров, А.А. Сухоцкая, А.С. Хабиб, С.А. Караваева,

Н.А. Щеголева, М.А. Кирбятьева, А.П. Михайлова, Т.А.Герасимова,

Д.В. Копанева

Кафедра детской хирургии (зав. - В.Г. Баиров)

Хулоса

Ташхис ва муоли?аи рефлюкси медаю сурхр?даи бача?о

Баиров В.Г., Сухоцкая А.А., Хабиб А.С. ва диг.

Муалифон 1043 нафар к?дакони гирифтори бемории рефлюкси меьдаю сурхр?да муоина намуда муайян карданд, ки 172 нафарашон ?арро?? шудаанд. ?ангоми ташхиси бемори?ои сурхр?даю меьда усул?ои рентген? бо маводи контраст?, муайян кардани рН-и сурхр?даю меьда, инчунин фиброэзофагогастроскопия истифода намудаанд. Хангоми бе натича ан?ом ёфтани табобат бо дорувор?, усули табобати ?арро?? истифода гардид, ки дар нати?а такрор шудани бемор? мушо?ида нагардид.

Summary

Diagnostic and treatment of gastroesoesophageal reflux in children

Bairov V.G., Suchoskaya A.A., Chabib A.S. et al.

In the article authors has shown that surgical treatment of patients with gastroesoesophageal reflux is radices and it's effectiveness is good in 87,2%.

Введение

В диагностике гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у детей большинство авторов опираются на степень рефлюкс-эзофагита, а эффективность терапии оценивают по купированию эндоскопических признаков воспалительного процесса в пищеводе [2,3]. Исходя из такого подхода, оперативное лечение проводят только при сохранении эзофагита после проведенной консервативной терапии [3,4]. Обычно выполняют операции Ниссена и Таля [6]. Частота неудач (осложнения, рецидивы) составляет от 1,5 до 14% [1,4,6,9]. Это побудило многих хирургов модифицировать способы лечения [1,5,8-10]. До настоящего времени нет единого взгляда на решение этой проблемы. Таким образом, определение показаний к хирургической коррекции ГЭР и выбор способа оперативного вмешательства являются актуальными.

хирургический рефлюкс эзофагит купирование

1. Материал и методы

За период 1981-2007 гг. в ДГБ № 1 (Санкт - Петербург) и ЛОДКБ (Лен. область) из 1043 больных с ГЭРБ оперировано 172 пациента (16,5%). Анализ ведущих клинических проявлений позволил выделить 6 групп больных, у которых целесообразно проведение обследования для исключения ГЭР.

1. Дети, наблюдающиеся у пульмонологов и отоларингологов: с бронхиальной астмой, рецидивирующим или обструктивным бронхитом, повторными пневмониями, часто болеющие респираторными заболеваниями, повторными отитами, рецидивами аденоидов, гипертрофией небных миндалин, тонзиллитами (31,4%).

2. Особую группу составили дети с вторичным нарушением моторики пищевода «травматического» генеза (химические ожоги, инородные тела, прямой анастомоз пищевода - 20,3%). Наиболее частые проявления: рецидив стеноза пищевода (зона анастомоза), рецидивирующие бронхолегочные заболевания.

3. Дети, длительно наблюдающиеся у гастроэнтерологов (18,0% среди детей, оперированных в нашей клинике). Основная жалоба - боли в эпигастрии. Им проводилось эндоскопическое обследование. Диагностирован эзофагит, гастрит, гастродуоденит и проводилась консервативная терапия. Проведение рентгенологического исследования позволило правильно поставить диагноз.

4. Дети с нарушениями питания и гипотрофиями (16,3%). Основную часть составили дети первого года жизни (54% наблюдений).

5. Дети с гипохромными анемиями неясной этиологии (9,3%). Это преимущественно пациенты, длительно находящиеся на стационарном или амбулаторном лечении с постгеморрагической анемией, и пациенты с выраженной кровопотерей, у которых только при обследовании верхних отделов пищеварительного тракта обнаружен ГЭР, который был причиной кровотечения.

6. Дети с органическими поражениями ЦНС (в т.ч. ДЦП) (4,7%). Наиболее частыми клиническими проявлениями у них являются: нарушения питания, гипотрофия, анемия, рецидивирующие бронхолегочные заболевания (50% больных поступали в тяжелом состоянии).

