Лечение аллергической формы бронхиальной астмы легкого персистирующего течения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лечение аллергической формы бронхиальной астмы с легким персистирующим течением

1.Паспортные сведения

аллергический бронхиальный астма

ФИО:

Год рождения, возраст: 24.01.1999 (20 лет)

Место работы:

Место жительства:

Дата поступления: 02.10.2019

Кем направлен: военный комиссариат Витебской области

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая форма, легкое интермиттирующее течение, ДН0.

Сопутствующие заболевания: Аллергический ринит, сенсибилизация к бытовым, эпидермальным аллергенам

2.Жалобы пациента

На момент поступления пациент жалуется на приступы затрудненного дыхания, кашель с мокротой при физической нагрузке, чихание, насморк, зуд глаз, носа при контакте с пылью. Хуже чувствует себя весной, осенью . Весной - слезотечение, заложенность носа. Иногда возникают приступы удушья. Ингалятором не пользуется.

На момент курации: жалоб не предъявляет.

3.История заболевания

Пациент считает себя больной с детского возраста (примерно с 7 лет), когда впервые возник приступ затрудненного дыхания, после нахождения в пыльном помещении. После случая обследовался у аллерголога. В последние несколько лет стали возникать симптомы ринита и конъюнктивита, что происходит чаще во время прогулок, особенно в сухие, теплые летние или осенние дни (осенне-летний сезон). Обращался к аллергологу, который диагностировал аллергический ринит; сенсибилизацию к бытовым, эпидермальным и аллергенам. Пациент регулярно наблюдается у аллерголога-иммунолога и терапевта, проходит обследования. Приступы удушья повторяются редко. У матери пациента так же был диагностирован аллергический ринит.

Данная госпитализация - плановая, по направлению из военкомата - в связи с появлением выше описанных жалоб, диагностики заболевания и прохождения курса специфической иммунотерапии.

4.Анамнез жизни

Пациент родился 24.01.1999. Рос и развивался в соответствии полу и возрасту. От своих сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Закончил среднюю школу №4, после пошел работать охранником в Минский метрополитен.

Перенесенное заболевания: простудные, ветряная оспа, грипп. Вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ-инфекцию и венерические заболевания отрицает.

Операции: аппендэктомия (2007г.)

Трансфузиологический анамнез: переливаний не проводилось.

Материально-бытовые условия: удовлетворительные, проживает в двухкомнатной квартире. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.

Условия труда: неудовлетворительные, работает охранником в метрополитене.

Аллергологический анамнез: Со слов пациента аллергический ринит есть у тети и у матери, другие родственники здоровы. Т.е у пациента отмечается наследственная предрасположенность. Редкие приступы удушья возникают в запыленных помещениях, старых домах. Ухудшение состояния весной, летом, осенью (заложенность носа, слезотечение). Симптоматика (заложенность носа, слезотечение) появляется после прогулок ясными теплыми днями.

Вывод: данный пациент имеет отягощённый аллергологический анамнез, прослеживается связь заболевания с бытовыми аллергенами и пыльцой, условиями труда.

5.Объективное обследование

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостенического типа. Осанка правильная. Рост 178 см. Вес 73 кг.

Кожа и видимые слизистые: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, анормальной пигментации нет. Влажность кожи нормальная. Тургор и эластичность кожи соответствуют возрасту.

Оволосение соответствует полу и возрасту. Ногти: на руках и ногах прозрачные, правильной формы, с ровной поверхностью.

Подкожная клетчатка выражена умерено.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются.

Мышечная система развита умеренно. Болезненности при пальпации не наблюдается. Судороги отсутствуют. Костно-суставной аппарат: кожа над суставами не изменена. Деформации костей и суставов отсутствуют. Болезненности при ощупывании, патологической подвижности нет. Активные и пассивные движения в полном объёме.

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая; обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания; тип дыхания смешанный с преобладанием грудного, дыхание ритмичное, 16 дыхательных движений в минуту; одышки на момент осмотра не было.

Пальпация грудной клетки: ригидность грудной клетки в норме; болезненности при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника, паравертебральных зон не отмечается. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.

