Некоторые вопросы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru//

Некоторые вопросы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В. Г. Авдеев

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) -- состояние, развивающееся в случае, если рефлюкс* содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс -- ГЭР) вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений [1]. Главная задача современной терапевтической стратегии при ГЭРБ, как и при всех кислотозависимых заболеваниях пищеварительного тракта -- подавление желудочной секреции соляной кислоты. Наиболее эффективны для этих целей ингибиторы протонного насоса (ИПН), которые превосходят все известные лекарственные средства по мощности и продолжительности кислотоподавляющего эффекта. ИПН признаны наиболее эффективными в лечении эрозивного эзофагита и купировании симптомов ГЭРБ [2-4]. Вместе с тем с течением времени и накоплением опыта использования ИПН выяснилось, что у 10-40% больных с ГЭРБ симптомы заболевания частично или полностью сохраняются на фоне приема стандартных доз препаратов [5-7]. Без поддерживающей терапии ИПН ГЭРБ рецидивирует более чем в 90% случаев [8]. Резистентными к терапии ИПН считают пациентов, у которых отсутствует полное заживление слизистой оболочки пищевода и/или удовлетворительное купирование симптомов после курса лечения стандартной (1 раз в сутки) дозой ИПН [9]. Случаи неэффективности ИПН при ГЭРБ объясняют множеством причин, которые можно условно разделить на субъективные и объективные. К первым относятся недостаточная мотивация больных к терапии, несоблюдение рекомендаций по дозе и времени приема препаратов [10-12]. Среди вторых -- особенности фармакокинетики, быстрый метаболизм ИПН, постпрандиальный кислотный карман (ПКК), характер ГЭР и др. [13-15].

После приема пищи на поверхности содержимого желудка формируется область с высокой кислотностью желудочного сока -- ПКК [15]. Кислотный карман, в котором желудочный сок плохо смешивается с пищей, сохраняется после еды примерно в течение 2 ч, являясь в это время существенным источником кислотных рефлюксов у больных ГЭРБ. Риск развития кислотных ГЭР определяется положением ПКК относительно диафрагмы. У здоровых лиц он располагается ниже диафрагмы, тогда как у больных с ГЭРБ и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), особенно ГПОД больших размеров -- на уровне или выше диафрагмы, при этом наддиафрагмальное положение кармана существенно повышает вероятность рефлюкса [16].

Прием ИПН оказывает недостаточное влияние на кислотный карман у больных с ГЭРБ [17]. Классические антацидные препараты после приема погружаются на дно желудка и не влияют на кислотный карман [17]. Известно, что антибиотики-макролиды оказывают прокинетическое действие. Азитромицин в дозе 250 мг/сут у больных с ГЭРБ может смещать ПКК в дистальном направлении, что уменьшает кислотный рефлюкс, не влияя на общее количество рефлюксов [16]. Агонист г-амномасляной кислоты баклофен уменьшал длину ПКК у здоровых добровольцев, а у больных с ГЭРБ влиял на угол Гиса [18]. Ни азитромицин, ни баклофен не нашли широкого применения в качестве прокинетиков из-за побочных эффектов.

В настоящее время единственным средством борьбы с ПКК при ГЭРБ являются альгинаты. Альгинатный препарат Гевискон Двойное Действие (Гевискон ДД) образует гелевый «плот» в проксимальном отделе желудка, который, оставаясь на поверхности содержимого желудка длительное время, захватывает ПКК и перемещает его в дистальном направлении, сокращая количество кислотных рефлюксов и продолжительность экспозиции кислоты в дистальной части пищевода. Действие альгинатов сохраняется при наличии больших ГПОД [16, 19].

В клинических исследованиях показано, что эффект от приема альгинатов наступает очень быстро (Гевискон, Гевискон форте, Гевискон Д.Д. устраняют изжогу в течение 3,6 мин) и продолжается 2,5-3 ч [20--23]. Существенно превосходя по эффективности плацебо и классические антациды, альгинаты значительно облегчают симптомы ГЭРБ в 74--90% случаев [20, 23, 24]. Это позволяет рекомендовать альгинаты не только в качестве средств, применяемых при необходимости, но и для комбинированной терапии ГЭРБ в сочетании с ИПН. Полное купирование изжоги при неэрозивной ГЭРБ у больных, одновременно получавших ИПН и альгинат, отмечали достоверно чаще (56,7%), чем у больных, принимавших только ИПН (25,7%) [25]. Фармакокинетическое взаимодействие ИПН и альгинатов при их сочетанном применении отсутствует [26].

