Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года

Размещено на http: //www. allbest. ru/

* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

** СПб ГБУЗ Консультативно-диагностический центр для детей, Санкт-Петербург

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года

С.В. Бельмер*, доктор медицинских наук, профессор

В.Ф. Приворотский**, доктор медицинских наук, профессор



Аннотация

Ключевые слова: гастроэзофагеальный рефлюкс, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, внутрипищеводная суточная рН-метрия, ингибиторы протонной помпы.



На XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, который проходил в Москве 19-21 марта 2013 г. под эгидой Общества детских гастроэнтерологов России, был принят новый отечественный рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей. Протокол был подготовлен ведущими специалистами в области детской гастроэнтерологии и прошел широкое обсуждение. Авторы протокола: В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова, С.В.Бельмер, Ю.С. Апенченко, Н.В. Басалаева, М.М. Гурова, А.А. Звягин, А.А. Камалова, Е.А. Корниенко, А.В. Мызин, Н.В. Герасимова, А.Б. Моисеев, А.А. Нижевич, Д.В. Печкуров, С.Г. Семин, Е.А. Ситникова, Е.С. Дублина, А.И. Хавкин, П.Л. Щербаков, С.И. Эрдес.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого. Следует сразу отметить некоторые терминологические нюансы. На протяжении многих лет в русском языке использовался термин «гастроэзофагальный», имеющий «классическое» для медицинской терминологии греческое происхождение от слова «gastroesophagalis». Термин «гастроэзофагеальный» пришел в русский язык из английского языка в конце 1990-х гг. в период массового увлечения англоязычными терминами и практически вытеснил первоначальный вариант. Несмотря на то, что первый термин и является правильным с точки зрения медицинской терминологии, вопрос о его возвращении может быть решен только коллегиально в ходе широкого обсуждения.

ГЭРБ - многофакторное заболевание, а непосредственной его причиной является гастроэзофагеальный рефлкжс (ГЭР). ГЭР означает непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки. пищевод рефлюксный лечение желудочный

Истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна. Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет, по данным разных авторов, от 8,7% до 17% [1-3].

Традиционно различают две формы ГЭР.

Физиологический ГЭР (понятие, имеющее в основном теоретическое значение), который встречается у здоровых людей любого возраста, наблюдается чаще после приема пищи и характеризуется частотой не более 50 эпизодов в день при длительности не более 20 с. При этом физиологический ГЭР не имеет клинических эквивалентов и не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.

Патологический ГЭР является основой формирования ГЭРБ, наблюдается в любое время суток, часто не зависит от приема пищи, характеризуется высокой частотой и ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода.

Выделяют также кислотный рефлюкс вследствие попадания в него преимущественно желудочного содержимого (главные повреждающие агенты - пепсин и соляная кислота желудка) и щелочной рефлюкс при попадании в пищевод желудочного и дуоденального содержимого (главные повреждающие агенты - желчные кислоты и панкреатические ферменты).

Возникновение патологического ГЭР может быть связано с недостаточностью кардии, нарушением клиренса пищевода, нарушением моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушение клиренса пищевода и гастродуоденальной моторики часто связаны и с нарушением функции вегетативной нервной системы различного происхождения. Важными предрасполагающими факторами развития ГЭРБ являются также ожирение, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Инфицирование и эрадикация Helicobacter pylori (HP) не играют решающей роли в генезе ГЭРБ, что отмечается и в 4-м Маастрихтском консенсусе [4].

Провоцирующими факторами развития ГЭРБ являются нарушение режима и качества питания, состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т.д.), респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т. д.), некоторые лекарственные препараты (холиноблокаторы, седативные и снотворные средства, (в-адреноблокаторы, нитраты и т. д.), курение, алкоголь.

В структуре клинических проявлений ГЭРБ у детей выделяют эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы. К первым относятся изжога, регургитация, симптом «мокрого пятна», отрыжка, одинофагия, дисфагия. Экстраэзофагеальные симптомы представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы, зубной эмали. Кроме того, следствием ГЭРБ может быть нарушение сна.

