Введение в геронтологию

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение в геронтологию

Геронтология - сложное междисциплинарное направление естественно-биологических, медицинских и психосоциальных наук, технологий и общественного устройства. Указанная сложность вытекает из того, что в геронтологии сходятся интересы, с одной стороны, естествознания, с другой - медицины и здравоохранения, с третьей - экономики и эффективности работы государственных и общественных институтов. Тем не менее в общепринятых представлениях геронтология и в наши дни остается прежде всего естественно-научной, медико-биологической и социальной дисциплиной.

Термин "геронтология" в научный обиход ввел выдающийся русский микробиолог, лауреат Нобелевской премии И.И. Мечников. В отечественной геронтологии принято выделять три раздела: биологию старения, гериатрию (применительно к человеку) и социальную геронтологию.

Биология старения изучает инволютивно-возрастные изменения на субклеточном, клеточном, тканевом, органном и системном уровнях организмов животных и человека. Иными словами, данный раздел изучает механизмы старения, причины инволютивно-возрастных изменений и патологических состояний, ассоциируемых с возрастом.

Траекторию возрастных изменений функциональных систем организма обозначают термином ГОМЕОРЕЗ. В зависимости от характеристик этой траектории инволютивно-возрастные изменения квалифицируются как естественное (физиологическое, нормальное), ускоренное (преждевременное, патологическое) и замедленное (ретардированное) старение.

Для естественного старения типичны скорость развертывания и последовательность инволютивно-возрастных изменений, соответствующие биологическим адаптационно-регуляторным возможностям представителей данной популяции. геронтология медицинский возрастной

Ускоренному старению свойственно раннее развитие инволютивно-возрастных изменений или более выраженное их проявление в соответствующих возрастах.

Замедленное старение отличается сравнительно более низкой скоростью инволютивно-возрастных изменений. Закономерным следствием такого варианта старения является феномен долголетия.

Гериатрия или гериатрическая медицина (медицина пожилых) занимается вопросами сохранения здоровья пожилых и старых людей. Её задачами являются диагностика, лечение, предупреждение и сдерживание старческого одряхления и возрастной патологии, выявление специфических черт заболеваний в пожилом возрасте, а также организацией медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста. Исходя из вышесказанного, гериатрия занимается изучением возрастной патологии (недужности, одряхления организма с возрастом) и особенностями заболеваний, ассоциированных с возрастом.

Необходимо подчеркнуть, что общепринятой является точка зрения, что старческие (возрастные) изменения и болезни, ассоциируемые с пожилым возрастом, суть разные вещи.

Возрастная патология включает в себя прежде всего такие "недуги старости", как расстройства памяти и поведения, слабоумие, атонические, паретические, невротические нарушения. Завершающим актом возрастного одряхления организма является старческий маразм.

Однако, непосредственными причинами смерти старых людей чаще всего оказываются связанные с продвинутым возрастом заболевания сердца и сосудов (атеросклероз, ИБС, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, сложные нарушения сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболия легочной артерии), злокачественные новообразования (главным образом легких, ЖКТ, молочной железы, предстательной железы, щитовидной железы, почек и кожи), цереброваскулярные заболевания (ишемический инсульт, кровоизлияния в мозг, дисциркуляторная энцефалопатия), пневмонии (особенно госпитальные), грипп. У старых людей часто развивается и прогрессирует дыхательная недостаточность, вызванная ХОБЛ, старческой эмфиземой, пневмосклерозом. Со стороны других систем у пожилых часто встречаются хронический гастрит с секреторной недостаточностью, желчнокаменная болезнь, хронический пиелонефрит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, сахарный диабет, гипотиреоз, остеопороз, остеохондроз позвоночника, артрозы, катаракта, глаукома, тугоухость, депрессия, болезнь Альцгеймера, паркинсонизм, старческий амилоидоз.

Многими авторами подчеркивается, что общепринятые схемы диагностики и лечения многих заболеваний неприменимы в гериатрической практике. Необходимость иного подхода к диагностике и лечению лиц старших возрастных групп по сравнению с лицами более молодого возраста обусловлена рядом причин:

- множественностью патологии (нередко у старого человека диагностируется одновременно 5 и более болезней);

- относительно медленным и стертым, замаскированным течением опухолевых процессов, пневмоний, инфаркта миокарда, туберкулеза легких, сахарного диабета, патологии щитовидной железы;

- иным генезом и скрытым течением нередко кровоточащих язв ЖКТ, развивающихся из-за атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов;

- влиянием дегенеративно-деструктивных поражений костей, суставов и позвоночника на кровообращение в магистральных сосудах, что нередко является причиной ошибок в диагностике заболеваний сердца;

- клинически скрытым течением катастроф в брюшной полости, требующих экстренной хирургической помощи.

В сферу интересов гериатрии входят также возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств в организме стареющего человека, поскольку они определяют особенности действия лекарств и создают дополнительные сложности в проведении медикаментозного лечения пожилых (частота побочных эффектов лекарственных препаратов, необходимость изменения дозировки, ятрогении и др.). В связи с этим ведущие геронтологи и гериатры в качестве эффективных путей профилактики и сдерживания прогрессирования болезней продвинутого возраста называют немедикаментозные воздействия, направленные на поддержание гомеостаза, общей жизнеспособности и снижение темпов одряхления организма.

Социальная геронтология изучает особенности демографической ситуации и постарения населения, путей преодоления неблагоприятных медико-социальных и демографических тенденций, специфики старения нации, состояния здоровья, заболеваемости, инвалидности и смертности. Помимо этого, анализируются взаимоотношения между поколениями, изучаются связи между возрастом и изменяющимся с годами образом жизни и мышления стареющего человека, его трудоспособностью, физической и эмоционально-интеллектуальной активностью, положением в семье и обществе. Рассматриваются материально-экономическое обеспечение старости и социально-бытовые условия (проживание в семье, в одиночестве, в доме-интернате для престарелых), питание стареющего человека, личная гигиена, способность к самообслуживанию. Важными являются вопросы медико-социальной помощи и психологической поддержки в старших возрастных группах.