Всем пациентам с подозрением на ГЭР проводили стандартное обследование: рентгеноскопию пищевода и желудка с водно-сифонной пробой, рН-метрию, ФЭГДС. В условиях стационара обследование следует начинать с рентгенологического метода, так как при этом не нарушается функция верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если проводится амбулаторное обследование, то в первую очередь может быть выполнена ФЭГДС, но рентгеноскопия и рН-метрия в этих случаях должны проводиться не ранее, чем через неделю.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастом и водно-сифонной пробой позволяет объективно оценивать проходимость пищевода, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, моторику пищевода и желудка, а также наличие и уровень рефлюкса. Рентгеноскопию проводили на аппарате «Simens CX» с возможностью компьютерной фиксации получаемых изображений (в том числе серийных) без дополнительной лучевой нагрузки, что позволяло отказаться от выполнения рентгеновских снимков или свести их количество к минимуму. Ребенку давали выпить возрастной объем жидкой бариевой взвеси (консистенция 1,5% кефира, объем 50-300 мл). Оценивали скорость первичной эвакуации из желудка, что позволяло оценить функцию пилорического отдела желудка. В строго горизонтальном положении (лежа на спине) проводили водно-сифонную пробу: ребенок пил кипяченую воду комнатной температуры (через трубочку или из рожка в зависимости от возраста, объем 30-150 мл). Во время глотательных движений, несмотря на поступательное движение воды по пищеводу, при наличии недостаточности кардиального жома определялся обратный заброс контрастной массы из желудка в пищевод, по уровню которого определяли рентгенологическую степень ГЭР: ГЭР I степени (ст.) - заброс в абдоминальный сегмент пищевода; ГЭР II ст. - заброс до уровня ретрокардиального сегмента; ГЭР III ст.- заброс до аорто-бронхиального сегмента пищевода (уровень бифуркации трахеи); ГЭР IV ст.-заброс контраста до уровня ключиц и выше (шейный отдел пищевода, глотка).

Суточную внутрипищеводную рН-метрию проводили с помощью компьютерной системы «Гастроскан-24». Данное обследование имели возможность проводить только у детей старше 7 лет в условиях стационара. Обследование проведено у 31 пациента. У всех был подтвержден патологический рефлюкс, но степень рефлюкса определена не была. Следовательно, этот метод можно рекомендовать только как метод первичной диагностики у детей старше 7 лет. Детям от 3 до 7 лет проводили двухчасовую рН-метрию. У детей до 3 лет обследование не проводилось по техническим причинам.

При ФЭГДС оценивали состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, проводили гистологическое исследование. Оценивались степень смыкания кардиального жома, высота стояния Z-линии, косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): высокое (более 3 см) циркулярное пролабирование слизистой оболочки желудка в пищевод, с частичной фиксацией пролабирующего комплекса (до 5 секунд и более). При оценке степени рефлюкс-эзофагита использовали классификацию G.Tytgat (1990).

Результаты и обсуждение. Анализ данных обследования показал, что в каждой группе больных имеются характерные различия. Это позволило нам осуществлять оценку результатов обследования дифференцированно в каждой группе.

У детей с рецидивирующими заболеваниями легких или ЛОР-органов отмечены тяжелые степени ГЭР (рентгенологически) при невысоких степенях эзофагита либо даже его отсутствии. Из 54 (31,4%) детей 4 и 5 групп ГЭР III ст. был у 4 (7%), IV ст. - у 50 (93%), ГПОД - у 45 (83%). При этом у 16 (30%) детей рефлюкс-эзофагита не было, а у 30 (56%) - эзофагит был I ст., у 5 (9%) - II ст., и только у 3-х (6%) - III ст. Таким образом, эзофагит III ст. выявлен только у 3 (6%) детей, в то время как ГЭР III-IV ст. у 54, поэтому оценку тяжести ГЭРБ у этих больных осуществляли преимущественно по данным рентгеноскопии.

