Роль медицинской сестры при ревматоидном артрите

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ТРАНСПОРТА (МИИТ)» (РУТ (МИИТ)

МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Курсовая работа сдана 01.10.2018г.

Защита курсовой работы 19.12.2018

Результат защиты:___________________

Подпись руководителя_______________

КУРСОВАЯ РАБОТА

Роль медицинской сестры при ревматоидном артрите

ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК.02.01 Сестринский уход в терапии

Специальность: 34.02.01 Сестринское дело

Форма обучения: очно-заочная

Студентки: Цирюльник Алины Александровны

Новиковой Натальи Владимировны

Курс III группа МСВ 312

Руководитель: Мурашова Ирина Владимировна

Москва-2018

Введение

помощь сестринский артрит ревматоидный

Ревматоидный артрит - аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, для которого характерны симметричный эрозивный артрит (синовиит) и широкий спектр внесуставных (системных) проявлений. Ревматоидный артрит является одним из весьма распространенных заболеваний, причем заболеваемость им за последние 50--60 лет увеличилась. Через 5 лет от начала заболевания, несмотря на лечение „базисными“ препаратами, 16% пациентов теряют трудоспособность, а через 20 лет - 90%, треть всех пациентов становятся  полными инвалидами. Жизненный прогноз у пациентов с ревматоидным артритом такой же неблагоприятный, как и  при лимфогранулематозе, сахарном диабете 2 типа. Одной из причин неблагоприятного прогноза при ревматоидном артрите  является несвоевременная постановка диагноза. В последние годы в лечении РА достигнуты  существенные успехи. Использование современных базисных препаратов позволило достичь у многих пациентов существенного снижения активности заболевания (70% «ответы» по критериям Американской коллегии ревматологов - АКР) и в целом улучшение прогноза заболевания.. Распространенность реваматоидного артрита  около 1% населения в мире, а экономические потери от ревматоидного артрита для общества можно сопоставить с ишемической болезнью  сердца. Ревматоидный артрит регистрируется во всех странах мира и во всех климатогеографических зонах с частотой от 0,6 до 1,3%. Распространенность ревматоидного артрита среди населения в целом составляет около 0,8%; женщины болеют ревматоидным артритом примерно в 3 раза чаще. Возраст, в котором у большинства пациентов начинается ревматоидный артрит составляет - 30-50 лет. С возрастом распространенность заболевания увеличивается, а ее половые различия сглаживаются. У женщин в 60-64 лет ревматоидный артрит возникает в 6 раз чаще, чем у женщин 18-29 лет. Имеются данные о генетической предрасположенности к ревматоидному артриту - среди ближайших родственников больных ревматоидным артритом - распространенность тяжелых форм заболевания в 4 раза выше, чем среди населения в целом.

В данной курсовой работе рассмотрены основные аспекты касательно этого заболевания: причины, клиника, лечение и конечно же профилактика.

Весь лечебный процесс любого заболевания состоит из врачебного и сестринского. Болезни опорно-двигательного аппарата не являются исключением. Заболевания опорно-двигательного аппарата приносят психоэмоциональные и физические страдания, ограничивают физическую активность и способность к передвижению, ухудшают качество жизни, нередко приводят к инвалидизации больных.

Поэтому, роль медсестры в достижении хорошего результата их лечения имеет свои особенности, которые отличаются от общетерапевтической патологии.

Целями сестринский уход за больными с поражением опорно-двигательного аппарата являются:

· создание физического, социального, психологического комфорта;

· уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания;

· улучшение качества жизни пациента;

· профилактика возможных осложнений;

· установление психологического контакта, выявление нарушенных потребностей

· А для достижения заявленных целей медицинская сестра должна знать о причинах, лечении и последствиях заболеваний опорно-двигательной системы; стандартах ухода за такого вида пациентов; технологиях выполнения манипуляций и процедур; ведения медицинской документации, особенностях санитарно-противоэпидемических мероприятий, деонтологических принципов (с учетом мнения пациентов о медицинском работнике)

Всё вышесказанное обуславливает актуальность темы данного исследования «Роль медицинской сестры в уходе за больными с ревматоидным артритом».

Объектом данного исследования является сестринский уход за больными.

Предмет изучения - организация сестринской помощи больным с поражением опорно-двигательного аппарата.

Цель исследования - изучение сестринского процесса при заболеваниях опорно-двигательного аппарата .

Для достижения данной цели исследования были поставлены следующие задачи:

· проанализировать особенности ухода за больными с заболеваниями суставов;

· провести анализ проблем пациентов, находящихся на стационарном лечении;

· провести улучшения алгоритмов действий медсестры в связи с выявленными проблемами и опасениями больных (боль в суставах, нарушение сна вследствие боли в суставах, изменение внешнего облика и снижение физической активности, боязнь стать физически зависимым и неактивным, потеря профессиональной независимости);

· выработать рекомендации по уходу за больными для родственников и профилактике осложнений для пациентов.



