Бифункциональное суточное мониторирование гликемии и рН-метрии пищевода у подростков, больных сахарным диабетом I типа
Особенности клиники и течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных диабетом. Механизмы развития моторных нарушений пищевода у пациентов. Оценка взаимосвязи показателей гликемии и дисфункции пищевода у подростков, больных сахарным диабетом.
Рубрика | Медицина |
Вид | статья |
Язык | русский |
Дата добавления | 22.03.2020 |
Размер файла | 365,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.Allbest.Ru/
Размещено на http://www.Allbest.Ru/
Размещено на http://www.Allbest.Ru/
Минздрава России
Смоленская государственная медицинская академия
Бифункциональное суточное мониторирование гликемии и рН-метрии пищевода у подростков, больных сахарным диабетом I типа
И.Л. Алимова
С.Е. Костяков
г. Смоленск, Россия
Введение
Механизмы развития моторных нарушений пищевода у пациентов, больных сахарным диабетом 1 типа, до настоящего времени продолжают оставаться предметом клинических наблюдений и научных исследований. В современных публикациях, посвященных данной проблеме, сахарный диабет рассматривается как самостоятельный фактор риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и высказывается точка зрения о доминирующем влиянии гипергликемии на нейромышечные расстройства пищевода у данной категории больных [1, 2, 3, 4]. Однако до настоящего времени роль компенсации гликемии в патогенезе кинетической дисфункции пищевода при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков является мало изученным вопросом и требует дальнейших исследований.
Цель: оценить взаимосвязь показателей гликемии и моторной дисфункции пищевода у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа.
Пациенты и методы исследования
Обследовано 52 пациента, больных сахарным диабетом 1 типа (основная группа), в возрасте от 12 до 17 лет, с длительностью заболевания от 1 до 10 лет, которые были распределены на 2 группы: 1-я группа - 25 больных с патологическим кислым гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), 2-я группа - 27 больных без патологического кислого ГЭР. Группу сравнения составили 45 подростков того же возраста (13,9±1,5 лет), не болеющие сахарным диабетом 1 типа и не имеющие сопутствующей хронической патологии. Критериями исключения были эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение, курение и острые диабетические осложнения. Обследование проводилось на базе ОГБУЗ Смоленская областная детская клиническая больница после подписания информированного согласия.
Суточный рН-мониторинг пищевода проводился на аппарате «Гастроскан 24» («Исток-Система», Фрязино). Кислые гастроэзофагеальные рефлюксы определялись как любые эпизоды закисления рН пищевода ниже 4,0. Параллельно проводилось суточное мониторирование гликемии на системе CGMS «ММТ-7310. VERSIO 3.0.C 128» («Medtronic Minimed», USA). Для исключения влияния внешних факторов взаимосвязь показателей бифункционального мониторирования анализировалась за ночной период (22:00-08:00).
Статистическая обработка результатов включала непараметрический анализ сравнения двух несвязанных величин методом Манна-Уитни, связанных - методом Вилкоксона, анализ таблиц сопряжённости (критерий ч2 Пирсона с поправкой Yates), корреляционный анализ Спирмена. Критический уровень значимости (р) принимали меньше 0,05. Результаты представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей (Me [25-75]).
Результаты исследования и их обсуждение
По данным суточной рН-метрии патологический кислый гастроэзофагеальный рефлюкс выявлен у 48,1% (у 25 из 52) больных основной группы, что статистически значимо чаще (х2 = 8,35; р = 0,003), чем у пациентов группы сравнения (у 9 из 45). При этом общая длительность рефлюксов у пациентов, больных сахарным диабетом 1 типа, составила 41,0% от общего времени суточного мониторирования и статистически значимо превышала аналогичный показатель пациентов группы сравнения, что указывало на более длительную экспозицию агрессивного содержимого гастроэзофагеального рефлюктанта на слизистую оболочку пищевода (табл. 1). гастроэзофагеальный рефлюксный сахарный диабет подросток
Наряду с этим, такие показатели интенсивности патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса как общее количество кислых рефлюксов, количество кислых рефлюксов более 5 минут и время наиболее длительного кислого рефлюкса были также статистически значимо выше у пациентов основной группы по сравнению с аналогичными показателями пациентов группы сравнения. Последние два показателя кислого гастроэзофагеального рефлюкса косвенно указывают на частоту спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера и способность пищевода к самоочищению от агрессивного содержимого рефлюктанта, что позволяет предположить наличие более тяжёлой гипомоторной дискинезии пищевода у пациентов, больных сахарным диабетом 1 типа.