Периоды жизни. Когда же наступает старость? Согласно мнению большинства исследователей этого вопроса практически невозможно назвать точные даты наступления старости у отдельного индивида. Существует множество классификаций возрастов. В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (1963) к молодому возрасту относятся лица 18-44 лет, среднему - 45-59 лет, пожилому - 60-74 года, старческому - 75-90 лет, а лица старше 90 лет - к долгожителям. Лиц, превысивших 110-летний рубеж, некоторые исследователи предлагают выделять в группу сверхдолгожителей.

В большинстве классификаций начало старости связывают с так называемым пороговым возрастом 60-65 лет. Вместе с тем, ряд авторов выделяют пресенильный (предстарческий) период, соответствующий возрасту 40-45 лет, когда трудовая, общественная и творческая активность высока, но уже есть седые волосы, остеопороз тел позвонков, возрастная дальнозоркость и т.п. Виктор Гюго называл этот возраст, как "старость юности" или "юность старости". Считается, что на процесс старения в настоящее время приходится около половины жизни, а может быть, и больше.

Продолжительность жизни и специфика демографического постарения России

Средняя продолжительность жизни человека со времен Древнего Рима до Средневековья составляла 20-27 лет. В 18-19 веках в странах Европы она преодолела барьер в 30 лет. К 1900 году средняя продолжительность достигла 45 лет. И только во второй половине 20 века средняя продолжительность жизни в Европе превысила 70 лет. Вместе с тем, надо сказать, что биологический предел жизни, сложившийся в процессе эволюции вида H. Sapiens, по-видимому, у современного человека тот же, что и у человека Античности или Средневековья, но у нашего современника появилась возможность полнее реализовать так называемую видовую продолжительность жизни.

Вторая половина 20-начало 21 века характеризуются стремительным ростом пожилых во всем мире, в первую очередь, в развитых странах, в связи с чем проблема старости и старения в плане поисков путей ее решения становится очень важной.

Согласно Классификации, предложенной экспертами отдела демографии ООН в 1959 г., "демографически старыми" считаются страны, в которых доля пожилых (старше 65 лет) людей достигает 7% и более от численности населения. В последнее десятилетие появилось понятие "глубокой демографической старости", о которой говорят, когда доля людей в возрасте 60 лет и старше превышает 15% всего населения.

К настоящему времени "демографически старыми" оказываются практически все развитые страны.

По данным Росстата, население России на 01.09.2006 г. составляло 142.3 млн.человек, в том числе трудоспособное население - 62%, дети в возрасте 15 лет - 17.3%, а лица старше трудоспособного возраста (мужчины старше 60 лет, а женщины старше 55 лет) - 20.3%. Число старых людей в 2006 г. составило 13.7% населения, что почти вдвое выше уровня, в соответствии с которым страна считается "демографически старой". Разница между числом рожденных и умерших в 2008 г. составила более 400000 человек.

Резкое ухудшение демографической ситуации в России возникло с начала 90-х годов 20 века после начала реформ и продолжалось около 20 лет. Лишь в последние годы отмечается определенный перелом демографической ситуации в лучшую сторону. Так, на 01.07.2008 г. в России проживало 141.9 млн.человек. По прогнозам Государственного комитета по статистике население страны на начало 2011 г. должно было составить 138.2 млн.человек, а к 2050 г. - 112.2 млн.человек, т.е. наблюдалось и прогнозировалось значительное снижение численности населения.

Причем, специфика демографической ситуации в России после начала реформ характеризовалась постарением населения, сопровождающимся снижением средней продолжительности жизни. Так, в 1995 г. ожидаемая продолжительность жизни жителей России составляла менее 65 лет, в 2004 г - 65.3 года (мужчин - 58.9 года, женщин - 72.4 года). По данным 2004 г., по ожидаемой продолжительности жизни Россия отставала от Японии на 16.4 года, от США на 12 лет, от Китая на 5.7 года и от тоже стареющих стран Евросоюза на 14 лет.

Одна из причин и особенностей столь низкой продолжительности жизни и демографического старения России была связана прежде всего с высоким уровнем ранней смертности мужчин (коэффициент смертности мужчин был в среднем в 1.9 раза выше, чем в Евросоюзе). Это в первую очередь связано с высоким потреблением россиянами алкоголя, распространением табакокурения, низким качеством питания, сверхсмертностью мужчин в трудоспособном возрасте от травм, отравлений, убийств и самоубийств, несчастных случаев на производстве и на дорогах.

Другой важной особенностью демографического старения России является его феминизация. Российские мужчины живут существенно меньше, чем женщины (в конце 90-х годов - на 13.5 лет, в 2015 году - на 10.8 лет). Такого разрыва в ожидаемых сроках жизни нет ни в одной стране мира. Если в возрасте до 40 лет в России насчитывается приблизительно одинаковое число мужчин и женщин, то после 40-44 лет начинает ощущаться перевес численности женщин. В пенсионном возрасте численность женщин выше, чем численность мужчин, более чем в 2 раза, в 70-74 года - в 2-2.5 раза, в 75-79 - в 3 раза, в 80 лет и старше - в 4 раза.

Еще одна демографическая особенность России связана с увеличением доли пожилых женщин, никогда не состоявших в браке. Для этой категории лиц одной из острейших проблем старости становится одиночество.

Демографическая ситуация в стране усугубляется низкой рождаемостью. Так, за период с 1987 г. по 1999 г. коэффициент рождаемости упал более, чем в 2 раза (с 17.2 до 8.3). Правда, к 2005 г. он вырос до 10.2, сравнявшись с его значениями в странах Евросоюза, в первом полугодии 2008 г. - до 11.5, а в 2014 г - до 13.3. Государственные усилия последних 10-12 лет несколько переломили данную негативную ситуацию. Вопреки прогнозам, численность населения России в 2016 году составляет 146544710 человек. Средняя продолжительность жизни по данным Росстата за 2014 год составила 70.9 года, а на сентябрь 2016 года - 72.06 года. Как отмечено выше, несколько увеличилась рождаемость, однако пока коэффициент рождаемости в России ниже, чем коэффициент общей смертности, хотя этот разрыв за последние годы уменьшился.