1. Характеристика ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит - хроническое заболевание имунно-воспалительной природы, приводящее к стойким деформациям пораженных суставов и нарушению их функциональной способности.

1.1 Этиология и предрасполагающие факторы

Этиология ревматоидного полиартрита не известна. Как и для большинства аутоиммунных заболеваний, здесь можно выделить 3 основных фактора:

1. Генетическая предрасположенность.

2. Инфекционный фактор

Гипотетические триггеры ревматических заболеваний:

- парамиксовирусы - вирусы паротита, кори

- гепатовирусы - вирус гепатита В

- герпесвирусы - вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая, Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр.

- ретровирусы - Т-лимфотропный вирус

3. Пусковой фактор (переохлаждение, , интоксикации, стрессы и т.д.).

Существует много ключевых факторов, которые запускают ревматоидный процесс или участвуют в его развитии, однако их точная природа окончательно не установлена. В частности, в синовиальной оболочке суставов обнаружены антигены, сходные с ретровирусными. Гипотеза инфекционного происхождения ревматоидного артрита не имеет достаточных оснований, хотя и в настоящее время продолжаются активные поиски инфекционных агентов (микоплазм, вирусов и др.) - возможных возбудителей ревматоидного артрита.

При ревматоидном артрите установлено существование ряда аутоиммунных нарушений. В первую очередь это касается частого обнаружения при ревматоидном артрите ревматоидного фактора - антитела к Тс - фрагменту Ig. Имеются предположения о наличии при ревматоидном артрите первичного (врожденного или приобретенного) дефекта клеточного иммунитета, приводящего к ослаблению контроля за гуморальным его звеном и последующим развитием аутоиммунных нарушений.

1.2 Патогенез

Развивается в результате инфекции, вызывающей нарушения иммунной системы у наследственно предрасположенных лиц; при этом образуются т. н. иммунные комплексы (из антител, вирусов и проч.), которые откладываются в тканях и приводят к повреждению суставов. Патогенез связан с аутоиммунными нарушениями, в первую очередь с ревматоидными факторами (антителами к иммуноглобулинам) и иммнокомплексными процессами, которые приводят к развитию синовита, а в яде случаев и генерализованного васкулита. Деформацию суставов при РА связывают с образованием и разрастанием в синовиальной оболочке грануляционной ткани, которая постепенно разрушает хрящ и субхондральные отделы костей с возникновением эрозий, развитием склеротических изменений, фиброзного, а затем и костного анкилоза. Характерные подвывихи и контрактуры обусловлены отчасти и изменениями сухожилий, серозных сумок и капсулы сустава.

В основе ревматоидного артрита лежит хронический воспалительный процесс в синовиальной оболочке суставов, обусловленный развитием местной иммунной реакции с образованием агрегированных иммуноглобулинов (преимущественно IgG-класса), к Fc-рецепторам которым образуются аутоантитела, называемые ревматоидными факторами. Аутоантитела могут формировать иммунные комплексы, соединяясь как с С1g-компонентом комплемента, так и с другими белками. Иммунные комплексы, попадая в синовиальную жидкость, фагоцитируются нейтрофилами, которые в процессе фагоцитоза разрушаются.

В результате выделяются различные лизосомальные ферменты, способные активировать медиаторы воспаления - кинины, простагландины, компоненты комплемента, обладающие анафилактогенными, цитотоксическими и хемотаксическими свойствами. Последнее способствует притоку большого числа нейтрофилов в полость сустава, что усиливает накопление в ней медиаторов воспаления.

В самой синовиальной оболочке концентрируются активированные лимфоциты, которые в процессе кооперативного иммунного ответа выделяют различные лимфокины, оказывающие повреждающее действие на ткани сустава и способствующие формированию гранулем (ревматоидных узелков). Патогенез большинства внесуставных (системных) проявлений ревматоидного артрита связан с развитием иммунокомплексного васкулита, а также с непосредственным повреждением различных тканей активированными лимфоцитами и аутоантителами.

1.3 Клиническая картина

Течение ревматоидного артрита отличается крайним полиморфизмом: от легких форм, при которых возможна длительная ремиссия, до тяжелых суставно-висцеральных. Особенностью хронического воспаления при ревматоидном артрите является длительный персистирующий болевой синдром, не всегда коррелирующий с другими клиническими и лабораторными показателями выраженности полиартрита или спондилита.

Выделяют следующие варианты клинического течения ревматоидного артрита:

1. Классический вариант (симметричное поражение как мелких, так и крупных суставов, медленнопрогрессирующее течение)

2. Моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, чаще коленных. Выраженное начало заболевания и обратимость всех проявлений в течение 1-1,5 месяца (артралгии носят мигрирующий характер, рентгенологические изменения отсутствуют, противовоспалительные препараты дают относительно положительный эффект; в последующем возникают все симптомы, характерные для ревматоидного артрита).

3. Ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом (сопровождается лихорадкой гектического типа, ознобом, гипергидрозом, потерей веса, развитием амиотрофии, анемии, васкулитов, висцеритов; в ряде случаев клинические признаки артрита отходят на второй план).

4. Ювенильный ревматоидный артрит (начало заболевания до 16 лет).

5. Суставно-висцеральная форма: ревматоидный васкулит; поражение сердца, лёгких, почек, органов пищеварения; поражение нервной системы.

При поражении суставов у больных развиваются пролиферативные изменения синовиальной оболочки и капсулы сустава, деструкция суставного хряща и прилежащей костной ткани. При поражении суставов кисти формируется "ревматоидная кисть". Характерно ощущение скованности в суставах по утрам, исчезающее к середине или концу дня. Чем длительнее держится ощущение скованности, тем болезнь протекает тяжелее. Поражаются мелкие суставы кисти:  проксимальные,  пястно-фаланговые,  лучезапястные. При длительном течении болезни происходит:  резкая деформация суставов  развиваются анкилозы.  Пораженные суставы практически неподвижны, причем не столько вследствие болей, сколько в результате внутрисуставных сращений, рубцовых изменений капсулы сустава и связочного аппарата, приводящих к подвывихам суставов.  По мере течения болезни развивается атрофия мышц, приводящих в движение пораженный сустав.  Масса тела больных снижается. Эти симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев и часто затрудняют диагностику ревматоидного артрита. По мере прогрессирования ревматоидного артрита появляются характерные для него симптомы, включая симметричный артрит с поражением суставов кистей, стоп, коленных и лучезапястных суставов.

Типично постепенное или подострое начало болезни с волнообразными колебаниями выраженности симптомов, медленным, но неуклонным прогрессированием артрита, вовлечением все новых суставов.

Развернутая стадия болезни характеризуется деформирующим артритом.

Поражения сердца при ревматоидном артрите обычно умеренные. Возможен панкардит (поражение всех трех оболочек сердца), миокардиодистрофии, очаговый миокардит, эндокардит.

При поражении легких характерен сухой бессимптомный плеврит с последующим образованием плевральных сращений.

При поражении почек чаще всего развивается амилоидоз. В стенках артериол, многих капиллярных петлях клубочков почек откладываются амилоидные массы. Амилоидоз почек чаще всего сочетается с амилоидозом селезенки, печени, надпочечников.

При ревматоидном васкулите могут поражаться сосуды любого калибра, однако повреждаются преимущественно малые артерии - сосуды пальцев рук и питающих нервы. Поражение артерий пальцев сопровождается развитием дигитального артериита, а вовлечение в процесс сосудов, питающих нервы, -- периферической полинейропатией. Больные ощущают парестезии, чувство онемения, жжение, нарушение чувствительности в кистях и стопах.

Глазные симптомы встречаются нечасто. Преобладает склерит, реже встречается эписклерит, кератит и негрануломатозный хронический иридоциклит.

1.4 Диагностика

Основой диагностики ревматоидного артрита являются клинические проявления заболевания, лабораторные данные, а также рентгенологическое исследование суставов. При наличии любых четырех из семи указанных ниже критериев диагностируют ревматоидный артрит.

Критерии с 1-го по 4-й должны присутствовать у больного не менее 6 недель.  

1) Утренняя скованность  

2) Артрит трех или большего числа суставов  

3) Артрит суставов кисти  

4) Симметричный артрит  

5) Ревматоидные узелки  

6) Рентгенологические изменения

7) Ревматоидный фактор в сыворотке крови  

· При анализе крови исследуют

· - СОЭ, ревматоидный фактор (ревмо - фактор), количество тромбоцитов. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин - содержащему пептиду- АЦЦП, анти ЦЦП Специфичность этого показателя составляет около 90%, при этом он присутствует в 79% сывороток от больных ревматоидным артритом.

· Диагностически важными клиническими особенностями являются отсутствие изменений цвета кожи над воспаленными суставами, развитие тендосиновитов сгибателей или разгибателей пальцев кистей и формирование амиотрофий, типичных деформаций кистей, так называемая «ревматоидная кисть».

Дополнительные критерии:

- Клинический анализ крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ

- Биохимический анализ крови - ревматоидный фактор

- Рентгенологическое исследование - сужение суставной щели, разряжение костной ткани, дефекты суставных поверхностей, деформация суставов.