Наиболее часто у детей встречается ГЭР-ассоциированная бронхолегочная патология (в частности, бронхоообструктивный синдром и бронхиальная астма). Так, по различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется в диапазоне от 55% до 80% [5]. При этом ГЭР может вызывать развитие респираторных заболеваний двумя путями. Прямой путь обусловлен попаданием аспирационного материала (рефлюксат) в просвет бронхов, что приводит к развитию дискринии, отека и бронхоспазма. При непрямом (неврогенном) механизме дискринии отек и бронхоспазм возникают вследствие рефлекса из нижней трети пищевода, замыкающегося на бронхах по афферентным волокнам блуждающего нерва. Данный рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита.

Следует помнить также о возможных побочных эффектах теофиллинов и глюкокортикоидных гормонов, широко используемых в лечении бронхиальной астмы. Эти препараты снижают тонус кардии, провоцируя тем самым прорыв антирефлюксного барьера.

План обследования при подозрении на ГЭРБ у детей может быть представлен следующим образом.

Обязательные методы исследования:

1. Суточный рН-мониторинг пищевода и желудка (при наличии аппаратуры).

2. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с биопсией (по показаниям).

3. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода (не менее двух).

4. Контрастная рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (при подозрении на структурные изменения ЖКТ, предрасполагающие к ГЭР, СГПОД).

Дополнительные методы исследования:

1. Интраэзофагеальная импедансометрия.

2. УЗИ пищевода.

3. Импульсная осциллометрия дыхательных путей.

4. Радиоизотопное исследование пищевода.

5. Манометрия пищевода.

6. Определение функции внешнего дыхания.

7. ЭКГ (в т. ч. холтеровское мониторирование).

Могут быть показаны консультации кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда.

«Золотым стандартом» диагностики патологического ГЭР считается суточное внутрипищеводное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные Т. R. DeMeester (табл. 1) [6].

Таблица 1 Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга пищевода у детей (по Т. R. DeMeester, 1999 [6])

Показатели рН-мониторинга	Верхняя граница нормы
Общее время с рН менее 4,0, %	4,2
Время с рН менее 4,0 в вертикальном положении, %	6,3
Время с рН менее 4,0 в горизонтальном положении, %	1,2
Общее число рефлюксов	46
Число рефлюксов продолжительностью более 5 минут	3
Время наиболее продолжительного эпизода рефлюкса, мин	9,2
Обобщенный показатель DeMeester	14,5

Определяется также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН < 4 к общему времени исследования (в%). ГЭР следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, занимает 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50.

Хотя первоначально представленные выше показатели были ориентированы на взрослых и детей старше 12 лет, опыт их применения как в нашей стране, так и за рубежом показал возможность их использования во всех возрастных группах.

Эндоскопическое исследование является определяющим для постановки диагноза ГЭРБ. В ходе исследования есть возможность оценить состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Для наиболее объективной оценки мы предлагаем пользоваться эндоскопическими критериями G.Tytgat (1990) в модификации (табл. 2).



Таблица 2 Система эндоскопических признаков ГЭР у детей (по G. Tytgat в модификации В. Ф. Приворотского)

Морфологические изменения
I степень
Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода
II степень
То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой
III степень
То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой
IV степень
Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода
Моторные нарушения
А. Умеренно выраженные моторные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера (НПС) (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса НПС
В. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе
С. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией

Пример эндоскопического заключения: «Рефлюкс-эзофагит П-В степени».

Хромоэндоскопия с водным раствором Люголя (10 мл 1-4% раствора йодида калия) позволяет более четко определить место для проведения биопсии. Неизмененный многослойный плоский неороговевающий эпителий пищевода после нанесения красителя приобретает черную, темно-коричневую или зеленовато-коричневую окраску. Отсутствие окрашивания эпителия слизистой оболочки наблюдается при выраженном воспалении, дисплазии, метаплазии и раннем раке.

Прицельная биопсия слизистой оболочки пищевода у детей с последующим гистологическим изучением материала проводится по следующим показаниям:

1. расхождение между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях;

2. при атипичном течении эрозивно-язвенного эзофагита;

3. при подозрении на метапластический процесс в пищеводе (барреттовская трансформация);

4. папилломатоз пищевода;

5. подозрение на малигнизацию опухоли пищевода.

