Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Нр-ассоциированный хронический гастрит у детей и подростков

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Нр-ассоциированный хронический гастрит у детей и подростков

Л.А. Семенюк,

Н.Е. Санникова

Болезни органов пищеварения у детей и подростков доминируют в структуре общей заболеваемости и имеют неуклонную тенденцию к росту. По данным всероссийской диспансеризации 2002 г., гастроэнтерологическая заболеваемость среди детей России составила 146 на 1000 детского населения. Наряду со снижением заболеваемости язвенной болезнью, на 30% возросла частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Первый пик заболеваемости ГЭРБ приходится на возраст 4-6 лет, второй - на 11-14 лет. Риск развития аденокарциномы пищевода в 4 раза выше у людей, которые в детском возрасте страдали пептическим эзофагитом.

Проблема взаимоотношения ГЭРБ и Н. pylori широко изучается. Этому микроорганизму отводится как протективная, так и повреждающая роль в поражении пищевода, причем противоположные взгляды на роль Н. pylori в целом отражают современное состояние вопроса. Несомненно, что этот микроб не является безразличным при развитии рефлюкс-эзофагитов и его влияние на этот процесс требует дальнейшего изучения.

Целью настоящей работы является определение распространенности ГЭРБ среди детей и подростков и влияния Н. pylori на местный иммунитет, на развитие хронического гастрита и рефлюкс-эзофагита.

Эпидемиологические данные получены на основании анализа 2560 эзофагогастродуоденоскопий (ЭГДС) за 2000-2001 гг. у детей и подростков в возрасте от 6 до 17 лет. Особенности проявления рефлюкс-эзофагита в сочетании с воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки изучались на примере 240 детей и подростков в возрасте от 6 до 18 лет. Все дети составили две группы. В первую вошли 110 детей с эрозивными и язвенными рефлюкс-эзофагитами, которые в 73,7% случаев сочетались с неэрозивным хроническим гастритом, в 22,7% - с эрозивным хроническим гастритом и в 3,6% - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Во вторую группу вошли 130 рандомизированно обследованных детей с хроническим гастритом без сопутствующего поражения пищевода (89,2% детей и подростков с неэрозивным хроническим гастритом и 10,8% - с эрозивным хроническим гастритом). Группы были сравнимы по возрастному составу (табл.1), мальчиков было 60%, девочек - 40%.

В работе использовались клинические и эндоскопические методы, морфологическое исследование биоптатов нижней трети пищевода (120 пациентов), антрального отдела (128) и тела желудка (122), суточный мониторинг рН среды пищевода (36 детей 1й группы и 14 - 2-й), а также интрагастральная рН-метрия (240 пациентов). Исследования выполнялись с помощью аппаратов "Гастроскан-24" и "Гастроскан-5" производства фирмы ГНПП "Исток-система", г. Фрязино Московской области.

Гистологические срезы окрашивали по Романовскому - Гимзе, гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону. Гистохимическим методом при постановке ШИК-реакции выявляли нейтральные мукополисахариды. Хеликобактериоз диагностировали бактериоскопическим методом. Морфологическая верификация хронического гастрита проводилась согласно Сиднейской классификации. пищеварение иммунитет гастрит

Иммунологическое исследование выполнялось комплексно для одновременной оценки состояния системы клеточного, гуморального и местного иммунитета. Исследования проведены у 109 детей и подростков с морфологически верифицированным диагнозом хронического гастрита: у 10 из них Н. pylori не выявлялся в слизистой оболочке желудка, у 24 имелась I степень обсеменения, у 23 - II степень и у 52 - III степень колонизации микроба. Для определения количества Т- и В-лимфоцитов использовали методику спонтанного розеткообразования в модификации Р.В. Петрова и P.M. Хаитова (1989), для субпопуляций Т-лимфоцитов - метод Lumatibul (1978), Shore и соавт. (1978) в модификации Р.В. Петрова и соавт. (1983). О функции нейтрофилов судили по уровню спонтанного НСТ-теста (В.М. Земсков, 1984; Park и соавт., 1968). Содержание ЦИК определяли по Ю.А. Гриневичу (1981), иммуноглобулины классов А, М, G - методом радиальной иммунодиффузии по Mancini (1965). Состояние местного иммунитета оценивали по содержанию SlgA, IgA, IgG и активности лизоцима в ротоглоточном секрете и тощаковой порции желудочного сока. Активность лизоцима определяли нефелометрическим методом по О.В. Бухарину (1974).

По нашим данным, эндоскопически позитивная форма ГЭРБ встречается у трети детей и подростков с гастроэнтерологическими заболеваниями. В 24,8% случаев она была представлена в форме катарального и в 5,6% - в форме эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита. Согласно Лос-Анжелесской классификации (1994), структура рефлюкс-эзофагита выглядит следующим образом: рефлюкс-эзофагит степени "А" составил 69,1%, степени "В" - 28,2%, степени "С" - 2,7%. Осложненное течение ГЭРБ в виде язвенного рефлюкс-эзофагита выявлено у 25,5% детей и подростков с деструктивными поражениями пищевода.