Гипотезы старения

Геронтология знает несколько сотен более или менее проработанных экспериментально гипотез, содержащих попытки вскрыть первопричины, лидирующие проявления и механизмы старения. Тем не менее, механизм старения полностью так и не понят. Подавляющее большинство гипотез, о которых идет речь, имеют чисто исторический интерес. В некоторых из них, относящихся к более позднему времени, зафиксированы важные сведения, знакомство с которыми ведет к пониманию природы факторов, влияющих на скорость старения и продолжительность жизни: роль свободных радикалов в нарушении клеточных функций, эффективность молекулярной репарации ДНК, возрастные изменения биомембран, огранические числа делений и снижение общего пролиферативного потенциала клеточных популяций, накопление балластных веществ цитоплазме клеток, дисбактериоз толстого кишечника, падение эффективности энергообеспечения жизненных процессов с возрастом, закономерная временная динамика гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, изменения со стороны иммунитета, вегетативной нервной системы.

В зависимости от своей сути гипотезы, выдвигавшиеся в последние десятилетия в связи с достижениями клеточной и молекулярной биологии, а также утверждением в изучении биологических явлений системного подхода, могут быть отнесены к программным (детерминационным) или вероятностным (стохастическим). В первом случае, согласно мнению авторов, процесс старения осуществляется в соответствии со специальной программой, в частности генетической, тогда как во втором - речь идет о случайных в их пространственно-временном воплощении событиях, ведущих к не устраняемым и накапливающимся с возрастом поломкам биологических структур. Последнее дает снижение функционального потенциала и жизнеспособности вплоть до состояния, не совместимого с жизнью.

В то же время наличие генетической составляющей в возрастных изменениях еще не означает, что последние организуются в соответствии со специальной программой старения. Среди "генотропных" гипотез старения выделяются как детерминационные (аллельное исключение, смена действующих изоферментов, аутоиммунные реакции как следствие демаскирования аутоантигенов, нейроэндокринные часы или пейсмекеры), так и стохастические (ошибки синтеза ДНК и белка под действием эндомутагенов, аутоиммунные реакции рекомбинационной природы, амплификации и делеции - словом, нарушения генетического материала или отклонения в процессе реализации наследственной информации).

В настоящее время наблюдается тенденция к объединению ранее самостоятельных гипотез в крупные блоки. Одну из наиболее известных таких объединяющих концепций разработал В.М. Дильман. По его мнению, механизм старения включает четыре взаимосвязанных и взаимодействующих компонента - генетический, онтогенетический, метаболический и экологический.

Генетика. Специальных "генов старения" не обнаружено. Вместе с тем, генетический фактор, не являясь исключительным и самодостаточным, через определенные гены, их комбинации и/или системные характеристики генотипа играет свою роль в определении общей картины и скорости старения.

Онтогенез. С определенного возраста начинается снижение эффективности гомеостатических механизмов, что характеризуется неспецифическим увеличением восприимчивости организма к действию стрессорных агентов. Наличие такого периода в структуре онтогенеза (индивидуального развития) предопределено. Неизбежность этого в индивидуальном развитии вытекает из того, что эволюционно проработанная биологически целесообразная программа охватывает лишь период продуктивного морфо- и функциогенеза, т.е. лишь интервал времени в индивидуальном развитии до завершения активного репродуктивного периода. Но эта же программа продолжает действовать и после завершения репродуктивного периода, обеспечивая в течение некоторого времени физическое существование особи. К сожалению, какой-то эволюционно проработанной позитивной программы для этого периода онтогенеза, т.е. после завершения активного репродуктивного периода, нет. В результате нарушение гомеостаза, прежде всего в системах геномного, энергетического, репродуктивного и адаптационнного гомеостазов является типичным проявлением нормального (физиологического) старения, причем настолько, что последнее характеризуют иногда как сумму болезней гомеостаза. В результате возникают "отказы" биологических структур, эффективность процессов жизнедеятельности падает. Утрачивается способность к восстановлению теряемого и устранению возникающих ошибок. Итог описанного на уровне организма - нарастающее нарушение гомеостаза в пострепродуктивной фазе жизненного цикла. Включенность в процесс старения онтогенетического фактора отражает эволюционно сложившуюся структуру процесса индивидуального развития многоклеточных животных.

Метаболический фактор. Роль данного фактора в процессе старения определяется тем, что процессы жизнедеятельности, благодаря неизбежным ошибкам в ходе биохимических реакций, образованию химически активных соединений или не удаляемых продуктов обмена, сопровождаются повреждением и снижением эффективности биологических структур на разных уровнях организации. Все это лишь частично устраняется или компенсируется, что в коечном итоге ведет к ущербности функций и развитию признаков старческого фенотипа. Возникающие в ходе метаболизма нарушения носят стохастический характер, что объясняет большую вариабельность возрастных проявлений от структуры к структуре, от особи к особи и во времени. То, что число ошибок метаболизма с возрастом накапливается, позволяет рассматривать соответствующий фактор старения также как аккумуляционный.

Экологический фактор. Разумеется, даже если допустить возможность существования особи в идеальных (атравматичных во всех отношениях) условиях окружающей среды, старение тем не менее случится, хотя бы в силу наличия генетического, метаболического и онтогенетического факторов. Тем не менее в реальной жизни, когда организм со средой обитания образуют органичное единство, агенты экологического порядка оказывают на него самостоятельное позитивное или негативное влияние, в том числе воздействуя на скорость возрастных изменений. Это нашло отражение в геронтологических терминах "лучевое старение", "канцерогенное старение", "стрессорное старение". На скорость старения оказывают влияние также калорийность диеты и световой режим.