У детей с вторичным нарушением моторики пищевода «травматического» генеза (в основном после создания анастомоза пищевода) при оценке результатов обследования ориентировались на ведущий клинический признак. Чаще других у них наблюдали рецидивирующие заболевания верхних и нижних дыхательных путей и стенозы пищевода (после анастомоза). ГПОД выявлена у всех 35 пациентов, ГЭР III ст. - у 8 (23%), ГЭР IV ст.- у 27 (77%).

У детей с гастроэнтерологическими проявлениями и анемиями даже при эзофагитах высокой степени (III-IV ст.) рентгенологически ГЭР обычно только II-III ст. Из 47 (27,3%) оперированных детей 1 и 2 групп эзофагит II ст. обнаружен у 35 (74%), III - у 8 (18%), IV - у 4 (8%). Рентгенологически: ГЭР II ст. - у 18 (38%), III - у 29 (62%). У 35 (74%) больных была грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Следовательно, у таких детей эндоскопическое обследование играет ведущую роль в оценке тяжести ГЭРБ.

У детей с нарушениями питания и/или гипотрофиями часто выявляется ГПОД и рефлюкс III-IV ст., эзофагит может быть мало выражен. Среди 31 (16,3%) пациента 3 группы ГПОД выявлена у 100%, ГЭР III ст. - у 5 (16%), IV - у 26 (84%), эзофагит I ст. - у 24 (77%), II - у 6 (19%), III - у 1 (4%).

У детей с органическими поражениями ЦНС характерной особенностью является частое наличие гипотрофии II-III ст., среднетяжелой анемии, частых респираторных заболеваний. При обследовании характерно обнаружение ГПОД, тяжелого рефлюкс-эзофагита. У всех 8 детей 6 группы была ГПОД, ГЭР IV ст. 100%, у 7 (88%) - эзофагит III ст., и у 1 (12%) - II ст. Всем детям с ГЭРБ проводили одновременно лечение того заболевания, по поводу которого больной обследовался на ГЭР (гипотрофия, болезни дыхательной системы или ЛОР-органов), и однотипное для всех лечение самого рефлюкса в течение 2 мес.

Консервативная терапия ГЭР включала: комплекс немедикаментозных воздействий (мероприятия по корректировке образа жизни, режима дня и питания), медикаментозная антирефлюксная терапия (прокинетик + антацид + Н2-гистаминолитик или ингибитор протонной помпы), антихеликобактерная терапия (де-нол + трихопол + амоксициллин), коррекция неврологических нарушений (совместно с неврологом в зависимости от клинико - инструментальных проявлений со стороны нервной системы), физиотерапевтическое лечение (СМТ-форез церукала на область эпигастрия, ДМВ на воротниковую зону, «электросон»).

Оценка результатов лечения также проводилась дифференцированно в каждой группе. У детей с гастроэнтерологическими проявлениями и анемиями определяющее значение принадлежало динамике данных ФЭГДС, а также исчезновению жалоб и в меньшей степени других инструментальных методов обследования. У пациентов остальных групп оценка результатов лечения осуществлялась по совокупности 2 критериев: динамика ГЭР (по данным обследования) и динамика клинических (внепищеводных) проявлений рефлюкса. При этом у детей с нарушениями питания, гипотрофией, рецидивирующими заболеваниями дыхательной системы или ЛОР-органов в первую очередь имело значение динамика клинических проявлений: ликвидация нарушений питания, весовая кривая, частота и длительность заболеваний, а также стойкость достигнутых изменений. Положительной динамикой рефлюкса по данным рентгеноскопии считали снижение его степени: при I-II ст. - до 0-I, при III-IV ст. - до 0-II. Положительной динамикой эзофагита по данным ФЭГДС считали снижение его степени до 0-I. Положительной динамикой ГЭР по данным рН-метрии считали нормализацию показателей. Неудовлетворительным результатом лечения является отсутствие эффекта консервативной терапии (сохранение, как клинических проявлений, так и самого рефлюкса), либо возобновление ГЭР после проводимой терапии в течение 6 мес.

При ГЭР I-II ст. (44) положительная динамика БЛЗ отмечена у всех, а динамика ГЭР - у 42. У детей с ГЭР III-IV степени (86) положительная динамика БЛЗ отмечалась только при положительной динамике рефлюкса. Из 33 детей с рефлюксом III ст. положительная динамика была у 23 (70%), а из 53 детей с IV ст. - только у 10 (19%).