Рефлюкс-эзофагит начинает формироваться рано: катаральный - с дошкольного возраста, эрозивно-язвенный - с раннего школьного. Катаральный эзофагит чаще встречается у девочек, а эрозивно-язвенный - у мальчиков. С возрастом удельный вес хронических эзофагитов при гастроэнтерологической патологии неуклонно растет: с 7,5% в 6-7-летнем возрасте до 35,7% в 16-18-летнем. Параллельно с этим утяжеляется и характер патологии: с 11 лет увеличивается выявляемость эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита.

Длительно текущий воспалительный процесс в пищеводе приводит к нарушению репарации и регенерации, а также к потере контроля над пролиферацией эпителия. Эти процессы лежат в основе развития метаплазии, дисплазии и полипов нижней трети пищевода и служат основой для неопластических процессов в будущем. У 10,5% наблюдавшихся детей и подростков с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом развилась метаплазия слизистой оболочки пищевода: в 6,6% случаев диагностирована метаплазия по желудочному типу, а в 3,9% случаев - по тонкокишечному типу. Диспластические изменения слизистой оболочки пищевода I степени имелись у 6,8% пациентов, у 3,9% сформировались очаги лейкоплакии, у 10,5% - папилломы и у 8,3% - аденоматозные полипы. У трех больных поверхность аденоматозных полипов была выстлана эпителием тонкокишечного типа. В двух случаях мы наблюдали развитие аденомы абдоминальной части пищевода из очагов желудочной метаплазии. На фоне лечения рефлюкс-эзофагита папилломы имели тенденцию к регрессу, чего нельзя сказать об аденоматозных полипах.

У детей и подростков рефлюкс-эзофагит не является изолированным заболеванием, а сочетается с воспалительными процессами в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки. У половины детей рефлюкс-эзофагит сопровождается моторными нарушениями в виде дуоденогастральных и гастроэзофагеальных рефлюксов (по данным эндоскопии). У подавляющего большинства пациентов хронический гастрит ассоциирован с Н. pylori: в 1-й группе в 98,2% наблюдений, во 2-й группе - в 87,7%.

У всех детей и подростков с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом гистологически определялась картина диффузного гастрита. У пациентов группы сравнения диффузный гастрит наблюдался в 87,5% случаев, у остальных же гистологически установлен поверхностный гастрит. Н. pylori выявлялся в пристеночной и ямочной слизи. Кокковые формы микробов, как правило, локализовались на поверхности слизистой оболочки и в просвете желудочных ямок, адгезивные формы плотно прилегали к апикальной поверхности эпителиоцитов и проникали межклеточно. У 53,4% детей и подростков 1-й группы микроорганизм выявлялся в слизистой оболочке кардиального отдела ниже Z-линии пищевода, где степень колонизации составила в среднем 1,6 ± 0,5. В слизистой оболочке пищевода Н. pylori поселялся только в очагах желудочной метаплазии.

У детей и подростков обеих групп тяжесть воспаления, его активность, атрофические изменения и обсемененность Н. pylori в большинстве случаев превалировали в антральном отделе желудка. Показатели воспалительного процесса в антральном отделе и теле желудка в 1-й группе оказались выше, чем в группе сравнения (табл.2).

Преобладание колонизации Н. pylori в теле желудка выявлено у 19,7% детей и подростков с рефлюкс-эзофагитом и у 3,8% пациентов 2-й группы. Вероятно, это обусловлено неудачно проводимыми ранее курсами антихеликобактерной терапии и, вследствие этого, миграцией микроба в верхние отделы желудка (r=0,48). Из анамнеза установлено, что треть пациентов с рефлюкс-эзофагитом получали это лечение ранее, причем большинство из них - неоднократно. В группе сравнения антихеликобактер-ная терапия до настоящего исследования проводилась у 10% пациентов.

Персистирующий в слизистой оболочке желудка Н. pylori определяет тяжесть и активность хронического гастрита. Параллельно с усилением воспаления нарастали и атрофические процессы (табл.3). Мы разделяем мнение Л.И. Аруина (2001), что в период обострения хронического гастрита атрофия носит частично ложный характер, поскольку в период стихания воспаления индекс атрофии снижался в 1,2-1,5 раза.

