Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Размещено на http://allbest.ru

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

В.В. Скворцов, Р.Г. Мязин

Введение

В настоящее время под термином "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" (ГЭРБ) понимают определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет.

В первом случае говорят об "эндоскопически позитивной ГЭРБ (или рефлюкс-эзофагите - РЭ)", во втором - об "эндоскопически негативной ГЭРБ". Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это хроническое заболевание, протекающее с периодическими обострениями и, как правило, постепенно прогрессирующее.

Этиология и патогенез

По современным представлениям, ГЭРБ рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Ведущее место в ее патогенезе занимает нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может возникать вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), увеличения числа его спонтанных расслаблений, структурных изменений НПС, например, при сопутствующей грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Важную роль в развитии заболевания играет также снижение химического (вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи) и объемного (в результате угнетения вторичной перистальтики и ослабления тонуса грудного отдела пищевода) эзофагеального клиренса, то есть способности пищевода нейтрализовывать и удалять обратно в желудок попавшее в него кислое желудочное содержимое. Другими патогенетическими факторами ГЭРБ являются повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), снижение резистентности слизистой оболочки пищевода, нарушение опорожнения желудка, повышение внутрибрюшного давления.

Определенную этиологическую роль играют вынужденное положение тела с наклоном туловища, избыточная масса тела, курение и злоупотребление алкоголем, прием определенных лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитратов, блокаторов кальциевых каналов, эуфиллина, холинолитиков и др.), некоторые заболевания (например, системная склеродермия) и физиологические состояния (беременность).

В последние годы дискутируется вопрос о возможной роли микроорганизмов Helicobacter pylori (НР) в развитии ГЭРБ. В литературе имеются сообщения о том, что эрадикация НР у больных язвенной болезнью приводит к существенному возрастанию у них частоты сопутствующей ГЭРБ. Другие авторы пришли к выводу, что указанные заключения объясняются недооценкой сопутствующих изменений пищевода, имевшихся к моменту эрадикации. В настоящее время нет данных, которые позволяли бы однозначно утверждать о защитной роли НР в развитии ГЭРБ.

Эпидемиология

Работы, проведенные в последние годы, показали, что периодически возникающая изжога - ведущий симптом ГЭРБ - встречается у 20-40% всего населения. При беременности этот симптом встречается у 46% женщин. Что же касается РЭ, то это заболевание обнаруживается у 3-4% всего населения и у 6-12% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Особенностью поражения больных ГЭРБ является то, что с 18 лет частота заболевания резко увеличивается, а к 75-85 годам снижается, за исключением больных с пептической язвой пищевода.

Классификация

Помимо выделения эндоскопически позитивной и негативной ГЭРБ используется также оценка степени тяжести имеющегося рефлюкс-эзофагита (РЭ) по Savari-Miller, которая предусматривает выделение 4 степеней тяжести РЭ.

При степени 0 наблюдается интактная слизистая оболочка пищевода. При РЭ I степени тяжести эндоскопически обнаруживается картина преимущественно катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода. При РЭ II степени тяжести эрозии становятся сливными и захватывают уже до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода. При РЭ III степени отмечаются циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода ("булыжная мостовая"). Наконец, IV степень тяжести РЭ характеризуется образованием пептических язв и стриктур пищевода, а также развитием тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Барретта). В некоторых классификациях последнее осложнение рассматривается как 5 степень тяжести РЭ (на рисунке):

Рис. 1. Эндоскопическая классификация тяжести рефлюкс-эзофагита (РЭ) по Savary-Miller

Клиническая картина

Наиболее характерным симптомом ГЭРБ является изжога. Под понятием изжога обычно понимают своеобразное чувство жжения или тепла различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней ее трети) и/или в подложечной области, которая встречается более чем у 80% больных и возникает вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжога усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении и наклонах туловища, а также в горизонтальном положении больного. Другими частыми симптомами служат отрыжка и срыгивание. Еще одним симптомом, наблюдающемся примерно у 20% больных ГЭРБ является дисфагия. Под дисфагией понимают расстройство глотания, нарушение движения пищевого комка по глотке и пищеводу, а также неприятные ощущения, обусловленные задержкой пищи в этих органах. Она чаще всего носит перемежающийся характер и возникает на ранних стадиях заболевания, как правило, вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. Появление стойкой дисфагии, сопровождающееся одновременным уменьшением изжоги, может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.