При неэрозивной форме ГЭРБ (НЭРБ) число случаев резистентности к ИПН значительно выше, чем при эрозивной форме, и достигает 40--50% [9]. В половине из них выявляют нормальные показатели экспозиции соляной кислоты в пищеводе [27]. В свою очередь лишь у 40% из этих больных определяется достоверная корреляция времени рефлюксов физиологического характера (рН >4) c возникающими симптомами (позитивный индекс симптомов). Это больные с так называемым гиперсенситивным пищеводом, который характеризуется возникновением типичных симптомов ГЭРБ в ответ на физиологическое воздействие рефлюктата (механическое, термическое, химическое), вероятно, вследствие снижения порога чувствительности рецепторов слизистой оболочки пищевода [3, 28, 29].

ГЭР может быть не только слабокислым, но и щелочным, когда повреждающее влияние на слизистую оболочку пищевода оказывают компоненты содержимого двенадцатиперстной кишки, в первую очередь соли желчных кислот [30].

Кроме всего прочего, НЭРБ необходимо отличать от так называемой функциональной изжоги, при которой пищеводные симптомы не коррелируют с ГЭР, т. е. изжога носит нерефлюксное происхождение и не является симптомом ГЭРБ [3, 31]. Таким образом, верификация НЭРБ ставит перед врачом непростую дифференциально-диагностическую задачу.

Эндоскопическое исследование, которое является основой диагностики эрозивной формы ГЭРБ, при НЭРБ дает отрицательные результаты. В качестве диагностического критерия ГЭРБ часто используют тест с ИПН, который заключается в эмпирическом одно- или двухнедельном применении стандартной дозы ИПН с последующей оценкой результатов лечения. ИПН-тест имеет высокую чувствительность (78--98,8%) при посредственной специфичности (36,3--54%) [32, 33]. Нетрудно предположить отрицательные результаты теста у пациентов с резистентностью к ИПН, что совершенно не означает отсутствия у них ГЭРБ. Суточный рН-мониторинг является в настоящее время распространенным методом для диагностики ГЭРБ. Он позволяет выявить патологические кислотные рефлюксы и оценить их связь с симптомами заболевания, но для определения слабокислых, щелочных рефлюксов рН-мониторинг непригоден. Существенное преимущество в диагностике ГЭРБ дает многоканальный импеданс-рН-мониторинг, позволяющий обнаружить все типы ГЭР и доказать их связь с симптомами заболевания. Однако метод еще мало доступен и отсутствует в большинстве лечебных учреждений. Важнейшим критерием диагноза ГЭРБ является клиническая картина с характерными для заболевания жалобами. Для объективизации жалоб создан ряд анкет-опросников. В последние годы за рубежом, а затем и в нашей стране приобрел распространение опросник для больных GerdQ. Он имеет высокую чувствительность (65%) и специфичность (71--92%), что позволяет в соответствии с результатами международного исследования DIAMOND диагностировать ГЭРБ более чем у 80% лиц, набравших 8 баллов или более [34, 35]. Высокая оценка опросника, существенная польза от его внедрения, особенно на уровне первичного медицинского звена, позволяют, тем не менее, предполагать возможность диагностических ошибок, особенно при использовании опросника у больных с функциональной изжогой.

Примером сложности диагностики НЭРБ служит работа, выполненная А. Gawron и соавт. [36]. Исследователи провели опрос 90 больных (76% из них женщины), у которых по результатам обследования (66 больным выполнили Bravo pH, 24 больным-- импеданс-рН-мониторинг) за 25 мес до этого исключен диагноз ГЭРБ. Несмотря на это, 38 (42,2%) больных продолжили прием ИПН, причем 13 из них 2 раза в день, который не давал эффекта. Все эти больные имели «пищеводные» жалобы, а у 56,6% из них оказались положительными результаты теста GerdQ. Таким образом, значительному числу пациентов, которые прошли всестороннее обследование, включавшее самые современные методы тестирования ГЭРБ, окончательный диагноз так и не был поставлен [36].

В таких случаях облегчить диагностику может позволить альгинатный тест, суть которого заключается в однократном приеме альгината (Гевискон 20 мл, Гевискон форте 10 мл) во время изжоги [21]. Основой для создания теста послужила способность альгинатов быстро образовывать гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, который физически препятствует возникновению рефлюкса любой природы. Чувствительность теста составила 96,7%, специфичность 87,7%. В случае положительного результата теста врач может быть уверен в рефлюксной природе НЭРБ, а также в эффективности терапии ИПН или альгинатами. Отсутствие или неполный эффект от приема альгината должны послужить поводом для углубленного инструментального обследования больного и являются свидетельством высокой вероятности нерефлюксной природы заболевания [21].