Анализ точек приложения лучевых, канцерогенных, стрессогенных воздействий на скорость старения, определяется с одной стороны, калорийностью пищевого рациона и освещенностью, с другой - обосновывает предположение о том, что агенты первой группы действуют преимущественно через аккумуляционные (вызывая некомпенсированные и накапливающиеся повреждения), а второй - через онтогенетические (изменяя длительность периода роста, время наступления половой зрелости и выхода из репродуктивной фазы жизненного цикла) механизмы, реализация которых, однако, в обоих случаях зависит от генетической конституции особи.

Сочетанным участием в возрастной динамике организма генетического, онтогенетического, метаболического и экологического факторов можно объяснить генез практически любого признака старческого фенотипа. А вот центральное звено или механизм, интегрирующий действие названных факторов в единый феномен старения, характеризуется у разных исследователей старения по-разному.

В.М. Дильман ведущую роль в этом отводит закономерно меняющемуся с возрастом порогу чувствительности некоторых гипоталамических, а может быть, и в целом мозговых центров к регулирующим гомеостатическим сигналам.

В.И. Донцов, В.Н. Крутько, А.А. Подколзин роль центрального элемента в старении, по крайней мере млекопитающих, отводят "системе клеточной регуляции пролиферации", снижению потенциала клеточного роста.

А.И. Зотин, Р.С. Зотина считают, что лидирующая роль в старении принадлежит снижению с возрастом энергопродуцирующего потенциала митохондрий, следствием чего является возрастзависимое затухание клеточной биоэнергетики.

Факторы, способствующие ускоренному старению.

Старость при присущей ей недужности большинством геронтологов не рассматривается как болезнь. Вместе с тем, в ходе старения создаются предпосылки к развитию возрастной патологии. Из этого следует, что процесс старения можно квалифицировать как закономерный переход от оптимального здоровья (для определенного человека названный оптимум характеризуется индивидуальной вариабельностью) к состоянию с признаками старческой недужности и предпосылками к развитию определенных заболеваний, ассоциированных со старением организма.

С возрастом у одних лиц раньше, у других позже, но с неизбежностью появляются признаки начальных стадий патологический состояний, которые, будучи связанными с пожилым возрастом, далее нарастают по степени выраженности и оформляются в комплексы, отвечающие конкретным нозологическим формам или синдромам. В финале - стойкая утрата трудоспособности и летальный исход.

Исследователями предпринимаются попытки оценить влияние тех или иных жизненных обстоятельств на скорость возрастного увядания организма, т.е. на вероятность старения в категории ускоренного или замедленного

По данным ВОЗ, состояние здоровья человека и фактическая продолжительность его жизни на 50% зависят от образа жизни, который он ведет, что в 2.5 раза превышает влияние наследственности и климато-географических условий и в 4-5 раз - влияние системы здравоохранения.

В качестве источника обстоятельств, способствующих ускоренному старению лиц, вступивших в пожилой возраст, нередко выступает пренебрежительное (чаще неосознанное) их отношение к здоровому (необходимому) образу жизни. Как это ни банально, но наиболее часто речь идет о патологических (патогенных) стереотипах поведения - недостаточной физической активности, подверженности длительным и часто повторяющимся нервно-эмоциональным перенапряжениям (стрессам), нерациональном питании, вредных привычках, особенно табакокурении и злоупотреблении алкоголем.

Согласно материалам ВОЗ, многолетнее курение сокращает жизнь человека на 19-23 года. В России курит 40 млн.человек! В настоящее время курение распространяется среди детей м подростков. Около 40% смертей мужчин от инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта (МИ), артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности, а также нарушений сердечного ритма и проводимости в нашей стране так или иначе связаны с курением.

При ежедневном выкуривании двух пачек сигарет в 1.7 раза повышается смертность в первую очередь от ИМ, МИ и рака. Вероятность развития ИМ у курящих мужчин возрастает в 2 раза, а у курящих женщин - в 3 раза, МИ - в 4-8 раз, субарахноидальных кровоизлияний - в 3.8 раза. Как видно, речь идет о патологиях, в большей степени характеризующих пожилой возраст. Исходя из этих данных можно предположить, что табакокурение оказывает определенное действие общего плана, одной из составляющих которого является ускорение возрастных изменений организма. Патоморфологами показано более бурное развитие атеросклероза у курящих, особенно в возрасте моложе 65 лет. Вероятность возникновения рака, причем разных локализаций, у курящих, по сравнению с некурящими, существенно выше: легких - в 4-17 раз, глотка, гортань, пищевод - в 6-11 раз, мочевой пузырь - в 3-4 раза. Все это может быть связано как с непосредственным воздействием канцерогенов табачного дыма, так и с угенетением иммунитета под влиянием курения.

Злоупотребление алкоголем также способствует переходу старения в категорию ускоренного. Это обусловлено тем, что алкоголь вызывает в организме неблагоприятные нейрогуморальные сдвиги. Вначале они проявляются в нарушении обмена веществ, а в последующем - в структурных изменениях органов и тканей. По оценкам экспертов, ежегодное потребление этанола на душу населения в России составляет 13.5 литра или 34 литра алкогольных напитков с крепостью 40о, а если брать в расчет население старше 15 лет - 17 литров чистого этанола, что соответствует 42.5 литра 40о алкогольных напитков. Вместе с тем существует аргументированное мнение, что пожилой человек, не страдающий острыми или хроническими заболеваниями, в течение недели может выпивать до, но не более 40 мл алкогольных напитков в пересчете на чистый этиловый спирт. Это примерно соответствует приему через день одного стакана пива (250 мл) или одного бокала вина (125 мл) или одной рюмки водки (25 мл).

Злоупотребление алкоголем пожилыми людьми нередко является следствием ощущения одиночества и состояния депрессии, при которых алкоголь используется в качестве средства самолечения.

Употребление алкоголя является одной из главных причин случайных падений пожилых людей, что нередко сопровождается травмами, а в отдельных случаях и смертельным исходом. Алкоголь разрушает печень, приводя к ее ожирению (стеатозу), а затем к алкогольному гепатиту и циррозу, который в последующем осложняется печеночной недостаточностью с исходом в гепатаргию или рак печени. Пьянство способствует развитию артериальной гипертензии, у пожилых людей оно способствует развитию "безболевых" ИМ, тяжелых аритмий и сердечной недостаточности.