В других случаях необходимость биопсии определяется индивидуально. Следует отметить, что только гистологическое исследование позволяет достоверно оценить наличие или отсутствие метапластических изменений слизистой оболочки пищевода. В этой связи рекомендуется максимально широкое проведение биопсии при ГЭРБ.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить ГЭР и структурные нарушения со стороны ЖКТ, к нему предрасполагающие. В современных условиях показаниями для рентгенографии является подозрение на аномалии ЖКТ, СГПОД, т. е. она имеет дифференциально диагностическое значение.

Проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость взвеси, диаметр, рельеф слизистой, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику пищевода, высоту заброса контраста и др.

С помощью контрастной рентгеноскопии есть возможность диагностировать ГЭР (I-IV степеней), а также СГПОД. Следует помнить об ограничениях в проведении рентгеноскопических процедур детям младше 14 лет.

Интраэзофагеальная импедансометрия основана на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате ГЭР и в восстановлении его исходного уровня по мере очищения пищевода. Сочетанная рН-импедансометрия является оптимальным методом диагностики ГЭР и позволяет выявить любой его вариант. Сочетанная рН-импедансометрия может быть использована для диагностики патологического ГЭР, исследования пищеводного клиренса, определения среднего объема рефлюктата, диагностики СГПОД, дискинезии пищевода, недостаточности кардии. В ходе исследования также оценивается кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции. Можно предположить, что данный метод в будущем займет центральное место в диагностическом процессе.

Следует отметить, что, несмотря на то, что интраэзофагеальная импедансометрия, манометрия пищевода, ультразвуковое исследование пищевода и радионуклидное исследование (желудочно-пищеводная сцинтиграфия) указаны в протоколе, в широкой практической деятельности по различным причинам они применяются достаточно редко.

В качестве классификации ГЭРБ предлагается использовать приведенную ниже рабочую классификацию В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой (2006) [7].

Рабочая классификация ГЭРБ у детей

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

· ГЭР без эзофагита/ГЭР с эзофагитом (I-IV степени);

· степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

· ГЭР (I-IV степени);

· наличие СГПОД.

III. Степень выраженности клинических проявлений:

· легкая;

· средней степени тяжести;

· тяжелая.

IV. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

· бронхолегочные;

· оториноларингологические;

· кардиологические;

· стоматологические.

V. Осложнения ГЭРБ:

· пищевод Барретта;

· стриктура пищевода;

· постгеморрагическая анемия.

Пример диагноза. Диагноз основной: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит П-В степени), среднетяжелая форма.

Осложнение: постгеморрагическая анемия.

Диагноз сопутствующий: бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжелая форма, межприступный период.

Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, HP (-), в стадии клинической субремиссии.

ГЭРБ - гетерогенное заболевание, имеющее различные клинико-морфологические формы. В табл. 3 приводятся пять основных форм заболевания.

Таблица 3 Клинико-морфологические варианты ГЭРБ у детей

Клинический диагноз	Клиническая картина	ФЭГДС	СГПОД	Гистология	Внепищеводные проявления
ГЭРБ, типичная форма	+	+	+/-	+	+/-
ГЭРБ, эндоскопически негативная форма	+	-	-	+/-	+/-
ГЭРБ, пищевод Барретта	+/-	+	+/-	Метаплазия кишечная +, дисплазия +/-	+/-
Рефлюкс-эзофагит, бессимптомная форма	-	+	+/-	+	-
Рефлюкс-эзофагит, метапластическая форма	+/-	+	+/-	Метаплазия желудочная +	-

В табл. 3 под обозначением «клиническая картина» предполагаются «верхние» диспепсические признаки (изжога, регургитация, отрыжка и т.д.). Под ФЭГДС подразумеваются эндоскопические признаки ГЭР (степень выраженности эзофагита). Под СГПОД подразумеваются эндоскопические и/или рентгенологические признаки аксиальной грыжи. В столбце «гистология» заложены как признаки воспаления слизистой оболочки пищевода, так и признаки метаплазии (дисплазии) эпителия пищевода. В столбце «внепищеводные проявления» находят отражение ГЭР-ассоциированные бронхолегочные заболевания (наиболее часто встречающиеся в детской практике), ЛОР-патология, кардиологические заболевания (нарушения ритма сердца) и др.

