Послеродовый мастит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет Минздрав РФ»

Кафедра хирургических болезней лечебного факультета

Тема: Послеродовый мастит

Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов медицинских ВУЗов

Составлены: ДМН, проф. Н. А. Бородиным

Тюмень 2017 г.



Острый послеродовый (лактационный) мастит (от греческого мбуфьт -- «сосок», «грудь», старое название на Руси - грудница) - воспалительное заболевание молочной железы бактериального характера, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации.

Среди всех бактериальных воспалений молочной железы лактационные маститы составляют 90%. Частота маститов варьирует от 3 до 6% от количества родов.

Анатомия молочной железы: Молочная железа располагается на передней поверхности грудной клетки на уровне ЙЙЙ-VЙЙ ребра в промежутке между грудиной и передней подмышечной линией. Она окружена капсулой, образованной грудной фасцией, которая у верхнего края железы делится на 2 листка, охватывающих молочную железу спереди и сзади. Сверху фасция прикрепляется к ключице.

По своему строению молочная железа относится к сложным альвеолярно-трубчатым железам и состоит из 15-18 радиально расположенных долей, изолированными друг от друга соединительно-тканными перемычками. Каждая доля является самостоятельной альвеолярно-трубчатой единицей, по строению напоминающей виноградную кисть. В ней имеются альвеолы, секретирующие молоко, соединенные между собой альвеолярными ходами, которые сливаясь между собой, образуют более крупные ходы и в конечном итоге образуют млечный проток. Данный проток идет к соску, перед выходом наружу проток образует расширение, которое называется - млечный синус.

Альвеолы окружены мышечными и эпителиальными клетками, которые во время кормления ребенка сокращаются и изгоняют молоко в млечные протоки. Собирательные млечные протоки пронизывают сосок груди и открываются на его верхушке воронкообразно расширенным млечным отверстием. Число млечных отверстий на соске груди обычно колеблется от 8 до 15, что меньше числа долей и объясняется слиянием перед выходом некоторых млечных протоков друг с другом.

Между долями вглубь молочной железы отходят соединительно-тканные перегородки. С глубокими слоями кожи железа связана прочными соединительнотканными пластинками-связками. Между фасцией большой грудной мышцы и капсулой задней поверхности молочной железы находится ретромаммарное пространство, в котором при деструктивном поражении молочной железы в отдельных случаях может скапливаться большое количество гноя, так называемый «ретромаммарный мастит».

В центре молочной железы на наиболее возвышенном месте располагается пигментированный сосок груди. Последний имеет мышечные волокна, которые располагаются как продольно, так и циркулярно, что позволяет изменять величину и плотность соска.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется несколькими группами артерий. От подключичной артерии идет внутренняя грудная артерия, которая дает 6-7 ветвей, подходящие к молочной железе через межреберные промежутки недалеко от грудины. Вторая артерия - это верхняя грудная артерия, которая тоже отходит от подключичной артерии; от нее идет боковая грудная артерия, дающая боковые ветви к молочной железе. Следующая группа артерий, берет свое начало от грудной части аорты в виде межреберных артерий. От 4,5 и 6 межреберных артерий отходят ветви к молочной железе. Все артерии, принимающие участие в кровоснабжении молочной железы, анастомозируют между собой, образуя широкопетлистую поверхностную и глубокую артериальную сеть.

Отток венозной крови из молочной железы осуществляется по глубоким венам, которые сопровождают одноименные артерии и собирают венозную кровь в подмышечную, подключичную и верхнюю полую вену.

Отток лимфы от молочной железы осуществляется в трех направлениях. Первая группа лимфатических сосудов отводит лимфу от верхне-латеральной части молочной железы в переднюю группу грудных лимфатических узлов, расположенных по ходу боковой грудной артерии. Вторая группа - в подмышечные лимфатические узлы. Третья группа сосудов собирает лимфу преимущественно от медиальной части 1-V межреберий, заканчивается в грудных и окологрудных лимфатических узлах.

Кожа молочной железы иннервируется ветвями, отходящими от II-V межреберных нервов и ветвями, берущих начало от шейного сплетения. Иннервация собственно молочной железы, осуществляется теми же II-V-межреберными нервами, содержащими нервные волокна грудной части симпатического ствола. Чувствительные, двигательные и секреторные волокна, достигнув молочной железы, образуют густую сеть нервного сплетения, окружающего молочную железу, наиболее выраженную в области соска и околососкового кружка. Второе нервное сплетение образуется вокруг долек молочной железы, а третье - внутри дольки. От нервных сплетений нервные волокна отходят к молочным протокам, кровеносным сосудам и сквозь оболочку альвеол к железистым клеткам. Из-за мощной иннервацииженская молочная железа является исключительно чувствительным органом, поэтому хирург должен помнить, что все манипуляции на молочной железе очень болезненны. Поэтому не только операции (вскрытие гнойника, иссечение инфильтрата), но и первые перевязки после операции желательно проводить под наркозом.