Алкоголь потенцирует развитие в пожилом возрасте остеопороза, в связи с чем относительно легко возникают компрессионные переломы позвонков и шейки бедра, зачастую приковывающие людей к постели до конца жизни. Алкоголь ведет к повреждению поджелудочной железы и развитию панкреатита. Его осложнение в виде панкреонекроза часто приводит к смерти. Снижая иммунитет, алкоголь способствует развитию ХОБЛ с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, частыми воспалениями легких с исходом в абсцедирование.

Взаимодействуя с лекарственными средствами, алкоголь является причиной многочисленных побочных эффектов фармакотерапии. Наконец, алкоголизм у пожилых часто сопровождается ухудшением памяти, бессоницей, импотенцией, недержанием мочи и кала. Более 10% старческой десенции связано с алкогольным поражением головного мозга. Ну, а развитие алкогольного делирия в пожилом и старческом возрасте довольно часто ведет к смертельному исходу.

Приведенные выше патологические поведенческие стереотипы провоцируют более раннее формирование таких факторов риска основных неинфекционных заболеваний пожилого и старческого возраста, как артериальная гипертензия, высокое содержание в плазме крови холестерина и липопротеидов низкой плотности, повышенный вес, ожирение.

Устранение перечисленных факторов риска, по мнению экспертов ВОЗ, может улучшить самочувствие и повысить качество жизни пожилых людей, снизить среди них заболеваемость, а также дать им возможность прожить дольше в среднем на 15 лет.

Гиподинамия. Общепризнано, что физический труд способствует активному долголетию в большей степени, чем умственный. В стареющем организме возникает своеобразный порочный круг. С одной стороны, старение в связи с изменениями в двигательных центрах и опорно-двигательном аппарате неизбежно ведет к ограничению мышечной активности, а с другой -возникающая возрастная гипокинезия, в свою очередь, усугубляет возрастные нарушения и способствует ускоренному старению. Малоподвижный образ жизни, гиподинамия и, как одно из следствий этого, избыточный вес и ожирение увеличивают риск возникновения и отягощают течение значительного числа болезней пожилых.

В этот перечень входят сахарный диабет (СД), атеросклероз, ИМ, МИ, АГ, остеопороз, остеоартроз коленных и тазобедренных суставов, лимфовенозная недостаточность, хронический панкреатит и др.

Регулярные физические нагрузки помогают снизить избыточный вес. У пожилых людей, систематически занимающихся физическим трудом и/или физкультурой, медленнее снижаются мышечная сила и физическая работоспособность, дольше сохраняется высокая толерантность к физической нагрузке.

Нервно-эмоциональное перенапряжение. Длительные и часто повторяющиеся нервно-психические стрессы способствуют нарушению нейроэндокринной регуляции, приводя к функциональным, а затем и структурным изменениям в различных органах и системах. Г. Селье считал, что "дистресс….оставляет после себя необратимые химические рубцы". Накопление соответствующих повреждений ведет к преждевременному износу организма, т.е. ускоренному старению.

Рациональное питание. Качественно полноценная, но ограниченная по калоражу и количеству пища сдерживает возрастные изменения, а также отодвигает время проявления и снижает темп прогрессирования возрастной патологии.

Рациональное питание лиц пожилого и старческого возраста означает:

- энергетическую сбалансированность рационов питания по фактическим энергозатратам;

- антиатеросклеротическую направленность пищевых рационов;

- максимальное разнообразие питания при сбалансированности рационов по основным, прежде всего незаменимым, компонентам;

- присутствие в пищевых рационах составляющих, стимулирующих активность ферментных систем организма;

- использование в питании продуктов и блюд, отличающихся легкой ферментной атакуемостью.

Калорийность питания у пожилых и старых людей должна быть снижена до 1700 ккал/сутки.

Лицам пожилого и старческого возраста целесообразно в питании больше внимания уделять рыбе, кисломолочным продуктам, овощам, фруктам. Потребление жиров животного происхождения, мучных и сладких блюд, а также копченостей следует ограничивать.

Пожилые и старые люди часто испытывают недостаток минеральных веществ и витаминов (частое использование консервированных продуктов и продуктов длительного хранения). Это может быть выражено у лиц с патологией ЖКТ, печени, почек, после хирургических вмешательств, длительных нервно-эмоциональных переживаниях, депрессии, старческой деменции.

К указанным факторам риска присоединяются факторы, связанные с загрязнением окружающей среды (повышенный уровень радиации, сильная загазованность воздуха, вредные промышленные выбросы, вода).

Возрастные изменения ускоряют хронические заболевания, уходящие корнями в молодой и зрелый возраст, а также отягощенная наследственность. О последнем можно думать, если продолжительность жизни родителей и/или ближайших родственников была короткой.

Из патологических состояний сердечно-сосудистой системы, ускоряющих старение, в первую очередь следует назвать атеросклероз и артериальную гипертензию. Поскольку одним из признанных факторов развития атеросклероза является гиперхолестеринемия, последнюю также надо считать одним из факторов, способствующих ускоренному старению.

Более быстрому старению из-за развития общей гипоксии также способствуют хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких. Ускоренному старению способствуют также хронические заболевания желудка, печени, заболевания нервной системы, опухоли, патология эндокринной системы (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз), ожирение.

Немаловажное значение для ускоренного старения играют изменения иммунитета. С одной стороны, с возрастом падает надежность иммунной защиты, следствием чего является повышенная восприимчивость к инфекциям, онкология. С другой стороны, с возрастом нарастают аутоиммунные изменения к эритроцитам, лимфоцитам, клеткам интимы сосудов, слизистой ЖКТ, поджелудочной железы, сердца, печени, надпочечников, нервным клеткам. Следствием этого являются различные заболевания: атеросклероз, СД, атрофический гастрит, анемия, сердечная недостаточность, альцгеймеровская дегенерация, паркинсонизм, амилоидоз. Считается, что амилоидоз в связи с дисиммуноглобулинемией имеет место практически у каждого человека в возрасте старше 80 лет.