Лечение пациентов с ГЭРБ

Лечебные мероприятия при ГЭРБ состоят из трех компонентов:

1. комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом нормализация образа жизни, режима дня и питания;

2. консервативная терапия;

3. хирургическая коррекция.

В целом настоящие рекомендации соответствуют практическому руководству по диагностике и лечению детей с ГЭРБ, предложенному Североамериканским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (The North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition, North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, NASPGHAN) и Европейским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) в 2006 г. [З].

У большинства детей раннего возраста диагноз ГЭРБ выглядит одиозным, однако главный механизм ее (ГЭР) уже сформировался, и у части пациентов появляется специфическая симптоматика разной степени выраженности, что определяет необходимость раннего начала терапии.

На первом этапе лечения необходимо успокоить родителей, обучить их простейшим приемам постуральной терапии и назначить молочную смесь с загустителем. Постуральная терапия (терапия положением) у грудных детей заключается в кормлении ребенка под углом 45-60 градусов, что препятствует регургитации и аэрофагии. Рекомендуется положение на левом боку. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.

Что касается диеты, рекомендуется использовать антирефлюксные (АР) смеси, содержащие клейковину рожкового дерева, рисовый крахмал, амилопектин и др.

При обильных срыгиваниях и рвотах вследствие патологического ГЭР у ребенка может развиваться дистрофия, дегидратация, а также селективная недостаточность ряда микронутриентов. Наиболее характерными пищевыми дефицитами является недостаточность К, Р, Mg, Fe, витаминов В12, В6, РР, фолиевой кислоты. С этого времени целесообразно использовать элементы парентерального питания с последующей заменой его энтеральным.

Вопрос о комплексном медикаментозном лечении грудных детей с патологическим ГЭР и синдромом срыгиваний решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.

Лечение детей старшего возраста также начинается с комплекса немедикаментозных методов лечения, приведенных в табл. 4.



Таблица 4 Рекомендации больным ГЭРБ по изменению образа жизни

Рекомендации	Комментарии
1. Спать с поднятым головным концом кровати (не менее чем на 15 см)	Уменьшает продолжительность закисления пищевода
2. Диетические ограничения: · снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты); · повысить содержание белка; · снизить объем пищи; · избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.)	Жиры снижают давление НПС Белки повышают давление НПС Уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы Прямой повреждающий эффект. Кроме того кофе, чай, шоколад, мята, алкоголь снижают давление НПС.
3. Снизить вес при ожирении	Избыточный вес - предполагаемая причина рефлюкса
4. Не есть перед сном, не лежать после еды	Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении
5. Избегать тесной одежды, тугих поясов	Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса	Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
7. Избегать приема ряда лекарств; седативных, снотворных,транквилизаторов, антагонистов Са, теофиллина, холинолитиков	Снижают давление НПС или замедляют перистальтику пищевода.
8. Прекратить курение	Курение значительно уменьшает давление НПС

Основными лекарственными препаратами, применяемыми в настоящее время для лечения ГЭРБ у детей, являются антацидные, антирефлюксные (альгинаты) и антисекреторные средства (ингибиторы протонной помпы (ИПП) и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Н2ГБ)). Антисекреторные средства являются основной лекарственной группой в лечении ГЭРБ у детей, кроме пациентов с эпизодически возникающими симптомами.

Антисекреторные препараты

В большинстве случаев ГЭРБ в качестве средств первой линии терапии рассматриваются ИПП. В то же время следует отметить, что назначение долгосрочной терапии ИПП без установленного диагноза ГЭРБ нежелательно. В настоящее время в России применение большинства ИПП и Н2ГБ разрешено у детей старше 12 лет.