Развитие и функционирование молочной железы осуществляется нейрогуморальной системой, включающей: гипофиз, яичники, надпочечники и щитовидную железу. Гормоны гипофиза: пролактин, соматотропный гормон (СТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ) и тиреотропный гормон (ТТГ) участвуют в регуляции секреции молока. В ответ на сосание из задней доли гипофиза выделяется окситоцин, который, достигнув молочной железы, вызывает сокращение мышечных клеток, окружающих альвеолы, и молоко поступает в молочные протоки, грудь становится доступной для сосания.

Статистика. В 80-х и начале 90-х годов в г. Тюмени регистрировалось рекордно большое количество маститов (600 и более случаев в год), отмечались крайне тяжелые случаи маститов с развитием флегмонозных и гангренозных форм. Наконец, в течение одного года было зарегистрировано 2 случая смерти молодых женщин от септических осложнений мастита. До 90% больных с маститом подвергались оперативному лечению, вплоть до выполнения мастэктомии. За последние 15 лет в г. Тюмени количество маститов сократилось в 10 раз, уменьшилось и количество гнойных форм. Практически исчезли флегмонозные и гангренозные формы послеродового мастита, вынуждающие хирурга выполнять большие по объему операции, включая мастэктомию. Улучшение обстановки с этим заболеванием связано с проведением активных мероприятий направленными на борьбу с внутрибольничной инфекцией в родильных домах, а также с ранней госпитализацией больных женщин в специализированные стационары. Между тем мастит по-прежнему остается крайне опасным заболеванием с высокой угрозой развития сепсиса и смерти пациенток.

70% маститов возникает у первородящих женщин, 25% - после вторых родов.Правосторонний мастит встречается в 47.1%, левосторонний - 40,7%, двухсторонний - в 12,2%. Около половины детей у женщин с маститом в первые недели жизни переводится на искусственное вскармливание.

Этиология и патогенез. В настоящее время вопрос об этиологии послеродового мастита окончательно решен. Это заболевание является инфекционным и связано с инфекционным заражением женщин в послеродовом периоде. Любой случай послеродового мастита подлежит регистрации, как случай инфекционного заболевания (как, например, случай дизентерии) с оформлением Экстренного эпидемиологического извещения, который направляется в санэпидемстанцию.

Основным возбудителем послеродового мастита является золотистый стафилококк, который высевается из молока и раневого экссудата у 96-100% больных послеродовым маститом. Гораздо реже встречаются другие возбудители: эпидермальный стафилококк, кишечная палочка. Надо отметить, что несколько десятилетий назад основным возбудителем мастита был стрептококк, это определяло особенности возникновения заболевания и его течения. Так, например, для проникновения стрептококка в железу нужны были трещины соска, а вот проникновение стафилококка происходит через обычные и неповрежденные млечные ходы, т.е. галактогенным путем и трещины сосков не являются необходимым условием. Достаточно, чтобы стафилококк просто попал на сосок.

В практической деятельности приходится сталкиваться с незнанием причин мастита не только со стороны больных, но и медицинского персонала. Причину мастита видят в плохом сцеживании, простуде, снижении иммунитета и т.д. Будущему врачу важно знать, что все эти факторы имеют значение, но тем не менее основной причиной мастита является заражение золотистым стафилококком в родильных домах и его проникновением через молочные ходы в ткани молочной железы. Источником стафилококка (внутрибольничной инфекции) в родильных домах является его персонал, резервуаром - нос и зев. В наибольшей степени это относится к персоналу палат новорожденных.

Как отмечено выше основной путь проникновения стафилококка в железу является лактогенный или галактогенный. Через неповрежденные млечные ходы стафилококк проникает во все более мелкие ходы и альвеолы. Поражены, могут быть одна, несколько или все доли молочной железы, это зависит только от того, в какие млечные протоки проник стафилококк.

Так при проведении проверки родильных домов в г. Самаре (1990) было установлено, что в палатах новорожденных носителями золотистого стафилококка являются 55 - 65% медицинских сестер и 90% младшего медперсонала. От медицинского персонала инфекция попадает в нос и зев новорожденных, а затем во время кормления на кожу молочной железы матери. По результатам бактериального исследования было установлено, что до родов на сосках у женщин золотистый стафилококк высевался в 2% случаев, а у кормящих матерей - в 87%. У новорожденных после рождения зев являлся стерильным, а через несколько суток стафилококк высевался из зева в 86%. Была полностью доказана идентичность этих штаммов по всей цепочке (персонал-младенец-молочная железа), а также подтвержден гноеродный характер этих штаммов, способность вызывать ею не только мастит, но и пиодермию.