Таблица 1
рН-метрические характеристики патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса у обследованных пациентов
рН-метрические характеристики |
Основная группа |
Группа сравнения |
Р |
|||
Me |
25-75 |
Me |
25-75 |
|||
Длительность (%) рН пищевода <4,0 |
41,0 |
16,0-70,0 |
11,0 |
9,0-18,0 |
0,019 |
|
Общее количество кислых рефлюксов, шт. |
80,0 |
46,0-114,0 |
43,0 |
38,0-48,0 |
0,045 |
|
Количество кислых рефлюксов > 5 мин, шт. |
15,0 |
7,0-26,0 |
8,0 |
3,0-11,0 |
0,040 |
|
Время наиболее длительного кислого рефлюкса, мин |
83,0 |
28,0-138,0 |
38,0 |
17,0-53,0 |
0,040 |
При сравнении показателей углеводного обмена по данным CGMS между группами больных сахарным диабетом установлено, что среднее квадратичное отклонение гликемии (а) и количество высоких экскурсий гликемии (эпизодов гипергликемии выше 10,0 ммоль/л) статистически значимо больше у пациентов 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы (табл. 2). При этом среднее квадратичное отклонение гликемии имело прямую взаимосвязь с количеством высоких экскурсий гликемии (г = + 0,75; р< 0,001).
Таким образом, наиболее значимым фактором риска развития патологического кислого ГЭР у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, по данным CGMS, является вариабельность гликемии.
При проведении корреляционного анализа установлена статистически значимая взаимосвязь вариабельности гликемии и показателей рН-мониторинга пищевода (табл. 3).
Наиболее сильная корреляционная взаимосвязь среднего квадратичного отклонения гликемии получена с количеством кислых ГЭР длительностью более 5 мин и продолжительностью наиболее длительного кислого ГЭР. Таким образом, по мере увеличения вариабельности гликемии увеличивается частота и тяжесть кислых ГЭР (рис. 1 и 2).
В динамике через 6-8 месяцев было проведено обследование 15 пациентов, больных сахарным диабетом 1 типа, с неудовлетворительными показателями углеводного обмена по данным CGMS и высокой вариабельностью гликемии (у>2,0 ммоль/л). Из них было выделено 2 подгруппы: А подгруппа - 9 пациентов, у которых при повторном обследовании отмечалась нормализация данного показателя CGMS (у<2,0 ммоль/л) и Б подгруппа - 6 пациентов, которые сохраняли в динамике высокую вариабельность гликемии (у > 2,0 ммоль/л).
Таблица 2
Сравнительная характеристика показателей CGMS у больных сахарным диабетом 1 типа
Показатели CGMS |
1-я группа |
2-я группа |
Р |
|||
Me |
[25-75] |
Me |
[25-75] |
|||
Средняя гликемия, ммоль/л |
9,4 |
[7,7-12,9] |
9,62 |
[6,1-11,7] |
0,40 |
|
о гликемии, ммоль/л |
2,5 |
[2,2-3,1] |
1,4 |
[1,0-1,9] |
0,001 |
|
Минимальная гликемия, ммоль/л |
4,4 |
[3,4-7,3] |
6,15 |
[4,3-8,7] |
0,33 |
|
Максимальная гликемия, ммоль/л |
14 |
[14,4-18,9] |
13,6 |
[8,7-15,4] |
0,14 |
|
Количество высоких экскурсий, шт. |
3 |
[1-3] |
0 |
[0-1] |
<0,001 |
|
Количество низких экскурсий, шт. |
0 |
[0-1] |
0 |
[0-1] |
0,40 |
|
Время гликемии (%) > 10,0 ммоль/л |
46,5 |
[24,1-89,6] |
31 |
10-72,4] |
0,29 |
|
Время гликемии (%) <4,0 ммоль/л |
0 |
[0-8,6] |
0 |
[0-0] |
0,48 |
Таблица 3
Значения коэффициента корреляции среднего квадратичного отклонения гликемии и рН-метрических показателей
Параметры мониторинга рН пищевода |
у гликемии, ммоль/л |
||
SpearmanR |
p |
||
Длительность (%) рН пищевода < 4,0 |
+ 0,75 |
<0,001 |
|
Общее количество кислых ГЭР |
+ 0,47 |
0,026 |
|
Количество кислых ГЭР > 5 мин |
+ 0,80 |
<0,001 |
|
Время наиболее длительного кислого ГЭР, мин |
+ 0,76 |
<0,001 |
|
Среднее рН пищевода |
+ 0,58 |
<0,001 |
|
Минимальное значение рН пищевода |
+ 0,77 |
<0,001 |
|
Максимальное значение рН пищевода |
-0,16 |
0,458 |
|
у рН пищевода |
+ 0,70 |
<0,001 |
|
Длительность (%) рН пищевода 4,0-7,0 |
-0,61 |
<0,001 |
Рис. 1. Суточная рН-грамма пищевода пациентки В., 16 лет, больной сахарным диабетом 1 типа. В дневной (красный цвет) и ночной (синий цвет) периоды отмечаются патологические кислые рефлюксы различной интенсивности и продолжительности
Рис. 2. Показатели CGMS у пациентки В., 16 лет, больной сахарным диабетом 1 типа. Черным цветом отмечен график уровня гликемии в день проведения рН-метрии
У пациентов А подгруппы достижение в динамике стабильной гликемии (у 1,6 ммоль/л [0,8-1,9] по сравнению с исходными данными 4,3 ммоль/л [2,5-4,5], р = 0,019) приводило к улучшению показателей рН-мониторинга пищевода (табл. 4). При этом исходно кислый ГЭР регистрировался у 8 из 9 больных, а в динамике - у 3 из 9 (ч2 = 3,74; р = 0,053).
