Гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Реферат

По оториноларингологии

Гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды)

Бородин К.С.

Москва 2020

Анатомия кольца Пирогова-Вальдейера и глоточной миндалины

Физиология окологлоточного кольца

Аденоиды

Классическая аденотомия (ход операции) и её негативные последствия

Шейверная эндоскопическая аденотомия

Послеоперационный период

Профилактика рецидивов и осложнений

Цель и задачи

Узнать, что такое аденоиды?

Выяснить, из-за чего они возникают?

Изучить диагностику и лечение

Анатомия кольца Пирогова-Вальдейера и глоточной миндалины

Миндалины (tonsillae) -- скопление лимфоидной ткани в толще слизистой оболочки на границе носовой, ротовой полостей и глотки. В зависимости от расположения различают небные Миндалины (tonsillae palatinae), глоточную Миндалину (tonsilla pharyngea), язычную Миндалину (tonsilla lingualis), трубные Миндалины (tonsillae tubariae). Они образуют основную часть глоточного лимфоэпителиального кольца Пирогова -- Вальдейера. Помимо Миндалин, в это кольцо входят скопления лимфаденоидной ткани, заложенные в слизистой оболочке наружных отделов задней стенки ротоглотки, параллельно небно-глоточным дужкам, так наз. боковые валики глотки, а также единичные фолликулы, рассеянные в слизистой оболочке глотки (folliculi lymphatici pharyngei). Миндалины являются частью единого лимфоэпителиального аппарата, развивающегося в слизистой оболочке пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем в виде солитарных лимфатических фолликулов (folliculi lymphatici solitarii) или групповых лимфатических фолликулов (folliculi lymphatici aggregati). В процессе филогенеза скопление лимфоидной ткани в слизистой оболочке на границе глотки и полостей рта и носа в виде Миндалин впервые отмечается у млекопитающих. В этом месте имеется 4-6 поперечно и косо ориентированных толстых складок слизистой оболочки.

Внутри этих складок находится лимфоидная ткань глоточной миндалины. Иногда указанные складки выражены очень сильно, так что свисают со свода глотки позади хоан и соприкасаются с задним краем перегородки носа, закрывая сообшение полости носа с глоткой. По срединной линии свода глотки складки низкие и менее толстые. Здесь проходит более или менее отчетливо выраженная продольная борозда. На поверхности складок у детей видны многочисленные мелкие бугорки, в глубине которых находятся скопления лимфоидной ткани - лимфоидные узелки. Между складками имеются различной глубины открытые книзу борозды, в просветы которых открываются протоки слизистых желез, залегающих в толще складок. Свободная поверхность складок покрыта реснитчатым (многоядерным мерцательным) эпителием. Под эпителиальным покровом в диффузной лимфоидной ткани находятся лимфоидные узелки глоточной миндалины диаметром до 0,8 мм, большинство из которых имеют центры размножения. Соединительнотканная строма миндалины сращена с глоточно-базилярной фасцией глотки.

Наибольших размеров миндалина достигает в 8-20 лет: длина ее в этот период 13-21 мм, а ширина равна 10-15 мм.

Развитие и возрастные особенности глоточной миндалины

Глоточная миндалина закладывается на 3-4-м месяце внутриутробной жизни в толще формирующейся слизистой оболочки носовой части глотки. У новорожденного миндалина уже хорошо выражена - размеры ее равны 5-6 мм. В дальнейшем миндалина растет довольно быстро. К концу года ее длина достигает 6-10 мм. Лимфоидные узелки в миндалине появляются на 1-м году жизни. После 30 лет величина глоточной миндалины постепенно уменьшается.

Сосуды и нервы глоточной миндалины

Кровоснабжается глоточная миндалина сосудами от ветвей восходящей глоточной артерии. Венозная кровь оттекает в вены глоточного сплетения. Миндалина получает нервные волокна из ветвей лицевого, языкоглоточного, блуждающего нервов и симпатические волокна от периартериальных сплетений. глоточный миндалина гипертрофия аденотомия

Физиология окологлоточного кольца

Глоточная миндалина, как и все миндалины лимфоидного окологлоточного кольца Пирогова-Вальдейера являются разновидностью лимфоидной ткани слизистых оболочек (ЛТС). ЛТС образует отдельную секреторную внутренне объединённую секреторную систему, в пределах которой циркулируют клетки, коммитированные к синтезу IgA или IgE. Именно миндалины защищают верхние отделы пищеварительного и дыхательного тракта от различных патогенных микроорганизмов.