Имеет также значение и предрасполагающие факторы, к ним относятся:

1. Лактостаз

2. Осложнения в родах: кровопотеря, массивные разрывы и пр.

3. Осложнения во время беременности: анемия и пр.

4. Гнойные заболевания, перенесенные во время беременности, пиодермия, фурункулы и пр.

5. Перенесенные ранее маститы

6. Сопутствующие заболевания, приводящие к иммунодефициту: сахарный диабет, прием препаратов, снижающих резистентность: преднизолон и пр.

Помимо лактогенного существует и лимфогенный путь проникновения инфекции. В последнем случае инфекция проникает в ткани из какого-либо гнойного очага на коже молочной железы: пиодермия, инфицированные ранки и пр. Такой вариант встречается реже, а возбудитель может быть другим: кишечная палочка, стрептококк и пр. Но если инфекция двигается по лимфатическим путям, то она не распространяется далеко и обычно не попадает в млечные протоки и альвеолы железы. Чаще такая форма инфекции приводит к возникновению гнойников в подкожной клетчатке, а также к субареолярным маститам (гнойник под кожей соска), которые похожи на все поверхностные гнойники на других участках человеческого тела.

Механизм развития. При проникновении инфекции в млечные ходы происходит ее быстрое распространение в глубину молочной железы и поражение всей доли, или нескольких долей железы в зависимости от того сколько молочных ходов на соске стали входными воротами инфекции. Наиболее сильные воспалительные процессы также происходит внутри или на уровне протоков, и лишь потом воспаление распространяется на интерстициалную (т.е окружающую протоки) ткань.

Вначале под воздействием инфекции в млечных ходах возникает створаживание молока, с последующим развитием молочнокислого брожения, продукты которого разрыхляют и разрушают эпителий молочных ходов. В этих условиях инфекция размножается и проникает в окружающие ткани. На этой стадии развития воспалительного процесса имеет значение состояние иммунитета, нарушениям со стороны белкового и электролитного обмена, наличие анемии и др. факторам.

Вначале возникает серозная стадия мастита, молочная железа в области воспаления пропитывается экссудатом, что приводит к формированию плотного воспалительного инфильтрата. В период с 3 до 5 суток серозная фаза переходит в гнойную, появляются очаги гнойного расплавления железистой ткани. Интересно, что гнойный процесс в первую очередь также происходит по ходу молочных протоков, это приводит к тому, что гнойники начинают формироваться по ходу млечных протоков, наступает фаза гнойно-инфильтративной формы мастита.

Инфильтративно-гнойная форма мастита (сотоподобный мастит, апостематозный мастит): как было отмечено выше, к этой форме относится мастит, при котором формируется большое количество гнойников, имеющих форму гнойных каналов, распространяющихся по ходу млечных ходов. Процесс захватывать одну или несколько долей молочной железы. Клинически эта форма может выглядеть так же, как и серозный инфильтрат. В молочной железе определяется плотное болезненное образование без признаков флюктуации и размягчения, но если этот инфильтрат иссечь, взять его в руки и сдавить пальцами - из ткани инфильтрата будут выдавливаться десятки маленьких «колбасок» гноя. Такая форма мастита не излечивается консервативно, а требует оперативного лечения.

Апостематозная форма мастита может сохраняться достаточно долго, но постепенно ткани молочной железы расплавляются, образуются крупные гнойники, которые сливаются между собой в один или несколько крупных абсцессов - возникает абсцедирующая форма мастита.

Запущенный и нелеченный мастит может трансформироваться в самые тяжелые формы. Прорыв гнойного процесса через фасции, распространение на подкожную клетчатку и окружающие ткани называется флегмонозным маститом. Некротическое поражение всей молочной железы, включая кожу - гангренозный мастит.

Классификация мастита

По формам течения.

I. Серозный.

II. Серозно-инфильтративный.

III. Гнойный.

1. Инфильтративно-гнойный (сотоподобный, апостематозный).

2. Абсцедирующий.

3. Флегмонозный.

4. Гангренозный.

По локализации очага

мастит молочная железа стафилококк

1. Субареолярный.

2. Подкожный

3. Интрамаммарный.

4. Ретромаммарный.

Самой частой формой мастита является интрамаммарная форма, когда гнойник расположен в глубине железы.

При расположении гнойника непосредственно под кожей или под кожей ареолы соска возникает соответственно подкожный и субареолярный мастит. Эти маститы не связаны с железистой тканью молочной железы и протекаю легче, чем интрамаммарный мастит. Обычно они возникают при наличии мелких гнойников, инфицированных ранок и трещин на соске и коже молочной железы.

К редким формам мастита относится ретромаммарный мастит, который возникает при прорыве гнойника в ретромаммарное пространство - между фасцией большой грудной мышцы и капсулой задней поверхности молочной железы.