1.5 Осложнения ревматоидного артрита

Вовлечение в процесс внутренних органов ведет к развитию гломерулонефрита или амилоидоза (выявляются практически исключительно изменения в моче, тогда как артериальная гипертензия и отеки отсутствуют). Поражение сердца проявляется в виде миокарда (симптомы выражены незначительно и заключаются в появлении неприятных ощущений со стороны сердца, изменений ЭКГ). Крайне редко развиваются поражения клапанного аппарата сердца: недостаточность аортального или митрального клапана. В отличие от ревматизма, при котором поражение клапанов сердца резко выражено, так что порок сердца является главенствующим в клинической картине болезни, при ревматоидном артрите порок сердца выражен незначительно и не оказывает заметного влияния на проявления заболевания. «Ревматоидные пневмонии» у больных ревматоидным артритом протекают по типу хронических, плохо поддаются лечению антибиотиками и быстро проходят при проведении терапии, направленной на саму болезнь (нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероидные гормоны).

Прогноз:

• Продолжительность жизни меньше на 3 года у женщин и 7 лет у мужчин.

• Через 20 лет от начала болезни 60-90% пациентов теряют трудоспособность (ФК 3)

• При тяжелом РА «+» прогноз как при инсулинзависимом СД, лимфогранулематозе, инфаркте и инсульте.

Причины смерти: инфекции, поражение ССС, лимфомы, остеопоротические переломы, желудочные кровотечения.

1.6 Принципы лечения

Терапия ревматоидного артрита охватывает противовоспалительное, иммуномодулирующее лечение, а также хирургические и реабилитационные мероприятия. Общие принципы лечения включают комплексную трехэтапную (стационар -- поликлиника -- курорт) и индивидуальную терапию, дифференцированную в зависимости от формы ревматоидного артрита, степени активности процесса, стадии, характера течения. В комплексное лечение входит применение противовоспалительных средств быстрого действия, оказывающих тормозящее влияние на синовиит и воспалительные изменения в организме, базисных препаратов медленного, но длительного действия, направленных на нормализацию иммунологической реактивности; воздействие на местный воспалительный процесс в суставах (синовиит) путем внутрисуставного введения медикаментозных средств; улучшение функции сустава с помощью лечебной физкультуры, массажа мышц, физиотерапевтических процедур и реабилитационных мероприятий.

Об эффективности лечения судят по улучшению общего состояния, уменьшению длительности и интенсивности утренней скованности, болей в суставах, исчезновению или уменьшению экссудативных явлений в них, динамике таких показателей, как число воспаленных суставов, суставной или функциональный индексы, степень активности процесса, рентгенологическая стадия, а также количество обострений в году и состояние трудоспособности.

Признание ведущего значения иммунологических нарушений в патогенезе ревматоидного артрита позволяет считать средствами базисной терапии препараты, влияющие на иммунологическую реактивность больного. Это соли золота, Д-пеницилламин, аминохинолиновые препараты и реже -- цитостатики. Базисная терапия в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами является терапией первого ряда. При ее неэффективности или развитии системных проявлений заболевания назначаются кортикостероидные препараты (терапия второго ряда). Терапией третьего ряда являются иммунодепрессанты (лейкерац циклофосфалия и азатиоприн в дозах 0,25--2,5 мг на 1 кг). К этой терапии прибегают главным образом при неэффективности препаратов первого--второго ряда, быстром прогрессировании ревматоидного артрита, развитии васкулитов, нейромиопатий, при "септическом" течении болезни.

Лечение преимущественно суставной формы ревматоидного артрита следует начинать с нестероидных противовоспалительных средств, которые в настоящее время составляют большую группу препаратов:

· Ацетилсалициловая кислота (аспирин, анопирин, ацесал, новандол)

· Индометацин (индобене, индовис, индомин, метиндол, индотард).

· Диклофенак (вольтарен, дикломакс, диклоран, ортофен, румафен).

· Ибупрофен (бруфен, бурана, маркофен, мотрин).

· Пироксикам (мовон, ремоксикан, хотемин).

· Кетопрофен (кетонал, профенид, фастум).

· Напроксен (апранакс, напросин, пронаксен, санапрокс).

Хинолиновые препараты назначаются и при суставно-висцеральной форме ревматоидного артрита, особенно при ревматоидном поражении почек, септическом течении. Наилучший эффект дают препараты в ранней стадии ревматоидного артрита, обеспечивая медленное, постепенное снижение активности и при достаточно продолжительном лечении приостанавливая прогрессирование процесса. Побочные явления нетяжелые и наблюдаются редко: небольшая лейкопения, легкий дерматит, головокружения, похудание, поседение волос. Наиболее серьезные осложнения со стороны органов зрения -- ретинопатии и кератопатии, частичная атрофия зрительного нерва. Эти осложнения отмечаются не часто, однако при длительном лечении необходимо систематическое обследование больных окулистом, а также перерывы в приеме хинолиновых препаратов на 1--2 месяца в году. Противопоказаниями к назначению этих препаратов являются гепатит, психозы, дистрофические изменения сетчатки и роговицы.