Гериатрические особенности фармакокинетики, фармакодинамики, дозирования и взаимодействия лекарственных средств.

Фармакокинетика (ФК) - это раздел фармакологии о всасывании, распределении в организме, депонировании, связывании с белками, метаболизме и выведении веществ.

Всасывание лекарственных веществ - это первый этап ФК лекарств. Всасывание характеризуется скоростью и полнотой (объемом). Скорость всасывания определяет время наступления максимальной концентрации лекарства в плазме крови, полнота всасывания - это количество всосавшегося лекарственного вещества в процентах от введенной дозы.

Независимо от способа введения лекарств на скорость и полноту всасывания оказывают влияние:

-растворимость лекарственных средств (гидрофильность или липофильность, физико-химические свойства);

- лекарственная форма (пероральная, парентеральная, ингаляционная, трансдермальная и др.);

- скорость кровотока в месте введения.

У пожилых лиц замедлению всасывания лекарств и увеличению времени развития терапевтического эффекта способствуют ослабление моторики кишечника и замедление эвакуаторной способности желудка, а также уменьшение кровотока в мезентериальных сосудах. Снижение секреторной способности желудка и изменение РН может нарушать растворимость и ионизацию лекарственных средств в желудке и РН-зависимую абсорбцию.

Вместе с тем, запоры у пожилых с гипомоторикой кишечника могут способствовать увеличению полноты всасывания, в результате чего возможно усиление и пролонгирование терапевтического действия, что в сочетании с замедлением их элиминации может потребовать коррекции доз и режимов назначения.

При п/к и в/м введении лекарств у пожилых также замедляется всасывание вследствие снижения сердечного выброса, замедления кровотока и изменения проницаемости сосудов.

Распределение лекарственных средств и связывание с белками. Оно зависит от состояния и количества белков плазмы крови, водно-электролитного состава и массы тела, а также состояния сердечно-сосудистой системы.

У пожилых больных скорость и степень распределения лекарств могут нарушаться вследствие гипоальбуминемии, снижения клеточной массы и нарушения тканевой архитектоники, в результате уменьшения массы тела и изменения его состава (перераспределения мышечной и жировой ткани - к 60 годам мышечная масса уменьшается на 20% и более, а жировая возрастает на 18-35% у мужчин и примерно на 48% у женщин, уменьшается количество общей и внутриклеточной воды - к 65 годам потеря жидкости составляет 10-35%, к 75 годам- до 20%), а также из-за нарушения гемодинамики (после 50 лет сердечный выброс уменьшается на 1% в год, замедляется кровоток и перераспределяется регионарный кровоток).

Старение организма сопровождается уменьшением содержания альбуминов в плазме крови в среднем на 10-15%. Гипоальбуминемия приводит к уменьшению связанной фракции препарата и увеличению концентрации свободной фракции, что повышает эффективность лекарственного средства, но увеличивает возможность передозировки и появления токсических и побочных реакций. Это имеет значение для лекарств, обладающих высокой степенью связывания с белками плазмы (более 80%): бета-адреноблокаторы, сульфаниламиды, салицилаты, сердечные гликозиды, бензодиазепиновые транквилизаторы, антикоагулянты непрямого действия, антидиабетические средства, наркотические анальгетики, противосудорожные препараты.

Увеличение количества жировой ткани способствует увеличению объема распределения и уменьшению концентрации липофильных препаратов в тканях, что сопровождается замедлением начала и увеличением длительности действия (тетрациклины, бензодиазепиновые транквилизаторы, нейролептики, барбитураты).

Метаболизм лекарственных средств. Лекарственные средства подвергаются биотрансформации в печени. Особенно это относится к липофильным препаратам, экскреция которых почками невозможна без предварительного метаболизма и превращения в водорастворимую форму (это препараты с печеночным клиренсом). Печеночный клиренс определяется активностью метаболизирующих ферментов и печеночным кровотоком.

В связи с этим лекарственные средства с печеночным клиренсом делятся на 2 группы: в зависимости от преобладающей роли активности ферментов или печеночного кровотока в их метаболизме. Для одних лекарственных средств метаболизм в печени гораздо выше, чем скорость кровотока через печень. Такие лекарства имеют высокую скорость элиминации при первом прохождении через печень (эффект первого прохождения через печень) или пресистемный метаболизм, и характеризуются низкой биодоступностью при приеме внутрь. Для других лекарств скорость печеночного метаболизма гораздо меньше, чем скорость печеночного кровотока. Это препараты с медленным метаболизмом.

У лиц пожилого и старческого возраста биотрансформация лекарственных средств замедлена вследствие атрофии паренхимы печени и уменьшения количества активных гепатоцитов, снижения активности микросомальных ферментов и извращения метаболизма. Масса печени в возрасте старше 65 лет снижается на 25%, а печеночный кровоток - почти на 35-45% по сравнению с лицами молодого и среднего возраста. Эти существенные изменения приводят к увеличению биодоступности лекарственных средств и повышению содержания в плазме.

Вследствие снижения печеночного клиренса изменяется период полувыведения для препаратов и с быстрым и с медленным метаболизмом. Эти изменения имеют наибольшее практическое значение для психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, бета-адреноблокаторов, антикоагулянтов, антиаритмических средств, НПВС.

Более значительно нарушается 1 фаза печеночного метаболизма - несинтетические реакции (окисление, гидролиз), осуществляемые системой микросомальных ферментов цитохрома Р 450 (для бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, теофиллина).

Для 2 фазы печеночного метаболизма - синтетических реакций (конъюгации) нарушения менее существенны, преимущественно изменяется активность глюкуронилтрансферазы, сульфотрансферазы (для НПВС, бензодиазепинов).