Клиническая картина. Заболевание послеродовым маститом начинается в сроки от 5 до 30 дней после родов. Пик заболевания приходится на интервал 7-15 дней. Мастит в сроки более 30 суток встречается редко и обычно не связан с родами и внутрибольничной инфекцией.

Часто маститу предшествует лактостаз, но не всегда. Как было сказано выше, заболевание связано в первую очередь с проникновением в железу инфекции (золотистый стафилококк) и воспалительной инфильтрацией ее тканей, при этом в самой железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат, занимающий часть или всю молочную железу. Иногда больные, да и сами врачи расценивают наличие такого плотного инфильтрата, как проявление лактостаза, т.е. своеобразной области переполненной молоком. Возникает иллюзия, что достаточно сцедить или «раздавить» этот комок и все пройдет. Невзирая на боль и лихорадку, процесс сцеживания затягивается на несколько суток и заканчивается оперативным лечением. Поэтому к диагнозу «лактостаз» надо относиться очень взвешенно, - если в течение 2-3-4 часов не удается «расцедить» инфильтрат, если сохраняется высокая Т, распирающие боли в молочной железе, и пальпируется болезненное образование, это состояние надо расценивать, как серозную форму мастита и начать соответствующее лечение.

Серозные и серозно-инфильтративные формы мастита продолжаются в течение 3 суток, иногда несколько дольше, затем они превращаются в гнойные.

Заболевание начинается остро и бурно. Т. тела даже при серозном мастите достигает 38-39⁰С, озноб, имеются и все другие признаки интоксикации. Ухудшается общее состояние (головная боль, слабость), появляются боли в молочной железе, особенно при кормлении ребенка.



Больная грудь несколько увеличивается в объеме. Кожа в области поражения может быть гиперемирована, но не всегда. Гиперемия обычно возникает в двух случаях - если очаг воспаления расположен близко к поверхности кожи или имеется запущенный гнойный процесс. Чаще при мастите кожа остается обычного цвета. При пальпации в толще железы могут определяться болезненные округлые образования, плотно-эластической консистенции. Образование может быть одно или несколько, а иногда одно образование захватывает всю молочную железу. Несмотря на начальный и серозный характер воспаления, лабораторные показатели реагируют резко: в крови возникает лейкоцитоз до 15-20 тыс., сдвиг Л-формулы влево, увеличивается СОЭ.

Через 2-3 суток происходит переход серозной формы воспаления в серозно-инфильтративную. Сохраняется интоксикация, инфильтрация в железе окончательно определяется в плотный болезненный инфильтрат с четкими границами, удается даже прощупать его бугристую поверхность. Возникают проблемы с дифференциальной диагностикой между серозно-инфильтративной формой мастита и инфильтративно-гнойной.

Гнойно-инфильтративный (апостематозный, сотоподобный) мастит. При переходе серозной формы в гнойно-инфильтративную форму резких изменений в общей клинической картине не происходит. Сохраняется высокая Т до 38-39⁰С, озноб и другие признаки интоксикации. Молочная железа несколько увеличена, в глубине железы пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Кожа молочной железы бывает гиперемирована, но не всегда - даже при гнойных процессах кожа может оставаться обычного цвета. Так как гнойники имеют маленький размер, то никаких признаков размягчения тканей инфильтрата и, тем более, признаков флюктуации не возникает. Могут появиться увеличенные, болезненные подмышечные лимфоузлы. В крови лейкоцитоз достигает 15-20 тыс., сдвиг лейкоформулы влево, СОЭ - 50-60 мм/час.

Дифференциальная диагностика между серозно-инфильтративной и гнойно-инфильтративной формами мастита. Так как, переход мастита в гнойно-инфильтративную форму требует изменение тактики и выполнение оперативного вмешательства, то правильное распознавание этой формы имеет большое значение. Как было отмечено выше, клиническая картина при появлении множества мелких гнойников радикально не меняется, поэтому для установления инфильтративно-гнойной формы мастита используют несколько простых принципов.

1. Срок заболевания должен быть более 3 суток.

2. При назначении адекватной антибактериальной терапии при серозном мастите обычно удается быстро получить хороший клинический эффект. Но если вы активно лечите больного, но в течение суток ему не становится лучше, то, по всей видимости, вы имеете дело с инфильтративно-гнойным маститом.

3. Выполнение УЗИ молочной железы опытным специалистом обычно позволяет различить даже мелкие гнойники по ходу протоков.

4. Выполнение пункции молочной железы толстой иглой под местной анестезией. Посылая в ткань инфильтрата порции раствора (Новокаин 0,5%) и подтягивая его назад (и так несколько раз) в шприце можно обнаружить появление небольшого количества гной. Это является достаточным основанием, чтобы поставить диагноз гнойно-инфильтративного мастита и предложить больному выполнение оперативного вмешательства.