Характерным симптомом ГЭРБ являются боли в эпигастральной области или области мечевидного отростка, возникающие вскоре после еды и усиливающиеся при наклонах туловища.

К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся боли в грудной клетке, напоминающие иногда приступы стенокардии, упорный кашель, дисфония. Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса способны провоцировать также возникновение различных нарушений сердечного ритма (экстрасистолию, преходящую блокаду ножек пучка Гиса и др.). В результате гастроэзофагеального рефлюкса могут возникать повторные пневмонии и хронический гастрит, ларингит, фарингит, разрушение зубов.

Диагностика

На первом этапе диагностического поиска при ГЭРБ чаще всего используется клинический метод, основанный на жалобах больных и анамнезе заболевания. Типичные клинические проявления ГЭРБ возможны и при отсутствии рефлюкс-эзофагита, и при грамотном расспросе пациента без труда могут быть выявлены.

"Золотым стандартом" диагностики ГЭРБ остается эндоскопический метод исследования, позволяющий выявить рефлюкс-эзофагит даже на ранних стадиях ГЭРБ. При этом у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ при эндоскопическом исследовании часто выявляются гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода (при катаральном РЭ), эрозивные и язвенные дефекты, занимающие в зависимости от степени тяжести различную по площади поверхность дистального отдела пищевода (при эрозивном РЭ). При эндоскопически негативной ГЭРБ эндоскопические признаки РЭ отсутствуют. При подозрении на опухолевое поражение также может быть проведена эндоскопическая ультрасонография, позволяющая оценить состояние подслизистого слоя пищевода и регионарных лимфатических узлов.

При гистологическом исследовании можно обнаружить метаплазию плоского неороговевающего эпителия пищевода с появлением на его месте цилиндрического эпителия. Если при этом выявляется цилиндрический эпителий кардиального или фундального отделов желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода невелик. Однако если метаплазия приводит к появлению тонкокишечного цилиндрического эпителия, то риск последующего возникновения аденокарциномы пищевода значительно возрастает.

Манометрия позволяет изучить состояние двигательной функции пищевода и его сфинктеров. При ГЭРБ в процессе манометрического исследования отмечается снижение тонуса НПС, могут выявляться грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение числа эпизодов транзиторных расслаблений НПС, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.

Ценным методом диагностики ГЭРБ является суточное мониторирование рН в пищеводе. С его помощью проводится определение различных показателей суточного мониторирования внутрипищеводного рН: общего числа рефлюксов (в норме не больше 50 в течение суток), числа рефлюксов продолжительностью более 5 минут, наибольшей продолжительности рефлюкса, общего времени снижения рН в пищеводе менее 4 (в норме не более 1 часа в течение суток) и итогового параметра. Данные исследования позволяют адекватно оценить частоту и продолжительность забросов содержимого желудка в пищевод в течение всех суток. При этом, как выяснилось, выраженность основных клинических симптомов ГЭРБ может не соответствовать степени тяжести эзофагита по данным эндоскопического исследования, но хорошо коррелирует с показателями суточного мониторирования рН. Этот метод помогает в дифференциальной диагностике болей в грудной клетке, нарушений сердечного ритма, а также состояний, протекающих с упорным кашлем. Кроме того, суточное мониторирование внутрипищеводного рН помогает в индивидуальном подборе дозы лекарственных препаратов, применяемых при лечении ГЭРБ.