Для подавления активности местного воспалительного процесса (ревматоидного синовиита) в суставы вводят кортикостероиды (гидрокортизон и др.) и иммунодепрессанты. Гидрокортизон в крупные суставы по 50--125 мг, в средние -- по 25--50 мг и в мелкие -- по 10--25 мг с интервалами между повторными введениями 5--7 дней. Кортикостероидные препараты пролонгированного действия (кеналог, депо-медрол, аристокорт) позволяют удлинить интервалы между внутри-суставными введениями до 1--2 месяцев. Внутрисуставно применяют также циклофосфамид по 100--200 мг, обычно вместе с гидрокортизоном.

В случае малой эффективности указанных выше средств или при быстро прогрессирующем течение заболевания уже в ранней стадии ревматоидного артрита в качестве базисной терапии назначают соли золота или Д-пеницилламин. Кризотерапия (лечение препаратами золота) -- один из лучших методов лечения суставной формы ревматоидного артрита. К препаратам золота относятся кризанол, санокризин, миокризин, ауропан, тауредон и др., причем применение водорастворимых препаратов применять предпочтительнее из-за меньшего числа побочных явлений. На курс лечения требуется 1 г металлического золота из расчета внутримышечного введения в среднем 51 мг в неделю. Применяют кризанол в виде инъекций по 17--51 мг металлического золота внутримышечно 1 раз в неделю, на курс -- 1--1,5 г, что занимает 1,5--2 года.

Ауропан является препаратом золота для приема внутрь. Выпускается в виде таблеток. Применяется по 6 мг в сутки в 1 или 2 приема. При неэффективности приема препарата доза может быть увеличена до 9 мг в сутки. Побочные явления: аллергическая сыпь, стоматит, токсический гепатит, нефропатия, цитопения, диарея. Соли золота обладают длительным действием и, накапливаясь в организме, могут надолго приостанавливать прогрессирование заболевания, вызывать продолжительную ремиссию. Особенно важно обращать внимание на ранние признаки интоксикации золотом, которые выражаются, прежде всего, "золотым" дерматитом и язвенным стоматитом. Необходимо придавать значение появлению зуда, особенно в межпальцевых складках, снижению числа тромбоцитов, небольшой эозинофилии и протеинурии. Снижение числа тромбоцитов может быть сигналом развития тромбоцитопенической пурпуры; протеинурия, даже небольшая, -- нефропатии; эозинофилия -- предвестник токсической реакции; повышение уровня JgE -- стоматита. Вышеуказанные осложнения -- показания к немедленной отмене кризотерапии. Для ликвидации развивающегося токсикоза используют димеркаптопропанол -- препарат, нейтрализующий золото. С целью профилактики тяжелых осложнений кризотерапии необходим постоянный клинико-лабораторный контроль крови и мочи. В связи с медленным действием солей золота их сочетают с кортикостероидами, салицилатами, внутрисуставным введением различных лекарственных средств. Сочетание солей золота с пиразолоновыми производными и иммунодепрессантами нежелательно из-за однонаправленности их побочного действия. Начинают кризотерапию только после тщательного клинического обследования больного в стационаре с последующим продолжением лечения в поликлинических условиях под наблюдением врача-ревматолога.

Д-пеницилламин оказывает кумулятивное действие, начальный эффект которого наступает лишь через 4--8 недель, а замедление СОЭ, снижение титра ревматоидного фактора -- через 5--6 месяцев. В связи с этим лечение Д-пеницилламином должно быть длительным. В стационаре применяют умеренные дозы препарата -- от 300 до 750 мг в сутки, в амбулаторных условиях -- 150--300 мг, не менее 6--12 месяцев. Д-пеницилламин может использоваться длительно при постоянном врачебном контроле за больным.

Кортикостероиды желательно назначать лишь больным с высокой степенью активности и торпидностью течения заболевания. Как правило, это преднизолон в дозе 10--15 мг в день в течение 3--4 недель. Кортикостероиды, принимаемые внутрь, оказывают быстрый противовоспалительный эффект, приводя к значительному уменьшению, а иногда и к исчезновению клинических проявлений артрита, снижению лабораторных показателей воспалительной активности. Однако этот эффект непродолжителен, уменьшение дозы препарата и его отмена обычно вызывают обострение ревматоидного артрита.

Цитостатические средства в качестве базисной терапии в ранней стадии ревматоидного артрита назначаются редко, только при высокой активности процесса, прогрессирующем течении заболевания и неэффективности всей предшествующей терапии. Применяются в основном лейкеран, хлорбутин, азатиоприн, циклофосфамид. Цитостатическая терапия требует регулярного, квалифицированного клинического и лабораторного контроля.