У большинства больных НЭРБ независимо от того, получают они лечение или нет, заболевание не склонно к прогрессированию [1]. Следовательно, основными целями лечения являются быстрое купирование и контроль симптомов, что обеспечивает нормализацию самочувствия и улучшение качества жизни. Альгинаты, в отличие от ИПН, демонстрируют одинаковую результативность при ГЭРБ с эзофагитом и НЭРБ [37]. Поэтому для лечения НЭРБ предлагается терапия альгинатами [38].

Кроме больных, резистентных к ИПН, существуют пациенты, в частности беременные женщины и дети, у которых прием препаратов системного действия либо противопоказан, либо ограничен. Симптомы ГЭРБ -- изжога и регургитация -- беспокоят 50--80% беременных [39]. Частота развития ГЭР возрастает с увеличением срока беременности, симптомы часто усиливаются после еды и в ночное время. Изжога беременных раньше считалась безвредным симптомом, проходящим после родов [40]. Однако в исследовании, проведенном в Испании, показано, что частота симптомов ГЭР у женщин через год после родов выше (4,7%), чем у нерожавших (1,3%) [41]. Результаты работы, проведенной в Турции, свидетельствуют о том, что наличие изжоги во время беременности увеличивает риск развития изжоги спустя год после родов, причем этот риск увеличивается с количеством беременностей: у нерожавших он составляет 6,4%, после первых родов -- 17,7%, после вторых -- 36,1% [42].

Лечение ГЭР у беременных должно быть консервативным, поэтапно усиливающимся и начинаться с рекомендаций по коррекции образа жизни и диеты. В случае, если возникает необходимость в использовании лекарственных средств, рекомендуется применять не оказывающие системный эффект антациды и альгинаты. При этом альгинаты предпочтительны -- они обладают значительно большей, чем антациды, продолжительностью действия при хорошей эффективности в отсутствие побочных эффектов. В конце прошлого -- начале этого века выполнен ряд работ, включавших 50--146 беременных, страдавших изжогой, которым назначались альгинаты во II--III триместрах беременности. Эффективность Гевискона, Гевискона форте составила 72--98% [43--45]. В 2012 г. подведены итоги многоцентрового исследования, выполненного в Великобритании и Южной Африке и включавшего 147 беременных с изжогой. Гевискон назначали во всех 3 триместрах беременности, в зависимости от времени появления изжоги, в дозе от 10--20 до 80 мл/сут. Планируемые сроки исследования составляли 4 нед, однако 78% пациенток по необходимости продолжали принимать препарат дольше. Неблагоприятные эффекты, предположительно связанные с приемом препарата, отмечались лишь в 3 случаях: в одном -- артериальная гипертония, во втором -- диарея, в третьем -- тошнота. Средняя эффективность лечения изжоги Гевисконом составила 91% (по мнению пациенток -- 90%, по мнению исследователей -- 95%) [46]. Таким образом, альгинаты могут быть рекомендованы в качестве средства выбора при изжоге беременных.

ГЭР у младенцев в виде повторных срыгиваний наблюдается в 50% случаев в первые 3 мес жизни и лишь у 5% -- в возрасте 10--12 мес [47]. Течение ГЭР у детей первого года жизни благоприятное, частота развития ГЭРБ составляет 1% [48--51]. Однако, по данным А. Martin и соавт. [52] у детей с частым срыгиванием в первые 2 года жизни в 9--10-летнем возрасте чаще наблюдали типичные проявления ГЭРБ (отрыжка в 4,7 раза, изжога в 4,6 раза). По результатам эндоскопического исследования у 7188 детей частота эрозивного эзофагита увеличивалась от 5,5% у детей младше 1 года до 19,6% -- в возрасте 17 лет [53]. При опросе 1286 подростков 14--18 лет у 56% обнаружили симптомы ГЭРБ, особое внимание обращала высокая частота внепищеводных проявлений: одышка (24%), затруднение дыхания (20%), кашель (18%) [54].