Рентгенологическое исследование целесообразно проводить на более поздних стадиях ГЭРБ. Исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводится в условиях гипотонии и позволяет получить информацию о состоянии этих отделов, в частности, при установлении природы стриктуры пищевода. Введение бускопана больным перед рентгенологическим исследованием в определенной степени позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественным и злокачественным сужением пищевода: расслабление стенки пищевода в месте сужения с большей вероятностью свидетельствует о доброкачественном характере сужения. Кроме того, рентгенологическое исследование помогает выявить сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также позволяет обнаружить наличие гастроэзофагеального рефлюкса.

Также в диагностике ГЭРБ могут применяться такие методы исследования, как билиметрия, способная идентифицировать рефлюкс желчи, сцинтиграфия с введением 99Tc в желудок и подсчетом изотопной метки в области пищевода, дающая возможность уточнить нарушения его двигательной функции. В амбулаторных условиях может быть проведен так называемый омепразоловый тест, суть которого заключается в том, что выраженность клинических симптомов ГЭРБ значительно уменьшается в течение первых 3-5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Если этого не происходит, то имеющиеся у больного симптомы обусловлены, вероятнее всего, другими заболеваниями.

Дифференциальная диагностика

ГЭРБ следует обязательно включать в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии у больного кардиалгического синдрома неясного происхождения, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома. При проведении дифференциальной диагностики между ишемической болезнью сердца и ГЭРБ следует иметь в виду, что в отличие от стенокардических болей боли при ГЭРБ зависят от положения тела (они возникают в горизонтальном положении, особенно в ночное время, а также при наклонах туловища), связаны с приемом пищи, купируются не нитроглицерином, а приемом антацидных препаратов.

Осложнения

К числу главных осложнений ГЭРБ относятся пептические стриктуры пищевода, кровотечения и развитие синдрома Барретта.

При возникновении и прогрессировании пептической стриктуры пищевода у больных часто появляются боли за грудиной и в подложечной области. При дифференциальной диагностике стриктур пищевода следует учитывать следующее: больные с доброкачественной пептической стриктурой пищевода долго не теряют в массе тела, в отличие от больных со злокачественным сужением пищевода.

При пищеводном кровотечении наблюдается внезапная слабость, бледность кожных покровов, снижение АД, нитевидный пульс, рвота "кофейной гущей" с прожилками алой крови. После купирования кровотечения необходимо проводить профилактику его рецидивов.

Синдром Барретта (пищевод Барретта) - это наличие желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода проксимальнее 2,5 см от кардии (желудочно-пищеводного соединения). Синдром Барретта относится к предраковым заболеваниям, поскольку риск развития аденокарциномы у таких пациентов возрастает, по данным разных исследователей, в 30-125 раз. Данное осложнение развивается у 10-15% больных эрозивным РЭ.

Еще в 1950 году английский хирург N.Barrett обратил внимание на язвы дистального отдела пищевода, окруженные цилиндрическим ("столбчатым", "колончатым") эпителием. Он полагал, что эта слизистая оболочка является тубулярным ("трубчатым", "железистым") сегментом желудка у больных с коротким пищеводом, выстланным многослойным плоским ("сквамозным", "чешуйчатым") эпителием. Позднее N.Barrett (1957) уточнил, что это не сместившийся в грудную полость желудок, а порок развития пищевода, в котором слизистая оболочка образована железистым эпителием.

Однако в настоящее время считается, что пищевод Барретта - приобретенная патология, возникающая вследствие длительного кислотного рефлюкса, при котором многослойный плоский эпителий, выстилающий терминальный отдел пищевода, подвергается метаплазии в цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую оболочку желудка или тонкой кишки, при этом для такого эпителия характерно наличие goblet (бокаловидных) клеток, независимо от протяженности сегмента пищевода при пищеводе Барретта. Возникновение аденокарциномы пищевода Барретта в настоящий момент связывают с замещением многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным однослойным цилиндрическим эпителием тонкой кишки. Вероятность появления пищевода Барретта увеличиваетя с возрастом больных (чаще после 40 лет) и продолжительностью течения ГЭРБ, что акцентирует внимание исследователей на своевременную диагностику пищевода Барретта и поиск наиболее оптимальных вариантов лечения больных этого возраста.