Препарат эзомепразола Нексиум в гранулах и паллетах (10 мг) разрешен к применению у детей с возраста 1 год. Он зарегистрирован в РФ как средство лечения ГЭРБ у детей. Эффективность его применения в столь раннем возрасте имеет серьезную доказательную базу. Пациентам с массой тела более 10 кг, но менее 20 кг Нексиум назначается по 10 мг один раз в сутки, пациентам с массой тела 20 кг и более - по 10-20 мг один раз в сутки в течение 8 недель. Эзомепразол в таблетках по 20-40 мг применяется у детей старше 12 лет.

Препарат рабепразола Париет также может назначаться детям с 12-летного возраста.

При длительной терапии следует применять минимальную эффективную дозу препарата. В большинстве случаев достаточно однократного приема ИПП в сутки. ИПП не следует назначать детям в возрасте до 1 года. Длительность терапии ИПП составляет 8 нед.

Существенным недостатком Н2ГБ является развитие тахифилаксии и толерантности при длительной терапии. Для Н2ГБ характерно быстрое начало действия, в связи с чем, подобно антацидам, они могут быть эффективны при приеме «по требованию», однако требуют постепенной отмены во избежание эффекта «рикошета». Н2ГБ следует назначать при невозможности назначения ИПП.

Прокинетические препараты

Хотя методами доказательной медицины и не было получено веских данных о клинической эффективности прокинетиков при ГЭРБ, однако положительный опыт их практического применения не позволяет отказаться от их использования. Хотя в рекомендациях NASPGHAN/ESPGHAN и указывается на побочные действия прокинетических препаратов, реально они наблюдаются крайне редко. Для курсового лечения ГЭРБ применяется антагонист допаминовых рецепторов домперидон (Мотилиум) и агонист опиатных рецепторов тримебутин (Тримедат).

Алюминийсодержащие антациды и альгинаты

Алюминийсодержащие антациды и альгинаты эффективны в режиме терапии «по требованию» при эпизодической изжоге. Длительное использование антацидов при ГЭРБ не рекомендуется. Особенно осторожность следует соблюдать при назначении антацидов на длительный срок детям раннего возраста.

Лечение ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ

Лечение ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ предусматривает применение

а) антацидных препаратов, преимущественно в виде геля или суспензии: Фосфалюгель, Маалокс, Алмагель и др.; б) антирефлюксных средств (альгинаты - Гевискон); в) прокинетиков: домперидон (Мотилиум, Мотилак, Мотониум), тримебутин (Тримедат); г) симптоматической терапии (например, лечение ГЭР-ассоциированной респираторной патологии).

Следует отметить, что, согласно совместным рекомендациям NASPGHAN и ESPGHAN 2009 года по диагностике и лечению ГЭРБ у детей, основой терапии всех вариантов ГЭР (включая неэрозивные формы), кроме пациентов со спорадическими симптомами, являются кислотоподавляющие препараты (ИПП и Н2ГБ).

Лечение ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом

При ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом применяют антисекреторные препараты (ИПП эзомепразол - Нексиум, омепразол - Лосек, Омез, Гастрозол, Ультоп и др.; рабепразол - Париет) в соответствии с возрастными рекомендациями. Дополнительными средствами являются: а) антациды; б) антирефлюксные средства (альгинаты - Гевискон); в) прокинетики; г) симптоматическая терапия.

Примером базисной лечебной программы может быть следующий вариант: Нексиум - 10-20 мг/сутки однократно в течение 8 недель (см. возрастные дозировки) или рабепразол (Париет) в дозе 10-20 мг/сутки однократно - три недели; Фосфалюгель три недели или Гевискон (Гевискон-форте) по 5,0 мг 3 раза в день после еды - 2 недели; Мотилиум - три-четыре недели.

Учитывая разноречивые сведения о взаимосвязи инфицирования HP и развития ГЭРБ у детей, решение об антихеликобактерной терапии у HP-позитивных пациентов принимается строго индивидуально.

Кроме того, у многих пациентов может быть целесообразным назначение нейротропной терапии, принимая во внимание значимость состояния нервной системы, вегетативного отдела, в генезе ГЭР, включая вазоактивные препараты (Кавинтон (винпоцетин), циннаризин и др.), ноотропные препараты (Пантогам, Ноотропил и др.), препараты комплексного действия (Инстенон, Фенибут, глицин и др.) Необходимость подключения данного вида терапии решаются совместно с неврологами.