Перкуссия грудной клетки: На симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: Границы лёгких в пределах нормы. Аускультация лёгких: Выслушивается везикулярное дыхание на всех легочных полях. Хрипов не выявлено.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов: выпячивания грудной клетки в области сердца не выявлено.

Пальпация области сердца и сосудов: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы. Другой пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено. Частота пульса 72 ударов в минуту, ритмичный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластичная.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка: Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Аускультация сердца и сосудов: При аускультации тоны ясные, ритмичные, добавочные тоны отсутствуют. Шумы сердца и экстракардиальные шумы не прослушиваются. Артериальное давление на обеих руках 120/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения: Язык влажный, не обложен. При осмотре живот правильной формы, симметричный. Перкуссия живота: признаки метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости отсутствуют. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени в пределах нормы.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Предварительный диагноз

На основании жалоб пациента (На момент поступления пациент жалуется на приступы затрудненного дыхания, кашель с мокротой при физической нагрузке, чихание, насморк, зуд глаз, носа при контакте с пылью. Хуже чувствует себя весной, осенью. Весной - слезотечение, заложенность носа. Иногда возникают приступы удушья. Ингалятором не пользуется.)

Анамнеза заболевания: редкие приступы удушья в осенний весенний период, при контакте с бытовыми, эпидермальным аллергенами.

Аллергического анамнеза: у матери и у тети выставлен аллергический ринит, Редкие приступы удушья возникают в запыленных помещениях, старых домах. Ухудшение состояния весной, летом, осенью (заложенность носа, слезотечение). Симптоматика (заложенность носа, слезотечение) появляется после прогулок ясными теплыми днями.

Вывод: данное заболевание может иметь наследственный характер, предрасположенность у данного пациента к бронхиальной астме есть., и имеет аллергическую природу, т.к. выявлен аллергический фактор (пыль, пыльца).

Был выставлен диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая форма, легкое персистирующее течение, ДН0.

До настоящего времени нигде не лечился. Приступы возникают редко (1 раз в 2-3 месяца), обычно в форме одышки, спонтанно проходят. Ингалятором не пользуется. Данный случай заболевания связывает с работой и нахождении в пыльном помещении ,после чего появились выше описанные жалобы.

Можно выставить предварительный диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая форма, легкое персистирующее течение, ДН0.

Сопутствующие заболевания: Аллергический ринит, сенсибилизация к бытовым, эпидермальным аллергенам.

6.План и результаты лабораторных исследований

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Биохимический анализ крови( креатинин, мочевина, общий белок, билирубин, АлАт, АсАТ).

4.Рентгенография органов грудной клетки (пульмоскан).

5.Скарификационные пробы

6.Спирометрия (ФВД)

7.ЭКГ

Результаты лабораторных исследований

Общий анализ крови 3.10.2019

Эритроциты - 4.23 * 10¹²/л

Hb- 138 г/л

Цветовой показатель -0.99

лейкоциты 6,6 10⁹/л

эозинофилы 7%

базофилы 0%

юные 0%

палочки 5%

сегменты 54%

лимфоциты33%

моноциты 5%

Заключение: эозинофилы слегка выше нормы (7% при норме 0-5)-эозинофилия.

Общий анализ мочи 3.10.19

Цвет- соломенно-желтый

Прозрачность- полная

Реакция - слабо-кислая

Плотность -1018

Белка, глюкозы нет

Плоский эпителий 0-1 ед. в п/з

Лейкоциты 2-3 ед. в п/з

Заключение: отклонений от нормы нет.

Биохимический анализ крови 3.10.2019

Общий белок - 74 г/л (65-85)

Мочевина - 4,5 ммоль./л (N 2,61-8,3ммоль/л)

Креатинин - 0,073 ( 0,044-0,1)

Холестерин общий- 3,3 ммоль/л (N 2,99-5,3 ммоль/л )

Билирубин общий - 15,5 ммоль /л (N 8,5-20,5 ммоль/л)

Билирубин прямой - 5,0 ммоль/л ( 2,1-5,1)

Глюкоза - 5,5 ммоль /л (N 3,7-6,1 ммоль/л)

АСАТ - 39 МЕ (N 5-40 МЕ )

АЛАТ - 13 МЕ (N 8-56МЕ)

Заключение: отклонений не выявлено

Рентгенография органов грудной клетки 3.10.2019

Легочные поля чистые, корни легких структурны. Патологических образований не выявлено.