Абсцедирующий мастит. Происходит расплавление тканей молочной железы и слияние мелких гнойников в один или два-три крупных гнойника. Сроки заболевания превышают 5 и более суток. За этот период у больной сохранялась высокая Т, боли в молочной железе и все другие признаки интоксикации. При осмотре одна железа отечна, увеличена в размерах, кожа обычно гиперемирована. При пальпации определяется инфильтрация с зоной размягчения, либо флюктуирующий гнойник. Часто крупный гнойник, занимающий значительную часть молочной железы, носит настолько напряженный характер (как накаченный мяч), что какие-либо признаки размягчения или флюктуации не определяются. Хирург, начиная операцию, предполагает наличие крупного инфильтрата, но, сделав скальпелем небольшой разрез, сразу же получает струю жидкого гноя под давлением. После опорожнения такого гнойника молочная железа может уменьшиться практически в 2 раза. В настоящее время наличие жидкостного образования в молочной железе с высокой долей достоверности определяется с помощью рутинного УЗИ.

Осложненные формы мастита: Флегмонозная и гангренозная форма, знаменует собой переход воспаления на окружающие ткани. Если гнойный процесс распространяется за пределы паренхимы молочной железы под подкожную клетчатку, тогда такой мастит называют флегмонозным. При прорыве гнойного процесса наружу вследствие вовлечения в деструктивный процесс кожи молочной железы - речь идет о гангренозной форме мастита. При таком развитии заболевания может возникать застой в сосудах молочной железы и их тромбоз, что приводит к некрозу (гангрене) всей молочной железы или ее значительной части. Состояние становится крайне тяжелым, высокая угроза сепсиса с развитием полиорганной недостаточности. Молочная железа отечная, покрыта пузырями, на некоторых участках зоны некроза. Такая форма мастита для спасения жизни больного часто требует принятия крайних мер в виде выполнения мастэктомии - экстренного удаления всей молочной железы.

В крови сохраняется высокий лейкоцитоз (хотя у некоторых больных, напротив, может развиться лейкопения), резкий сдвиг лейкоформулы влево с появлением юных форм и миелоцитов, нарастающие признаки анемии со снижением гемоглобина до 60-40 г/л. В моче протеинурия. Увеличение в крови показателей прокальцитонина.

Ретромаммарная форма мастита возникает при прорыве гнойника из молочной железы в ретромаммарное пространство и может быть отнесена к редким формам мастита, но при этом очень опасным. Последнее связано в первую очередь с трудностями диагностики и как результат несвоевременное санирование гнойника. Понятно, что каждый день, проведенный больной с нераскрытым гнойником может закончиться развитием сепсиса. Автору за длительный период работы в специализированных отделениях гнойной хирургии, через которые прошло много сотен больных с маститом, приходилось видеть только двух больных с ретромаммарной его формой. В обоих случаях диагноз был поставлен с опозданием. Кроме того, стало известно, по крайней мере, об одном случае смерти молодой женщины от ретромаммарной формы мастита в одном из северных городов ТО. Трагедия возникла как раз вследствие трудностей диагностики заболевания и неоказания надлежащей помощи. Мастит привел к развитию сепсиса, бактериального шока и очень быстрой гибели больной. Диагноз мастита не был установлен при жизни.

Основные жалобы этих больных - это выраженные признаки интоксикации: высокая температура, озноб, плохой сон, сниженный аппетит, тахикардия. Боли в самой молочной железе могут отсутствовать. При пальпации молочная железа безболезненная, а инфильтративные образования в ней могут отсутствовать. С другой стороны, имеются распирающие боли в области передней стенки грудной клетки. Такая клиника может заставить задуматься о пневмонии, но Р-исследования это не подтвердят. Если у женщины недавно были роды, то должны быть выполнены настоятельные попытки обнаружения гнойника в ретромаммарном пространстве, включая УЗИ, компьютерную томографию и диагностическую пункцию.

Лечение послеродового мастита.

Больные с любой формой острого лактационного мастита подлежат 100% госпитализации в хирургическое отделение в первые дни заболевания. Решение это не простое, так как у больной женщины имеется дома маленький ребенок (2 недели или чуть больше). Врачом должна быть проявлена настойчивость, а ребенок остается с одним из членов семьи. При отсутствии родственников на время болезни ребенок помещается в детское учреждение: дом малютки, детское больничное отделение. Основанием к этому является следующее положение: серозный мастит хорошо поддается консервативному лечению, поэтому лучше пролечить больную 3 дня в стационаре с серозным маститом, чем потом выполнить операцию и лечить гнойную рану 3 недели.

Кормление ребенка в период заболевания маститом, независимо от клинической формы - запрещается, это относится как к больной, так и к здоровой груди. Молоко, зараженное патогенным стафилококком, может привести к тяжелому заболеванию у ребенка. Кроме того, большие дозы антибиотиков, которыми лечится мать, попадают в молоко и могут приводить к тяжелому дисбактериозу у детей.