Нарушения метаболизма в печени могут сопровождаться образованием атипичных метаболитов лекарственных средств (например, парацетамола, спиронолактона), порой более токсичных. К тому же пожилые больные более чувствительны к повреждающему действию лекарственных средств на печень (парацетамол, НПВС).

Необходимо учитывать, что длительный прием индукторов печеночного метаболизма (барбитураты, нейролептики, транквилизаторы, рифампицин, амидопирин и др.) снижает эффективность многих лекарств, в частности непрямых антикоагулянтов, что способствует увеличению их дозы. При отмене индукторов необходимо уменьшать и антикоагулянты. Наименьшее влияние на печень из снотворных оказывает нитразепам (радедорм).

Длительный прием индукторов печеночного метаболизма может вызвать ускорение биотрансформации фолиевой и аскорбиновой кислот, витаминов В 6 и Д, что ведет к развитию макроцитоза, мегалобластной анемии, гиперхолестеринемии.

Выделение лекарственных средств. Это последний этап фармакокинетики. Гидрофильные лекарственные средства выделяются через почки в неизмененном виде. С мочой выделяются метаболиты липофильных лекарственных средств, в том числе активные.

В почечной экскреции лекарственных средств участвуют клубочковая фильтрация, канальцевая секреция и реабсорбция. У лиц пожилого возраста выведение лекарственных веществ почками замедлено в результате атрофии, преимущественно кортикального слоя, и уменьшения количества активных клубочков, а также гистологических изменений клубочков и базальной мембраны канальцев.

Артериолонефросклероз приводит к уменьшению функции в среднем на 1% в год после 50 лет. Таким образом, пожилые больные, даже без болезней почек имеют легкую почечную недостаточность. При этом уровень креатинина в сыворотке не повышается, так как его продукция снижается пропорционально уменьшению мышечной массы.

Одновременно со снижением скорости клубочковой фильтрации наблюдается частичная потеря канальцевой секреции и реабсорбции.

Снижение почечной функции у пожилых больных ведет к повышению концентрации препаратов, экскретирующихся в неизменном виде, и активных или токсичных метаболитов. Это также способствует увеличению периода полувыведения, создавая опасность кумуляции лекарственных средств, их передозировки и побочных эффектов.

У пожилых больных необходима коррекция доз лекарств с малой широтой терапевтического действия (сердечные гликозиды, аминогликозидые антибиотики, цефалоспорины, антидиабетические, антиаритмические, урикозурические средства, НПВС).

Фармакодинамика. Фармакодинамика (ФД) - раздел, изучающий биологические эффекты веществ, их локализацию и механизм действия.

В старческом возрасте влияние лекарственных веществ на организм имеет существенные особенности. Во-первых, ухудшаются условия доставки лекарств к тканям. Во-вторых, уменьшается число специфических рецепторов, но их чувствительность к лекарствам увеличивается и извращается.

Этим объясняются разнонаправленность и трудности прогнозирования ответа старческого организма на лекарственные средства.

Извращенным реакциям на лекарственные средства способствуют сниженная физическая активность, меньшее потребление пищи и воды, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание возбудительных процессов нервной системы у старых людей.

Препараты, действующие на ЦНС, могут давать неожиданно более сильные эффекты при обычных концентрациях в крови, а седативные и снотворные лекарственные средства действуют более длительно. У пожилых они чаще угнетают дыхание, могут вызвать летаргию и кому.

Повышается чувствительность к нейролептикам, транквизизаторам и антидепрессантам, которые могут давать длительный седативный эффект со спутанностью сознания, экстрапирамидными симптомами, ортостатической гипотензией и задержкой мочеиспускания.

Изменения сердечно-сосудистой системы у пожилых людей приводят к повышению чувствительности к вазодилататорам, гипотензивным средствам и мочегонным. Часто возникают ортостатические реакции, которым способствуют снижение сердечного выброса, эластичности сосудов, уменьшение чувствительности бета-адренорецепторов миокарда к стимулирующему действию катехоламинов, нарушение барорецепторной регуляции в ответ на гипотензию.

Применение нитратов и новокаинамида у пожилых сопровождается большим, чем у лиц среднего возраста, снижением АД и возможным ухудшением мозгового кровообращения.

Вместе с тем на организм людей старческого возраста слабее действуют адреналин, эфедрин и другие симпатомиметики. Атропин и платифиллин слабее влияют на частоту сердечных сокращений и оказывают меньшее спазмолитическое действие.

Гипотензивное действие бета-адреноблокаторов у пожилых людей снижено, а число побочных эффектов при их применении увеличивается, возрастает чувствительность к антикоагулянтам. Лица старческого возраста имеют повышенную устойчивость к гормональным средствам.

Дозы. Для лиц старше 60 лет дозу препаратов, угнетающих ЦНС, сердечных гликозидов, мочегонных следует уменьшать до Ѕ общепринятой. Дозы других сильнодействующих веществ составляют 2/3 доз, назначаемых больным среднего возраста.

В целом можно сказать, что лицам пожилого и старческого возраста рекомендуется, особенно в начале лечения, назначать лекарственные средства в половинных дозах.

Лекарственное взаимодействие. Пожилые пациенты обычно получают несколько препаратов. В связи с этим увеличивается риск развития нежелательных реакций вследствие лекарственного взаимодействия. Лекарства могут взаимодействовать на всех этапах трансформации в организме.

Антациды, препараты железа, активированный уголь нарушают всасывание многих лекарств (доксициклин, метациклин, метилдофа, леводопа, ципрофлоксацин, тироксин, каптоприл, фолиевая кислота) со снижением их эффекта. Некоторые лекарства, активно связывающие с белками, вытесняют из связи с белками другие лекарства, что ведет к усилению эффекта последних (бутадион вытесняет из связи с белками сахароснижающие препараты и кумариновые антикоагулянты, что ведет к гипогликемии и геморрагическим осложнениям.

Как уже говорилось выше, активность лекарств могут изменять индукторы и ингибиторы микросомальных ферментов печени. Лекарственное взаимодействие вследствие индукции ферментов максимально проявляется не ранее, чем через 7-10 дней после поступления индуктора в организм, ингибирование ферментов проявляется сразу же.