Аденоиды

Аденоиды (лат. adenoides, от др.-греч. ?дЮн -- железа и е?дпт -- вид; также аденоидные разращения, аденоидные вегетации) -- гипертрофия глоточной миндалины, вызывающая затруднение носового дыхания, снижение слуха и другие расстройства. Разращения миндалины обусловлены гиперплазией её лимфоидной ткани.

У детей отмечается склонность к гипертрофии миндалин глотки, особенно глоточной, так называемые аденоиды. По разным авторам наличие аденоидов отмечается у детей до 14 лет от 5 до 45%. В период полового созревания миндалины обычно атрофируются, за исключением небных. Клиника и симптомы при аденоидах обусловлены их особым расположением на своде носоглотки, поэтому они затрудняют или полностью исключают носовое дыхание, вентиляцию слуховых труб, нарушают функцию глотки, что крайне неблагоприятно сказывается в том числе и на общем развитии организма ребенка.

Клиническая картина и диагностика

Изменение черт лица (аденоидное лицо), открытый рот, утолщение крыльев носа, неправильное развитие зубочелюстной системы, нарушение сна, приступы кашля, склонность к ангинам, средним отитам, пневмониям. Помимо жалоб, анамнеза, общего осмотра для диагноза необходима задняя риноскопия (осмотр носоглотки), однако она у детей, особенно младшего возраста, затруднительна. Поэтому В.И. Воячек предложил при подозрении на аденоиды проводить переднюю риноскопию с предварительной анемизацией слизистой носа (например, раствором галазолина или нафтизина). При этом аденоиды достаточно хорошо видны, а при произношении больным числа "три" наблюдается движение мягкого неба для определения нижней границы аденоидов. Существует пальпаторный метод исследования аденоидов, при этом врач встает позади сидящего ребенка, левой рукой фиксирует голову, прижимая ее к себе, а указательным пальцем правой руки обследует носоглотку.

Величина гипертрофии определяется тремя степенями:

· 1 степень до верхнего края сошника (сошник закрыт на треть)

· 2 степень до средних носовых раковин (сошник закрыт на половину)

· 3 степень до нижних раковин и ниже (сошник закрыт на две трети и больше)

Обязательны осмотр глотки, небных миндалин, отоскопия для суждения о функции среднего уха и состоянии барабанной перепонки.

Дополнительные методы диагностики

· Рентгенография носоглотки (боковая проекция)

· Компьютерная томография

· Эндоскопия носоглотки - золотой стандарт диагностики

Консервативное лечение

Используются различные масла, четверть процентный раствор азотнокислого серебра, терапия ультрафиолетовыми или лазерными лучами редко дает стойкий лечебный эффект.

Хирургическое лечение (аденотомия)

Показания к аденотомии

1. Обструкция верхних дыхательных путей, в том числе обструктивное апноэ сна, дыхание открытым ртом, может быть причиной аномалий развития зубов и мягкого и твердого неба

2. Рецидивирующий либо хронический средний отит у детей от 3 - 4 лет и старше

3. Повторный или хронический риносинусит

Авторы Lee и Rosenfeld отмечают, что аденотомия облегчает течение, уменьшает выраженность симптомов у детей с повторным риносинуситом, независимо от размера удаленных аденоидов.

В ряде случаев, не удавалось избежать комбинированной операции: аденотомии в сочетании с эндоскопической операцией на верхнечелюстных пазухах. Van den Aardweg с соавторами отмечает эффект аденотомии на частоту ОРВИ у детей: частота заболеваний уменьшается в подгруппе детей от 1 года до 6 лет.

Противопоказания:

Абсолютных противопоказаний к аденотомии не существует, за исключением случаев, когда противопоказана общая анестезия.

Относительные противопоказания:

1. Болезни крови и нарушения коагуляции - опасность послеоперационного кровотечения может быть преодолена путем соответствующей предоперационной подготовки и послеоперационного лечения

2. Дети с риском развития недостаточности мягкого и твердого неба (нарушение глотания, речи) - в основном, группа с врожденными аномалиями в виде полного и неполного незаращения твердого неба), неврологическими заболеваниями должны специально готовиться и проходить период реабилитации после процедуры.

3. У 10% детей с синдромом Дауна существует слабость атланто-аксиального сочленения - операция производится в нейтралной позиции головы, либо с последующей стабилизацией положения головы ребенка нейрохирургом.