Прекращение лактации. Вопрос о прекращении лактации решается индивидуально. Во время заболевания кормить ребенка не разрешается. Кормление можно начать только после полного купирования явлений мастита, а также через 24 часа после отмены антибиотиков. До этого срока женщина должна сцеживать молоко (используя молокоотсос или просто руками) либо лактация должна быть прекращена фармокологическими средствами.

При решении вопроса о прекращении лактации учитывается мнение самой женщины: она может настаивать на ее прекращении или наоборот быть категорически против этого. Иногда, когда лечение мастита затягивается на продолжительный срок, но женщине удалось сохранить молоко, все усилия пропадают зря, так как ребенок «привыкает к соске» и «отказывается от груди». С другой стороны, если женщина больна серозным маститом и пребывание ее на больничной койке составляет 3-4 дня, то через сутки после выписки она вполне способна продолжить кормление ребенка.

Основным показанием к прекращению лактации является операция на молочной железе. Обычно пребывание этих больных в стационаре затягивается, во-вторых - само сцеживание из молочной железы, покрытой операционными ранами, очень мучительно, в-третьих - у таких больных часть молока может выделяться в саму рану, что препятствует её заживлению.

Чем раньше после родов вы начали подавление лактации, тем быстрее это удается сделать. Чем сильнее больная сцеживает молочную железу, тем сильнее вы стимулируете лактацию. Поэтому при прекращении лактации не нужно сцеживать молоко полностью. Прекращение лактации в настоящее время осуществляется фармакологическими средствами, относящимися к гормональным препаратам:

Препараты Парлодел, Бромлактин (Группа Bromocriptine mesylate) - лекарство, подавляющее выработку пролактина. Необходим постоянный прием по 1 таблетке 2 раза в день. Могут вызывать снижение давления головокружение, тошноту.

Препарат Достинекс, Берголак (Группа Cabergoline) Для подавления лактации назначают по 0.25 мг (1/2 таб.) 2 раза/сут в течение 2 дней (общая доза равна 1 мг, 2 таб. по 0,5 мг). Обычно этого бывает достаточно для прекращения лактации.

Норколут (норэтистерон) по схеме.

Консервативное лечение мастита показано при серозной и серозно-инфильтративной форме мастита и включает в себя:

Покой и возвышенное положение молочной железе.

Сцеживание молока.

Назначение антибиотиков является основным методом лечения маститов. С учетом того, что превращение серозного мастита в гнойный происходит за 3 суток, должны быть назначены максимально эффективные антибиотики - второго шанса не будет. Заражение маститом происходит в родильных домах и золотистый стафилококк может быть отнесен к антибиотикорезистентной назокоминальной инфекции. Поэтому целесообразно назначать защищенные бета-лактамные антибиотики, эффективные в отношении больничной инфекции.

Амоксиклав, Амоксицилин/клавуланат: Внутрь, В/М, В/В

Цефалоспорины 3 поколения: Цефоперазон/сульбактам (Сульперазон); Цефуроксим, Цефазолин, Цефиксим

Аминогликозиды: Гентамицин

Линкозамиды: Линкомицин

Гликопептиды: Ванкомицин, Эдицин

Дезинтоксикационная терапия в виде В/В инфузий растворов глюкозы, кристаллоидов.

Физиолечение - наиболее эффективные из физиовоздействий - это облучение патологических очагов через кожу красным лазером; ультрофиолетовое облучение крови; холод на очаг в начальной фазе заболевания, а затем рассасывающая терапия: ультразвук, УВЧ, ДДТ.

Общая и поддерживающая терапия, витамины, антигистаминные препараты, борьба с анемией и пр.

Хирургическое лечение показано при всех гнойных формах мастита, включая гнойно-инфильтративную. В зависимости от формы мастита выбирают форму разреза, объем операции и способ ею завершения. Операцию всегда проводят под наркозом, исключение могут составлять только поверхностные субареолярные гнойники, которые можно вскрыть под местной анестезией.

При гнойно-инфильтративной форме мастита производится иссечение инфильтрата, выполнение гемостаза, операция заканчивается дренирование раны. Периодически выполняются попытки ушивание раны сразу же после иссечения инфильтрата единым блоком в пределах здоровых тканей, но обычно это заканчивается быстрым нагноением раны, снятием швов и ведением раны, как открытой. Иногда рану сразу же после иссечения инфильтрата облучают красным лазером, или выполняют УЗ-кавитацию (обработка ультразвуком вместе с пульсирующей струей раствора хлоргексидина), что улучшает течение раневого процесса и сокращает сроки заживления.

При абсцедирующих формах мастита выполняется вскрытие абсцесса, пальцами разрываются все внутренние перемычки, операция заканчивается дренированием полости абсцесса.