Третий компонент комплексной программы лечения - использование физиотерапевтических методик, направленных на коррекцию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ-форез с Церукалом на область эпигастрия) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (дециметровая терапия на воротниковую зону, «электросон»). Весьма активно могут использоваться также фитотерапия и бальнеотерапия.

Рекомендуется назначение следующих травяных сборов:

· трава чистотела - 10,0 г, трава тысячелистника - 20,0 г, цветки ромашки аптечной - 20,0 г, трава зверобоя - 20,0 г; настой принимать 1-2 стакана в день;

· ромашка аптечная - 5,0 г, цветки календулы лекарственной - 20,0 г, листья мать-и-мачехи - 20,0 г; настой принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды;

· ромашка аптечная - 5,0 г, трава зверобоя - 20,0 г, листья подорожника большого - 20,0 г; настой принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды.

Из минеральных вод предпочтительны слабоминерализованные щелочные воды, такие как Екатерингофская, Боржоми, Славяновская, Смирновская и т.д., которые назначаются в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 недель. После приема минеральной воды больному целесообразно полежать, что обеспечивает более длительный контакт воды со слизистой оболочкой желудка; для усиления лечебного эффекта можно рекомендовать прием минеральной воды в положении лежа через трубочку.

Детям с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. Наиболее показаны для таких больных специализированные санатории: «Дюны» в Ленинградской области, санатории в Кисловодске, Пятигорске, Ессентуках и т. д.

Хирургическая коррекция

Показания к хирургической коррекции при ГЭРБ в общем виде могут быть представлены следующим образом:

1. Выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.

2. Рецидивирующая ГЭР-ассоциированная респираторная патология.

3. Длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита III--IV степени на фоне неоднократных курсов терапии.

4. Осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).

5. Сочетание ГЭРБ со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

У детей наиболее часто применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно внедряется лапароскопическая фундопликация.

Вопросы диспансеризации ГЭРБ в педиатрической практике до конца не разработаны. Необходимо учитывать, что ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, что предполагает необходимость наблюдения педиатром или гастроэнтерологом за этой группой детей до перевода их во взрослую сеть. Наблюдение осуществляет участковый педиатр, гастроэнтеролог поликлиники или районный гастроэнтеролог. По показаниям - консультации следующих специалистов: кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда. Частота осмотров - определяется клинико-эндоскопическими данными и составляет не менее двух раз в год. Частота проведения ФЭГДС определяется индивидуально, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии.

Таким образом, разработанный протокол определяет на основе доказательной базы наиболее эффективные диагностические и лечебные мероприятия при ГЭРБ у детей, а также оптимальный алгоритм действий для практического врача.



Литература

1. Коваленко А.А., Бельмер С.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Лечащий Врач. 2008; 1: 14-18.

2. Van Soest E.M., Dieleman J.P., Siersema P.D., Sturkenboom M.C., Kuipers E.J. Increasing incidence of Barrett's oesophagus in the general population // Gut. 2005; 54 (8): 1062-1066.

3. Vandenplas Y., Rudolph С.D., Di Lorenzo C., Hassall E., LiptakG., Mazur L. et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49: 498-547.

4. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain С.A., Atherton J., Ахоп А.Т., Bazzoli F., Gensini G.F., Gisbert J.P, Graham D.Y., Rokkas Т., El-Omar E.M., Kuipers E.J. European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV/Florence Consensus Report // Gut. 2012; 61 (5): 646-664. doi: 10.1136 / gutjnl-2012-302084.

5. Thakkar K., Boatright R.O., Gilger M.A., El-Serag H.B. Gastroesophageal reflux and asthma in children: a systematic review // Pediatrics. 2010; 125 (4): e925-930.

6. Campos G.M., Peters J.K, DeMeester T.R., Oberg S., Crookes P.F, Mason R.J. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease // Arch Surg. 1999; 134 (8): 882-887.

7. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Кислотозависимые заболевания у детей (клиническая картина, диагностика, лечение). Учеб. пособие. 2-е изд., испр. и доп. СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2005.136 с.

Размещено на Allbest.ru