I. Классическая аденотомия (ход операции) и её негативные последствия

Первую операцию по удалению аденоидов, или аденотомию, провёл Вильгельм Мейер в 1800-ых г.г.

Инструментарий: Аденотом (разновидность кюретки) чаще применяется аденотом Бекмана (существует всего пять размеров 1-ый для грудничков, 5-й размер для подростков и взрослых), шпатель, зажим Бильрота изогнутый, марлевые салфетки.

Пациент усаживается в кресло, руки и ноги пациента фиксируются с помощью ремней или марлевых бинтов, голову пациента фиксирует помощник, при операции под местной апликационной анестезией, в некоторых случаях помощник удерживает ребенка, предварительно обернутого в простынь для фиксации рук, на коленях.

· Шпателем (в левой руке) отдавливается язык ко дну рта, для лучшего обзора

· Аденотом (в правой руке) по средней линии вводится в глотку и поднимается наверх до отказа, упор свидетельствует о том, что аденотом введён в носоглотку и упирается в свод носоглотки

· Продвигание аденотома вперёд, в этот момент хирург «почувствует» попадание аденоидов в кольцо

· Резким движением вниз аденоидная ткань срезается

· Данную манипуляцию обычно повторяют 3 раза

· Затем глотку осматривают при необходимости осушают марлевыми тампонами

· иногда удаляют свисающие в ротоглотку фрагменты аденоидов.

Недостатки:

· Данный вид операции проходит вслепую, хирург не может увидеть, насколько он максимально удалил аденоиные вегетации

· Сильное кровотечение

· Боль, к сожалению, данная область плохо поддаётся местной анестезии из-за богатой иннервации и анатомических особенностей

· Психологическая травма

Шейверная эндоскопическая аденотомия

Проводится под общим наркозом с использованием жёстких эндоскопов и шейвера, в отличие от классической аденотомии, данный метод даёт полный обзор, полное удаление аденоидной ткани и минимальную кровопотерю. То есть данный вид операции проходит в более щадящем режиме для пациента но с большей эффективностью, в отличие от классической аденотомии.

Послеоперационный период

Чтобы предупредить аспирации отходящей крови, после иссечения аденоидов, нужно выполнить такие мероприятия:

* Больного в кровати поворачивают на бок, чтобы кровь стекала наружу

* Под голову больного подкладывают плотное полотенце, на которое может стекать кровь со слизью

* Для облегчения состояния к лицу больного ребёнка прикладывают марлю, которая смочена холодной водой

Через 3 часа осмотр ЛОР-органов (особенно фарингоскопия), повторный осмотр через 2 недели.

После проведённой операции по удалению аденоидов родители должны внимательно прислушиваться ко всем жалобам ребёнка. Это необходимо для того, чтобы своевременно обратиться к специалисту и предотвратить развитие опасных осложнений. На протяжении 3 недель необходимо следить как за режимом, так и за питанием больного ребёнка. После выполнения аденотомии нужно соблюдать такие рекомендации:

* Не давать ребёнку пищу, которая может вызывать раздражение слизистой горла. К таким продуктам относятся слишком приправленные или солёные блюда. Пища для больного должна быть чуть тёплой.

* Больного нужно оградить от чрезмерных физических нагрузок, так как это может вызвать сильное кровотечение.

* В восстановительный период, после удаления аденоидов, нельзя принимать лекарственные средства, в составе которых есть ацетилсалициловая кислота (аспирин), этот препарат разжижает кровь, что может спровоцировать сильное кровотечение.;

* Комнату, в которой находится больной, часто проветривают и увлажняют всеми доступными способами.

II. Профилактика осложнений и рецидивов

Рецидивы:

· Дыхательная гимнастика

· Заставлять дышать через нос

Осложнения:

· Сильные носовые кровотечения, начинаются в том случае, если больному не капают нос сосудосуживающими препаратами

· Фарингиты может быть при плохой санации горла после еды, а также в течение дня

· Аллергические реакции. Выраженный отёк слизистой глотки и гортани может возникнуть при злоупотреблении лекарственными препаратами.

· Парез нёба - хирургическое вмешательство снижает эластичность стенок горла, что может быть причиной ринофонии.

Список использованной литературы

1. «Анатомия человека» под редакцией М.Р.Сапина II том 102-103; 106-107 стр.

2. А.Рабсон, А.Ройт, П.Делвз основы медицинской иммунологии

3. «Оториноларингология» И.Б. Солдатов

4. «Детская оториноларингология» М.С.Богомильский

Размещено на Allbest.ru