Как при вскрытии абсцесса, так и при иссечении инфильтрата используют несколько типичных хирургических доступов, наиболее часто используются радиальные разрезы по Ангереру (см. рис.5, позиция 1), как наименее травматичные в отношении протоков молочной железы. При расположении инфильтрата или гнойника непосредственно в нижних отделах молочной железы возможно выполнение нижнего дугообразного разреза по Барденгейеру по границе нижнего контура железы и кожи (позиция 2).

Радиальных разрезов может быть несколько. В наиболее тяжелых случаях при поражении всей молочной железы выполняют 4 радиальных разреза в форме креста. В этом случае через 4 разреза может быть удалена вся ткань молочной железы, остается только кожа и сосок - так называемая субкутанная мастэктомия. При расположении гнойника в области ареолы, может быть выполнен полуовальный разрез вокруг ареолы (см. рисунок, позиция 3). Но при выполнении любых разрезов надо помнить, что они никогда не должны распространяться на ареолу и сосок.

В случае развития гангренозной формы мастита помимо санирования гнойника выполняется некроэктомия на коже молочной железы. При возникновении непосредственной угрозы жизни больной в связи с развитием сепсиса и септического шока выполняется радикальная операция - мастэктомия, при этом стараются сохранить кожу молочной железы и сосок для будущей косметической пластики железы.

Послеоперационный период ведется по общим принципам лечения гнойных ран и гнойного воспалительного процесса. Ежедневно проводятся перевязки операционной раны с антисептиками, антибактериальная терапии под контролем чувствительности, дезинтоксикационная терапия и пр.

Профилактика мастита.

Имеет большое значение и складывается из нескольких моментов:

Соблюдение санитарно-эпидемического режима в родильных домах и перинатальных центрах. Систематическая санация носителей патогенного стафилококка среди медицинского персонала акушерских стационаров и рожениц, ранняя выписка из родильных домов.

Предупреждение гнойных и инфекционных заболеваний в период беременности.

Предупреждение: осложнений в течение беременности, во время родов (кровопотеря, сильные разрывы промежности и пр.) и послеродовом периоде.

Подготовка молочной железы и соска к лактации на этапе беременности. Уход за кожей молочной железы: жирная кожа моется с детским мылом, сухая кожа смазывается увлажняющим кремом, грудь часто растирается махровым полотенцем, устраиваются прохладные воздушные ванны (топлес при открытых форточках), своевременно пролечиваются гнойные и пиодермические очаги на коже.

Втянутые соски подлежат коррекции и переводу их в нормальное состояние, для чего сосок за период беременности сама женщина вытягивает их по несколько раз в день. В настоящее время существуют специальные вакуумные приспособления для коррекции формы соска.

5. В период кормления: профилактика (недопущение) лактостаза, своевременное лечение гнойных поражений кожи, пиодермии, трещин сосков.

Мастогенный сепсис

Сепсис представляет собой генерализацию инфекции, которая возникает из-за прорыва инфекции в системный кровоток.

При возникновении сепсиса имеет значение снижение резистентности организма. У женщин, только что выносивших беременность и переживших роды достаточно часто встречаются различные осложнения, способствующих развитию сепсиса: анемия, осложнения в родах и пр. Другим моментом, способствующим генерализации инфекции, является мощное кровоснабжение молочной железы.

Наконец развитию сепсиса может способствовать поздняя постановка диагноза мастита и опоздание с выполнением операции. Последнему обстоятельству способствует наличие такой формы мастита, как гнойно-инфильтративная, т.е. когда гнойный процесс в железе уже есть, а клинически его определить трудно, так как в молочной железе пальпируется инфильтрат, без признаков размягчения и флюктуации, как это бывает при абсцедирующих формах. Часто это приводит к тому, что больной необоснованно долго лечится консервативно, что резко повышает риск генерализации стафилококковой инфекции и развития сепсиса.

При наличии гнойного очага и нарастании признаков интоксикации лечебные мероприятия по санированию очага инфекции должны быть начаты как можно раньше. Развитие сепсиса необходимо избежать любой ценой, поскольку летальность при его развитии достигает 70%. Сепсис является основной причиной смерти больных с маститом, но к счастью это бывает достаточно редко. В Тюмени за последние 25 лет от мастогенного сепсиса не умер ни один больной, хотя жизнь некоторых из них висела на волоске.

Существует ряд классификаций сепсиса: его делят на септикоцемию и септикопиемию. По темпам клинического течения - молниеносный, острый, рецидивирующий. Но из всех классификаций сепсиса в настоящее время основной является классификация, предложенная согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины(ACCP/SCCM) (2004). Так называемая Чикагская классификация. Она основана на оценке четырех клинико-лабораторных признаках (см. ниже). По этой классификации выделяют 4 формы, 3 из которых являются септическими.