Лечение

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных терапии ГЭРБ, до настоящего времени не выработана определенная единая концепция лекарственного лечения больных. Основными целями медикаментозного лечения больных ГЭРБ являются предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, а также устранение диффузных и очаговых патологических поражений слизистой оболочки пищевода и повышение ее защитных свойств. При этом лечение должно быть комплексным, включающим в себя как прием лекарственных препаратов, так и нормализацию образа жизни.

Изменение образа жизни (lifestyle modification) полностью сохраняет свою значимость в лечении больных ГЭРБ. Пациенты должны прекратить курение, употребление спиртных и газированных напитков. При наличии ожирения необходимо стремиться к нормализации массы тела. Необходимо отказаться от приема острой, очень горячей или очень холодной пищи, употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также лука, чеснока, перца, жиров, шоколада. Больные должны избегать переедания. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за несколько часов до сна. Нежелательным является прием препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонистов кальция), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Вероятность возникновения гастроэзофагеального рефлюкса уменьшается при подъеме головного конца кровати на 15-20 см. Больным необходимо воздерживаться от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, ношения тугих поясов и ремней.

Медикаментозное лечение включает в себя применение различных групп препаратов.

Антациды (фосфалюгель, маалокс, гастал, алмагель, алмагель-нео и др.) и алгинаты (топалкан, гевискон) по быстроте достижения терапевтического эффекта (купирование болей и изжоги) превосходят остальные лекарственные препараты. Антациды назначают в симптоматических целях. Частота их приема определяется выраженностью клинических симптомов. Действие антацидов направлено на химическую нейтрализацию соляной кислоты, уже выделенную обкладочными клетками слизистой оболочки желудка. Существенное достоинство антацидов - быстрота их действия, поэтому эти препараты следует рассматривать как средство неотложной помощи, прежде всего в устранении или снижении интенсивности изжоги, в меньшей степени в устранении боли за грудиной или в эпигастральной области. Недостаток антацидов - кратковременность их действия (1,5-2,5 часа) и сложность применения (4-5 раз в день через 30-40 минут после еды или за 30 минут до еды). Использование лишь одних антацидных препаратов дает лишь кратковременный субъективный эффект и заболевание продолжает прогрессировать.

С учетом важной роли нарушений моторики пищевода и желудка в патогенезе ГЭРБ существенное место в лечении таких пациентов занимают прокинетики - препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта. Прокинетики повышают давление НПС, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка. Вместо широко применявшегося прежде блокатора допаминергических рецепторов метоклопрамида, обладающего серьезными центральными побочными эффектами, в настоящее время используют домперидон (в дозе 10 мг 4 раза в сутки), который является периферическим блокатором допаминергических рецепторов, лишенным центральных побочных эффектов, и цисаприд (в дозе 40 мг 4 раза в сутки), который стимулирует освобождение ацетилхолина в межмышечных нейронных сплетениях желудочно-кишечного тракта за счет активации серотониновых 5-НТ4-рецепторов.

Анализ работ, посвященных изучению корреляции между уровнем внутрипищеводного рН и эпителизацией эрозий слизистой оболочки пищевода, показал, что заживление эрозивных поражений у большинства больных происходит в тех случаях, когда удается поддержать уровень внутрипищеводного рН>4 на протяжении не менее 20-22 часов. Это оправдывает применение в лечении больных ГЭРБ антисекреторных препаратов.

H2-блокаторы (ранитидин, фамотидин) назначают в основном при катаральных формах ГЭРБ. При лечении пациентов с эрозивными формами заболевания они часто оказываются недостаточно эффективными даже при приеме удвоенных доз (600 мг ранитидина и 80 мг фамотидина в сутки) и потому уступили свое место блокаторам протонной помпы, являющимся в настоящее время наиболее сильными антисекреторными препаратами. Назначаемые, как правило, также в удвоенных дозах (омепразол 40 мг, лансопразол 60 мг), они позволяют достичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе и резистентных к H2-блокаторам.