Взаимодействие на этапе выведения может быть связано с ощелачиванием или подкислением мочи. Например, подщелачивание способствует более ускоренному выведению барбитуратов и салицилатов, подкисление мочи способствует увеличению клиренса кодеина, морфина, новокаина. Это приводит к уменьшению эффекта препаратов и может быть использовано при отравлении ими.

Наряду с фармакокинетическим имеет место и фармакодинамический тип взаимодействия. Некоторые препараты не взаимодействуют между собой, но влияют на условия взаимодействия с рецепторами и соответственно фармакодинамику других лекарств.

При нескольких заболеваниях следует помнить о возможности использования разных фармакологических свойств одного лекарства. Например, альфа-1-адреноблокатор празозин, назначаемый при АГ, полезен и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы; ингибитор АПФ каптоприл, назначаемый при АГ и сердечной недостаточности, оказывает урикозурическое действиие. Антагонисты кальция финоптин, нифедипин, используемые при лечении ИБС, АГ, могут оказывать благоприятное действие при язвенной болезни, понижая желудочную секрецию.

Профилактика старения. Продление здорового долголетия.

Можно ли замедлить процесс старения и увеличить здоровое долголетие и продолжительность жизни?

Да, можно.

Естественно, возникает вопрос: каким образом?

Как уже говорилось выше, состояние здоровья человека и фактическая продолжительность его жизни на 50% (!) зависят от образа жизни, который он ведет. Отсюда следует, что важнейшее значение для замедления старения имеет здоровый образ жизни, о котором говорилось выше, когда мы обсуждали факторы, способствующие старению.

Сюда относится:

- отказ от табакокурения,

- отказ от злоупотребления алкоголем.

- физическая активность,

- борьба с лишним весом,

- здоровое сбалансированное питание.

Причем, естественно, что влияние здорового образа жизни на замедление старения тем больше, чем раньше оно начато. Оптимально, если это проводится с детства, но, как говорится, начать здоровый образ жизни никогда не поздно.

Другим важнейшим направлением замедления старения является профилактика возникновения и своевременное адекватное эффективное лечение хронических заболеваний, возникающих в более молодом возрасте и прогрессирующих в более старшем возрасте (АГ, атеросклероз, ИБС, инсульт, сахарный диабет, ХОБЛ, онкология и др.). Возникновение и развитие этих заболеваний вызывает ускорение старения и именно они в абсолютном большинстве случаев являются причиной смерти людей.

Ну, а есть ли какие-то фармакологические препараты, замедляющие старение? В первую очередь здесь следует назвать заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Наиболее часто она используется у женщин. Надо сказать, что более 80% женщин страдают теми или иными расстройствами в климактерическом периоде, но за медицинской помощью обращаются только 10-15%. Инволюция яичников начинается довольно рано, в результате многие женщины более трети своей жизни вынуждены переносить проявления эстрогенной недостаточности. Почти у 90% женщин эстрогенная недостаточность отрицательно влияет на психоэмоциональное и физическое состояние. Это проявляется раздражительностью, повышенной утомляемостью, приступами плаксивости, депрессией, ухудшением памяти, приливами, головными болями, бессонницей, болями в суставах/спине, учащенным сердцебиением, атерогенной дислипидемией, повышением АД, развитием миокардиодистрофии, нарушений ритма сердца, ИБС, остеопороза, запорами, расстройствами мочеиспускания, гирсутизмом и др. Назначение эстрогенов значительно уменьшает эти нарушения. Наличие гиперлипидемии, АГ и СД рассматривается в настоящее врем как показания к назначению ЗГТ. Многочисленные данные свидетельствуют, что ЗГТ не связана с развитием рака прямой кишки, легких, печени, яичников, шейки матки, меланомы и лейкемии, но риск развития гиперпластических изменений, т.е. опухолей в миометрии и эндометрии при монотерапии эстрогенами увеличивается.

Не совсем ясна связь ЗГТ и риска рака молочной железы. Последние эпидемиологические исследования позволяют считать, что ЗГТ эстрогенами продолжительностью менее 10 лет не повышает риск по раку молочной железы, однако риск увеличивается, если ЗГТ более длительна.

При использовании комбинации эстрогенов с гестагенами риск рака эндометрия не возрастает. Вместе с тем, некоторые виды гестагенов могут снижать антиатерогенный эффект эстрогенов и увеличивать риск сердечно-сосудистой патологии. Одним из наиболее эффективных и безопасных препаратов этой группы является климен (эстрадиола валерат/ципротерон ацетат). Он эффективно уменьшает проявления эстрогенной недостаточности, не повышает риска рака эндометрия, уменьшает атерогенную дислипидемию. Необходимо сказать, что вопрос о ЗГТ у женщин, учитывая возможные побочные эффекты, должен решать гинеколог.

У мужчин в определенное время возникает мужской климакс или "андропауза", которая иногда начинается достаточно рано. Она проявляется слабостью, снижением массы мышечной и костной ткани, нарушением гемопоэза, олигоспермией, половыми дисфункциями, депрессией, страхом, раздражительностью, бессонницей, нарушением памяти и снижением когнитивных функций. Эти изменения связаны со снижением уровня тестостерона после 40 лет. Однако у многих мужчин эти изменения развиваются медленно и не всегда бывают достаточно выражены. Так, дефицит тестостерона в крови встречается у 7% мужчин в возрасте от 40 до 60 лет, у 20% в возрасте от 60 до 80 лет и у 35% старше 80 лет В отличие от женщин, фертильность мужчин сохраняется до глубокой старости. На уровень тестостерона у мужчин влияют гиподинамия, стрессы, нерациональное питание, хронические заболевания, вредные привычки и отягощенная наследственность. Эффективным препаратом для лечения раннего или выраженного мужского климакса является препарат провирон (содержит андроген местеролон). При приеме препарата необходимо регулярное исследование состояния предстательной железы. Противопоказанием для его использования является рак предстательной железы.