1.Синдром системной воспалительной реакции (SIRS - systemic inflammatory response syndrome). Это реакция организма на инфекцию. Диагностика SIRS базируется на основании регистрации не менее двух из четырёх клинико-лабораторных параметров: 1) температура > 38; 2) ЧСС > 90 ударов/мин; 3) ЧД > 20 дыхательных движений/мин или РаСО2 < 32 мм рт ст; 4) лейкоциты периферической крови > 12х10⁹/л или < 4х10⁹/л или число палочкоядерных форм более 10.

2. Сепсис. Наличие очага инфекции и не менее двух из четырех параметров указанных выше.

3. Тяжелый сепсис. Дополнительно появляются признаки полиорганной недостаточности в виде снижения АД, нарушением тканевой перфузии, последняя проявляет себя олигурией, нарушения сознания, нарушения параметром КЩР, нарастанием концентрации лактулозы.

4. Септический (бактериальный) шок.С.сепсис с признаками шока, устойчивое падение АД не поднимающегося даже на фоне инфузионной терапии. Для компенсации падения АД требуется постоянное введение кардиотонических препаратов, таких как Допамин, Норадреналин.

Клинически: при развитии сепсиса Т тела превышает 38,5-39 С⁰ и сохраняется гектической в течение 2-3 недель несмотря на интенсивное лечение антибиотиками. Прогрессирует анемия, увеличиваются периферические лимфатические узлы, больные теряют в весе, возможно появление гнойных метастатические очагов на теле и в других органах (не всегда). Вскрытие гнойного очага в молочной железе не приводит к улучшению, сохраняется температура, интоксикация, реакция показателей крови.

Что касается особенностей мастогенного сепсиса, то это склонность к развитию септического шока. Обычно это случается при несанированном или не адекватно санированном очаге гнойной инфекции в молочной железе. Другой причиной развития у больных с маститом септического шока это очень мощное кровоснабжение лактирующей молочной железы. Так в 80-х годах. в одном из северных городов Тюменской области от септического шока умерла молодая женщина, которая через 2 недели после родов многократно обращалась за медицинской помощью с жалобами на высокую Т тела и боли в грудной клетке, но гнойный очаг в ретромаммарном пространстве так и не был распознан.

Развитие септического шока сопровождается внезапным падением АД, «нитевидный» пульс, тахикардия или наоборот брадикрдия, температура снижается досубфебрильной, гиперемия кожных покровов сменяется бледностью, кожа покрывается холодным липким потом, возможна быстрая гибель больного. Другими проявлениями сепсиса будет развернутая картина полиорганной недостаточности: появляется олигоурия или анурию.

Лабораторная диагностика: бакпосев крови на предмет бактериемия - т. е. присутствие бактерий в кровотоке, по современным представлением является одним из возможных, но не обязательным проявлением сепсиса.

В анализах крови лейкоцитоз сменяется лейкопенией, резкий сдвиг лейкоформулы в лево с появлением миелоцитов и юных форм. Из современных маркеров сепсиса надо отметить исследование крови на прокальциотонин. Для тяжелых бактериальных инфекций и сепсиса характерен уровень РСТ более 2 нг/мл, при самых тяжелых формах сепсиса, пневмоний и других деструктивных процессах он может достигать нескольких (1000-5000) тысяч нг/мл.

Лечение: главным принципам лечения сепсиса, как и 100 лет назад является своевременная хирургическая санация гнойного очага, источника и ворот инфекции, для этих целей в экстренном порядке выполняют вскрытие абсцесса молочной железы, иссечение гнойного инфильтрата, в особо тяжелых случаях для спасения жизни больной выполняется мастэктомии. Кроме того, большое значение имеют антибактериальная терапия, которая проводится под контролем чувствительности микрофлоры. Также проводится противошоковая терапия, дезинтоксикационная терапия, коррекция полиорганных нарушений, иммунокоррекция.



Список литературы

«Хирургические болезни» под редакцией В.С.Савельева. Учебник с компакт диском. М. «ГЕОТАР - Медиа», 2009., Том 1, 2.

«Хирургические болезни» под редакцией М.И.Кузина. Учебник. М. «Медицина», 2006. 628 с.

Черноусов А. Ф. Хирургические болезни. Учебник М. «ГЕОТАР - Медиа», 2010, 664 с.

Дополнительная литература.

Чадаев А.П., Зверев А. А. Острый гнойный лактационный мастит. Серия: Библиотека практикующего врача. М. Медицина. 2003. 128 с.

Гостищев В. К. Инфекции в хирургии. ГЭОТАР-Медиа. 2007. 768 с.

Кузин М.И. и соавт. «Раны и раневая инфекция», М., 1981г.

Войно-Ясинецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. 4-ое издание (1-ое издание в 1934 г). М.: БИНОМ, 2008. С. 8. 720 с.

Размещено на Allbest.ru