Вместе с тем последние исследования показали, что при использовании рекомендуемой обычно терапевтической дозы омепразола (20 мг 2 раза в сутки) примерно у 20% больных ГЭРБ сохраняются выраженные изменения внутрипищеводного рН, а 30% больных ГЭРБ для получения терапевтического эффекта требуется применение доз омепразола, значительно превышающих стандартные терапевтические дозы (до 140 мг в сутки). С указанными обстоятельствами связан непрекращающийся поиск новых поколений блокаторов протонного насоса, которые были бы более эффективными. В последние годы в клинической практике стал широко использоваться новый блокатор протонной помпы рабепразол, антисекреторное действие которого наступает быстрее и является более выраженным, чем у омепразола. Клинические исследования подтвердили высокий эффект рабепразола (в дозе 20 мг в сутки) в лечении больных эрозивными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

В настоящее время предложены различные схемы назначения лекарственных препаратов для лечения ГЭРБ. Так, схема лечения единственным препаратом (single-agent therapy) предусматривает применение во всех случаях одного и того же препарата. Данная схема имеет недостатки, поскольку не учитывает выраженности клинических симптомов, степени изменений слизистой оболочки, наличия или отсутствия осложнений.

Значительно более привлекательной представляется схема поэтапно возрастающей терапии (step-up treatment), которая предполагает назначение на разных стадиях заболевания различных по силе препаратов и комбинаций. Так, на первом этапе (обычно при эндоскопически негативной ГЭРБ) основное место в лечении отводится изменению образа жизни и приему антацидных препаратов. При сохранении клинических симптомов на втором этапе назначают прокинетики или комбинацию H2-блокаторов и прокинетиков. Если такая терапия оказывается неэффективной, то на 3-м этапе применяются блокаторы протонной помпы или (в особенно тяжелых случаях) комбинация блокаторов протонной помпы и прокинетиков.

Схема поэтапно снижающейся терапии (step-down treatment) предполагает с самого начала назначение блокаторов протонной помпы с последующим переходом после достижения клинического эффекта на прием прокинетиков. Применение такой схемы оправдано у больных с тяжелым течением заболевания и выраженными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки пищевода.

К сожалению, при лечении больных ГЭРБ часто не учитываются целесообразность нормализации двигательной функции пищевода и желудка, восстановления или улучшения "работы" нижнего сфинктера пищевода. Этим в значительной степени объясняется факт нередко продолжительного лечения больных, систематически принимающих даже омепразол в дозировке 20 мг, поскольку такая дозировка не влияет на состояние нижнего сфинктера пищевода и после прекращения приема препарата у значительной части больных возникает рецидив заболевания. То же относится и к блокаторам H2-рецепторов гистамина. К тому же препараты из этих групп позволяют устранить лишь основные клинические симптомы ГЭРБ, не влияя на устранение симптомов, ассоциируемых с нарушением моторики желудка и 12-перстной кишки.

Основной курс лечения обострений ГЭРБ (особенно эрозивно-язвенных форм РЭ) требует не менее 2-3 месяцев. При этом прекращение приема лекарственных препаратов после достижения заживления эрозий пищевода приводит у многих больных к быстрому возникновению рецидива заболевания. Поэтому многим больным ГЭРБ показан поддерживающий прием блокаторов протонной помпы или прокинетиков (в половинных суточных дозах) в течение как минимум 1 года, который позволяет сохранить ремиссию заболевания у большинства пациентов.

Дифференцированное лечение больных ГЭРБ

Последние исследования показывают, что в зависимости от стадии ГЭРБ (с учетом особенностей клинических проявлений болезни) целесообразно проводить дифференцированное лечение больных. Необходимо учитывать не только выраженность различных стадий ГЭРБ, наличие и характер осложнений, но и наличие сопутствующих заболеваний.