Показанием к операции, независимо от группы, являлся неудовлетворительный результат лечения от консервативной терапии, либо возобновление ГЭР после проводимой терапии в течение 6 мес.. Из 1043 пациентов отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии рефлюкса наблюдали у 177 детей. Родители 13 больных продолжили консервативную терапию в связи с отказом. 4 больных выпали из-под нашего наблюдения - авария, бытовые причины. Один грудной ребенок умер в результате аспирации, посмертный диагноз: синдром внезапной смерти. 8 детей вернулись для оперативного лечения в сроки 2-7 лет в связи с прогрессированием клинических (пищеводных и внепищеводных) проявлений рефлюкса. Всего оперировано 172 (16,5%) пациента. Среди оперированных больных преобладали дети раннего и дошкольного возраста (58%). Из них 9,3% были первых четырех месяцев жизни. Вид оперативного лечения не зависел от клинических проявлений ГЭРБ и сводился к ликвидации рефлюкса и, при необходимости, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Операция заключалась в низведении абдоминального отдела пищевода и кардии в брюшную полость, фиксации их в новом положении, пластике пищеводного отверстия диафрагмы, укреплении нижнего пищеводного сфинктера и/или формировании острого угла Гиса.

За рассматриваемый период оперативное лечение детей с ГЭР претерпело значительные изменения. До 1992 года оперативное лечение осуществляли только при наличии ГПОД. Использовали торакальный доступ. 13 (7,5%) пациентам производилось ушивание ножек диафрагмы без антирефлюксной защиты (2 рецидива). Низведение желудка в брюшную полость, фундопликацию по Nissen, уменьшение диаметра пищеводного кольца диафрагмы посредством сшивания ножек диафрагмы (операция Allison'а) выполнено 8 пациентам (1 рецидив). Таким образом, рецидив ГЭР возник в 3 (14,3%) наблюдениях.

С 1992 года оперативное лечение ГЭР осуществляли по тем показаниям, которые были перечислены выше. Все вмешательства выполнялись лапаротомным доступом и имели идентичный I этап операции (низведение абдоминального отдела пищевода и кардии в брюшную полость и пластика пищеводного отверстия диафрагмы). 72 (42%) пациентам выполнена «щадящая» фундопликация по Nissen [1]. Полное купирование рефлюкса достигнуто у 64 (89%) детей, рецидивов не было. Однако в одном случае отмечалось специфическое осложнение операции - образование ложного дивертикула в области созданной манжетки, потребовавшее хирургической коррекции.

Операция Таля нами выполнена у 10 (5,5%) пациентов. Полное купирование рефлюкса достигнуто лишь в 3 (33%) наблюдениях. В 3 других наблюдениях отмечался неудовлетворительный результат, заключающийся в частичном улучшении клинической симптоматики, незначительном снижении или сохранении выраженного ГЭР по данным обследования. Вероятно, это связано с техникой вмешательства, не предполагающей укрепление нижнего эзофагеального сфинктера. В связи с этим был разработан и внедрен в практику способ хирургического лечения ГЭР и/или ГПОД, заключающийся в имитации кардиального жома и одновременной гастропексии круглой связкой печени (патент на изобретение № 2277867, приоритет 19.04.2002, опубликовано 20.06.2006 Бюл. № 17). Техника II этапа операции: Отсекается круглая связка печени (lig. teres hepatis) от пупочного кольца и мобилизируется до свободного края печени. Круглая связка проводится вокруг пищеводно-желудочного перехода по передней поверхности и фиксируется в виде петли вверх по спирали (1,5 витка), при этом расстояние между витками спирали равно 1/4 диаметра пищевода на уровне кардии.

Эта операция создает надежный антирефлюксный механизм: сужение кардиального отдела с возможностью изменения его диаметра в процессе приема пищи; фиксация пищеводно-желудочного перехода; создание острого угла Гиса; отсутствие травматизации стенок желудка, в связи с чем, сохраняется его иннервация; не уменьшается объем желудка, т.к. стенка желудка не задействована в антирефлюксный механизм. По данной методике оперировано 77 пациентов. Во всех случаях достигнуто клиническое выздоровление, у 74 (96%) детей - отсутствие ГЭР по результатам обследования. Критерии оценки результатов хирургического лечения полностью соответствовали критериям оценки результатов консервативной терапии и базировались на раздельном анализе динамики БЛЗ и ГЭР.