У пациентов Б подгруппы как исходно, так и при динамическом обследовании сохранялась высокая вариабельность гликемии (соответственно 2,9 ммоль/л [2,4-3,8] и 4,2 ммоль/л [3,1-5,4], р = 0,087) и показатели рН-мониторинга пищевода статистически значимо между собой не различались (табл. 5). Из 6 больных у 4 исходно и у 5 в динамике отмечался патологический кислый ГЭР (р>0,05).
Таблица 4
Сравнительный анализ показателей рН-мониторинга пищевода в динамике у пациентов А подгруппы
Параметры рН-метрии |
Исходно |
В динамике |
Р |
|||
Me |
[25-75] |
Me |
[25-75] |
|||
Длительность (%) рН пищевода < 4,0 |
5,0 |
[4,0-49,0] |
1,0 |
[0,0-3,5] |
0,007 |
|
Общее количество кислых ГЭР, шт. |
4,0 |
[2,0-17,0] |
3 |
[0,0-5,0] |
0,374 |
|
Количество кислых ГЭР > 5 мин, шт. |
2,0 |
[1,0-8,0] |
1,0 |
[0,0-3,0] |
0,07 |
|
Время наиболее длительного кислого ГЭР, мин |
28,0 |
[12,0-186,0] |
1,3 |
[0,0-2,4] |
0,007 |
Таблица 5
Сравнительный анализ показателей рН-мониторинга пищевода в динамике у пациентов Б подгруппы
Параметры рН-метрии |
Исходно |
В динамике |
р |
|||
Me |
[25-75] |
Me |
[25-75] |
|||
Длительность (%) рН пищевода < 4,0 |
18,5 |
[0,0-49,0] |
68,5 |
[25,0-94,0] |
0,077 |
|
Общее количество кислых ГЭР, шт. |
6,0 |
[2,0-8,0] |
12,5 |
[7,0-18,0] |
0,086 |
|
Количество кислых ГЭР > 5 мин, шт. |
1,0 |
[0,0-2,0] |
2,5 |
[1,0-3,0] |
0,479 |
|
Время наиболее длительного кислого ГЭР, мин |
55,1 |
[1,2-109,0] |
122 |
[10,0-234,0] |
0,133 |
Таким образом, анализ данных, полученных при динамическом обследовании пациентов, подтвердил взаимосвязь вариабельности гликемии и кинетической функции пищевода.
Патогенетические механизмы реализации наблюдаемого эффекта в настоящее время до конца не установлены. По современным представлениям моторный тонус нижнего пищеводного сфинктера находится под влиянием большого числа нервных и гуморальных факторов. Показано, что патологическая гипергликемия сопровождается статистически достоверным увеличением количества спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера [5, 6]. Экспериментальными исследованиями установлено, что нейроны, расположенные в солитарном тракте ствола головного мозга крысы, в состав которых входят эфферентные волокна блуждающего нерва, способны реагировать на изменения концентрации глюкозы и тем самым модулировать эфферентную активность блуждающего нерва и соответственно тонус нижнего пищеводного сфинктера [7]. Не исключается также возможность повреждения пейсмекера гладкомышечных клеток нижнего пищеводного сфинктера продуктами окислительного стресса, индуцируемого высокой вариабельностью гликемии [8].
Выводы
1. У подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, отмечена высокая частота встречаемости (48,1%) патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса.
2. Неудовлетворительная компенсация углеводного обмена и высокая вариабельность гликемии являются факторами риска формирования патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа.
3. Увеличение вариабельности гликемии сопровождается увеличением частоты и тяжести кислых гастроэзофагеальных рефлюксов у подростков, больных сахарным диабетом 1 типа.