Скарификационные пробы:

БЫТОВЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ: Клещ ++ Пыль библиотечная + Перо подушек+ П.лошади + Шерсть собаки - Шерсть кошки - шерсть овцы + пыль домашняя ++(1) пыль домашняя+++(2) Волосы человека ++	ПЫЛЬЦЕВЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ: Мятлик + Овсяница ++ Рожь++ Подсолнечник + Ежа ++ Лисохвост ++ Тимофеевка + Пырей++ Полынь + Береза + Ольха++ Лещина++

Заключение: выраженная сенсибилизация к перечисленным выше аллергенам.

Спирометрия (ФВД) 04.10.2019

	Норм до пробы	После пробы	П Д
ЖЁЛ	5.34		96
ДО	1.01		121
МОД	17.9
РОвыд.	1.1
РОвд	3.3
ЧД	18
ФЖЁЛ	5.06	5.26	93
ОФВ1	3.88	3.98	84
ОФВ1/ФЖЁЛ	77	76
ИндТиф	73
ПОСвыд	5.95	6.94	60
ПОСвд	5.43	7.13
МОС25	5.39	6.12	59
МОС50	3.78	4.16	60
МОС75	2.05	1.63	68
СОС2575	3.47	3.43	65

Критерии качества положительны

Заключение: Умеренное снижение бронхиальной проходимости на уровне крупных бронхов, на уровне мелких, средник бронхов и трахее проходимость в пределах условной нормы на фоне нормальной ЖЕЛ.

После пробы: Умеренное снижение бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхов, проходимость на уровне средних, крупных бронхов в пределах условной нормы % повышения ОФ1 = +2%

ЭКГ 03.10.201

Ритм синусовый, ЧСС 82, нормальная ЭОС.

Заключение: без патологии.

Клинический диагноз

На основании жалоб пациента (На момент поступления пациент жалуется на приступы затрудненного дыхания, кашель с мокротой при физической нагрузке, чихание, насморк, зуд глаз, носа при контакте с пылью. Хуже чувствует себя весной, осенью. Весной - слезотечение, заложенность носа. Иногда возникают приступы удушья. Ингалятором не пользуется.)

Анамнеза заболевания: редкие приступы удушья в осенний весенний период, при контакте с бытовыми, эпидермальным аллергенами.

Аллергического анамнеза: у матери и у тети выставлен аллергический ринит, Редкие приступы удушья возникают в запыленных помещениях, старых домах. Ухудшение состояния весной, летом, осенью (заложенность носа, слезотечение). Симптоматика (заложенность носа, слезотечение) появляется после прогулок ясными теплыми днями.

Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: Общий анализ крови 25.09.201 Заключение: эозинофилы слегка выше нормы (7% при норме 0-1)-эозинофилия.

Скарификационные пробы: выраженная сенсибилизация к перечисленным выше пыльцевым и бытовым аллергенам (пыль домашняя, клещ эпидермальный, волосы человека, полевые травы, береза, дуб и т.д)

Спирометрия (ФВД) 1.10.2018 Заключение: умеренное снижение бронхиальной проходимости на уровне крупных бронхов, на уровне мелких, средник бронхов и трахее проходимость в пределах условной нормы на фоне нормальной ЖЕЛ.

После пробы: Умеренное снижение бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхов, проходимость на уровне средних, крупных бронхов в пределах условной нормы % повышения ОФ1 = +2%

Был выставлен диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая форма, легкое персистирующее течение, ДН0.

Дифференциальный диагноз

Отличие от хронического бронхита

По клинической картине оба этих заболевания довольно схожи: общее самочувствие пациента ухудшается за счет мучительного кашля, проявляющейся после физической нагрузки одышки; больного беспокоит затруднение дыхания. Однако в симптоматике болезней имеются и существенные отличия. Вот основные клинические признаки, при помощи которых бронхит дифференцируют от астмы:

*Для одышки не характерна приступообразность и связь с каким-либо аллергеном.

*Сухие хрипы в легких могут прослушиваться даже на расстоянии и занимают первую фазу дыхания.