Итак, хирургическая коррекция ГЭР была проведена у 172 пациентов с ГЭР III-IV ст. (16,5%). У 168 (97,7%) больных после операции отмечено клиническое выздоровление или улучшение течения заболевания, при этом у 150 (87,2%) достигнут хороший результат. У 151 (87,8%) детей полностью купирован ГЭР по данным рентгеноскопии, у 163 (94,8%) - купирован эзофагит. Это свидетельствует о том, что хирургическая коррекция является радикальным способом лечения детей с сочетанием ГЭР и рецидивирующих заболеваний нижних дыхательных путей, у которых консервативное лечение не дало желаемых результатов.

Выводы

1. Самым частым проявлением ГЭР является бронхиальная астма, рецидивирующий или обструктивный бронхит, повторные пневмонии, повторные отиты, рецидивы аденоидов, гипертрофия небных миндалин, тонзиллиты.

2. Выраженный эзофагит не является обязательным признаком ГЭР.

3. Наиболее достоверным методом определения ГЭР является рентгеноскопическое обследование.

4. Пациентам с ГЭРБ показано одновременное лечение как «основного» заболевания, так и ГЭР.

5. Оценка результатов лечения должна проводиться дифференцированно в каждой группе и основываться на раздельном анализе динамики «основного» заболевания и рефлюкса.

6. Показанием к операции является неудовлетворительный результат лечения -сохранение как клинических проявлений, так и ГЭР III-IV ст.; либо возобновление рефлюкса после проводимой терапии в течение 6 мес. Абсолютным показанием к операции является наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II-III ст.

7. Методом выбора оперативного лечения является низведение желудка и абдоминальной части пищевода в брюшную полость, крурорафия, создание антирефлюксного механизма путем проведения мобилизованной круглой связки печени вокруг кардии вверх по спирали на 1,5 витка.

Литература

1. Баиров В.Г., Приворотский В.Ф., Азизов Б.Дж. и др. - Вестник хирургии, 1999, т. 158, 3, с.38-41.

2. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. - Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М., 1996, с.7-31.

3. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (клиника, диагностика, лечение) //Учебное пособие для врачей-слушателей. СПб: СПб МАПО, 2000.

4. Ahrens P., Heller K., Beyer P., et al. Antireflux surgery in children suffering from reflux-associated respiratory deseases // Pediatric Pulm -1999. - Vol.28. - P.89-93.

5. Balint A, Stein HJ, Kauer WK, Feussner H, Siewert RJ. Referral patterns and motivation for anti-reflux surgery of patients suffering from gastroesophageal reflux disease//Acta Chir Hung - 1998. - Vol.37, № 3-4. - P.211-8.

6. Fonkalsrud E.W., Ashcraft K.W., Coran A.G., Ellis D.G., Grosfeld J.L., Tunell W.P., Weber R.R. Surgical treatment of gastroesophageal reflux in children: a combined hospital study of 7467 patients // Pediatrics - 1998. - Vol.101, № 3Pt1. - P.419-22.

7. Mayr J., Sauer H., Hubu A., et al. Modified Toupet wrap for gastroesophageal reflux in childhood // Eur J Pediatr Surg. - 1998. - Vol.8, № 2. - P.75-80.

8. Palmer K. Review article: indications for anti-reflux surgery and endoscopic anti-reflux procedures//Aliment Pharmacol Ther - 2004. - Vol. Dec, № 20; Suppl 8:32-5.

9. Tovar J.A., Olivares P., Diaz M., et al. Functional results of laparoscopic fundoplication in children // J Pediatr Gastroenterol Nutr. - 1998. - Vol.26, № 4. - P.429-31.

10. Simpson B., Ricketts R.R., Parker P.M. Prostetic patch stabilization of crural repair in antireflux surgery in children // Am Surg. - 1998. - Vol.69, № 1. - P.67

Размещено на Allbest.ru