В терапии ревматоидного артрита оценивается значение иммуностимулирующих средств -- левамизола и так называемого фактора переноса.

Возраст больных играет большую, а иногда и определяющую роль в выборе базисной терапии ревматоидного артрита. У больных старших возрастных групп из-за нередких сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС, выраженный атеросклероз, сахарный диабет и пр.) возможности применения адекватных доз кортикостероидов, пиразолоновых производных, препаратов индольной группы ограничены. У пожилых больных иногда даже средние дозы обычных противоревматических препаратов, хорошо переносимых в среднем и молодом возрасте, вызывают побочные явления.

Дополнительные методы лечения.

Всем больным при снижении активности процесса назначают лечебную физкультуру, массаж, при показаниях -- физиотерапию, особенно часто аппликации с диметилсульфоксидом, фонофорез гидрокортизона или анальгина, электрофорез гиалуронидазы, новокаина, салицилатов, гепарина, тепловые процедуры -- грязевые, парафиновые или озокеритовые аппликации.

Действенным методом лечения ревматоидного артрита является бальнеогрязелечение. Однако оно не всегда хорошо переносится больными в связи с возможным влиянием его на состояние сердечно-сосудистой системы.

При ревматоидном артрите отчетливый противовоспалительный и анальгезирующий эффект местного характера дают малые дозы рентгенооблучения. Это лечение показано при умеренной и максимальной активности процесса, особенно при поражении мелких суставов кистей рук и стоп.

Курортное лечение ревматоидного артрита возможно только при суставной форме болезни вне фазы обострения при I--II степени активности. При доброкачественном течении болезни без выраженного изменения суставов показаны радиоактивные ванны Цхалтубо, при типичном прогрессирующем течении -- сероводородные ванны в Сочи, Пятигорске, Кемери и др., с выраженной деформацией суставов -- грязелечение в Евпатории, Пятигорске, Одессе и др. На курорте продолжается подобранная ранее медикаментозная терапия.

Наряду с дальнейшим развитием консервативных методов все шире применяется хирургическое лечение ревматоидного артрита, основным принципом которого является ранняя синовэктомия, позволяющая ликвидировать воспаление в суставе, сохранить хрящ от неизбежного разрушения, сохранить и восстановить функции сустава. Удаление грануляционной ткани уменьшает аутоиммунизацию организма, благотворно влияет на общее состояние, обеспечивает стойкую ремиссию.

1.7 Профилактика

Первичная профилактика подразумевает под собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение возникновения данного заболевания и устранение модифицируемых факторов риска. Она заключается в следующем: своевременное выявление и лечение инфекционных заболеваний; санация очагов хронических воспалительных процессов (в том числе кариозных полостей зубов, ангин и др.); общее укрепление иммунитета и повышение защитных сил организма (закаливание, периодический приём поливитаминных препаратов, адаптогенов, занятия спортом и физической культурой); ведение здорового образа жизни (соблюдение режима сна и бодрствования, рациональное качественное питание, отказ от вредных привычек и чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок). Отдельный ряд мероприятий по первичной профилактике всех заболеваний, в том числе и ревматоидного артрита, может быть осуществлён на уровне государства (например, охрана окружающей среды) или на уровне производственных учреждений (защита сотрудников от неблагоприятных профессиональных воздействий).

Вторичная профилактика - это система мероприятий, которые направлены на предотвращение развития осложнений и обострений у лиц, уже страдающих от ревматоидного артрита. Данный вид профилактики включает в себя следующее: своевременный приём правильно подобранных лекарственных средств, в том числе профилактических противорецидивных комбинаций; занятия лечебной физкультурой, которая имеет своей целью отсрочить или даже предотвратить развитие контрактур, обездвиживания и деформаций суставов, атрофий мышц (это могут быть, к примеру, аэробные упражнения на протяжении 30 минут пять раз в неделю, плавание, езда на велосипеде, спортивная ходьба и т.д.); соблюдение диетических рекомендаций специалистов (увеличение количество ягод, орехов, фруктов и овощей, кроме паслёновых, в рационе, уменьшение потребления или исключение из рациона белого хлеба, макаронных изделий, сахара, кофе, а также введение в рацион сои, семен льна, тыквы, рапсового масла и т.п.) приём жирных кислот омега-3 (способствуют уменьшению воспаления и отрицательных эффектов приёма глюкокортикостероидов). При таком заболевании как ревматоидный артрит крайне важно начать лечение на этапе начальных проявлений, на ранней стадии, так как медикаментозное лечение и рекомендации по вторичной профилактике способны остановить и предотвратить деструкцию суставов, а соответственно, сохранить работоспособность и качество жизни такого больного.