Хеликобактерный хронический гастрит у детей и подростков протекает на фоне приобретённой иммунологической недостаточности. Количество лимфоцитов в крови снижалось в 1,3 раза, уровень Т-лимфоцитов - вдвое (до 0,73±0,04х 109/л при I и II степени колонизации микроба и до 0,64±0,11х 109/л при III степени), В-лимфоцитов - в 3-4 раза (независимо от степени обсемененности Н. pylori). Изменялось соотношение "Т-хелперы / Т-супрессоры" за счёт более резкого снижения числа Т-супрессоров. Высокая степень колонизации Н. pylori стимулирует спонтанный НСТ-тест, абсолютные значения которого повышались в 2,5 раза (до 1,09±0,86x109г/л; р<0,05; r=0,51). ЦИК в сыворотке крови при Нр-ассоциированных хронических гастритах оказались сниженными вдвое (r=0,43). Уровень комплемента существенно не изменялся.

В спектре иммуноглобулинов сыворотки крови отмечено снижение IgA (до 1,06±0,08 г/л, независимо от степени колонизации Н. pylori). У 40% детей его уровень упал в 2 раза и более. Титры IgE, IgM и IgG существенно не изменялись.

Хронический гастрит без Н. pylori протекает с максимально высокими показателями местного иммунитета по уровню иммуноглобулинов в секретах. В ротоглоточном секрете концентрация SlgA превышала нормативные параметры в 4,4 раза, IgA - в 4 раза, a IgG - в 17 раз. Активность лизоцима в ротоглоточном секрете оказалась сниженной в 6 раз по сравнению с нормой, а в желудочном соке - в 2,7 раза. Уровень иммуноглобулинов в тощаковой порции желудочного сока у пациентов с хроническим гастритом без Н. pylori мы использовали для сравнения.

При Нр-ассоциированном хронических гастритах напряжённость местного иммунитета определяется степенью обсемененности слизистой оболочки желудка. С нарастанием колонизации микроба уровень иммуноглобулинов в секретах постепенно снижался. Переход от НР-ассоциированного хронического гастрита с III степенью обсемененности к эрозивному хроническому гастриту сопровождался падением показателей местного иммунитета в ротоглоточном секрете и желудочном соке. В ротоглоточном секрете уровень SlgA снизился в 1,7 раза от нормативных параметров, угнетение активности лизоцима произошло в 8,5 раза (табл.4). В желудочном соке уровень SlgA снизился в 3,4 раза, a IgA, IgG и лизоцима - в 1,4 раза.

По нашим данным, гиперацидность желудочного сока лишь в некоторой степени определяет интенсивность болевого абдоминального синдрома (r=0,36). Она влияет на степень развития рефлюкс-эзофагита (r=0,31) и только в сочетании с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера становится одним из решающих факторов развития хронического эзофагита (r=0,65).

Таким образом, на фоне длительно текущего воспалительного процесса происходит нарушение процессов репарации и регенерации эпителия, что проявляется в развитии метаплазии, дисплазии и полипов нижней трети пищевода.

H. pylori стимулирует процессы кислотообразования в желудке (r=0,83), а влияние тяжести воспаления на этот процесс опосредовано обсемененностью H. pylori (r=0,44) (табл.5).

В большинстве случаев рефлюкс-эзофагит у детей и подростков сочетается с Нр-ассоциированным хроническим гастритом на фоне приобретённого иммунодефицита, который проявляется Т- и В-лимфопенией, угнетением иммунорегуляторного звена и снижением IgA в сыворотке крови. Неизменно низкий уровень лизоцима, по-видимому, связан с первичным дефектом микро-макрофагального звена иммунологической защиты организма. Персистирование Н. pylori утяжеляет течение хронического гастрита: усиливаются дистрофические изменения, нарастают лимфоплазмоцитарная и гранулоцитарная инфильтрация и атрофические процессы. Параллельно с этим снижается уровень иммуноглобулинов и активность лизоцима в секретах, выявляя обратную корреляцию со степенью обсеменённости. Развитие эрозий слизистой оболочки желудка происходит в момент истощения lgA-зависимых защитных механизмов местного иммунитета при усиленной антигенной стимуляции. Результатом взаимодействия между антигенами, находящимися в избытке, и комплементфиксирующими антителами класса IgG является развитие иммунных реакций III типа (феномена Артюса), которые в тяжелых случаях приводят к некрозу. Недостаточность местного иммунитета поддерживает и усугубляет течение воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и рефлюкс-эзофагитов. Н. pylori способен стимулировать кислотную продукцию в желудке, которая в сочетании с моторными нарушениями пищевода становится одним из решающих факторов в развитии рефлюкс-эзофагита. До назначения комплексного лечения ГЭРБ с длительным применением антисекреторных препаратов необходимо проводить диагностику хеликобактериоза и эрадикационную терапию.

Гастроэзофагеальныя рефлюксная болезнь и Нр-ассоциированный хронический гастрит у детей и подростков.

Л.А. Семенюк, Н.Е. Санникова.

Размещено на Allbest.ru