В настоящее время в России при ГЭРБ у детей прием антисекреторных препаратов разрешен, но только с 12 лет. Эзомепразол (нексиум) в гранулах и пелетах разрешен к применению у детей с возраста 1 год. Длительное использование у детей антацидов не рекомендуется, при этом особую осторожность надо соблюдать у детей младшего возраста. Альгинаты, показавшие хорошую эффективность и безопасность при ГЭРБ у детей, рекомендуются в качестве основной терапии при НЭРБ и вспомогательной -- при эрозивной ГЭРБ [55--58]. Прием Гевискона Инфант* приводил к уменьшению частоты и выраженности повторных срыгиваний у новорожденных [58]. Дети в возрасте от 6 до 18 лет, страдавшие ГЭРБ (46 больных НЭРБ, 14 больных эрозивным эзофагитом), получали Гевискон по 10--15 мл 4 раза в сутки. На этом фоне отмечалась достоверное уменьшение выраженности изжоги (с 72 до 8%), отрыжки (с 80 до 42%) [59]. Нельзя не согласиться с мнением, что альгинаты имеют явное преимущество перед традиционными антацидами в лечении ГЭРБ у детей, подростков и беременных женщин. Пока не будут разработаны новые, более эффективные антисекреторные средства и прокинетики, альгинаты будут играть важную роль в лечении изжоги и других симптомов ГЭРБ [60].

Подводя итоги, можно сделать вывод, что диагностика неэрозивной формы ГЭРБ является сложной задачей, в решении которой существенную помощь может оказать альгинатный тест. Альгинаты (Гевискон, Гевискон форте, Гевискон ДД), показаны в качестве средства выбора при ГЭРБ с постпрандиальной изжогой, при НЭРБ, при изжоге беременных.

* Рефлюкс -- пассивное перемещение (затекание) содержимого из одного полого органа в другой в направлении, противоположном нормальному.

* препарат Гевискон Инфант не зарегистрирован в России.

гастроэзофагеальный антацид срыгивание рефлюксный

Список литературы

Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P. The Montreal definition and classification of gastro-esophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900-1920.

Маев И.В., Трухманов А.С. Лекарственная терапия неэрозивной рефлюксной болезни. Русский медицинский журнал. 2004;12(24):1402-1409.

Drossman D Rome III. The functional gastrointestinal disorders. McLean V.A.: Degnon Associates, Inc. 2006.

Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011;ХХI(4): 4-13.

Dean BB, Gano Jr AD, Knight K. Effectiveness of proton pump inhibitors in nonerosive reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:656-664.

Liker HR, Ducrotter P, Malfertheiner P. Unmet medical needs among patients with gastroesophageal reflux disease: a foundation for improving management in primary care. Dig Dis. 2009;27: 62-67.

Mastronarde JG, Anthonisen NR, Castro M. Efficacy of esomeprazole for treatment of poorly controlled asthma. N Engl J Med. 2009;360:1487-1499.

Frieling T. Antireflux therapy -- more than acid reduction. Internist (Berl). 2004;45:1364-1369.

Fass R, Shapiro M, Dekel R. Systematic review: proton pump inhibitor failure in gastroesophageal reflux disease -- where next? Aliment Pharmacol Ther. 2005;22:79-94.

Barrison AF, Jarbe LA, Weinberg MD et al. Patterns of proton pump inhibitors in clinical practice. Am J Med. 2001;111:469-473.

Pezanoski J, Guanaratnam N, Cowen M. Correct and incorrect dosing of proton pump inhibitors and its impact on GERD symptoms. Gastroenterology. 2003;124(suppl.):128.

Hatlebakk JG, Katz PO, Camacho-Lobato L et al. Proton pump inhibitors: better acid suppression when taken before a meal than without a meal. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:1267-1272.

Fass R, Sifrim D. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors. Gut. 2009;58:295-309.

Furuta Т, Shirai N, Watanabe F et al. Effect of cyto-chrome P4502C19 genotypic differences on cure rates for gastroesophageal reflux disease by lansoprasole. Clin Pharmacol Ther. 2002;72:453-460.

Fletcher J, Wirz A, Young J, Vallance R, McColl KE. Unbuffered highly acidic gastric juice exists at the gastroesophageal junction after a meal. Gastroenterology. 2001;121(4):775-783.

Rohof WO, Bennink RJ, de Ruigh AA, Hirsch DP, Zwinderman AH, Boeckxstaens GE. Effect of azithromycin on acid reflux, hiatus hernia and proximal acid pocket in the postprandial period. Gut. 2012;61(12):1670-1677. doi: 10.1136/gutjnl-2011-300926.

Rohof WO, Bennink RJ, Smout AJ, Thomas E, Boeckxstaens GE. An alginate-antacid formulation localizes to the acid pocket to reduce acid reflux in patients with gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(12):1585-1591; quiz e90. doi: 10.1016/j.cgh.2013.04.046.

Размещено на Allbest.ru