2. Сестринский уход при ревматоидном артрите

Сестринский процесс при ревматоидном артрите, в комплексе с лекарственными средствами, является неотъемлемой частью лечения заболевания. Для того чтобы человеку было проще адаптироваться к развитию заболевания, медицинские работники оказывают им всеобъемлющую помощь, дают необходимые консультации. Все это играет важную роль в терапии больных, ведь они страдают не только физически, но и морально.

Сестринский процесс при ревматоидном артрите включает 5 этапов:

1) Обследование пациента. Медсестра в ходе беседы с пациентом или его родственниками выясняет жалобы. При осмотре измеряет температуру, артериальное давление, оценивает кожные покровы. Особое внимание необходимо уделить осмотру и пальпации пораженных суставов, оценить степень их подвижности, походку.

2) Выставление сестринского диагноза. Анализ полученных данных, выявление трудностей, препятствующих пациенту вести привычный образ жизни. Диагноз ставится посимптомно и посиндромно, все проблемы делятся на существующие (боль, ограничение подвижности, психологический дискомфорт) и предполагаемые (образование пролежней у лежачих пациентов, снижение настроения).

3) Постановка целей и планирование. На этом этапе нужно поставить реальные краткосрочные и отсроченные задачи. В процесс планирования нужно обязательно вовлекать пациента и его родных. Ближайшие цели (1-2 недели) направлены на улучшение состояния пациента. Отдаленные - на профилактику рецидивов, адаптацию пациента.

4) Реализация плана ухода. В соответствии с поставленными целями на четвертом этапе выполняются мероприятия для их реализации. Действия медсестры могут быть зависимыми (по назначению врача), независимыми (по своему решению) или взаимозависимыми (совместно с врачом).

5) Оценка. Анализ результатов сестринского процесса включает оценку достижения поставленных целей, реакции пациента на сестринский уход, эффективности проводимых мероприятий и дальнейшее планирование.

Сестринский процесс (метод, уход) выполняется по стандартному алгоритму:

· оказание квалифицированной помощи или вызов врача;

· максимальное снижение воздействия раздражителей на пациента, путем ограничения контакта с ними, обеспечение психического покоя;

· регулярное проветривание помещения, что позволяет избежать кислородного голодания;

· смена позы больного, нахождение его в приподнятом положении, чтобы не нарушать оттока крови из периферических русел;

· во избежание отека головного мозга необходима регулярная и контролируемая постановка холодных компрессов;

· постоянный контроль состояния пациента;

· нанесение противовоспалительных лекарств или контроль их приема, в том числе и помощь в этом процессе.

· постоянное проведение бесед относительно состояния больного;

· при переходе заболевания в острую стадию, медсестра учит пациента проводить правильные тепловые процедуры (если он не лежит в больнице), рассказывает о важности ограничения нагрузки на сочленение;

· если будет нужно, то людям предоставляют костыли, помогающие передвигаться и не травмировать сильно сустав;

· когда острая фаза заканчивается, медсестра рассказывает пациенту, как проводить лечебную физкультуру и самостоятельный массаж;

· особое значение имеет убеждение пациента в том, что без регулярного самостоятельного массажа течение ревматоидного артрита будет только ухудшаться;

· если имеются врачебные показания, то медсестра согласно им вводит лекарственные средства.

· выполнение местных процедур: иммобилизация пораженной конечности и больного сочленения в период острого течения болезни, наложение согревающих компрессов.

Рекомендации относительно реабилитационного периода:

· Нормализация массы тела человека, снижение или набор веса, если он сильно похудел или поправился;

· Внедрение сбалансированного режима питания;

· Соблюдение двигательного режима для пораженных суставов;

· Прохождение рекомендованных физиопроцедур;

· Адаптация к новым условиям жизни, включая психологическую сторону;

· Наблюдение в больнице по месту жительства (диспансерный учет).

Кроме этого каждая медицинская сестра всегда готова к тому, что у больных могут возникнуть новые проблемы, для решения которых пациент обратится именно к ней.

Сестринский процесс при ревматоидном артрите - это неотъемлемая часть лечебного процесса. Без должной поддержки пациента в трудную минуту лечение будет более длительным и сложным.

Постановка согревающего компресса.

Приготовить: марлевую салфетку, сложенную в 6-8 слоев, воду комнатной температуры, компрессную бумагу, вату, бинт.

а) Смочить салфетку в воде комнатной температуры.

б) Приложить влажную салфетку к больному участку тела.

в) Положить поверх салфетки компрессную бумагу, на 1,5-2 см выходящую за ее край.

г) Положить поверх бумаги слой ваты, на 1,5-2 см выходящей за ее край.

д) Зафиксировать все три слоя компресса бинтом.

е) Проверить правильность наложения компресса через 1,5-2 часа, подсунув указательный палец под первый слой.

Снять согревающий компресс через 8-10 часов заменив его сухой теплой повязкой.