Библиография
1. Корнеева Н.В., Федорченко Ю.Л. Особенности клиники и течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных диабетом. Сахарный диабет. 2011; 4: 71-74.
2. Lee S.D., Keum В., H.J. Chun. Gastroesophageal Reflux Disease in Type II Diabetes Mellitus With or Without Peripheral Neuropathy. J Neurogastroenterol Motil. 2011 July; 17 (3): 274-278.
3. Zhao J., Frokjaer J.B., Drewes A.M. et al. Upper gastrointestinal sensory-motor dysfunction in diabetes mellitus. World J Gastroenterol 2006; 12(18): 2846-2857.
4. Gastrointestinal Function in Diabetes Mellitus. Edit by M. Horowitz, M. Samsom. John Wiley & Sons, Ltd. Chichester. 2004; 394.
5. Zhang Q, Horowitz M, Rigda R, Rayner C, Worynski A, Holloway R H. Effect of hyperglycemia on triggering of transient lower esophageal sphincter relaxations. J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2004 May; 286 (5): 797-803.
6. Boeckxstaens G.E., Horowitz M., Bermingham H., Holloway R.H. Physiological variations in blood glucose concentration affect oesophageal motility and sensation in normal subjects. Neurogastroenterol Motil. 1997 Dec;9(4):239-46.
7. Mizuno Y, Oomura Y. Glucose responding neurons in the nucleus tractus solitarius of the rat: in vitro study. Brain Res. 1984; 307:109-116.
8. Chang C.M., Hsieh C.J., Huang J.C., Huang 1.С. Acute and chronic fluctuations in blood glucose levels can increase oxidative stress in type 2 diabetes mellitus. Acta Diabetol. 2012 Dec; 49 (1):171-177.
Размещено на allbest.Ru
Подобные документы
Сахарный диабет как одна из глобальных проблем современности. Выборка историй болезни пациентов с сахарным диабетом за 2005- 2007 годы. Уровень самоконтроля у больных сахарным диабетом. Вероятность развития осложнений. Количество холестерина в пище.
курсовая работа [529,4 K], добавлен 11.03.2009Этиология, патогенез, стадии развития и симптомы заболевания. Методы лечения, профилактическая реабилитация, осложнения и неотложные состояния больных сахарным диабетом. Основные принципы дието- и медикаментозной терапии. Польза физической нагрузки.
курсовая работа [637,3 K], добавлен 26.10.2014- Реализация программы "Здоровье" по льготному обеспечению больных сахарным диабетом в Приморском крае
Изучение и анализ реализации государственной политики в сфере медико-социальной защиты граждан, больных сахарным диабетом в Приморском крае. Предложения по улучшению льготного лекарственного обеспечения по Приоритетной национальной программе "Здоровье".
дипломная работа [82,9 K], добавлен 14.05.2014 Медицинские аспекты проблемы сахарного диабета. Психологические особенности личности больных сахарным диабетом. Общие положения психологической помощи лицам с психосоматическими расстройствами. Принципы психотерапии при психосоматических заболевания.
дипломная работа [103,6 K], добавлен 17.03.2011Сахарный диабет, его типы и причины возникновения. Статистическая оценка и анализ показателей уровня заболеваемости сахарным диабетом с помощью пакета STATISTIСA. Анализ корреляции и лаговой корреляции, построение множественной регрессионной модели.
курсовая работа [1000,6 K], добавлен 07.06.2008Особенности ведения анестезии больных, оперируемых на фоне острой и хронической недостаточности коры надпочечников, первичного альдостеронизма, болезни Иценко—Кушинга и феохромоцитомы. Предоперационная подготовка больных сахарным диабетом и ожирением.
реферат [13,6 K], добавлен 13.03.2010Причины возникновения и симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии, варикозного расширения вен пищевода. Виды дивертикулов пищевода по происхождению, локализации, строению, механизму развития.
презентация [4,1 M], добавлен 09.10.2014Организация и характер работы школ по обучению пациентов с сахарным диабетом. Значение обучения больных грамотному самоконтролю заболевания при тесной взаимосвязи с лечащим врачом. Основное условие профилактики возможных осложнений сахарного диабета.
реферат [31,0 K], добавлен 18.12.2014Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Осложнения эрозивной рефлюксной болезни. Пищевод Баррета (кишечная метаплазия дистального отдела пищевода). Препараты для лечения болезни.
презентация [1,5 M], добавлен 25.11.2014Коррозийный токсический эзофагит - химический ожог пищевода, вызванный приемом внутрь концентрированных растворов кислоты. Степени повреждения и стадийность клинического течения. Клиническая картина, диагностика и лечение больных с ожогами пищевода.
реферат [21,3 K], добавлен 17.02.2009