*Также, симптомы при бронхите не имеют обратимости, как при астме. Согласно правилам, полная диф диагностика бронхиальной астмы от ХОБЛ достигается лишь при проведении определенных лабораторных и физикальных методов исследования.

Отличие от сердечной астмы При сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно при сердечной недостаточности, могут возникать приступы, схожие по своему характеру с обострением бронхиальной астмы. Такое состояние в медицине получило название «сердечная астма» и проявляется она наличием у больного выраженной одышки, мучительного кашля, учащенным сердцебиением и приступами удушья. Иногда при тяжелых приступах и начинающемся отеке легкого, отмечается отхождение мокроты, но по характеру она пенистая, а не слизисто-гнойная.

Пневмокониозы очень схожи с профессиональной формой бронхиальной астмы. Провоцирующим фактором, как и при астме, является длительно воздействующий пылевой аллерген. Для заболевания также характерна обратимость при устранении главного фактора. Клиническая картина практически идентична симптоматике при астме, поэтому необходимо проводить дополнительную диагностику: на рентгенографии выявляются участки фиброзно-измененной легочной ткани, в мокроте находят макрофагов и следы пылевых частиц.

Иммунопатогенез

Ведущим звеном патогенеза являются патологические реакции иммунной системы на поступающие аллергены (индукторы). Под влиянием аллергенов происходит выработка антител- IgЕ в слизистой оболочке дыхательных путей и регионарных лимфатических узлах, которые связываются с рецепторами на мембранах тучных клеток. Взаимодействие аллергена и антитела- IgЕ на поверхности тучных клеток приводит к выделению медиаторов иммунного воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, лейкотриены, простогландины и др), вызывающих бронхоспазм, гиперсекрецию, воспалительный отек слизистой бронхов. Выделяемые из тучных клеток хемотаксические факторы вызывают клеточную инфильтрацию бронхов, вначале нейтрофилами и эозинофилами, а затем мононуклеарами.

Дневники

04.10.2019 11:30

Состояние удовлетворительное .Жалоб не предъявляет. Кожный покров и видимые слизистые бледно-розового цвета. Дыхание везикулярное, одинаково прослушивается на симметричных участках, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Cor тоны ясные, ритмичные. Пульс 72 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/80. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка без особенностей. Газы отходят, стул был. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

07.10.2019 11:30

Состояние удовлетворительное .Жалоб не предъявляет. Кожный покров и видимые слизистые бледно-розового цвета. Дыхание везикулярное, одинаково прослушивается на симметричных участках, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Cor тоны ясные, ритмичные. Пульс 72 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/80. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка без особенностей. Газы отходят, стул был. Мочеиспускание свободное, безболезненное

Лечение

Режим общий.

Стол Б.

Основные цели и задачи терапии бронхиальной астмы:

-достижение контроля над заболеванием;

-уменьшение частоты и выраженности обострений;

-предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов;

-нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания;

Основные направления в терапии бронхиальной астмы:

-устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия);

-превентивная(контролирующая)терапия;

-фармакотерапия острого периода болезни.

Выделяют медикаментозные и немедикаментозные методы терапии.

Немедикаментозные методы лечения:

Лечебная физическая культура оказывает неспецифическое воздействие на организм пациента, страдающего бронхиальной астмой. Она способствует восстановлению нарушенных функциональных взаимосвязей органов и систем, компенсирует патологические изменения респираторной и сердечно-сосудистой систем, повышает функциональные резервы. На всех этапах лечения и реабилитации больных, страдающих бронхиальной астмой, могут применяться модификации традиционного метода ЛФК, основанного на удлинении и задержке выдоха.

Формы занятий физической культурой значительно расширяются в период ремиссии болезни. Обязательна утренняя гигиеническая гимнастика, варианты лечебной физкультуры и вовлечение больного в посильные виды спортивных занятий. Из них наибольшее значение в реабилитации имеют плавание, дозированная ходьба.

Благодаря тренировкам, проводимым на свежем воздухе, удается достичь не только компенсации нарушенных функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, повысить толерантность к физической нагрузке, но и обеспечить закаливание организма и снижение метеолабильности больного астмой.

Массаж. Массаж грудной клетки по классической методике показан всем больным бронхиальной астмой независимо от их возраста, тяжести и периода течения болезни. Курс массажа по общепринятой методике составляет 10-12 процедур.