При лечении больных, страдающих ГЭРБ в начальной стадии заболевания, когда еще отсутствует эзофагит и имеются лишь основные клинические симптомы (изжога, боль за грудиной и в эпигастральной области, отрыжка), целесообразно лечение прокинетиками: метоклопрамидом, домперидоном (мотилиумом) или цизапридом (прпульсидом, координаксом) по 10 мг 3-4 раза в сутки, позволяющими восстановить моторику пищевода и желудка и увеличить амплитуду сокращений стенки пищевода, усилить его пропульсивную способность у больных молодого возраста или улучшить их у пожилых больных, уменьшить время контакта слизистой оболочки пищевода с содержимым желудка, увеличить давление нижнего сфинктера пищевода и ускорить опорожнение желудка. Уменьшение времени контакта рефлюктата желудочного и дуоденального содержимого со слизистой оболочкой пищевода, свидетельствует не только об уменьшении контакта с кислотой и пепсином, но и с желчными кислотами и панкреатическими ферментами - факторами, имеющими существенное значение в патогенезе ГЭРБ.

В более поздних стадиях ГЭРБ дополнительное назначение прокинетиков показано во всех случаях, когда у больных имеются клинические симптомы, ассоциируемые в основном с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нередко объединяемые в единый термин “дискомфорт”, исключение составляют больные с пептической стриктурой пищевода, у которых применение прокинетиков может вызвать или усилить дисфагию. Для получения более быстрого эффекта целесообразно дополнительно провести лечение больных блокаторами H2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) или ингибиторами протонной помпы (омепразол и его генерики, рабепразол), по 150 мг 1-2 раза и 20 мг 1 раз в сутки соответственно. В отличие от метоклопрамида домперидон почти не проходит через гематоэнцефалический барьер, поэтому может применяться длительно. По-видимому, ускорением опорожнения желудка под воздействием прокинетиков можно объяснить исчезновение или существенное уменьшение интенсивности и частоты возникновения отрыжки, изжоги, тошноты, чувства тяжести и быстрого насыщения желудка, возникающих не только у больных ГЭРБ. При лечении больных цизапридом необходимо периодически проводить контрольную ЭКГ. Лишь в качестве симптоматического средства во всех стадиях ГЭРБ, если в этом есть необходимость, для устранения изжоги дополнительно используются антацидные препараты.

В терапии ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита, включая и эрозивный рефлюкс-эзофагит, а также ГЭРБ в стадии пептической язвы пищевода основное значение принадлежит блокаторам H2-рецепторов гистамина и ингибиторам протонного насоса. Оценивая возможности блокаторов H2-рецеторов гистамина, следует отметить большую эффективность и удобство их применения (всего лишь 2 раза в сутки) препаратов этой группы второго (ранитидин) и третьего (фамотидин) поколения. Механизм действия блокаторов H2-рецепторов гистамина - эффективное ингибирование базальной и стимулированной кислотной продукции (гистамином, инсулином, кофеином, ацетилхолином). При ГЭРБ в стадии незначительно или умеренно выраженного рефлюкс-эзофагита можно с успехом использовать ранитидин по 150 мг или фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки, однако при выраженных изжоге и боли за грудиной и (или) в эпигастральной области целесообразно дополнительное назначение антацидов. Увеличение дозировки ранитидина увеличивает вероятность появления побочных действий, поэтому более безопасно увеличение дозировки фамотидина. По некоторым наблюдениям, увеличение дозировок ранитидина и фамотидина не усиливает эффект ингибирования кислотообразования в желудке. По другим данным, у больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита с наличием эрозий или без них, когда дозировка фамотидина по 40 мг в сутки оказывалась недостаточной (оставались боли за грудиной или изжога), увеличение дозировки фамотидина до 40 мг 2 раза в сутки давало быстрый положительный эффект, а быстрое снижение дозировки фамотидина до 40 мг в сутки вновь приводило к появлению боли за грудиной и изжоги.