Таблица 1. Действия медсестры в связи с выявленными проблемами пациентов, страдающих заболеваниями суставов.

Проблемы пациента	Действия медсестры в связи с уходом
1. Боль в суставах 2. Нарушение сна вследствие боли в суставах.	1. Обеспечить контроль регулярного приема обезболивающих и противовоспалительных препаратов по назначению врача. 2. Обеспечить ограничение физической нагрузки на больные суставы. 3. Обеспечить тепло на больные суставы (грелку, теплые ванны, шерстяные перчатки, электрическое одеяло и т.п.); следить за тем, чтобы горячая ванна или электрическое одеяло не были слишком горячими. 4. Объяснить пациенту о необходимости избегать переохлаждения.
Проблемы пациента	Действия медсестры в связи с уходом
3. Изменение внешнего облика и снижение физической активности. 4. Необходимость пользоваться при движении костылями или инвалидной коляской.	5. Обучить пациента самостоятельно разрабатывать пораженные суставы, что поможет уменьшить контрактуру. 6. Оказать помощь пациенту при проведении ЛФК. 7. Оказать помощь в расширении возможностей самоухода.
5. Необходимость постоянного приема лекарственных средств. 6. Возможные побочные действия при приеме лекарственных средств (тошнота, рвота, запор, диарея, метеоризм, икота, стоматит)	8. Провести беседу с пациентом и родственниками: - о необходимости длительного приема лекарственных средств; - о возможных побочных действиях при их приеме.
7. Боязнь стать физически зависимым и неактивным	9. Разработать рекомендации по рациональному питанию и поощрять пациента к стремлению снижения массы тела. 10. Проводить консультирование пациента/семьи по вопросам профилактики заболевания.
8. Снижение самооценки и уверенности в себе. 9. Потеря профессиональной независимости.	11. Проводить беседу: - о необходимости адаптироваться к ограничению физической активности в связи с болями в суставах и тугоподвижностью в них.



Заключение

Ревматоидный артрит - системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляется, главным образом, хроническим прогрессирующим поражением суставов.

В развитии ревматоидного артрита имеют значение как внешние (климатические условия, инфекция, охлаждения, аллергия, травматизация), так и внутренние (наследственность, пол, возраст, обмен веществ, эндокринные нарушения) факторы.

Предполагается возможность связи ревматоидного артрита с латентной вирусной инфекцией. Косвенным доказательством влияния инфекции на развитие ревматоидного артрита служат острое начало заболевания у ряда больных, предшествующие ему ангины, острые респираторные заболевания, вирусные инфекции.

В патогенезе ревматоидного артрита тесно переплетаются иммунологические и биохимические нарушения, наиболее четко проявляющиеся в синовиальной оболочке, синовиальной жидкости и суставном хряще. Основным звеном патогенеза ревматоидного артрита считают сдвиги в иммунной системе: перераспределение иммунокомпетентных клеток, изменение их функциональных свойств, обусловливающих образование ревматоидного фактора и других иммунных комплексов.

Ревматоидный артрит - наиболее сложное и тяжелое заболевание суставов, отличающееся многообразием клинических проявлений. В связи с этим необходимо знать симптомы, лабораторные и инструментальные признаки болезни, что поможет оценить значение различных диагностических признаков и начать лечение.



Список литературы

1. Обуховец Т.П. Сестринское дело в терапии. Практикум. Ростов-на-Дону, Феникс, 2002.

2. Хаким А. Справочник по ревматологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

3. Бортная Т. Ревматология. - М.: Эксмо, 2010.

4. Багирова Г.Г. Избранные лекции по ревматологии. - М.: Медицина, 2008.

5. Клинические рекомендации. Ревматология. / Под. ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

6. Бабурин И.Н. Ревматоидный артрит: обратимость изменений. // Лечащий врач. - 2007.

7. Чичасова Н.В. Лечение ревматоидного артрита: тактические вопросы в практике клинициста. // Лечащий врач. 2010г. №7.

8. Балабанова Р.М., Каратеев Д.Е., Кашеваров Р.Ю., Лучихина Е.Л. Лефлуномид (Арава) при раннем ревматоидном артрите. // Научно-практическая ревматология. 2005. №5.

9. Муравьев Ю.В. О классификации ревматоидного артрита. Научно-практической ревматологии, 2005

10. http://simptomy-lechenie.net/chto-takoe-revmatoidnyj-artrit-i-kak-ego-lechit/

11. http://bezboleznej.ru/revmatoidnyj-artrit

12. https://www.polismed.com/articles-revmatoidnyjj-artrit-prichiny-simptomy-sovremennaja-diagnostika-i-ehffektivnoe-lechenie.html

13. http://impulstsk.ru

14. https://medsimptom.org/revmatoidnyj-artrit/

15. http://artrit.lechenie-sustavy.ru

Размещено на Allbest.ru