Рефлексотерапия. Из методов рефлексотерапии используется акупунктура. Применяются методы электро-, лазеро- и магнитопунктуры. На фоне рефлексотерапии отмечается положительная динамика клинического течения болезни, проявляющаяся уменьшением тяжести и частоты приступов, удлинением периода ремиссии. Рефлекторные воздействия на организм пациента с бронхиальной астмой приводят к нормализации его психоэмоционального состояния. Больные спокойнее, уменьшается страх ожидания приступа, улучшается сон, повышается эмоциональный тонус. Это способствует улучшению показателей адаптации.

Физиотерапия. Показаны физиотерапевтические процедуры седативной направленности (электросон, аэро- и гидроионизация, переменное магнитное поле низкой частоты), позволяющие добиться нормализации кортиковисцеральных взаимоотношений.

Основу лечения составляет комплексная терапия БА, включающая как мероприятия таки наиболее немедикаментозные и элиминационные важные медикаментозные методы печения

Медикаментозное лечение:

Курс специфической иммунотерапии (СИТ) домашней пыли+клещ п/к (в возрастающих дозах).

При клещевой аллергии применяют курсовой метод лечения в течение 3-5 лет.

При аллергии к пыльце растений иммунотерапия аллергенами начинается вне сезона поллинации причинно-значимых растений и заканчивается за 3-4 недели до его начала. Рационально как применение курсового метода с достижением максимальной или пороговой дозы аллергена, так и сочетание курсового метода с последующим проведением поддерживающей терапии. Выраженный положительный эффект иммунотерапии пыльцевыми аллергенами наступает при продолжительности лечения 3-5 лет.

Лекарственные средства первой линии в базисном лечении бронхиальной астмы легкого эпизодического течения - ингаляционные глюкокортикоиды в низких дозах (во внеприступный период). Альтернативным препаратом может являться стабилизатор мембран тучных клеток кромогликат натрия 5 мг не менее 112 доз (по 2 ингаляции 4 р/день, затем поддерживающая доза 1 ингаляция 4 р/день).

Селефлу (флутиказона пропионат, ингаляционный ГК) 50 мг по 2 вдоха 2 р/день. (120 доз)

Возможно комбинированное применение ИГК и пролонгированных в2-агонистов (при дальнейшем сохранении симптомов на фоне приема ИГК). Это позволяет повысить эффективность противовоспалительной терапии и достичь оптимального контроля бронхиальной астмы более низкими дозами ИГК. При этом значительно уменьшается вероятность побочных эффектов и осложнений.

Примером является Серетид (флутиказон+салметерол) 2 ингаляции (25 мкг салметерола и 50 мкг флутиказона) 2 раза в сутки или 2 ингаляции (25 мкг салметерола и 125 мкг флутиказона) 2 раза в сутки или 2 ингаляции (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона) 2 раза в сутки.

Неотложная терапия (при обострении):

В2-агонисты короткого действия (Сальбутамол, Фенотерол доза 100 мкг, 1 мг/мл). Ингалировать при приступах БА по 2 вдоха.

Терапия аллергического ринита: сирей Назофан (флутиказона пропионат) по 1 распылению в каждую ноздрю 2 раза в день М9 3, затем по 1 разу в день или спрей Авамис (флутиказона фуроат) по 2 распыления в каждую ноздрю 1 р/день, затем по 1 распылению в каждую ноздрю 1 р/день (поддерживающее лечение).

7.Рекомендации

аллергический бронхиальный астма

Контроль бронхиальной астмы - диспансерное наблюдение врачом-терапевтом 1 раз в квартал с обязательным диагностическим обследованием, оценкой состояния пациента (как в межприступный период, так и в период обострений). Консультация врача - аллерголога по показаниям (сочетание астмы и ринита, коррекция рекомендаций по ведению гипоаллергенного образа жизни, приему медикаментов при рецидивах заболевания). Для предупреждения рецидивов болезни, её прогрессирования, необходим контроль окружающей среды и создание гипоаллергенного быта, по показаниям обеспечение гипоаллергенного питания, достаточное пребывание на свежем воздухе и закаливание.

Размещено на Allbest.ru