Наибольшей эффективностью в ингибировании кислотообразования в желудке из известных в настоящее время классов препаратов обладают ингибиторы протонной помпы. Суть действия препаратов этого класса заключается в блокаде работы Н+, К+-АТФазы - протонной помпы обкладочных клеток слизистой оболочки желудка. В настоящее время в нашей стране наиболее часто в лечении больных используются два препарата этого класса - омепразол и рабепразол. Генерики омепразола можно также с успехом использовать в терапии всех стадий ГЭРБ наряду с омепразолом и рабепразолом. Для успешного лечения больных ГЭРБ с пептической язвой пищевода необходимо увеличение дозировок генериков омепразола до 60-80 мг в сутки. Это позволяет в большинстве случаев быстро устранить боль за грудиной, изжогу, но иногда вызывает диарею. Лечение больных ГЭРБ с пептической язвой пищевода в указанных выше дозировках позволяет в большинстве случаев за 40-80 дней добиться заживления язвы, однако более или менее выраженный рефлюкс-эзофагит еще остается у большинства больных, что требует продолжения лечения. Более эффективным оказалось использование в лечении больных омепразола и рабепразола в дозировке всего лишь по 20 мг 2 раза в сутки. Существенно важным для оптимального использования ингибиторов протонной помпы является время приема больными препарата. Препараты этого класса целесообразно принимать за 40-60 минут до приема пищи, так как препарат начинает эффективно работать лишь после поступления в кишечник. Наблюдения показали, что хороший эффект во многих случаях терапии ГЭРБ дает сочетанное применение омепразола (или генерика омепразола), принятого больного утром, и ранитидина или фамотидина, принятого на ночь. Дело в том, что блокаторы H2-рецепторов гистамина оказывают максимальный эффект на ночную продукцию соляной кислоты и менее эффективны в дневное время. Эффективность терапии ГЭРБ в различных ее стадиях при комплексном использовании, утром генерика омепразола и на ночь ранитидина (или фамотидина), не уступает результатам терапии лишь одними генериками омепразола в стандартных дозировках. Это позволяет уменьшить стоимость лечения больных. В необходимых случаях, в частности, при терапии ГЭРБ в стадии пептической язвы пищевода хороший эффект дает сочетанное назначение больным омепразола утром по 20-40 мг и вечером фамотидина по 40 мг.

Продолжительность медикаментозного лечения больных ГЭРБ независимо от стадии заболевания определяется рядом факторов, которые следует учитывать комплексно: сроками исчезновения клинических симптомов и патологических морфологических изменений (эрозии, язвы, диффузные изменения слизистой оболочки пищевода, обычно рассматриваемые как эзофагит). Сроки эффективного лечения больных ГЭРБ в период обострения зависят от стадии болезни, выраженности клинических проявлений и патоморфологических изменений, а также от выбранной терапии и соблюдения больным рекомендаций врача. При оптимальных условиях целесообразно лечение больных в течение 40-80 дней. Такое лечение можно успешно проводить и в домашних условиях, но в ряде случаев лечение может быть и более длительным. Для закрепления результатов медикаментозного лечения необходимы поддерживающая терапия и повышение качества жизни больных. Рецидивы ГЭРБ наблюдаются лишь в тех случаях, когда у больных ухудшалось качество жизни (увеличивалось количество выкуренных сигарет, нарушалась диета и т.п.).

Лечение больных со стриктурами пищевода

При выраженных стриктурах пищевода проводится бужирование или дилатация пищевода. После успешного расширения пищевода в суженном его отделе целесообразно проведение медикаментозной терапии. Результаты терапии ГЭРБ в значительной степени зависят от соблюдения больными назначений врача, в том числе и регулярного приема лекарств, и правильно подобранной терапии. Следует помнить, что существуют индивидуальные особенности больных и переносимость ими различных препаратов, что необходимо учитывать и вовремя корректировать назначенное им ранее лечение. В тяжелых случаях показано хирургическое лечение больных. Одним из перспективных методов хирургического лечения стриктур пищевода является лапароскопическая фундопликация по Ниссену или ее модификации.

Лечение и наблюдение за больными с пищеводом Барретта

В результате динамических наблюдений за больными было выявлено, что пищевод Барретта не имеет специфической клинической симптоматики. В случаях успешной терапии ГЭРБ обычно удается устранить жалобы больных и улучшить их состояние, в том числе и ликвидировать эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. К сожалению, гистологические критерии пищевода Барретта при относительно коротком курсе лечения больных все же остаются. Лишь при длительном лечении больных (год и более) ингибиторами протонной помпы иногда удается обнаружить очаги многослойного плоского эпителия на месте специализированного метаплазированного кишечного эпителия, но этот эффект обычно кратковременный. В настоящее время продолжается поиск наиболее оптимального варианта медикаментозного лечения больных ГЭРБ с пищеводом Барретта, одна из целей которого - устранение всех гистологических признаков поражения слизистой оболочки пищевода, считающихся характерными для пищевода Барретта, и выздоровление больных. Больным с пищеводом Барретта проводится динамический эндоскопический контроль с обязательной биопсией и последующей гистологической оценкой степени дисплазии. При выявлении низкой степени дисплазии эпителия больным назначают длительный прием блокаторов протонной помпы от 20 мг и более в сутки с гистологическим исследованием через 3 и 6 месяцев, а затем (при отсутствии отрицательной динамики) ежегодно. При обнаружении дисплазии эпителия высокой степени ставится вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении. Значительное распространение в последние годы получила операция лапароскопической фундопликации по Ниссену, которая при низких показателях послеоперационной летальности и быстрой реабилитации больных дает высокий процент хороших результатов. Также известны попытки проведения лазерной фотокоагуляции и электрокоагуляции с помощью токов высокой частоты очагов метаплазированного тонкокишечного эпителия, локализующегося в терминальном отделе пищевода.

желудок пищевод гастроэзофагеальный рефлюксный

Прогноз

Прогноз для жизни при неосложненной ГЭРБ - благоприятный.

Прогноз для здоровья - благоприятный.

Прогноз для трудоспособности - благоприятный.

Таким образом, последние достижения в изучении патогенеза ГЭРБ, совершенствование ее диагностики и разработка новых методов терапии позволили достичь существенных успехов в лечении данного заболевания и профилактике его осложнений.

Литература

1. Васильев Ю.В. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Consillium Medicum; 2002; т. 4, №1: 33-42.

2. Заин У.А., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. и др. Значение суточного мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и оценке эффективности лекарственных препаратов // Клиническая медицина; 1999; №7: 39-42.

3. Билхарц Л.И. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии; 1998; т. 8, №5: 69-76.

4. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Consillium Medicum; 2000; т. 2, №7: 26-32.

5. Калюжин В.В., Красовский С.В. Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии; 1998; №6: 274-276.

6. Справочник Харрисона по внутренним болезням // М. Гэотар Медицина; 2002; 380-385.

7. Freston J.W., J.R.Malagelada, H.Petersen, R.F.McCloy Critical issues in the management of gastroesophageal reflux disease // Eur J Gastroenterology & Hepatology 1995; 7: 577-586.

8. Howden C.W., Freston J.W. Setting the "gold standards" in the management of gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology Today 1996; 6: 1-4.

9. Leite L.P., Johnston B .T., Just R.J., Castell D.O. Persistent acid secretion during omeprazole therapy: a study of gastric acid profiles in patients demonstr. failure of omeprazole therapy // Am J Gastroenterology 1996; 91: 1527-1531.

10. Tytgat G.N.J., Janssens J., Reynolds J.C., Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy // Eur J Gastroenterology & Hepatology 1996; 8: 603-611.

Размещено на Allbest.ru